CANCERELE BRONHOPULMONARE

CBP = tumori maligne intratoracice cu punct de plecare la nivelul epiteliului bronşic

= cu depistare tardivă în peste 2/3 din cazuri din cauza unei evoluţii pauci/asimptomatice
La nivel pulmonar se pot intalni CBP (primitive) dar si localizari secundare ale altor cancere cu
origine cunoscuta sau nu.
In Europa : CBP e prima cauza de deces prin cancer.
Primele 3 locuri ca incidenta : CBP , Cancer san , CCR.
Raportul B/F e > 2 ,dar in tarile in care prevalenta fumatului la femei e mai mare raportul
e aproape unitar , iar la femei nr. cazuri CBP > Cancer san.
In Romania : CBP e neoplazia cea mai frecvent diagnosticata si deseori in stadii avansate/ metastatice.
Pe plan mondial : supravietuirea la 5 ani : ~15 %
mediana supravietuirii : ~ 12 luni sub chimioterapie
= CBP e sg. neoplazie a carei incidenta continua sa creasca in tarile industrializate pt. ca se extinde
obiceiul de a fuma mai ales la femei.

FACTORII DE RISC
1.Fumatul = e principalul factor de risc pt. toate subtipurile de CBP
- nr. de cazuri de CBP urmareste cu o intarziere de ~ 20 ani curba nr. de fumatori
- toate tipurile de consum ale tutunului ↑ riscul de CBP, tigaretele fiind cel mai puternic incriminate
Cele mai importante componente ale fumului de tigara sunt :
Hidrocarburi aromate policiclice
Benzen
Aldehide
N nitros-amine (Nicotine : NNK- nitro samin-ketona si NNN- N’-nitrosonornicotina)

= acesti compusi ↑ riscul de cancer la nivelul:

Cavitate bucala- Laringe- Esofag- Plamani- Ficat- Pancreas- Vezica Urinara- Col Uterin

= riscul cancerigen e mai redus, dar semnificativ si pt. fumatorii pasivi

= oprirea fumatului e utila in orice moment:
*riscul de a dezvolta CBP ↓ odata cu cresterea duratei de sevraj
*pt. cei care au deja CBP : Raspunsul la tratament e ameliorat.
Riscul complicatiilor ↓

2.Expunerea la factori de mediu si profesionali

Azbest, Arsenic , Cobalt, Crom hexavalent, Cadmiu, particule de fum Diesel ,Radon, Nichel
Efectul azbestului se potentiaza cu efectul fumatului si exista un risc major de a dezvolta
MEZOTELIOM PLEURAL sau CBP.

3.Alimentatia
=consumul scazut de legume, fructe + aportul insuficient de vitamine cu efect antioxidant ar putea fi
asociate unui risc ↑ de cancer,dar nu exista in prezent indicatii de modificare a dietei pt. profilaxia
primara/secundara a CBP
=se asigura o alimentatie echilibrata si suficienta caloric

4.Factorii genetici
=fumatorii cu sindrom Li-Fraumeni (o mutatie germinala a genei p53) au risc de 3x mai mare de CBP
comparativ cu restul fumatorilor.
=se asociaza cu risc ↑ de a dezvolta CBP cei cu polimorfisme ale unor gene:
~ gene implicate in metabolizarea produsilor cancerigeni ~
~ gene care regleaza ciclul celular ~
~ gene implicate in procesele de reparare ale ADN-ului ~
=NU exista azi nici o indicatie de a realiza o analiza genetica germinala sistemica pt. cei cu CBP
 In schimb, tumorile pulmonare – adenocarcinoamele - pot avea anomalii genetice somatice
(mutatii, insertii/deletii, translocatii) care sunt implicate in dezvoltarea celulelor tumorale si care
trebuie cautate sistemic pt. ca o parte din ele beneficiaza de un tratament specific.
Incidenta acestor anomalii e mai mare la nefumatori .

ANATOMOPATOLOGIE
=majoritatea neoplaziilor pulmonare sunt tumori maligne de tip epiteliale din care:
*95% sunt reprezentate de 5 forme histologice majore:
1.Carcinoame scuamoase/epidermoide 20-25%
2.Adenocarcinoame 40%
3.Carcinoame adenoscuamoase 5%
4.Carcinoame cu celule mari 15%
5.Carcinoame cu celule mici /small cell lung cancer (10-15%): tratament + evolutie diferita de NSCLC

Acestea se impart in : a) Carcinoame non-microcelulare NSCLC 80-85%

b) Carcinoame cu celule mici SCLC 10-15%

*restul de 5%: tumori maligne rare de origine epiteliala (carcinoame sarcomatoide,tumori carcinoide,
tumori similare glandelor salivare), tumori mezenchimale, tumori ale seriei limfoide, tumori diverse.

Clasificarea OMS 2004 a tumorilor pulmonare :

1. Tumori 2. Tumori mezenchimale 3. Tumori epiteliale benigne

limfoproliferative

Limfom marginal cu Hemangioendoteliom epitelioid Papiloame:

celule B de tip MALT Angiosarcom  scuamos exofitic+inversat
Blastom pleuropulmonar  glandular
Limfom difuz cu Condrom  mixt: scumos si glandular
celule mari de tip B T. congenitala miofibroblastica peribronsica Adenoame:
T. inflamatorie miofibroblastica  alveolar
Granulomatoza Limfoangiomatoza difuza pulmonara  papilar
Limfomatoida Sarcom sinovial : monofazic/bifazic  de tip glanda salivara
Sarcom de artera/vena pulmonara  chistadenom mucinos
Histiocitoza
Langerhansiana

4. Tumori epiteliale maligne 5. Tumori diverse

-Carcinom scuamos: papilar, cu celule clare, cu celule mici, bazaloid Hamartom
- Carcinom cu celule mici Melanom
- Adenocarcinom: acinar/papilar/mixt/carcinom bronhiolo-alveolar/ Timom intrapulmonar
adenocarcinom solid cu productie de mucus. Hemangiom sclerozant
- Carcinom cu celule mari Tumori cu celule clare
- Carcinom adenoscuamos Tumori cu celule germinale
- Carcinom sarcomatoid (teratom matur,imatur s.a)
- Tumori carcinoide tipice si atipice
- Tumori similare glandelor salivare
- Leziuni preinvazive

+ subtipurile daca e cazul

6. Tumori metastatice
Reclasificarea adenocarcinoamelor de IASLC/ERS in 2011 aduce modificarile:
! renuntarea la entitatea de carcinom bronhioloalveolar
! definirea unor leziuni preinvazive
! introducerea notiunii de adenocarcinom minim invaziv
! carcinoamele nediferentiate pe baza imunohistochimiei se orienteaza catre adenocarcinom sau
carcinom scuamos
! precizarea algoritmului de interpretare pt. probele de mici dimensiuni (biopsii bronsice ,citologii)

Leziunile preinvazive :
 Hiperplazie adenomatoasa atipica
 Hiperplazie idiopatica difuza de celule neuroendocrine
 Adenocarcinom in situ ≤ 3 cm : non-mucinos/mucinos/mixt
definit anterior ca si carcinom bronhioloalveolar

Adenocarcinom minim invaziv: non-mucinos/mucinos/mixt

 tumora ≤ 3 cm cu crestere predominant lepidica cu invazie limitata ≤ 5 mm
Adenocarcinom invaziv -anterior BAC NONmucinos- cu crestere predominant lepidica,invazie ≥ 5 mm
-acinar, papilar, micropapilar sau solid
Adenocarcinom mucinos invaziv- anterior BAC MUCINOS : coloid, fetal, enteric

Particulariati clinice:

Adenocarcinomul (ADK)- 40% - forma cea mai frecventă la nefumători, în special la femei
- are localizare de obicei periferică ca formațiune unică sau pseudo-pneumonică
- e dificil de diferențiat de MTS pulmonare ale altor adenocarcinoame
- are diseminare extra-toracică rapidă (os, ficat, creier, suprarenale)

Carcinoame scuamoase (epidermoide) - 20-25%

- incidenta lor scade/creste odata cu incidenta fumatului
- localizarea predominant centrală
- pot fi detectate prin endoscopie şi examenul citologic al secreţiilor endobronşice

Carcinoame cu celule mici - 15% - localizare centrală/ hilară (95% din cazuri)
- se asociază frecvent cu sindroame paraneoplazice
- evoluție rapidă = cresterea accelerata a dimensiunilor tumorii cu deterioarea starii generale
- diseminare precoce hematogenă (creier, oase, ficat)

Carcinoame cu celule mari (nediferentiate) - 15% - localizare centrală sau periferică

Localizare centrala Localizare periferica Localizare centrala sau periferica

Carcinoame scuamoase
(epidermoide) ADK Carcinoame cu celule mari
Carcinoame cu celule mici

Caracterizare moleculara:
10% din carcinoamele non-microcelulare non-scuamoase mai frecvente la nefumatori → prezinta
anomalii genetice somatice → produc niste proteine alterate →au solutii terapeutie speciale
Frecventa tumorilor scuamoase la nefumatori e mult mai mica : 2%.

Anomaliile genetice care pot beneficia de un tratament specific sunt:

<> mutatii activatoare ale EGFR (deletiile exonului 19, mutatia L848R a exonului 21)
<> translocatiile EML4-ALK , ROS1 , RET
 DIAGNOSTICUL CBP :
1.Prezumţia clinică :
-putini pacienti cu CBP ajung la medic cu o leziune pulmonara asimptomatica, majoritatea se prezinta
cu simptome in stadiile local-avansate/metastatice, ratele de vindecare fiind f.scazute
-procesul diagnostic trebuie sa fie de maxim 1 luna, de la prima consultatie pana la instaurarea tratam.
–cei cu unul/mai multi FR beneficiaza de o evaluare aprofundata daca prezinta vreun semn/simptom

Factori de risc: barbati, varsta > 40 ani, fumatori/fosti fumatori, BPOC

Semnele clinice si simptomele CBP pot fi impartite in 4 categorii, in functie de origine:

 Legate de cresterea tumorala locala
 Legate de extensia regionala
 Legate de diseminarea metastatica
 Sindroame paraneoplazice- impun bilant dg. pt a exclude o leziune neoplazica.

Semne si simptome:
Cresterea tumorala locala
- tuse persistentă/rezistentă la tratam.
- schimbarea caracterului tusei
- schimbarea cantitatii/calitatii
expectoratiei
- apariția/agravarea dispneei, stridor
sau wheezing, eventual localizat
- infecții respiratorii repetate în același
teritoriu
- atelectazii
- imagini cavitare cu perete gros
- o hemoptizie
Extindere loco-regionala
Invazia/Compresia:
Pleurei parietale : durere toracica
Pleurei : pleurezie ,în special
hemoragică
- în localizările apicale:
Plexul Brahial : plexalgie brahială cu
dureri scapulare/membru superior
*Sdr. Pancoast Tobias cu durere in
umăr, braț, omoplat in localizarile
apicale.
Simpaticul Cervical:
*Sdr. Claude Bernard-Horner : Mioză,
Enoftalmie, Ptoza pleoapei superioare
Extindere metastatica
MTS. hepatice:
* hepatomegalie nodulara
dureroasa, icter colestatic
MTS osoase: dureri localizate
mai ales la niv. vertebrelor,
coastelor și bazinului,
leziuni osteolitice,
fracturi patologice,
compresie medulara.
MTS cerebrale: semne de
iritatie corticala cu convulsiii,
HIC, semne de focalizare.

MTS cutanate: noduli

subcutanați

Adenomegalii în arii palpabile

Esofag : disfagie : de ex. cervical sau
Nv.Laringeu : disfonie supraclavicular.
Pericard/Invazie la nivel auricular :
aritmii, pericardită
VCS : sindrom cav superior cu cianoză
și edem "în pelerină"

Semne generale :
Astenie
Scădere ponderală progresivă
Episoade tromboembolice repetate în ciuda unui tratament corect
Hipocratism digital
Sindroamele paraneoplazice ATHHHOS
Acanthosis nigricans
Tromboflebite migratorii
Hipersecreție de ACTH manifestata ca sindrom Cushing frust
Hipersecreție de ADH cu hiponatremie
-mai frecvente la carcinoamele cu celule mici.
Hipercalcemie prin secreție de proteine PTH–like – Dg.dif cu hipercalcemia prin MTS. osoase
Osteoartropatie hipertrofică pneumică Pierre –Marie-Bamberger
Sindroame neurologice: sindromul Lambert Eaton
Mai rar : polinevrite, neuropatii periferice, encefalita limbică
degenerescența cerebeloasă și retiniană

2.Bilanţul diagnostic si de extensie:

O evaluare clinica completa (notarea semnelor care sugereaza invazia/MTS la niv. unui organ)
precede bilantul de extensie si orienteaza examenele complementare.
Pt. efectuarea CT-ului sau pt. examinarea anatomopatologica a unei biopsii se transmit medicilor
elementele clinice ale pacientului + examenele imagistice anterioare.

Bilant diagnostic minim : Rx. toracica + consult pneumologic

Rx. se compara cu o rx. anterioara daca exista.
Daca Rx anormala => CT toracic si abdominal superior

* Rx. normala nu exclude CBP => Daca semnele clinice persista se impune CT toracic.
* CT normal nu exclude CBP cu localizare strict endobronsica.
CT normal + suspiciune ridicata (de ex. hemoptizie) => Endoscopie Bronsica

! CT-ul precede endoscopia bronsica si ghideaza prelevarile bioptice.

! CT-ul se omite doar daca pacientul are o stare generala extrem de alterata si poate primi ca
tratament doar ingrijiri paleative.

Gradul alterarii functionale: SCARA ECOG/OMS/ZUBROD evalueaza starea generala/performanta:

O Activitate normala, fara limitari , la fel cum era inainte de a fi bolnav.
1 Limitarea activitatilor intense, dar pacientul ramane mobil si capabil sa realizeze activitati
usoare/sedentare (activitati casnice usoare, lucru la birou) .
2 Ambulatoriu (mobil) si capabil sa se ingrijeasca singur, dar incapabil de a munci.
Poate sta in picioare si poate merge > de jumatate din zi.

3 Capacitate limitata de a se ingriji.

Sta in pat sau pe scaun mai > de jumatate din zi.
4 Complet dependent, incapabil de a se ingriji.
Sta in pat sau pe scaun intreaga zi.
Biologic :
-Hemoleucograma, Creatinina, Uree, Ionograma sanguina, Calcemie, Bilant hepatic, o glicemie a jeun.
-Determinarea markerilor tumorali NU e indicata pt. ca NU ajuta pt. diagnostic/evolutie/prognostic/
depistare precoce/screening.

Dg. de certitudine : examenul anatomopatologic al unei BIOPSII din leziunea primitiva/dintr-o MTS
sau prin examen citologic doar daca obtinerea unei biopsii e imposibila !

Biopsia se poate face prin :

 endoscopie bronşică : obligatorie la toti pacientii.
Permite realizarea de biopsii endobronşice/ transbronsice (eventual ghidata prin echo-endoscopie).
La pacientii potentiat operabili se fac biopsii endobronsice sistematice chiar in lipsa unor leziuni
evidente pt. a elimina o invazie microscopica deasupra limitei de rezectie previzibile.
 mediastinoscopie
 biopsie percutană ghidată (prin CT/Echografie)
-in tumorile pulmonare periferice cu D ≥ 2 si situate la < 10 cm de planul cutanat.
 citologia lichidului pleural şi biopsia pleurală sub toracoscopie /ghidată Echografic : in formele
cu invazie pleurala. Se confirma pleurezia neoplazica prin citologie pt. a nu refuza un caz
operabil !
 biopsia osoasa/punctia medulară : in cancerele cu celule mici si in formele rezecabile de NSCLC
cand exista cresteri ale LDH + Fosfatazei Alcaline sau alterari ale hematopoiezei.
 puncţia biopsie hepatică : in MTS hepatice fara alte posibilitati de biopsie.
 toracotomia exploratorie – DE EVITAT pt. ca nu aduce beneficii bolnavului daca nu se insoteste
de o rezectie satisfacatoare oncologica !!! – înlocuită de toracoSCOPIA exploratorie
 toracoSCOPIA exploratorie : cand dg. nu poate fi afirmat prin alte mijloace sau
e necesara realizarea unei biopsii pulmonare pt. un nodul pulmonar periferic sau
pt. eliminarea caracterului malign al unei leziuni controlaterale.
*Fixarea probelor bioptice se face cu formol si trebuie sa aiba durata < 24 h , cat mai scurta.
Sunt interzisi fixatorii pe baza de acid picric.

Dupa obtinerea dg.histologic, se face bilanţul de extensie cu scopul de a alege optiunea terapeutica de
catre comisia multidisciplinara de medici.

Bilantul de extensie cuprinde în mod uzual:

1.Creier : CT, RMN cerebral => sistematic la cei cu SCLC- pt ca da frecvent MTS cerebrale.
=> daca sunt prezente semne clinice neurologice sau ar putea beneficia
de terapie chirurgicala curativa.

2.Funcţia cardio-pulmonara : ECG, consult cardiologic , minim o spirometrie, DLCO, pletismografie,

ergospirometrie, scintigrafie pulmonară => la cei cu functie pulmonara alterata care ar putea
beneficia de terapie chirugicala curativa .

3.Sistemul ganglionar: PET-CT-systematic–evaluarea extensiei ggl, extensiei metastatice –

=> la toti pacientii potential curabili sau daca se intentioneaza terapie chirugicala curativa.
PET-CT poate fi necesar si la pacientii inoperabili, dar eligibili pt. radio-chimioterapie cu viza curativa
pt. a elimina o MTS la distanta si a permite o mai buna delimitare a campului de iradiere.
 in lipsa PET CT – minim scintigrafie osoasă + ECO abdominală superioara (MTS hepatice)
 Pet-CT nu confirma caracterul neoplazic al unei leziuni

Transori radioactivi :
18 F-FLT : deoxy-18F-fluorothymidine - evidentiaza caracterul proliferativ al leziunilor
18 F-NaF : Fluorura de Sodiu marcata –caracterizeaza mai precis leziunile osoase
18-FDG : F-deoxiglucoza = cel mai frecvent utilizata
18-FDG = evalueaza activitatea metabolica/nodulii pulmonari/ggl mediastinali/leziunile posibil
metastatice <cu exceptia localizarilor cerebrale>
= leziunile care capteaza transorul sunt hipermetabolice –nu neaparat neoplazice (poate fi o leziune
inflamatorie/infectioasa/postradica/neoplazica- fiind imposibil de diferentiat)
Leziunile trebuie sa fie >8 mm Diametru, altfel exista risc de rezultate fals negative.
Leziunile nodulare partial solide (aspect de geam mat) dau rezultate fals negative MEREU, indiferent
de dimensiune/caracterul neoplazic.

4.IRM util in : suspiciunea de MTS epidurale/vertebrale ce comprima maduva

precizarea limitei de invazie in tumorile de apex (Pancoast)
Rezolutia spatiala e redusa, deci nr. de rezultate fals pozitive e destul de ridicat.

Leziunile decelate la bilantul de extensie trebuie confirmate histologic doar daca influenteaza
atitudinea terapeutica, altfel nu e necesar .

Urmarirea noduliilor pulmonari unici :

Nodulii pulmonari pot fi impartiti in 3 categorii:
 nodulii solizi : cu densitate tisulară („solidă”)
 nodulii parțial solizi : o zonă de atenuare mai redusă („în sticlă mată”) eventual cu
un centru solid
 nodulii non solizi : întreaga structură are aspect de „geam mat”

Indicatie chirurgicala de rezectie au nodulii :

 probabilitate de malignitate ridicata
 cresc in volum
 apare o componenta solida

*Nodulii non-solizi si semi-solizi la fumatori : au probabilitate ridicata de a fi neoplazici daca se

exclude etiologia infectioasa.
CT Toracic se repeta dupa 6-8 Sapt (dupa adm. unui trat. ATB ) .
La acesti noduli PET scanerul da foarte frecvent rezultate fals negative si NU poate exclude caracterul
neoplazic.
Supravegherea se face cel putin 5 ani , cu scanner la 6 luni in primul an, apoi anual.

Nodul hipermetabolic : EXAMEN HISTOLOGIC

Nodul fara activitate metabolica: Supraveghere

D > 10 mm CT la 3,6,12 luni apoi anual 2-3 ani
PET-CT

Nodul solid
in lipsa PET CT - examenul radiologic orienteaza atitudinea de
rezectie/supraveghere

5-10 mm Supraveghere la 3 L timp de 9-12 luni, apoi anual 2-3 ani

< 5 mm Supraveghere cel putin anual, minim 2 ani

Diagnosticul de stadiu
CBP e stadializat prin sistemul TNM care evalueaza 3 parametri :
T= dim. si extensia tumorii primitive
N= extensia ggl.
M= extensia la distanta
Stadializarea TNM :
 cTNM: sd. clinica, bazata pe examen clinic si imagistic
 pTNM: sd. anatomopatologica prin analiza macro/microscopica a pieselor de rezectie chir.
 ypTNM: sd. realizata dupa un tratament neoadjuvant

Clasificarea TNM se aplica si SCLC permitand o stratificare corecta a prognosticului in fct. de stadiu.
Clasificarea simplificata a SCLC in 2 categorii cu prognostic și abordare terapeutică similare:
 Boala limitata (BL) –tumorile cu localizare primara limitata numai la un hemitorace si
extensia ggl. (inclusiv ggl.mediastinali,controlaterali hilari si supraclaviculari homolaterali)
poate fi inclusa in acelasi camp de radioterapie cu tumora primara .
In momentul dg. ~30% din pacientii cu SCLC sunt in stadiul de boala limitata.
Supravietuirea mediana e 16-24 luni.
 Boala extinsa (BE) –tumorile care fie au o extensie la distanta (MTS) sau a caror
extensie ggl. nu poate fi inclusa impreuna cu tumora primara in acelasi camp de radioterapie.
Supravietuirea mediana e 6-12 luni.
Clasificarea TNM a CBP :
T = tumora primara
Tx = carcinom ocult ; celule maligne in sputa / lichidul de spalatura bronhoscopica, fara evidentierea
tumorii primare sau tumora care nu poate fi evaluata

T0 = fara evidenta tumorii primare

Tis = carcinom in situ

T1 = tumora ≤ 3 cm diametrul maxim, inconjurata de plaman sau pleura viscerala , fara evidenta
invaziei la bronhoscopie a unei bronhii de rang mai mare decat lobara (i.e fara invazia bronhiei
primitive)
T1a : tumora ≤ 2 cm diametrul maxim
T1b : tumora intre 2-3 cm diametrul maxim

T2 = tumora 3 cm - 7cm diametrul maxim, sau care prezinta una din caracteristicile :
-invazia pleurei viscerale : cu atelectazie/pneumonie obstructiva limitata la mai putin de 1 plaman
-invazia bronhiei primitive, dar tumora e la o distanta >2 cm de bifurcatia traheala sau
la o bronhie lobara
T2a : tumora intre 3-5 cm diametrul maxim
T2b : tumora intre 5-7 cm diametrul maxim

T3 = tumora > 7 cm SAU

= tumora de orice dim. , cu extensie directa la peretele toracic, diafragm ,nervul frenic ,
pleura mediastinala /pericard.
FARA a invada inima, marile vase, traheea, esofagul, corpurile vertebrale !
= tumora situata pe bronhia principala la < 2 cm de carena
= tumora cu atelectazie/pneumonie obstructiva a intregului plaman
= prezenta unui nodul tumoral distinct in acelasi lob

T4 = tumora de orice dim. cu invazia mediastinului, a inimii ,a marilor vase, traheii, esofagului,
corpurilor vertebrale/carenei sau
= noduli tumorali in alt lob al aceluiasi plaman

N = afectarea ganglionara
Nx = invazia ggl. neevaluabila

N0 = fara evidenta MTS in ggl. regionali

N1 = MTS in ggl. peribronsici ipsilaterali si/sau in ggl. hilari (inclusiv prin extensie directa)

N2 = MTS in ggl. mediastinali ipsilateral sau in ggl. subcarinari (ai bifurcatiei traheale)

N3 = MTS in ggl. mediastinali sau hilari controlaterali sau in

ggl. scaleni/supraclaviculari (homo- sau controlaterali )

M = MTS la distanta
Mx = MTS la distanta neevaluate

M0 = fara MTS la distanta cunoscute

M1 = MTS la distanta dovedite

M1a : prezenta revarsatului pleural/pericardic malign sau noduli tumorali in plamanul controlateral
M1b : MTS la distanta in alte organe
TRATAMENT
1.PROFILAXIA :
Suprimarea fumatului = metoda de profilaxie cea mai eficienta si det. ↓ cu > 70% a mortalităţii CBP.
Eliminarea fumatului din spatiile publice/private pt. protejarea fumatorilor pasivi .
Profilaxia secundară a CBP => screeningul fumatorilor : Rx. toracice si/sau Examen citologic al sputei
ajuta dg. mai precoce, dar nu a scazut mortalitatea.
Depistarea cu CT-ul toracic cu iradiere scazută – a ↓ mortalitatea cu 20% si a crescut procentul
tumorilor operabile.
Bronhoscopia cu fluorescenţă : identifica precoce displaziile severe/carcinoamele in situ !
Dezavantaj : disponibilitate ↓ , efectul asupra mortalitatii nu a fost evaluat .

2.TRATAMENTUL CHIRURGICAL
- SCOPUL chirurgiei: îndepărtarea în totalitate a tumorii primitive + a staţiilor ganglionare invadate
- e principalul tratament cu potential de vindecare - dar < 20 % din pacienti sunt candidati la
interventie datorita extensiei bolii/starii generale/fct. pulmonare; cresterea nr. de pacienti necesita o
depistare precoce a CBP.

Rezectia tumorala poate fi completa sau incompleta = nu amelioreaza supravietuirea si trebuie evitata
cu exceptia situatiilor cand e efectuata datorita complicatilor infectioase/hemoptiziilor masive la un
pacient cu o stare generala nu foarte buna si fara extensie la distanta.
Chirurgia trebuie completata cu radio si/sau chimioterapie in stadiile local avansate chiar dupa o
rezectie completa sau cand in urma chirurgiei raman reziduuri microscopice de boala.

Decizia tipului de intervenţie ia în calcul:

1) Tipul histopatologic al tumorii - doar formele non-microcelulare

2) Extensia anatomică – evaluarea rezecabilităţii cu ajutorul datelor de imagistica si eventual a

biopsiilor ggl. : Stadiile I şi II .

3) Evaluarea operabilităţii - evaluarea riscul de complicatii pre/postoperatorii imediate, dat de

starea generala, de patologia cardiaca asociata si de rezerva functionala pulmonara
-predictia functiei pulmonare post-rezectie : plamanul restant sa poata asigura hematoza !

Indicatiile trat. chirugical :

 Doar formele non-microcelulare.
Formele microcelulare cresc rapid si MTS precoce; unii noduli rezecati se pot dovedi a fi
cancere microcelulare periferice.

 Stadiile I şi II au indicaţie certa chirurgicală.

Uneori, st. IIIA si IIIB pot fi rezecabile de la inceput/dupa 2-3 cicluri de chimioterapie neoadjuvanta.

 Rar, chiar exceptional : rezectia unor MTS unice si rezecabile in momentul dg. sau aparute in
timpul evolutiei.( ex: MTS cerebrala/suprarenala/pulmonara)

Contraindicaţiile intervenţiei chirurgicale :

 Aritmii severe, invalidante
 HTA Pulmonara
 IMA recent (< 3 luni)
 Insuficienta Cardiaca Avansată
 Ins.Respiratorie Preexistenta : Hipoxemie/Hipercapnie semnificativa
 Insuficienta Hepatica
 Insuficienta Renală Avansată
Vârsta avansată (>75 ani) NU CONTRAINDICA CHIRURGIA desi aduce riscuri chirurgicale mai ridicate
Varsta biologica si starea functionala reala sunt parametri esentiali.

In absenta CI cardiologice se evalueaza functia ventilatorie : VEMS şi DLCO :

 Daca acestea sunt > 80% din valorile prezise => riscul chirurgical e redus
 Daca acestea sunt < 80% din valorile prezise => se face ergospirometrie cu masuraraea
consumului maxim de O2 (VO2 max).
Daca VO2 max. > 20 ml/kg/min → se poate face trat.chirurgical cu un risc acceptabil.
Daca VO2 max. < 10 ml/kg/min → chirurgia e CONTRAINDICATA.

La restul pacientilor se calculează Functia pulmonara post-rezecţie (VEMS prezis) =

din val. VEMS actual - procentului de parenchim pulmonar funcţional ce va fi îndepărtat .
 Daca VEMS prezis postoperator e >30% din valoarea normala –se poate face rezecţia .
 Daca VEMS prezis postoperator e putin mai < 30% pot fi totusi operati daca :
V02 max postoperator e > 35% din valoarea normal, dar >10 ml/kg/min.

*In toata cazurile riscul postoperator e ridicat daca VO2 max masurat e < 14 ml/kg/min !!!

Tipuri de intervenţii :

1.Lobectomia e interventia de elecţie. Mortalitatea operatorie e 2% .

Extensia anatomica impune bi-lobectomie sau pneumonectomie. Mortalitatea operatorie e 5-8% ,
mai mare pt. pneumonectomia dreapta.
Lobectomia prin tehnica endoscopica VATS (video asisted thoracic surgery) are o morbi-mortalitate
scazuta fata de tehnicile cu abord prin toracotomie .(dar au rezultate oncologice identice)
E obligatorie disecţia mediastinală cat mai larga + rezecţia ggl. permitand stadializarea corecta a
pacientului.

2.Segmentectomia sau rezectia atipica (cu rezultate pe termen lung nefavorabile) e indicata :
 Pacientilor cu rezerva functionala limitata (care nu ar putea tolera lobectomia)
 Tumori periferice fara invazie ggl.
 MTS unice si rezecabile aparute : in momentul diagnosticului/in evolutie
3.RADIOTERAPIA
= e un tratament loco-regional care vizeaza tumora pulmonara si extensia locala
= e indicata stadiilor localizate (la fel ca si trat. chirurgical)
= se folosesc fotoni de inalta energie produsi de acceleratoare liniare sau tehnici noi bazate pe protoni
care promit ↓ dozei distribuite zonei non-tumorale, dar sunt f. scumpe .
= sistemele bazate pe Cobalt au fost abandonate
= dezvoltarea informaticii si a CT-ului a permis : calcul si adm. mai precisa a dozelor, calcul
tridimensional, utilizarea mai multor fascicule, modularea intensitatii si dim. fasciculului iradiant,
corectia tintirii in fct. de mobilitatea tumorii (respiratie), doza mai concentrata la niv.tumoral
Se pot adm. doze mai ridicate intr-un nr. mai redus de fractiuni, cu toxicitate acceptabila/diminuata
Radioterapia poate fi realizata in scop curativ sau scop paliativ .

Radioterapia paliativa : in doze reduse si pe o durata scurta

Indicatii:
 pt. controlul durerilor secundare MTS osoase
 trat. unor MTS unice aparute la distanta de un tratament curativ

Radioterapia curativă :
= in doze ridicate maxim 7 saptamani (5-6 zile/sapt.) 45 Gray minim – mediastinal
60/66 Gray - la nivelul tumorii

Exista 2 situatii:
a) RT ca tratament curativ (eventual in asociere cu chimioterapia pt. a creste eficienta RT, are
efect radiosensibilizant + efect de eradicare a micro-metastazelor)
× in sd. I si II, in special pt. cei NO (fara invazie ggl.) , RT singura permite eradicarea tumorii , iar
supravietuirea la 5 ani e semnificativa .
Totusi, standardul de trat. ramane chirurgia, iar RT e rezervata pacientilor cu CI chirurgicale sau
care refuza trat. chirurgical.

b) RT ca tratament complementar cu viza curativa dupa un alt tratament (chirurgia):

× in sd. IIIA si IIIB : RT + ChT , si eventual dupa rezectia chirurgicala completa.
× in NSCLC : RT + Chirurgie (la cei la care limita de rezectie chirurgicala e pozitiva microscopic la
examenul AP ) poate diminua rata de recidiva locala.
× la cei care au o efractie tumorala capsulara in cel putin unul din ggl. rezecati
-La cei fara invazie ggl. utilitatea ei nu e demonstrata.
-RT singura in formele local avansate e nesatisfacatoare si trebuie abandonata.

Sunt 2 tipuri de asocieri RT - ChT:

 Adm. concomitenta : ChT are rolul de a sensibiliza celulele tumorale la efectul RT.
E modalitatea standard, fiind mai eficienta decat adm. secventiala.
Efectele toxice ale adm. concomitente pot fi severe.

 Adm. secventiala : Cand cele 2 modalitati sunt adm. una dupa alta, separat (ChT prima) .
Se face doar daca adm. concomitenta nu e posibila.

 Iradierea profilactica craniana – ↓ riscul de aparitie a MTS cerebrale si amelioreaza supravietuirea.

E indicata la pacientii in remisiune completa dupa trat., in special la cei cu boala limitata .
 In NSCLC - RT + Chirurgie
In SCLC (radiosensibile) - RT + ChT in adm.concomitenta

Contraindicatiile Radioterapiei :
 alterarea stării generale (cazurile in care alte trat. nu pot fi adm. )
 alterarea profunda a functiei pulmonare (RT iradiaza pl. adiacent si agraveaza fct. pulmonara)
 Complicaţiile Radioterapiei :
 Toxicitate acuta : Esofagită cu disfagie, Inapetenţă, Greaţă, Vărsături
 Toxicitate cronica : Pneumonita de iradiere ce det. fibroză pulmonară
 Neuropatie secundară iradierii plexului brahial
 Toxicitate cardiacă
= leziunile se dezvolta la distanta de iradiere , dupa mimim 4 Saptamani
= exista reactii acute si in prima saptamana, dar maximul de dezvoltare e la ~ 4-6 Luni de la RT

4.CHIMIOTERAPIA
- e terapia majora impotriva CBP microcelulare + CBP non-microcelulare, la pacientii cu PS 0-2
PS 0,1 – stare generala buna PS 2 – stare generala moderat alterata
NU e indicata la cei cu PS 3 - stare generala semnificativ alterata .
- varsta avansata nu e o CI pt. chimioterapie, beneficiul e similar cu pacientii tineri dar necesita
alegerea unor medicamente mai putin toxice sau se pastreaza intensitatea dozei, dar se adm.
saptamanal si nu totul la 3 saptamani.
o Standard actual : asocierea unui Derivat de Platina + alt Citostatic
o Se adm. maxim 2 chimioterapice, mai multe nu aduc beneficii.
o Schemele fara derivat de platina - MONOTERAPIA - se adm. cand asocierea nu e posibila :
stare generala alterata
comorbiditati
efecte toxice majore
- se recomanda cel putin 2 linii de tratament
cel puţin 4 (maxim 6) cicluri de chimioterapice pe fiecare linie de tratament
- in progresia cancerului sub tratament => ChT e oprita si se schimba schema terapeutica

Arsenalul citostatic actual cuprinde:

 CISPLATIN = derivatul de platina standard, utilizat in majoritatea protocoalelor
= lipsa cisplatinului duce la rezultate mai slabe
= poate fi inlocuit cu: CARBOPLATIN in cazurile de alterare a functiei renale –
dar cu pretul unei trombocitopenii mai severe !
 Citostaticele asociate Cisplatinului:
 in NSCLC : Gemcitabina, Vinorelbina, Paclitaxel, Docetaxel
Pemetrexed, Ifosfamida, Mitomicina C
 in SCLC : Etopozid, Topotecan, Vincristină + Doxorubicină + Ciclofosfamidă

Efecte secundare ale Chimioterapiei :

 Efecte Digestive (greata, varsaturi) sunt cele mai frecvente si se trateaza preventiv.
Citostaticele sunt impartite in fct. de potentialul emetogen in droguri :

Inalt emetogene Moderat emetogene Slab emetogene Foarte putin emetogene

> 60% din pacienti 30-60% din pacienti 10-30 % din pacienti < 10 % din pacienti
Cisplatin > 90% Ciclofosfamida Docetaxel Vinorelbina
Carboplatin Doxurubicina Paclitaxel Terapii biologice
Ciclofosfamida - in doze inalte/ Irinotecan Gemcitabina
in asociere cu Doxorubicina Oxaliplatin Etopozid
Pemetrexed
Antagonist al substantei P/ Preventiv i.v : Topotecan
Antagonist al rec. NK-1 : Antagonisti ai rec.
- Aprepitant Serotoninei : La nevoie trat. oral cu :
- Fosaprepitant -Granisetron Difenhidramina Dexametazona
-Ondasetron Lorazepam Metoclopramid
+Dexametazona
+Metoclopramid
+Lorazepam
In asocieri, emetogenitatea combinatiei corespunde => drogului cel mai emetogen,
iar in cazul utilizarii mai multor droguri din acelasi palier => palierului imediat superior.

 Supresie medulara/ Aplazie manifestata prin:

 Granulopenie: apare dupa cateva zile => e maxima la 7-8 zile
pacientul se izoleaza + supravegheaza
impune uneori ↓ dozelor de chimioterapie
Preventia(profilatia secundara): adm. de factori de crestere hematopoietici G-CSF / GM-CSF
Acestia NU imbunatatesc rezultatele globale ale trat. si NU amelioreaza intensitatea dozei de ChT.
In formele febrile (letalitatea 2-4 %) e necesar un trat. ATB cu spectru larg.
 Trombopenie: doar Transfuzii plachetare in trombopenia extrem de severa/sangerare.
 Anemie: Eritropoietina + suplimentare Ferica ; Transfuzii la nevoie.

 Cardiotoxicitate
 Neurotoxicitate: se reduce prin adm. de Ca si Mg in cursul chimioterapiei cu derivati de platina
 Insuficienta renala acuta (derivatii de platina): hidratare suficienta inaintea perfuziei de
citostatice nefrotoxice.
 Alopecie –se previne prin ↓ temperaturii scalpului cu pungi cu gheta pe scalp pe durata
perfuziei de citostatice.
 Fenomene de soc anafilactic –necesita premedicatie sistematica cu corticoizi

5.TRATAMENTELE BIOLOGICE
- molecule dirijate impotriva unor tinte moleculare care sunt exprimate la nivelul tumorii
- există 2 mari clase:
 Terapii care ating procese specifice fiecărei tumori în parte (mutatii, translocatii, anomalii
genetice somatice ce activeaza o cale de semnalizare intracelulara => celule tumorale)
Inhibarea acestei cai => diminuarea/oprirea proliferarii celulare.
Adm. terapiei e conditionata de determinarea precisa a anomaliei (a unui marker predictiv).
Mod de actiune frecvent : inhibitia unor tirozin-kinaze.

 INHIBITORII DE TIROZIN-KINAZE (TKI) AI RECEPTORULUI EGF

Indicatii: in formele avansate, metastatice care prezinta o mutatie activatoare a receptorului EGF
(in principal deletii in exonul 19, mutatia L848R in exonul 21).
-mutatia e mai frecventa la nefumatori, la femei, la pacientii asiatici ,in adenocarcinoame.
-in lipsa mutatiilor activatoare ale EGFR efectul inhibitorilor e modest/nul
Tratamentul e rezervat tumorilor de tip adenocarcinom, anomaliile fiind f rare la tumorile de tip
scuamos.
RA : Diaree, Eruptii cutanate acneiforme care se pot trata fara oprirea inhibitorilor.

 INHIBITORII EML4-ALK : CRIZOTINIB

Indicatii : in tumorile cu translocatia EML4-ALK frecventa la nefumatori, se extind pleural/pericardic
: in tumorile cu traslocatiile ROS1 si RET

 Terapii dirijate împotriva unor mecanisme generale care sunt activate în toate tumorile
comparativ cu ţesuturile sănătoase.(deci adm. trat. nu depinde de identificarea unei anomalii
moleculare precise)

 TRATAMENT ANTIANGIOGENIC ÎMPOTRIVA VEGF => Ac anti-VEGF: BEVACIZUMAB

Indicatii: in formele avansate, in asociere cu chimioterapia
Contraindicatii: carcinoamele scuamoase sau cu compenenta scuamoasa importanta
forme centrale
forme cu invazie vasculara
Antecedente de : hemoptizie, hipercoagulabilitate, HTA necontrolata
(risc extrem de mare de necroza, hemoptizie masiva, tromboza)
 6.IMUNOTERAPIA : Depresia imunologica favorizeaza cresterea si diseminarea tumorii .

7.ÎNGRIJIRILE PALEATIVE pastreaza calitatea vietii .

La toti pacientii, indiferent ce trat. primesc, se face controlul simptomelor, ameliorarea starii generale,
masuri de sustinere psihologica sociala si familiala.
- vizeaza combaterea simptomelor:
 secundare terapiei oncologice: greata, varsaturi, astenie etc.
 in relatie cu boala : durerea, dispneea, ataxia, confuzia mentala ,neuropatia periferica s.a
- tratamentul durerii e esential si se face in trepte : se dau antalgice opioide precoce
- anxietatea e frecventa si amplificata in CBP de dispnee : anxiolitice, sedative
- vor primit doar tratament paleativ : Pacientii cu status de performanta depreciat, pierdere ponderala
si comorbiditati asociate in momentul dg. avand prognostic nefavorabil, care nu poate fi prelungit prin
chimio/radioterapie.

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR:

Revarsate pleurale Necesita evacuare :

recidivante si dispneizante
 se poate astepta raspunsul la ChT inainte de o simfiza pleurala
 pleurodeza prin toracoscopie cu instilarea de talc intrapleural/
pleurodeza prin instilarea de talc pe un tub de dren cand riscul
anestezic e ridicat.
Talcul e mai eficient ca Bleomicina/Tetraciclina/Sangele autolog.
 In caz de recidiva dupa pleurodeza se poate pune un
cateter intrapleural pt. vidarea lichidului pleural cu riscuri
infectioase minime.

Revarsate pericardice cu Evacuare rapida + crearea unei comunicari pericardo-pleurale pe cale

Tamponada chirugicala.

Obstructii traheale/pe bronsiile Dezobstructie endobronsica (electrorezectie/laser) +/- plasarea unei

principale endoproteze

Hemoptiziile Hemostatice : nu au eficacitate semnificativa

- embolizare percutana a arterelor bronsice
- electrocoagularea in leziuni endobronsice limitate
- in asteptarea embolizarii in hemoptiziile masive = se adm.
Analog de Vasopresina (Terlipresina) cu efect VC intens si care e CI in
Cardiopatia Ischemica, Arteriopatia Obliteranta, HTA prost controlata

Sdr. de Vena Cava Superioara Dezobstructie prin implantarea unui stent intracav +
tratament anticoagulant .
Apoi pacientul poate beneficia de RT/ChT.
Tratamentul corticoid e putin eficace.

Compresiunile medulare Se dg. precoce prin IRM => chirurgie de decompresie

+ stabilizare vertebrala +/- RT secundar
 STRATEGIA TERAPEUTICA:

CANCERE NON-MICROCELULARE
STADIU I-II
1. CHIRURGIA => Lobectomie
2. Pacientii inoperabili sau daca
marginile de rezectie chirugicale
sunt invadate : RT curativa ca
unic tratament.
3. In sd. II A si II B : ChT adjuvanta mai mari.
(dublet incluzand un derivat de
platina)
STADIU III
1. III A REZECABIL:
Chirurgie + obligat Trat. Adjuvant
postoperator cu ChT/Chimio-RT
2. III A NEREZECABIL, IIIB:
ChT + RT toracica concomitenta
(60-65 Gy) cu pretul unei toxicitati
3. TUMORI PANCOAST:
RT/Chimio-RT preoperator
4. Uneori ChT preoperator poate
↓ volumul tumoral si chirurgia
curativa devine posibila ulterior.
STADIU IV
1. Saruri de platina + Citostatice
de generatia III .
Prelungesc supravietuirea.
Se fac intre 4-6 cicluri.
Trat. se opreste dupa 4 cicluri la cei
cu boala stabila (fara rasp. la trat.)
sau in progresia bolii.
2. Monoterapia cu
Vinorelbina, Gemcitabina, Taxani
e optiunea la cei cu status de
performanta depreciat (ECOG 2).
*ChT nu e indicata la cei cu status
de performanta > 2 .

3. RT cu intentie paliativa pt.

unele localizari MTS.

4. Se face testarea sistematica pt.

mutatiile EGFR si translocatiile
EML4-ALK.
Daca exista mutatii => Inhibitori
de tirozin-kinaza ca trat. de linia I a
unei ChT (timpul pana la progresia
bolii e mai lung,toleranta mai buna,
rata de raspuns mai ridicata), dar
nu exista un beneficiul clar asupra
supravietuirii fata de adm. lor in
linia a2a de trat.

CANCERELE MICROCELULARE : sunt chimiosensibile si radiosensibile.

Chirurgia se practica doar pt. Nodulul Pulmonar UNIC , cand dg. e pus pe piesa de rezectie pulmonara.
Chimioterapia a principala arma terapeutica cu raspuns initial in >60% dn cazuri.
In caz de recidiva, la folosirea liniei a II-a de trat. raspunsul apare doar in 20-30 % din cazuri.

Tratamentul de linia a II-a se adm. in caz de esec/evolutie dupa prima linie de tratament.
E reprezentat de MONOTERAPIE - care poate ameliora supravietuirea si simptomele clinice, spre
deosebire de polichimioterapie.
Exceptie : daca durata intre sf. liniei I si progresia bolii e > 9 luni, iar tumora a raspuns foarte bine la
trat.initial, atunci se poate lua in considerare reluarea schemei din linia I-a.

Boala limitata. Boala extinsa :

Se adm. RT + ChT concomitent, protocolul fiind agresiv.
La cei cu status de performanta modest, daca nu se poate adm. concomitent - se adm. ChT de inductie
urmata de RT .
Schemele de ChT = ETOPOSID + CISPLATIN/CARBOPLATIN
 Boala recidivata:
Recidiva apare la majoritatea pacientilor cu cancere microcelulare .
Pacientii cu status de performanta bun primesc chimioterapie de linia a II-a .

In cazul recidivei se diferentiaza tumorile :

 Sensibile la trat : recidiva la > 3 luni de la sfarsitul ChT de linie I
 Rezistente la trat : cu recidiva < 3 luni de la sfarsitul ChT de linia I
 Refractare - fara raspuns la ChT de linia I

La cei cu tumori sensibile/rezistente se poate adm. :

*CAV = Ciclofosfamida + Doxurubicina + Vincristina
*Topotecan ( p.o/iv )
*Reluarea terapiei de linia I daca recidiva e tardiva > 3-6 luni .

La pacientii refractari optiunile terapeutice sunt limitate, au eficacitate f.scazuta si li se poate
propune un trat. simptomatic sau pot fi inclusi in studii clinice cu medicamente/combinatii noi.

URMARIRE POST-TERAPEUTICA a CBP :

- nu exista o schema standard de urmarire
- un bilant al raspunsului la trat. se face utilizand aceleasi MIJLOACE CLINICE + IMAGISTICE ca si la dg.
* Prima data : dupa primele 2-3 cure de ChT .
* Apoi, dupa terminarea ChT - periodic la interval de 6-12 saptamani .
* Pacientii care supravietuiesc pe termen lung => necesita monitorizare de lunga durata datorita riscului de
aparitie a celei de-a 2 localizari .

LOCALIZARILE PULMONARE SECUNDARE :

- Ficatul e primul site metastatic ca frecventa.
Plamanul e al 2-lea site metastatic ca frecventa. (adica pot fi intalnite loc. secundare ale tuturor cancerelor)
- Rx: localizari nodulare unice/ multiple/ limfangita carcinomatoasa
- Bilantul dg. e identic cu cel al tumorilor primare.
- Leziunea primitiva poate uneori sa fie oculta.
- MTS pulmonare pot aparea la multi ani dupa trat. tumorii primare (uneori >5 ani, mai ales in cancerele de
san/rinichi) .
Se obtine obligatoriu dg.histologic pt. toti pacientii la care se intrevede posibilitatea realizarii unui trat.

MTS unice aparute la mult timp dupa localizarea initiala se vor rezeca chirurgical chiar in mod repetat daca:
 localizarea initiala este controlata
 distanta fata de primul tratament este ridicata
 exista o rezerva functionala respiratorie suficienta
Alternativa e un tratament prin RT/Radiofrecventa .