PREZENTARE DE CAZ

PICIOR CHARCOT
 B.V., sex masculin, 53 ani, mediul rural
MOTIVELE INTERNARII:
 Tumefactia importanta a piciorului drept;
 Durere, impotenta functionala a piciorului drept;
 Febra (39°C);
 Alte acuze:
 disparitia sensibilitatii la nivelul extremitatilor distale ale membrelor
inferioare;
diminuarea progresiva a AV bilateral de aproximativ 1an
 ISTORICUL BOLII:
 Pacient cunoscut cu DZ tip 2 din 1997, insulinotratat din 2004
(ultima schema: 24 U Humulin M3 – 20 U Humulin M3 );
 Control metabolic insuficient in ultimul an (pacientul isi determina
lunar glicemia venoasa);
 Aparitia unei ulceratii plantare drepte in urma cu aproximativ 2
saptamani, aparent nedureroasa, pentru care nu a solicitat asistenta
medicala;
 De 1 saptamana remarca alterarea starii generale, febra, impotenta
functionala a membrului inferior drept, tumefactie, exteriorizarea
unei secretii purulente la nivelul ulceratiei.
APP
• 1997: HTAE;
• 2001: Retinopatie diabetica neproliferativa;
Polineuropatie periferica senzitivo-motorie;
Amputatia degetului I picior stang (gangrena suprainfectata);
• 2004 : Amputatia degetului II picior drept;
• Iunie 2006 : Amputatia deget V picior drept;
• Nov. 2006: Amputatia deget III picior drept;
Retinopatie diabetica proliferativa AO;
Dezlipire partiala de retina;
Hemoragie vitreana
• AHC: 1 frate cu HTA, cardiopatie ischemica;
• CVM: consumator de etanol, nefumator;
 EXAMENUL CLINIC PE APARATE SI
SISTEME:
La internare:
 t° = 39,1°C;
 TAc = 180/90 mmHg , TAo = 140/70 mmHg;
 FC = 104/min;
 Diureza = 3000 ml/zi;
 T = 171 cm, G = 92 kg, IMC = 31,5 kg/ m²,CA =108cm
 EXAMENUL LOCAL:
• Picior drept: - tegument
edematiat, rosu, cald,cu semne
de limfagita, zona de ulceratie
la nivelul sp. interdigital III-
IV din care se exteriorizeaza
secretie purulenta;
• Onicodistrofie haluce drept.
• Picior deformat, halux valgus,
hiperkeratoza, cu tegumente
uscate, fisurate, prabusirea
boltii plantare.
 APARAT CARDIO-VASCULAR:

• Suflu sistolic la apex gr. IV/VI cu iradiere parasternal stang,

suflu sistolic in focarul aortei cu iradiere pe arterele
carotide;TA=180/70mmHg
• Puls prezent la arterele pedioase bilateral.
APARAT DIGESTIV:
Ficat la 2 cm sub rebordul costal.
EXAMEN NEUROLOGIC:
• Sensibilitate distala tactila, termica, dureroasa si vibratorie diminuate;
• ROT abolite.
 DIAGNOSTIC DE ETAPA:

1. DZ tip 2 cu necesar insulinic dezechilibrat.

2. Flegmon picior drept. Mal perforant plantar drept.
3. Neuropatie diabetica mixta: autonoma (hipotensiune
arteriala ortostatica) si periferica senzitivo-motorie.
4. Retinopatie diabetica.
5. Hipertensiune arteriala esentiala.
6. Obezitate gr.I.
 EXPLORARI DE LABORATOR:
SANGE
• sdr anemic: Hb = 9,7 g% Ht=29% Fe seric = 24 µg% Reticulocite = 2,8 %
• sdr inflamator: GA = 24.080/mm³ PMN = 85,2 % Fb=8,03g‰
• sdr de retentie azotata: uree = 76 mg/dl creatinina = 2,09 mg/dl RA= 21 mEq/l
ionograma=normla
• hiperglicemie: glicemie= 391 mg/dl HbA1c = 12,3%
URINA
• Ex sumar de urina: - albumina – prezent glucoza – prezent;sediment – celule epiteliale,relativ
frecvente leucocite;
• Urocultura: negativa/48h.

• Hemoculturi: sterile;
• Secretie plaga: E.coli;
 ALTE EXPLORARI IN URGENTA:
Rx picior drept: Amputatie deget II, III, V picior drept. Nu se evidentiaza
osteoliza la nivelul degetelor I si IV.
ECG: TS=100/min, axa QRS = 30° , QRS cu morfologie normala
Ex.FO: OD:Dezlipire de retina regmatogena, complicata cu
vitroretinopatie proliferativa;
• OS:Retinopatie proliferativa
 Diagnosticul final:
1. Picior Charcot suprainfectat. Malperforant plantar drept
suprainfectat cu flegmon adiacent.
2. Diabet zaharat tip 2 insulinotratat dezechilibrat si
complicat.
3. Neuropatie diabetica mixta: autonoma (hipotensiune
arteriala ortostatica) si periferica senzitivo-motorie.
4. Retinopatie diabetica proliferativa AO. Dezlipire de
retina OD.
5. Nefropatie diabetica st.IV Mogensen.
6. Boala renala cronica st.III.
7. Hipertensiune arteriala esentiala st.III grad 3 risc
aditional foarte inalt
8. Anemie de etiologie mixta.
 TRATAMENT CHIRURGICAL IN
URGENTA
• S-au efectuat in urgenta :
 incizii multiple pe fata
anterioara a piciorului;
 drenajul puroiului;
 debridarea si eliminarea
sfacelurilor;
 pansament la nivelul
piciorului drept;
 TRATAMENT MEDICAL:

• Tratament antibiotic: Antibiotioterapie IV cu spectru larg

(fluorochinolone + vancomicina) cu evolutie favorabila;
• Tratament antiinflamator (disparitia sdr. febril la 2 zile dupa
initierea tratamentului);
• Reechilibrarea DZ : schema bazal-bolus;
• Tratament antihipertensiv: sartan + IECA+ blocant calcic +
diuretic de ansa;
• Tratamentul anemiei: tratamentul infectiei si adjuvant preparate
orale feroase si acid folic.
• Propunere: bifosfonat pt consolidarea matricei osoase a piciorului
Charcot.
 Tratament la domiciliu:

• Regim 0,6g proteine/kgc/zi, 200gHC/zi, hiposodat;

• Toaleta zilnica a plagii + pansament;
• Tratament cu insulina schema bazal-bolus;
• Mentinerea TA<125/80mmHg sub tratament
antihipertensiv;
• Continuarea terapiei martiale timp de 6 luni;
• Tratament cu ac alfa lipoic, vasodilatatoare periferice,
antiagregante plachetare.
 PREVENTIA SECUNDARA:
• Control optim glicemic;
• Pastrarea unei igiene
corespunzatoare;
• Inspectia zilnica a piciorului
(oglinzi);
• Tratamentul prompt al leziunilor,
unghiilor incarnate, onicomicozelor;
• Evitarea hiperkeratozei (utilizarea
cremelor);
• Incaltaminte speciala (pantofi
ortopedici cu rol de eliminare a
zonele de presiune: pantofi cu
taloneti moi →gheata ortopedica
mulata cu orteza).
 DISCUTII LA CAZ:
• Pacient vechi hipertensiv neglijat terapeutic, diabetic de 10
ani cu control metabolic precar;
• Prezenta complicatiilor cronice ale diabetului:
microangiopatice si neuropatice reprezinta un prognostic
rezervat pe termen lung;
• Prezenta amputatiilor multiple la nivelul degetelor
piciorului creste cu 50% sansele de a dezvolta alte leziuni
ce vor necesita aceeasi sanctiune terapeutica;
• Cu toate ca a fost evidentiata prezenta osului in plaga
(astfel incat osul a fost expus la infectie, fiind un mediu
bun de cultura pentru bacterii) evolutia fenomenului
infectios a fost favorabila.