Vasculitele sistemice

Planul prezentarii

1.Definitia si clasificarea vasculitelor.

2.Epidemiologie/ fiziopatologie
3.Descrierea principalelor vasculite sistemice
- Particularitati diagnostice
- Strategii terapeutice
- Evolutie si pronostic

Vasculitele
Definitie:
-Sindrom clinico-histopatologic caracterizat
prin inflamatia, cu sau fara necroza, a peretelui
vasului, mediata de anticorpi si de complexe imune,
la nivelul mai multor organe si sisteme.

-Sunt excluse prin definitie bolile inflamatorii

vasculare provocate nemijlocit de agentii fizici,
chimici, infectiosi.

Vasculitele

Unele vasculite sunt denumite necrozante, ceea ce

semnific prezena unei necroze fibrinoide la nivelul
mediei arterelor, asociat cu inflamaie (infiltrate cu
celule inflamatorii) intimal i adventicial.

Alte vasculite se caracterizeaz prin infiltrate cu

celule gigante i distrucia limitantei elastice interne, fr
necroz fibrinoid.

n sfrit, alte vasculite sunt denumite leucocitoclazice,

caracterizate printr-un infiltrat perivascular cu neutrofile,
fr necroz fibrinoid i fr celule gigante.

Clasificarea
vasculitelor

Clasificarea etio-patogenetica a vasculitelor

1.Vasculite infecioase (infecie direct) de cauz:
Bacterian (ex., Neisseria)
Rickettsian (ex., febra Munilor Stncoi)
Spirochetic (ex., sifilis)
Fungic (ex., micoza, aspergiloza)
Viral (ex., herpes, varicela-zoster)
2. Vasculite imunologice
I. Mediate prin complexe imune
Induse infecios (ex., VHB / VHC)
Purpura H-S
LES i AR
Indus de medicamente
II. Mediate de autoanticorpi citoplasmatici antineutrofilici (ANCA)
I.Granulomatoza Wegener
II.Poliarterita microscopic (vasculita leucocitoclazic)
III.Sindrom Churg-Strauss
III. Mediate direct de anticorpi
Sdr. Good-Pasture (Ac anti-MBG)
Boala Kawasaki (Ac anti-endoteliali)
3. Vasculite de etiologie necunoscut (X)
Arterita cu celule gigante-CG (Arterita temporal)
Arterita Takayasu
Poliarterita nodoas, clasic (PAN)

lasificarea vasculitelor in raport cu dimensiunea vaselor afectate

ArteraArteriola
Artera medie
mare

Capilar

Venula

Angeita leukocitoclastica
cutanata

Vena

Purpura Schonlein-Henoch si
vasculita
Aorta
esentiala criglobulinemica
Granulomatoza
Wegner si
S. Churg-Strauss
Poliarterita nodoasa
si
boala Kawasaki
Celule gigant arterita temporala HortonANCA
vasculite asociate
si arterita Takayasu

Vasculitele vaselor mari

Arterita temporala cu celule gigante

i polimialgia reumatic (Boala
Horton)

Arterita cu celule gigante i polimialgia reumatic

(Boala Horton)
este o inflamaie a arterelor medii i mari, care afecteaz, in mod
caracteristic, una sau mai multe ramuri ale arterei carotide, mai ales
artera temporal
este strins asociat cu polimialgia reumatic, care este caracterizat de
redoare i durere in muchii gitului, umeri, partea de jos a spatelui,
olduri i coapse.
cel mai adesea, polimialgia reumatic apare izolat, dar poate s apar
la 40-50% din pacienii cu arterita cu celule gigante.
~ apare aproape exclusiv dup 50 ani i este mai frecvent la femei
cauza este necunoscuta. Se presupune o reactie imunologica fata de
elastina.

Morfopatologie
panarterit cu infiltrat inflamator mononuclear in peretele vasului;
frecvent apar celule gigante;
proliferarea intimei i fragmentarea laminei elastice interne;
ischemie in teritoriul irigat de vasele afectate manifestrile clinice
ale bolii

Tabloul clinic
Complex clinic caracteristic:
cefalee
febr
anemie normocroma sau usor hipocroma
VSH crescut
Alte manifestri:
manifestri generale nespecifice (stare general alterat, oboseal,
anorexie, scdere in greutate, transpiraii, artralgii);
polimialgie reumatic asociat.
claudicaia (durere la folosirea) maxilarului i a limbii;
complicaie de temut: neuropatia optic ischemic simptome vizuale
severe, chiar orbire subit;
uneori: claudicaia membrelor, accidente vasculare cerebrale, infarcte
miocardice, infarcte viscerale;
risc crescut de anevrism aortic (complicaie tardiv, care poate
determina disecie i moarte).

Criterii de diagonstic
1) pacienti varstnici,
2) cefalee recent instalata
3) anomalii la examenul fizic al arterei temporale
4) sindrom inflamator important (VSH>50mm/h)
5) confirmarea bioptica a vasculitei

N.B.: Este diagnosticata daca sunt indeplinite 3 din cele 5 criterii

Diagnosticul clinic
1. Sindromul biologic inflamator (80%),
2. Biopsia vascular, i cnd aceasta nu e disponibil,
3. Metode imagistice (angiografie, echografie Doppler color,
angioRMN sau angioCT).
Aspectul histopatologic rmne standardul de aur pentru
confirmarea diagnosticului de arterit gigantocelular.
Ameliorarea marcat a simptomelor la tratament cortizonic.

Polimialgia reumatic
Polimialgia reumatica este o forma particulara a arteritei
gigantocelulare care afecteaza arterele mari de la nivelul centurii
scapulare si pelvine si se manifesta ca durere si redoare in
regiunile respective
Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesare indeplinirea
urmatoarelor criterii:
varsta>50ani
durere si redoare> o ora care afecteaza centura scapulara,
pelvina, ceafa
VSH>40mm/h
excluderea altor afectiuni cu exceptia arteritei gigantocelulare
raspuns rapid la corticoterapie

Arterita Takayasu

Arterita Takayasu
Boal inflamatoare i stenozant a arterelor medii i mari
caracterizat de o puternic predilecie pentru arcul aortic i
pentru ramurile acestuia (leziunile sunt mult mai marcate la
originea acestora decit distal).
Este o boal rar.
Mai este denumit i sindromul de arc aortic.
Artera pulmonar poate fi afectat.
Apare mai ales la femei (adolescente sau tinere), mai ales
asiatice.

Morfopatologie
Este o panarterit cu infiltrate
inflamatoare mononucleare i
uneori cu celule gigante.
Granulom giganto-epitelioid la
limita dintre intim i medie
(lama limitant elastic intern)
inflamaie granulomatoas a
interne a mediei centrat pe
lama elastic intern - marcat
de un infiltrat inflamator
mononuclear, cu celule gigante
multinucleate i fragmentarea
lamei elastice interne.

Ordinea frecvenei cu care apar anomaliile

arteriografice:
a. subclavie (93%): claudicaia braului, fenomen Raynaud;
a. carotid comun (58%): tulburri de vedere, sincop, atacuri
ischemice tranzitorii, accidente vasculare cerebrale;
aorta abdominal (47%): durere abdominal, grea, vrsturi
a. renal (38%): hipertensiune, insuficien renal
arcul sau rdcina aortei (35%): insuficien aortic, insuficien
cardiac congestiv
a. vertebral (35%): tulburri de vedere, ameeal;
trunchiul celiac (18%) i a. mezenteric superioar1 (18%): durere
abdominal, grea, vrsturi
a. iliac (17%): claudicaia membrului inferior;
a. pulmonar (10-40%): durere in piept atipic, dispnee;
aa. Coronare(< 10 ) (durere in piept, infarct miocardic;

Criterii de diagnostic
1) varsta de debut < 40ani
2) claudicata membrelor
3) diminuarea amplitudinii pulsului brahial
4) asimetria TA (>10mmHg)
5) sufluri arteriale aortice sau pe subclavie
6) aspect angiografic cu stenoze si ocluzia aortei, a ramurilor
principale sau ale arterelor mari ale extremitatilor.
N.B.: Arterita Takayasu este definita daca sunt indeplinite 3
din cele 6 criterii mentionate

Caracteristici generale
Arterita gigantocelular i arterita Takayasu sunt bolii inflamatorii
sistemice ce afecteaz dou grupe de vrst diferite dar cu acelai
risc de ischemie critic a diverselor organe i sisteme.
Complicaiile cele mai severe sunt cele neurooftalmologice
consecin a recunoaterii tardive a bolii datorit tabloului clinic
polimorf, deseori incomplet sau nespecific i iniierii tardive a
tratamentului

Durata tratamentului va fi adaptat individual avnd ca scop

atingerea remisiunii bolii i meninerea acesteia pe o perioad
ct mai ndelungat.
Dozele mari de corticosteroizi i folosirea pe termen ndelungat
impun pruden n monitorizarea efectelor secundare a
acestora.

Tratament

Recomandarile EULAR
Suspiciunea de arterita gigantocelulara impune biopsie de artera
temporala
Initierea corticoterapiei in doze mari pentru inducerea remisiunii
in vasculitele de vase mari
Terapia imunosupresoare este recomandata ca terapie adjuvanta in
tratamentul vasculitelor de vase mari
Monitorizarea tratamentului se bazeaza pe evaluare clinica si a
markerilor de inflamatie
Folosirea aspirinei in doza mica este recomandata tuturor
pacientilor cu arterita cu celule gigante

Algoritm de tratament in arterita

gigantocelulara

Algoritm de tratament in arterita Takayasu

Tratamentul chirurgical
Interveniile chirurgicale reconstructive n arterita Takayasu
trebuie efectuate n perioadele de inactivitate ale bolii datorit
riscului mare de restenozare.
Ele sunt necesare la un procentaj important de pacieni (pn
la 70%) pentru a corecta stenozele arteriale ireversibile care
apar n fazele tardive ale bolii.
Angioplastia i implantarea stenturilor au o rat mai mare de
restenozare dect chirurgia reconstructiv .

Vasculitele vaselor medii

Poliarterita nodoasa

POLIARTERITA NODOAS (PAN)

Kussmaul i Maier 1866
(periarterit)
Inflamatie necrozanta a arterelor de
dimensiuni medii sau mici.
Nu afecteaz arteriole, capilare,
venule
Nu se asociaz cu glomerulonefrita
Incidena anual este de 5-10 cazuri /
100.000 loc.
Afecteaz n mod egal ambele sexe.
Vrsta de predilecie: 40-60 ani.

Etiologia PAN
Primitiv (majoritatea cazurilor);
Secundar:

VHB (10-30% din toate cazurile de PAN);

Alte virusuri (rar): HIV, CMV, parvovirus B19, HTLV1,VHC,

herpes virusuri;

Hemopatii: leucemia cu tricholeucocite, sindroame

mielodisplazice (leucemia mielo-monocitar cronic, anemia
refractar);

Neoplazii.

Etiopatogenie

PAN este neclar.

Ar putea fi implicai mai muli factori:
Depozite de complexe imune Ag-Ac au fost evideniate, uneori, la nivelul
arterelor (de exemplu, n PAN secundar hepatitei cu VHB, aceste complexe conin
AgHBs). Complexele imune activeaz complementul, care, la rndul su, stimuleaz
migrarea i activarea neutrofilelor.
nefrologie
ANCA (p-ANCA sau c-ANCA) se ntlnesc rar (< 5%).
Ac anti-celule endoteliale (AACE) au fost implicai n patogeneza PAN, dar
de Ag specific de pe celulele endoteliale nu este cunoscut. Mai mult, AACE nu sunt
specifici PAN, putnd fi ntlnii i n alte tipuri de vasculite.
Citokine. n PAN au fost descrise nivele serice crescute ale unor citokine proinflamatorii, precum IFN- i IL-2 (i, mai puin, TNF- i IL-1-).
Limfocitele T (n special CD8+) i macrofagele se ntlnesc frecvent la
examenul microscopic al leziunilor vasculare, uneori fiind predominante.

Etiopatogenie

Morfopatologie
Leziunea histologic elementar caracteristic PAN este o vasculit
necrozant ce intereseaz arterele de calibru mediu i mic, mai rar
arteriolele i foarte rar venulele.
Poate fi afectat orice arter (cu excepia aortei i a arterelor
pulmonare), dar cel mai frecvent sunt implicate arterele musculare
i ale nervilor periferici.

Leziunile evolueaza in doua stadii

Stadiul inflamator (acut) se

caracterizeaz printr-un infiltrat
celular polimorf n peretele
arterial (n special polinucleare
neutrofile, dar i limfocite T
CD8+, macrofage i eozinofile),
asociat cu necroza fibrinoid a
mediei.
Fibrinoidul (un material proteic
omogen, eozinofil, cu aspect
asemntor fibrinei) invadeaz
structurile elastice, mai ales
limitanta elastic intern.
Leziunile inflamatorii se pot
complica cu anevrisme i
tromboze. n imunofluorescen
(IF) se observ, uneori, depozite
de Ig i complexe imune

Stadiul fibros (cronic)

Reparaia cicatricial a leziunilor.

Se caracterizeaz printr-o endarterit fibroas, care poate determina ocluzii
vasculare.
Anevrismele, de obicei, regreseaz n acest stadiu.
O trstur specific PAN este coexistena leziunilor de vrste diferite (acute i
cronice) n teritorii nvecinate i, uneori, chiar suprapuse n acelai teritoriu.

Tabloul clinic
Debutul este brusc, cu alterarea strii generale, dureri articulare i musculare
sau neuropatie (mononevrit), uneori debut visceral, afectnd inial un singur
organ de (rinichi, tub digestiv), dup care manifestrile se extind rapid la alte
organe i sisteme;
Semne generale: febr, scdere ponderal (adesea sever, ca urmare a topirii
maselor musculare);
Afectare muscular: mialgii intense, astenie muscular (preteaz la confuzie cu
polimiozita, dar CPK este, de obicei, n limite normale), amiotrofii;
Neuropatie periferic: mononevrit multipl, asimetric, senzitivo-motorie,
predominant la membrele inferioare (sciatic popliteu extern i intern), dar
poate afecta i membrele superioare (radial, cubital) i, excepional, nervii
cranieni; se manifest prin parestezii i dureri, ce preced parezele; n prezena
unei nevrite, debutul brusc i edemul distal sunt sugestive pentru PAN

Tabloul clinic

Afectare articular: artralgii, n special la articulaiile mari ale membrelor

inferioare (genunchi, glezne); centurile sunt respectate; mai rar, apar artrite,
asimetrice i neerozive;
Afectare cutanat: purpur, livedo, urticarie, noduli subcutanai pe traiectele
arterelor dermice i hipodermice (de 0,5-2 cm, ce apar i dispar rapid, se
ntlnesc rar, dar sunt foarte caracteristici), fenomen Raynaud, gangrene digitale;
Afectare renal: HTA renovascular, infarcte renale, insuficien renal;
Afectare digestiv: dureri abdominale, enterit ischemic (colonul i stomacul
sunt mult mai rar afectate), hemoragii i perforaii intestinale, pancreatit,
colecistit, apendicit;
Afectare cardiovascular: HTA (40% din cazuri, de obicei moderat, rar HTA
malign), miocardit (manifestat prin cardiomegalie, tahicardie, sufluri,
tulburri de ritm i de conducere sau insuficien cardiac), coronarit;
pericardita este foarte rar, iar afectarea endocardului nu se ntlnete niciodat
n PAN.

Examenul paraclinic
Sdr. inflamator nespecific: VSH, proteina C reactiv (CRP), leucocitoz cu de neutrofilie,
uneori eozinofilie, anemie inflamatorie.
Ag HBs trebuie cutat sistematic.
ANCA se ntlnesc rar, dup unii autori, nu sunt caracteristici PAN i reprezint un criteriu
de diagnostic diferenial PAN vs PAM.
EMG evideniaz o afectare de tip axonal, predominant la membrele inferioare, cu
diminuarea potenialelor de aciune senzitive i motorii, dar cu vitez de conducere
nervoas normal sau uor sczut.
Arteriografia celio-mezenteric i renal evideniaz stenoze, microanevrisme (de 1-5 cm,
cu risc de ruptur i hemoragii) sau ocluzii arteriale (asociate cu infarcte, n special renale).
Ex. histologic este singurul ce permite diagnosticul de certitudine, dar nu este
indispensabil.
Biopsii: muscular, nerv crural, renal, testicular. PBR are risc hemoragic dac exist
microanevrisme

Criterii de diagnostic ( American College of

Rheumatology, 1990):
Scdere ponderal 4 kg, fr legtur cu modificarea dietei sau ali factori
Livedo reticularis pe membre sau trunchi
Dureri testiculare, spontane sau la palpare, n absena unei cauze infecioase sau traumatice
Mialgii difuze (exceptnd centurile), astenie muscular, dureri ale membrelor inferioare
Mono- sau polineuropatie
HTA, cu TAD > 90 mm Hg
Retenie azotat, n absena deshidratrii sau obstruciei
VHB AgHBs sau AcHBs n ser
Anomalii arteriografice: anevrisme sau ocluzii ale arterelor viscerale, n absena
aterosclerozei, a fibrodisplaziei sau a altor cauze neinflamatorii
Biopsia arterial a unei artere de calibru mediu/mic infiltrat inflamator cu
polinucleare/mononucleare

N.B.Diagnosticul de PAN necesit prezena a cel puin 3 din aceste 10 criterii (sensibilitate i
specificitate > 80%).

Criterii de gravitate: scorul FFS ( five factor score):

Proteinurie > 1 g/24 h
Creatinina seric > 1,5 mg/dl
Cardiomiopatie
Afectare digestiv sever
Afectare SNC

Tratament
PAN non-asociat cu VHB
Baza tratamentului rmne corticoterapia, asociat uneori cu
alte imunosupresoare.
Corticoterapia oral ( prednison) se administreaz n doz de 1
mg/kg/zi, n priz unic, matinal, dup obinerea remisiunii
clinice i biologice (normalizarea sindromului inflamator), de
obicei dup circa o lun, se poate ncepe reducerea treptat a
dozelor,
Ciclofosfamida se asociaz corticoterapiei doar n formele cu
localizri viscerale i prognostic sever (scor FFS 1). Se
administreaz fie P.O. 2 mg/kg/zi, fie (de preferin) I.V., n
bolusuri intermitente

Tratament
PAN asociat cu VHB
Tratamentul corticoid i imunosupresor prelungit este contraindicat
n aceste cazuri, deoarece favorizeaz persistena i replicarea viral
i evoluia hepatitei ctre ciroz.
Terapia de baz const n antivirale (interferon alfa-2b, lamivudin)
i, uneori, plasmaferez.
O cur scurt cu corticoizi poate fi indicat iniial, pentru controlul
manifestrilor acute, severe ale PAN, urmat de sevraj brusc.

Boala Kawasaki (sindromul

adenopatic cutaneomucos)

Boala Kawasaki (sindromul

adenopatic cutaneomucos)
Este o boal acut, febril, multisistemic a copilului caracterizat de
adenita cervicala nesupurativa si modificari cutaneomucoase cum ar fi:
edem;
conjunctive congestionate;
eritem al cavitii bucale, buzelor i palmelor;
descuamare a pielii virfurilor degetelor.
Dei boala este in general benign i autolimitat, este asociat cu
anevrisme ale arterelor coronare la ~25% din pacieni, care pot fi mortale.
Aceste complicaii apar de obicei intre sptminile a treia i a patra de
boal.
Alte manifestri: pericardit, miocardit, ischemie/infarct miocardic

Diagnostic diferential si tratament

Diagnostic diferential cu:
scarlatina,
leptospiroza icterohemoragica,
sindromul socului toxic,
eruptie alergica.

Tratament cu imunoglobulina intravenoasa (IVIG) in doze mari. De

asemenea, mai pot fi utilizati corticosteroizii sau salicilatii.

Vasculitele vaselor mici

Vasculitele asociate cu ANCA (anticorpi anticitoplasm

neutrofilic)
Sunt boli autoimune, multisistemice, de etiologie necunoscut,
Caracterizate prin vasculita vaselor mici i medii i prin asocierea cu
ANCA.
Diagnosticul i managementul acestor boli sunt dificile, prin
variabilitatea simptomatologiei, uneori cu potenial fatal (hemoragie
pulmonar sever, insuficien renal acut).
Vasculitele asociate cu ANCA cuprind granulomatoza cu poliangeit,
poliangeita microscopic i granulomatoza eozinofilic cu
poliangeit.
Tratamentul necesar produce o imunosupresie semnificativ i este,
n consecin, grevat de numeroase reacii adverse.

POLIANGEITA MICROSCOPIC (PAM)

Vasculit necrozant sistemic non-granulomatoas, asociat cu
ANCA, ce afecteaz vasele mici (arteriole, capilare, venule).
Se ntlnete mai frecvent la sexul masculin (B/F = 1,5/1)
vrsta de 50 ani.

Manifestri clinice
Debutul poate fi insidios, cu artralgii sau hemoptizii, ce pot preceda
cu cteva luni apariia manifestrilor sistemice;
Semne generale: febr, alterarea strii generale;
Afectarea renal este cvasi-constant i se caracterizeaz printr-o
glomerulonefrit rapid progresiv (GNRP), cu proteinurie,
hematurie, cilindrurie.
Insuficiena renal este prezent de la nceput la majoritatea
pacienilor i se agraveaz de rapid, n absena tratamentului;
Afectarea pulmonar se traduce prin hemoragii alveolare,
manifestate prin hemoptizii, dispnee i anemie. Se datoreaz unei
vasculite a arterelor bronice sau unei capilarite pulmonare. Tardiv,
se complic cu fibroz pulmonar. Asocierea GNRP + hemoragii
alveolare constituie sindromul pulmo-renal, ntlnit mai frecvent
n sindromul Goodpasture, cu care trebuie fcut diagnosticul
diferenial;

Examen paraclinic
Sindrom inflamator: VSH i CRP crescute, anemie normocrom,
normocitar; uneori, eozinofilie (14%);
Complementul seric este normal. Uneori, se pot ntlni factor
reumatoid (40-50%) sau Ac anti-nucleari (20-30%);
Afectarea renal se manifest prin proteinurie, hematurie,
insuficien renal;
ANCA (75%), de tip p-ANCA, anti-MPO (60%), mai rar c-ANCA,
anti-PR3 (15%). Prezena p-ANCA de tip anti-MPO are o
sensibilitate de 85% i o specificitate de 98% pentru diagnostic
Puncia-biopsie renal relev o GN necrozant i trombotic,
asociat cu proliferare extracapilar (crescents), fr depozite
imune semnificative n IF (GN pauci-de imun).

Granulomatoza Wegener

Vasculit necrozant asociat cu ANCA, ce

intereseaz vasele de calibru mic (arteriole,
venule, capilare), caracterizat prin
inflamaie a peretelui vascular i
granulomatoz peri- i extravascular.
Clinic, se manifest, n principal, prin
afectare ORL, pulmonar i renal.
Cauza este necunoscut (s-a sugerat
implicarea unor Ag inhalate).
GW este o boal rar (prevalena = 3
cazuri/100.000 loc.).
Apare la orice vrst, dar, cel mai adesea,
ntre 40-45 ani.
Raportul pe sexe, B/F = 1,5/1.

Morfopatologie
Afectarea vascular se asociaz cu o necroz ischemic n hart
geografic, ce se traduce prin formarea de abcese amicrobiene i
granuloame polimorfe, constituite din polinucleare, limfocite i de
celule gigante multinucleate.

Tabloul clinic

Debutul este, de obicei, prin afectare ORL sau pulmonar pseudo-infecioas, cu

agravare progresiv, rezistent la antibiotice i alterare progresiv a strii generale;
Afectarea ORL: obstrucie nazal, rinoree cronic, cu cruste i hemoragii; ulceraii
nazale, faringiene i bucale; sinuzit frontal, etmoidal i sfenoidal (de la o form
banal la una extensiv, cu distrucie osoas); perforaia septului nazal; leziuni
traheale, stenoz sub-glotic; hiperplazie gingival; otalgii, otoree, otit
mucoas/seroas;
Afectarea pulmonar: tuse, dispnee, hemoptizii; noduli i infiltrate pulmonare adesea
excavate, multiple, bilaterale; epanamente pleurale; hemoragii alveolare;
stenozebronice;
Afectarea renal: hematurie, proteinurie, insuficien renal rapid progresiv;
Afectarea ocular: episclerit, keratit, conjunctivit, uveit, nevrit optic, vasculit
retinian, pseudotumor orbitar prin granulom periocular, exoftalmie unilateral;
Afectarea cutanat: purpur vascular, ulceraii, noduli subcutanai, livedo,
papule, vezicule, necroze cutanate secundare trombozelor vasculare. Biopsia din piele:
vasculit leucocitoclazic. Biopsia din noduli: granulom;
Afectarea neurologic: Periferic: multinevrit, polinevrit, invadarea nervilor
cranieni de ctre un granulom. Central: hemoragii cerebro-meningee, AVC ischemice,
tromboflebite;

Explorari paraclinice
Sdr. inflamator, leucocitoz, anemie
inflamatorie;
Sdr. nefritic: proteinurie, hematurie;
ANCA, de obicei de tip c-ANCA, cu
specificitate anti-PR3, sunt prezeni n > 80%
din formele sistemice i n 50% din formele
localizate (ORL). Reprezint un elementcheie pentru diagnostic i supravegherea
evoluiei.
Ex. histologic este singurul care permite
diagnosticul de certitudine, fr a fi
indispensabil.
Biopsia renal evideniaz o GN crescentic
(extracapilar) i este important nu numai
pentru diagnostic, dar i pentru precizarea
extinderii leziunilor i a caracterului acestora
(acute, inflamatorii sau cronice, fibroase).

Criterii de diagnostic ( American College of

Rheumatology, 1990)
Inflamaie oral sau nazal:
ulceraii bucale sau secreie nazal
sanguinolent sau purulent;
Anomalii radiologice pulmonare:
noduli, infiltrate, caverne;
Anomalii urinare: hematurie
microscopic, cilindri hematici;
Inflamaie granulomatoas la
biopsie: granuloame vasculare,
perivasculare sau extravasculare.

N.B.:Prezena a dou din aceste

patru criterii permite diagnosticul
de GW (cu o sensibilitate de 88% i
o specificitate de 92%).

Sindromul Churg-Strauss
Inflamaie granulomatoas cu eozinofile a arborelui respirator asociat
cu vasculit necrozant a vaselor de calibru mediu i mic, astm si
eozinofilie sangvin.
Este o boal rar (incidena anual este < 1 caz/100.000 loc.),
Maximum de frecven ntre 30 50 ani,
Distribuie egal pe sexe.

Etiopatogenie
Cauza bolii este necunoscut.
Au fost incriminate, ca i n GW, anumite Ag exogene inhalate.
Se pot evidenia antecedente alergice personale (64%) sau familiale
(25%).
Se asociaz adesea cu ANCA, de obicei de tip p-ANCA (anti-MPO).

Morfopatologie
Se pot ntlni trei tipuri de leziuni elementare, care sunt rareori prezente
simultan:
1.vasculit necrozant a arterelor i venelor de calibru mic, cu leziuni
segmentare i infiltrat bogat n eozinofile;
2. un infiltrat tisular cu eozinofile;
3. granuloame extravasculare, constituite dintr-un centru necrotic i o
coroan de celule epitelioide.

Tabloul clinic
Boala evolueaz de obicei n trei faze:
1. Iniial, pacientul prezint un astm bronic i alte manifestri
alergice.
2. n a doua etap, apar eozinofilia i infiltratele pulmonare.
3. n sfrit (uneori dup mai muli ani de la apariia astmului), se
instaleaz manifestrile sistemice ale SCS.

Examenul paraclinic
Eozinofilie sangvin de obicei, peste 1.500/mm3 (n medie
7.000/mm3, dar poate atinge i 50.000/mm3);
Sindrom inflamator (80%);
ANCA n circa 60% din cazuri, cel mai frecvent de tip pANCA (anti-MPO);
Radiografia toracic poate evidenia infiltrate bilaterale,
migratorii;
Lavajul bronho-alveolar evideniaz un lichid bogat n
eozinofile.

Criterii de diagnostic ( ACC, 1990)

1. Astm
2. Eozinofilie sangvin > 10%
3. Mono- sau polineuropatie
4. Infiltrate pulmonare labile
5. Sinuzit (dureri sau opaciti radiologice sinusale)
6. Histologic: eozinofile extravasculare.

N.B.:Prezena a minimum 4 din aceste 6 criterii permite diagnosticul

de SCS cu o sensibilitate de 85% i o specificitate de 99,7%.

Exist Scorul Birmingham de Activitate a Vasculitelor

(BVAS) i Indexul de Leziuni al Vasculitelor (VDI) care
sunt utilizate pentru evaluarea evoluiei pacienilor.

Scorul Birmingham de Activitate a Vasculitelor

(BVAS)

Scorul Birmingham de Activitate a Vasculitelor (BVAS) este un

formular de msurare a activitii bolii,
mprit n 9 categorii principale (semne generale, cutanate, mucoase i
ochi, ORL, pulmonar, cardiovascular, abdominal, renal, sistem nervos i
altele), n fiecare dintre ele fiind incluse semne i simptome specifice de
afectare vasculitic a acelui organ.
Se puncteaz fiecare semn/ simptom caracteristic, cu un punctaj maxim
care poate fi dat pentru fiecare compartiment n parte.
Acest scor ne arat nivelul de afectare la momentul diagnosticului i
ajut urmrirea evoluiei n timp a pacientului i compararea acestei
evoluii cu a altor pacieni.

Indexul de Leziuni al Vasculitelor (VDI Vasculitis

Damage Index)
Indexul de Leziuni al Vasculitelor (VDI Vasculitis Damage Index)
cuprinde 11 categorii (musculo-scheletal, cutanat/ membrane, ocular,
ORL, pulmonar, cardiovascular, boal vascular periferic,
gastrointestinal, renal, neuropsihiatric i altele) cu leziuni care au
aprut de la debutul vasculitei.
Acest index a aprut n 1997 i exist n lucru noua lui versiune,
numit Indexul Combinat de Evaluare a Leziunilor (CDA
Combined Damage Assesment Index)

Purpura Henoch-Schonlein
este un sindrom vasculitic sistemic (care afecteaz vasele mici)
caracterizat prin manifestri cutanate (purpur palpabil, mai ales pe
fese i pe membrele inferioare), articulare (artralgii), digestive i
renale (GN).
afecteaza preponderent copiii dupa o infectie a tractului respirator
superior
este cea mai comuna forma de vasculita n copii, cu o incidenta
anuala de 140 de cazuri / milion de persoane.
Vrsta medie este de 5.9 ani.

Etiopatogenie
IgA joac n mod clar un rol critic n imunopatogenia HSP, dup cum reiese din
concentraiile serice crescute IgA, IgA care conin complexe imune circulante,
precum i depunerea IgA n pereii vaselor i mezangiului renal .
IgA agregate sau IgA compleci cu complement depozitate n organele int, care
rezult n elaborarea de mediatori inflamatori, inclusiv prostaglandine vasculare,
cum ar fi prostaciclina, poate juca un rol central n patogeneza HSP vasculita.
Modificrile n producia de interleukine (ILs) i factori de cre tere pot de
asemenea juca un rol patogenetic.
Factorul de necroz tumoral (TNF), IL-1, IL-6 i poate media proces inflamator
prezent n HSP.
Factor de cretere transformator (TGF) - este un stimulent recunoscut de
producie IgA. Nivelurile ridicate de factor de cretere a hepatocitelor prezent n
timpul fazei acute a HSP poate reflecta deteriorarea celulelor endoteliale sau
disfuncii. .

Etiopatogenie

Tabloul clinic

Criterii de diagnostic ( American College of

Rheumatology
Purpur vascular
Vrsta de debut < 20 ani
Afectare abdominal: dureri difuze agravate de mese, ischemie
intestinal cu de diaree hemoragic
Biopsie: infiltrat cu polinucleare n peretele arteriolelor i venulelor

N.B.:Cel puin 2 din aceste 4 criterii sunt necesare pentru diagnostic.

Tratament
Manifestrile articulare rspund bine la AINS.
Purpura cutanat se poate trata cu aspirin, dar s-au mai
utilizat i colchicin, dapson sau chiar corticoterapie
sistemic.
Durerile abdominale severe necesit, de asemenea,
corticoterapie (prednison 1 mg/kg/zi, cu reducere progresiv
ulterioar, dup obinerea remisiunii).
Pot fi utile: amigdalectomia, uleiul de pete, corticoterapia,
asociat sau nu cu azatioprin, i ciclosporina.
n formele cu crescents > 50% se indic metilprednisolon I.V.,
3 zile, apoi prednison 1,5 mg/kg/zi + ciclofosfamid
2 mg/kg/zi, cel puin 3 luni.

Crioglobulinemia- un
mister inca nedeslusit

Vasculita crioglobulinemica
Crioglobulinemia este o afectiune specifica a
fractiunilor proteice din plasma, afectiune ce se
caracterizeaza prin aparitia unor proteine specifice,
numite crioglobuline.
Acestea au propietatea de a precipita atunci cnd sunt
racite la o temperatura sub 37 grade Celsius,
temperatura normala a corpului uman.
Pot precipita att in vivo ct si in vitro, factorul
determinant n aparitia precipitarii fiind temperatura.

Vasculita crioglobulinemica

De obicei acestea precipita n regiunile cu o temperatura mai scazuta a

corpului uman, in zone cu multe capilare superficiale, mai ales atunci
cnd sunt expuse la temperaturi scazute.
Odata expus la temperaturi scazute organismul uman tinde sa pastreze
si sa concentreze caldura propie n zonele vitale functionarii normale
asa cum sunt creierul, inima, plamnii, etc, n defavoarea membrelor
inferioare si superioare pot sa apara ulceratii superficiale ale pielii,
purpura, sesnsibilizare la rece, purpura ortostatica, chiar necroza a
tesuturilor la nivel local.
Desi nu se cunoaste exact cauza aparitiei crioglobulinemiei, s-a observat
totusi nca de la nceput ca hepatita cronica este o manifestare ce apare
deseori pe parcursul dezvoltarii bolii, deci un posibil rol infectios la
nivelul ficatului ar putea fi incriminat.

Etiologia MC

Initial se credea ca virusul hepatitei B (HBV) ar putea declansa aparitia

bolii, nsa ceva mai trziu s-a dovedit ca HBV reprezinta un factor cauzal
la doar 5 % din bolnavi.
Imediat dupa descoperirea virusului hepatitei C (HCV), acesta a fost
propus ca unul dintre factorii declansatori ai MC.
Ideea aceasta a venit pe baza observatiilor conform carora la majoritatea
pacientilor erau prezente nivele ridicate de anticorpi anti-HCV, n
comparatie cu majoritatea populatiei.
Ipoteza a fost demonstrata ceva mai trziu n anul 1991, n Italia, cnd prin
intermediul reactiilor polimerice n lant (polymerase chain reaction PCR)
a fost detectata prezenta ARN-ului HCV, la aproximativ 86 % dintre
pacientii italieni supusi investigatiei.

Crioglobulinemia este mpartita n trei clase, conform

compozitiei imunoglobulinelor:
Tipul I (10-15%): Un singur component monoclonal, cel mai frecvent de tip
IgM. De obicei asimptomatic, dar se poate manifesta de prin acrocianoz,
sindrom Raynaud sau gangrene distale.
Tipul II (50-60%): Mixt, reprezentat de un component monoclonal de tip IgM
i un component policlonal IgG. Componentul IgM este un auto-Ac ce se
comport ca un factor reumatoid (FR), reacionnd att cu IgG intacte, ct i
cu fragmente Fab i Fc ale acestora. Complexele imune IgM-IgG au o
solubilitate redus, de unde proprietatea de crioprecipitare.
Tipul III (30-40%): Mixt, cu complexe imune formate din dou Ig
policlonale, ce precipit la rece.
Crioglobulinemiile mixte (CM) determin o vasculit sistemic a vaselor mici
(mai rar, medii), ca urmare a depozitelor de complexe imune n pereii
vasculari i activarea consecutiv a cascadei complementului.

Rolul VHC n patogeneza CM

Hepatita cronic cu VHC este una dintre cauzele cele mai frecvente.
Aproximativ 30-50% dintre pacienii cu VHC prezint CM, de obicei de tip II, dar
numai 10-15% din acestea sunt manifeste clinic.
Infecia cu VHC perturb sistemul imun, determinnd o predispoziie crescut pentru
dezvoltarea unor maladii autoimune i limfoproliferative
VHC stimuleaz producia de IgM, care dobndesc activitate de FR ca urmare a unor
mutaii somatice.
HC are o afinitate particular pentru limfocite, mediat prin interaciunea dintre proteina
viral de nveli E2 i receptorul CD81, prezent att pe hepatocite, ct i pe limfocite.
Interaciunea dintre VHC i limfocite afecteaz funcia celulelor B i poate induce
expansiunea policlonal a acestora, cu producie de IgM-FR policlonal
(crioglobulinemie tip III), apoi monoclonal (crioglobulinemie tip II).
Complexele imune IgM-IgG se leag de celulele endoteliale prin intermediul
receptorului pentru C1q.

Criterii de diagnostic
Criterii majore
Serologic: crioglobulinemie mixt C4 sczut
Anatomo-patologic: vasculit leucocitoclazic
Clinic: purpur
Criterii minore:
Serologic: factor reumatoid, VHC+, VHB+
Anatomo-patologic: infiltrat cu limfocite B monoclonale n ficat sau/i n
mduva osoas
Clinic: hepatit cronic, GN membrano-proliferativ, neuropatie periferic,
ulcere cutanate
N.B.:Diagnosticul de CM necesit 3 criterii majore sau criteriul major

serologic + 2 criterii minore clinice + 2 criterii minore serologice sau/i

anatomo-patologice.

Tratament
La pacienii cu VHC i CM tip II secundar, obiectivul principal al
tratamentului este eradicarea infeciei cu VHC.
Tratamentul standard const n PEG- interferon (IFN)-
ribavirin
La pacienii cu simptome uoare sau moderate (purpur, artralgii,
neuropatie periferic senzitiv) se recomand corticoizi n doze mici.
La pacienii cu manifestri severe de CM (nefropatie, ulceraii
cutanate, neuropatie mixt, vasculit sistemic cu afectare cutanat
generalizat i visceral) se indic corticoizi n doze mari
ciclofosfamid.
Plasmafereza poate fi, de asemenea, util, n special n nefropatia
sever.

Multumesc pentru atentie!