Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cuprins
1.Anatomia in Egiptul Antic..................................................................................................................................................10
2.Anatomia la vechii greci......................................................................................................................................................10
3.Anatomia la arabi.................................................................................................................................................................10
4.Anatomia in China Antica...................................................................................................................................................11
5.Galenus...................................................................................................................................................................................11
6.Anatomia pre-renascentista................................................................................................................................................12
7.Anatomia Renasterii.............................................................................................................................................................12
8.Leonardo da Vinci si anatomia...........................................................................................................................................12
9.Miguel Serveto si Realdus Columbus Cremonensis.......................................................................................................13
10.Andreas Vesalius................................................................................................................................................................13
11.Anatomia si artele...............................................................................................................................................................14
12.William Harvey...................................................................................................................................................................14
13.Anatomia europeana moderna (secolele XIX-XX).........................................................................................................15
14.Anatomisti romani celebri.................................................................................................................................................15
15.Osteogeneza.........................................................................................................................................................................16
16.Configuratia exterioara a oaselor.....................................................................................................................................16
17.Elementele descriptive ale oaselor...................................................................................................................................17
18.Structura oaselor. Rolul scheletului uman.....................................................................................................................18
19.Periostul. Vascularizatia si inervatia oaselor.................................................................................................................19
20.Caracterele generale ale vertebrelor cervicale...............................................................................................................19
21.Caracterele generale ale vertebrelor toracale.................................................................................................................20
22.Caracterele generale ale vertebrelor lombare................................................................................................................20
23.Atlasul si axisul...................................................................................................................................................................21
24.Caracterele specific ale vertebrelor C6, C7, D1, D4, D10, D11, D12,L5......................................................................21
25.Sacrumul..............................................................................................................................................................................22
26.Coccisul................................................................................................................................................................................23
27.Coloana vertebrala in general...........................................................................................................................................23
28.Osteoporoza corpului vertebral. Laminectomia............................................................................................................24
29.Luxaţia şi fractura vertebrelor cervicale.........................................................................................................................24
30.Fractura şi luxaţia atlasului...............................................................................................................................................24
31.Fractura şi luxaţia axisului................................................................................................................................................25
32.Fractura odontoida.............................................................................................................................................................25
33.Luxaţia şi fractura vertebrelor toracale...........................................................................................................................25
34.Luxaţia şi fractura vertebrelor lombare..........................................................................................................................26
35.Stenoza spinală lombară....................................................................................................................................................26
1
36.Coastele cervicale şi lombare............................................................................................................................................26
37.Anastezia epidurală caudală.............................................................................................................................................27
38.Traumatismele coccisului..................................................................................................................................................27
39.Fuziuni vertebrale anormale.............................................................................................................................................27
40.Efectul senescenţei asupra vertebrelor............................................................................................................................27
41.Anomaliile vertebrale.........................................................................................................................................................28
42.Degenerescenţa discurilor intervertebrale......................................................................................................................28
43.Hernia nucleului pulpos....................................................................................................................................................29
44.Ruptura ligamentului transvers al atlasului..................................................................................................................29
45.Traumatisme şi afecţiuni ale articulaţiilor zigapofizare...............................................................................................30
46.Denervarea articulaţiilor zigapofizare lombare.............................................................................................................30
47.Durerea lombară joasă.......................................................................................................................................................30
48.Deviaţii patologice ale coloanei vertebrale.....................................................................................................................30
49.Sternul...................................................................................................................................................................................31
50.Coastele................................................................................................................................................................................32
51.Caracterele specifice ale coastelor 1, 2, 11, 12.................................................................................................................33
52.Toracele in general..............................................................................................................................................................34
53.Scapula..................................................................................................................................................................................35
54.Clavicula...............................................................................................................................................................................36
55.Humerusul...........................................................................................................................................................................37
56.Ulna.......................................................................................................................................................................................39
57.Radiusul...............................................................................................................................................................................41
58.Oasele carpiene...................................................................................................................................................................42
59.Oasele metacarpiene si falangele.....................................................................................................................................43
60.Faţa laterală a coxalului.....................................................................................................................................................44
61.Faţa medială a coxalului....................................................................................................................................................45
62.Marginile şi unghiurile coxalului.....................................................................................................................................46
63. Epifiza proximală a femurului; epifizioliza capului femoral.....................................................................................46
64.Corpul şi epifiza distală a femurului...............................................................................................................................47
65.Tibia......................................................................................................................................................................................48
66.Fibula....................................................................................................................................................................................50
67.Talusul..................................................................................................................................................................................51
68.Calcaneul..............................................................................................................................................................................52
69.Oasele tarsului anterior.....................................................................................................................................................52
70.Metatarsienele şi falangele................................................................................................................................................53
71.Artrologia: definiţie, clasificarea articulaţiilor...............................................................................................................54
72. Articulaţiile fibroase..........................................................................................................................................................55
73. Articulaţiile cartilaginoase...............................................................................................................................................55
2
74. Elementele componente ale articulaţiilor sinoviale.....................................................................................................55
75. Clasificarea articulaţiilor sinoviale.................................................................................................................................55
76. Mijloacele de unire în articulaţii......................................................................................................................................56
77. Membrana sinovială, lichidul sinovial, cavitatea articulară şi interliniul articular................................................57
78. Biomecanica articulară......................................................................................................................................................57
79. Articulaţiile corpurilor vertebrale...................................................................................................................................57
80. Articulaţiile proceselor vertebrale ale vertebrelor adevărate.....................................................................................57
81. Articulaţiile vertebrelor false...........................................................................................................................................58
82. Articulaţiile costo-vertebrale şi sterno-costale..............................................................................................................59
83. Articulaţia acromio-claviculară şi sissarcoza scapulo-toracică..................................................................................59
84. Articulaţia sterno-claviculară şi sindesmoza coraco-claviculară...............................................................................61
85. Articulaţia scapulo-humerală..........................................................................................................................................63
86. Articulaţia cotului..............................................................................................................................................................65
87. Articulaţiile radio-ulnare..................................................................................................................................................67
88. Articulaţiaradio-carpiană.................................................................................................................................................68
89. Articulaţiile oaselor carpiene...........................................................................................................................................69
90. Articulaţiile carpo-metacarpiene.....................................................................................................................................71
91. Articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene.................................................................................................71
92. Articulaţia sacro-iliacă......................................................................................................................................................73
93. Simfiza pubiană.................................................................................................................................................................75
94. Ligamentele sacro-ischiadice, ligamentul ileo-lombar şi membrana obturatorie...................................................76
95. Articulaţia coxo-femurală.................................................................................................................................................77
96. Articulaţia genunchiului..................................................................................................................................................80
97. Articulaţiile tibio-fibulare.................................................................................................................................................86
98. Articulata talo-crurală.......................................................................................................................................................87
99. Articulaţiile subtalară şi talo-calcaneo-naviculară.......................................................................................................89
100. Articulaţiile oaselor tarsului anterior...........................................................................................................................91
101. Articulaţiile tarso-metatarsiene.....................................................................................................................................92
102. Articulaţiile intermetatarsiene, metatarso-falangiene şi interfalangiene...............................................................94
103. Miologia: definiţie, clasificarea mușchilor, greutatea masei musculare striate.....................................................96
104. Conformaţia exterioară a muşchilor.............................................................................................................................96
105. Anexele musculare..........................................................................................................................................................97
106. Modul de fixare a mușchilor. Tendonul. Raporturile mușchilor. Anomalii musculare......................................97
107. Mecanica musculară........................................................................................................................................................98
108. Tonusul muscular. Acţiunea unui mușchi. Travaliul muscular. Momentul unui mușchi..................................99
109. Structura muşchiului striat. Vascularizaţia și inervaţia mușchiului.......................................................................99
110. Muşchii umărului: deltoid, supraspinos şi infraspinos...........................................................................................100
111. Muşchii umărului: rotund mare, rotund mic şi subscapular.................................................................................101
3
112. Muşchii peretelui anterior al axilei.............................................................................................................................103
113. Muşchii peretelui posterior al axilei...........................................................................................................................105
114. Muşchii feţei anterioare a braţului..............................................................................................................................106
115. Muşchii feţei posterioare a braţului............................................................................................................................107
116. Muşchii feţei anterioare a antebraţului......................................................................................................................108
117. Muşchii feţei posterioare a antebraţului....................................................................................................................112
118. Grupul muscular lateral al antebraţului....................................................................................................................115
119. Muşchii eminenţei tenare.............................................................................................................................................116
120. Muşchii regiunii palmare mijlocii...............................................................................................................................118
121. Muşchii eminenţei hipotenare.....................................................................................................................................119
122. Muşchii regiunii dorsale a mâinii...............................................................................................................................120
123. Fasciile axilare................................................................................................................................................................120
124. Fasciile brahială, a cotului şi antebrahială.................................................................................................................121
125. Retinaculul flexorilor şi extansorilor la pumn..........................................................................................................122
126. Fasciile mâinii.................................................................................................................................................................122
127. Sinovialele digito-carpiene...........................................................................................................................................124
128. Mușchii psoasiliac și pătratul lombelor......................................................................................................................124
129. Muşchii posteriori ai bazinului...................................................................................................................................126
130. Muşchii anteriori bazinului..........................................................................................................................................129
131. Muşchii regiunii anterioare a coapsei........................................................................................................................130
132. Muşchii regiunii mediale a coapsei............................................................................................................................132
133. Muşchii regiunii posterioare a coapsei......................................................................................................................135
134. Muşchii regiunii anterioare a gambei.........................................................................................................................136
135. Muşchii regiunii posterioare a gambei.......................................................................................................................138
136. Muşchii regiunii laterale a gambei.............................................................................................................................141
137. Muşchii dorsali ai piciorului........................................................................................................................................142
138. Grupul muscular plantar lateral.................................................................................................................................143
139. Grupul muscular plantar mijlociu..............................................................................................................................143
140. Grupul muscular plantar medial................................................................................................................................145
141. Trigonul femural............................................................................................................................................................146
142. Ligamentul inghinal......................................................................................................................................................147
143. Fasciile gluteală, iliacă, lata..........................................................................................................................................148
144. Tractul ilio-tibial, fascia crurală...................................................................................................................................149
145. Retinaculele gâtului piciorului....................................................................................................................................150
146. Fasciile dorsale ale piciorului......................................................................................................................................151
147. Aponevroza plantară. Septurile intermusculare și lojele aponevrotice ale plantei............................................151
148. Bursele sinoviale ale membrului inferior..................................................................................................................152
149. Artera axilară..................................................................................................................................................................153
4
150. Reţelele arteriale anastomotice periscapulară şi pericervicală...............................................................................155
151. Artera brahială...............................................................................................................................................................155
152. Mănunchiurille vasculo-nervoase ale braţului.........................................................................................................157
153. Proiecţia și descoperirea arterelor axilarăși brahială...............................................................................................157
154. Artera radiala.................................................................................................................................................................158
155. Proiecţia și descoperirea arterei radiale.....................................................................................................................159
156. Artera ulnară..................................................................................................................................................................159
157. Reţeaua arterială a cotului............................................................................................................................................161
158. Mănunchiurile vasculo-nervoase ale antebraţului...................................................................................................161
159. Arcul palmar superficial...............................................................................................................................................161
160. Arcul palmar profund...................................................................................................................................................162
161. Măsurarea frecvenţei pulsului la nivelul membrului superior..............................................................................162
162. Reţeaua limfatică a membrului superior...................................................................................................................163
163. Venele profunde ale membrului superior.................................................................................................................164
164. Venele superficiale ale membrului superior.............................................................................................................165
165. Arterele obturatorie, gluteală superioară, gluteală inferioară şi pudendală internă..........................................166
166. Artera femurală: origine, traiect, terminare şi ramuri colaterale...........................................................................167
167. Teaca vaselor femurale.................................................................................................................................................170
168. Reţeaua arterială anastomotică ischio-femurală şi pericervicală...........................................................................171
169.Artera poplitee................................................................................................................................................................171
170. Proiecţia și descoperirea arterelor femuralăși poplitee...........................................................................................173
171. Reţeaua arterială anastomotică a genunchiului........................................................................................................173
172. Arterele tibială anterioară şi dorsală a piciorului.....................................................................................................173
173. Artera tibială posterioară.............................................................................................................................................176
174. Arterele plantare............................................................................................................................................................178
175. Mănunchiurile vasculo-nervoase ale coapsei...........................................................................................................179
176. Mănunchiurile vasculo-nervoase ale gambei...........................................................................................................179
177. Venele profunde ale membrului inferior...................................................................................................................180
178. Venele safenă mare şi safenă mică..............................................................................................................................180
179. Reţeaua limfatică superficială a membrului inferior...............................................................................................181
180. Reţeaua limfatică profundă a membrului inferior...................................................................................................182
181. Formarea plexului brahial............................................................................................................................................183
182. Ramurile colaterale ale plexului brahial....................................................................................................................183
183. Nervul axilar...................................................................................................................................................................185
184. Nervul radial..................................................................................................................................................................185
185. Nervii cutanat antebrahial medial şi cutanat brahial medial.................................................................................186
186. Nervul musculocutan...................................................................................................................................................187
187. Nervul ulnar în axilă, la brat, cot si antebrat.............................................................................................................188
5
188. Nervul ulnar la pumn şi mână....................................................................................................................................189
189. Nervul median în axilă, Ia braţ, cot şi antebraţ.........................................................................................................189
190. Nervul median în canalul carpian şi mână...............................................................................................................189
191. Inervaţia senzitivă a membrului superior.................................................................................................................190
192. Formarea plexului lombar şi ramurile sale colaterale.............................................................................................190
193. Nervul obturator............................................................................................................................................................191
194. Nervul femural...............................................................................................................................................................192
195. Formarea plexului sacral şi ramurile sale colaterale................................................................................................193
196. Nervul ischiadic.............................................................................................................................................................196
197. Nervii peronier comun, superficial şi profund.........................................................................................................197
198. Nervul tibial....................................................................................................................................................................198
199. Nervii plantari................................................................................................................................................................200
200. Inervaţia senzitivă a membrului inferior...................................................................................................................201
201. Regiunea deltoidiană....................................................................................................................................................202
202. Regiunea scapulară.......................................................................................................................................................203
203. Regiunea axilară: pereţii anterior şi posterior...........................................................................................................204
204. Regiunea axilară: pereţii medial, lateral, vârful şi baza..........................................................................................205
205. Regiunea brahială anterioară.......................................................................................................................................205
206. Regiunea brahială posterioară.....................................................................................................................................206
207. Regiunea cubitală anterioară.......................................................................................................................................206
208. Regiunea cubitală posterioară.....................................................................................................................................207
209. Regiunea antebrahială anterioară...............................................................................................................................208
210. Regiunea antebrahială posterioară.............................................................................................................................209
211. Regiunea anterioară a gâtului mâinii.........................................................................................................................210
212. Regiunea posterioară a gâtului mâinii.......................................................................................................................211
213. Regiunea palmară..........................................................................................................................................................211
214. Regiunea dorsală a mâinii............................................................................................................................................213
215. Proiecţia şi descoperirea arterelor: axilară, brahială şi brahială profundă...........................................................213
216. Proiecţia şi descoperirea arterelor: ulnară, radială şi a arcurilor palmare...........................................................214
217. Proiecţia şi descoperirea venelor superficiale ale menbrului superior.................................................................214
218. Proiecţia şi descoperirea nervilor radial, musculocutan, axilar.............................................................................214
219. Proiecţia şi descoperirea nervilor median şi ulnar...................................................................................................214
220. Variaţii de formă şi fracturi ale claviculei. Osificarea claviculei............................................................................215
221. Luxaţia articulaţiei sterno-claviculare. Anchiloza articulaţiei sterno-claviculare. Luxaţia articulaţiei acromio-
claviculare...............................................................................................................................................................................215
222. Fracturi ale scapulei și humerusului. Fractura-luxaţie a epifizei proximale a humerusului. Luxaţia
articulaţiei gleno-humerale..................................................................................................................................................216
223. Rupturile cartilajului glenoidian. Capsulita adezivă a articulaţiei gleno-humerale. Bursitele cotului,
olecraniană subtendinoasă și bicipito-radială...................................................................................................................217
6
224. Avulsia epicondilului medial. Luxaţia articulaţiei cotului. Subluxaţia și luxaţia capului radial.....................218
225. Fracturi ale radiusului și ulnei.....................................................................................................................................218
226. Fracturi ale oaselor carpiene, metacarpiene și falange............................................................................................219
227. Absenţa muşchilor pectorali........................................................................................................................................219
228. Trigonul de auscultaţie.................................................................................................................................................220
229. Leziunile mușchilor centurii rotatorii a umărului. Reflexul miotatic bicipital....................................................220
230. Tendinita mușchiului biceps brahial. Luxaţia tendonului capului lung al mușchiului biceps brahial. Ruptura
tendonului capului lung al mușchiului biceps brahial....................................................................................................220
231. Tendinita cotului sau epicondilita laterală. Degetul în ciocan. Chistul sinovial al articulaţiei radiocarpiene.
...................................................................................................................................................................................................221
232. Retracţia aponevrozei palmare. Infecţiile mâinii. Tenosinovita. Dermatoglifele. Leziunile palmare și înciziile
chirurgicale.............................................................................................................................................................................221
233. Anatomia clinică a vaselor axilare: compresia arterei, anevrismul arterei axilare, lezarea venei axilare, rolul
venei axilare în puncţia venei subclaviculare...................................................................................................................222
234. Variante ale arterei brahiale. Întreruperea fluxului sanguin la nivelul arterei brahiale. Pulsul la artera
brahială. Măsurarea tensiunii arteriale..............................................................................................................................223
235. Variante ale arterelor radială și ulnară. Măsurarea frecvenţei pulsului...............................................................223
236. Variante ale arcurilor arteriale ale mâinii. Lezarea arcurilor arteriale palmare. Ischemia degetelor..............224
237. Variante venoase ale venelor la nivelul fosei cubitale. Puncţia venoasă la nivelul fosei cubitale....................224
238. Hipertrofia și disecţia nodulilor limfatici axilari......................................................................................................225
239. Variaţii ale plexului brahial. Anestezia regională a plexului brachial..................................................................225
240. Leziunile plexului brahial............................................................................................................................................226
241. Lezarea nervilor:accesor, toracodorsal, dorsal al scapulei și axillar......................................................................227
242. Lezarea nervilor musculocutan, median, ulnar........................................................................................................227
243. Sindromul de tunel carpian şi sindromul de canal ulnar.......................................................................................228
244. Anastomozele nervilor ulnar și median. Leziunile nervului radial la nivelul braţului, antebraţului și
dizabilităţi ale mâinii.............................................................................................................................................................229
245. Mână în gât de lebădă, mână în ghiară, mâna simian.............................................................................................230
246. Regiunea inghino-femurală.........................................................................................................................................230
247. Regiunea simfizei pubiene...........................................................................................................................................230
248. Regiunea coxală.............................................................................................................................................................230
249. Regiunea gluteală..........................................................................................................................................................232
250. Regiunea ischiadică.......................................................................................................................................................234
251. Regiunea obturatorie.....................................................................................................................................................234
252. Regiunea anterioară a coapsei.....................................................................................................................................234
253. Regiunea posterioară a coapsei...................................................................................................................................237
254. Regiunea anterioară a genunchiului...........................................................................................................................237
255. Regiunea posterioară a genunchiului.........................................................................................................................238
256. Regiunea anterioară a gambei.....................................................................................................................................239
257. Regiunea posterioară a gambei...................................................................................................................................240
7
258. Regiunea talo-crurală anterioară.................................................................................................................................241
259. Regiunea talo-crurală posterioară...............................................................................................................................242
260. Regiune dorsală a piciorului........................................................................................................................................243
261. Regiunea plantară..........................................................................................................................................................244
262. Proiecţia şi descoperirea arterelor gluteală, ischiatică, obturatorie,femurală, poplitee.....................................246
263. Proiecţia şi descoperirea arterelor tibială anterioară, tibială posterioară, peronieră, dorsală a piciorului.....246
264. Proiecţia şi descoperirea venelor superficiale ale membrului inferior.................................................................247
265. Proiecţia şi descoperirea nervilor gluteali, obturator, ischiadic,pudendal, femoral..........................................247
266. Proiecţia şi descoperirea nervilor tibial, peronieri (comun, profund, superficial), plantari medial şi lateral 247
267. Leziunile bazinului........................................................................................................................................................247
268. Coxa vara, coxa valga...................................................................................................................................................247
269. Fracturi ale femurului. Necroza capului femural la copil.......................................................................................248
270. Proba viabilităţii fetale. Luxaţia șoldului. Proteză totală de șold..........................................................................248
271. Genu valgum, genu varum..........................................................................................................................................249
272. Anatomia clinică a patelei: condromalacie, luxaţie, fractură, osificare anormală, patelectomie......................249
273. Leziuni ale articulaţiei genunchiului. Artroscopia genunchiului..........................................................................250
274. Sindromul femuro-patelar. Drenajul articulaţiei genunchiului. Bursite la nivelul genunchiului....................251
275. Deformări ale genunchiului. Chiste poplitee. Artroplastie totală de Genunchi.................................................251
276. Leziuni ale gleznei. Fracturi ale tibiei și fibulei. Fracturi implicând cartilajele epifizare..................................251
277. Fracturi ale calcaneului, talusului, metatarsienelor, oaselor sesamoide..............................................................252
278. Smulgerea tuberozităţii celui de al cincilea metatarsian. Centru de osificare secundar a piciorului. Reflex
patelar. Grefe osoase, os fabella..........................................................................................................................................253
279. Tendinită calcaneană, ruptura tendonului calcanean, reflexul tendonului calcanean, bursită calcaneană.
Reflex cutanat plantar...........................................................................................................................................................254
280. Mușchi solear accesor, variaţii de lungime și leziuni ale mușchilor ischio-gambieri, Ruptura musculo-
tendinoasă a gastrocnemianului.........................................................................................................................................254
281. Injecţii intramusculare intragluteale. Bursite ischiadică, trohanteriană, inflamaţia aponevrozei plantare....255
282. Halux valgus, deget în ciocan, degete în ghiară.......................................................................................................256
283. Picior plat, varus equin, picior cambrat, reflex cutanat plantar.............................................................................256
284. Abcesul psoasului, paralizia mușchiului cvadriceps, sindroame compartimentale ale gambei......................257
285. Anatomia clinică a arterei femurale: palpare, cateterism, ruptura. Arteră obturatorie accesorie....................258
286. Anatomia clinică a arterei poplitee: puls, variante anatomice, anevrism............................................................259
287. Puls tibial posterior. Descoperirea arterelor plantare. Puls la artera dorsală a piciorului................................259
288. Localizarea și cateterismul venei femurale.Grefon de venă safenă mare, denudarea venoasă și lezarea
nervului safen.........................................................................................................................................................................259
289. Varice, tromboză și tromboflebită ale venei safene mari. Anatomia clinică a venei safene mici. Drenajul
venos al gambei......................................................................................................................................................................260
290. Drenajul limfatic al membrului inferior.Hipertrofia nodulilor limfatici inghinali. Limfadenopatie.
Limfografie.............................................................................................................................................................................261
291. Lezarea nervilor gluteal superior și ischiadic. Anestezia nervului ischiadic.......................................................261
8
292. Compresia și lezarea nervului tibial. Lezarea nervului mușchiului biceps femoral..........................................262
293. Lezarea nervului fibular comun. Compresia și anestezia nervului fibular superficial. Grefon de nerv sural.
...................................................................................................................................................................................................262
294. Toracele: schelet, limite, formă, linii convenţionale.................................................................................................263
295. Numărarea coastelor. Fracturi costale. Voletul costal.............................................................................................263
296. Toracotomie. Grefă osoasă. Coaste supranumerare................................................................................................264
297. Fracturi sternale. Dislocarea coastelor. Proces xifoid osos.Sternotomie...............................................................264
298. Biopsie sternală. Anomalii sternale. Foramen sternal.............................................................................................265
299. Regiunea sternală...........................................................................................................................................................265
300. Regiunea vertebrala.......................................................................................................................................................267
9
10
1.Anatomia in Egiptul Antic
-Herodot.
- Egiptenii stiau sa imbalsameze atat de bine, dar cunoasteau foarte putine date exacte despre corpul pe care il
deschideau- din cunoasterea animalelor si fantezia imbalsamarilor.
- Au fost practicate disectii pe cadavre umane, ba chiar si pe oamenii vii(aveau voie) condamnati la moarte- ex.
Alkmaion din Kroton, sec VI i e.n.- a disecat peste 100 de indivizi
-Alkmaion- avea cunostinte despre structura ochiului, anatomia urechii, tuba auditiva, s-a ocupat de
embriologie
- 10 papirusuri cu ample referiri medicale, nu anatomice!(procedee de imbolnavire)
- medicii cunosteau anatomia externa a corpului, pt cea interna- cunosteau oasele si organele, nefacand disectia
clara intre nervi, vene, artere
Erasistrat sec III -studiaza sitemul nervos.
Herofil- TC, fete craniu(post)
->scrierile- in Biblioteca din Alexandria sec Vi e.n. distrusa 48-47->complet in sec IV (de romani)
3.Anatomia la arabi
- 640 i e.n. arabii cuceresc Alexandria si ard cartile, fara cele de medicina. Le traduc, dar nu fac mari progrese,
religia interzicandu-le sa se atinga de cadavre.
11
- 923- dreptul de libera practica medicala este conditionat de un certificat de aptitudini
- Abulcasis(912-1013) ABU`L QUASIN UHALEF IBN ABBAS az ZAHRAVI: oprirea sangerarii arteriale prin
cauterizare; ligatura cu fir puternic
*“Ratiunea pentru care noi nu avem operatori abili este aceea ca arta medicinei cere imp. pt a o insusi. Acela care
vrea sa o practice(chirurgia), trebuie mai intai sa cunoasca diferitele oase, tendoane si muschi, numarul si pozitia
lor, venele, arterele, ca si regiunile prin care trec. Daca anatomia este ignorata, vor fi comise greseli si pacientul
va fi omorat.”
- Avicena(988-1037)- printul medicinii arabe Abu-Ali al Ossein Ibn Abdallah Ibn Sina- autorul “Canonului
practicii medicale” cu constatari anatomice: insertia m. globului ocular
- Codul Abu-Ali: Ochi pentru ochi si dinte pentru dinte
- face distinctie intre tendoane si nervi si le-a numit ligamente
- bun cunoscator al pulsului
- considerat al 3-lea din cei mai mari medici, dupa Hipocrate si Galenus
- nu se stie daca a facut disectie si pe cadavre
- Ibn al Nafis(1210-1282) din Damasc- ‘’Comentarii’’, primul care descrie corect ciculatia sangelui
- 1230- imp. Frederic al II-lea al Germaniei interzice practicarea medicinii daca nu ai disecat cadavre umane timp
de 1 an, decret anulat la 1300 de Papa Bonifacio. Sixtes al IV-lea legifereaza disectia pt studiul medicinei.
- Hammurabi(1728-1686 i e.n.)
5.Galenus
- 129 – 201 dH
- medic grec- studiul medicinei- de la 19 ani
- calatoreste, face ani de anatomie; la 34 de ani- medicul gladiatorilor la Roma si a 3 imparati romani
- mare chirurg si anatomist; autor a 43 de carti de medicina – 2 de anatomie: “DE USU PATRIUM”, “CORPORIS
HUMANI”- *“Acela care va citi acest tratat nu trebuie sa se pronunte pro sau contra afirmatiilor mele decat
dupa ce le-a verificat cu proprii sai ochi.”
- reinvie medicina Hipocratica
- face demonstratii publice de vivisectie pe animale, observand instalarea paraliziei prin sectionarea maduvei
spinale(la diferite nivele pt a observa distributia nervilor spinali), digestia gastrica la capre si maimute
- nu a disecat cadavre umane
- “Preparatii anatomice”, “Oasele”, “Despre disectia muschilor”, “Rolul partilor corpului”, “Rolul mediastinului
si pleurei”, “Studentilor”, “Medicamente”-> pe animale => Renastere
12
- descopera: rolul mediastinului, al pleurei , valvulele inimii, organele de simt, anastomozele arterio- venoase,
vezica dubla(animale)
- descrie: oase lungi si scurte- cu toate reliefurile; introduce termenii: apofiza, epifiza, condil
- timp 1500 ani toate descrierile- considerate dogme (inclusiv cele incorecte)
6.Anatomia pre-renascentista
- in ultima parte a evului mediu au inceput sa apara primele universitati care includeau si facultati de medicina
in care disectiile s-auintrodus treptat, initial in scopuri medico-legale, apoi in scop didactic
- cea mai veche scoala de medicina : 1220, Franta, Montpellier (aici a fost elevFrancois Rabelais)
- 1222: Universitatea din Padua
- 1215: Paris
- 1250: Bologna
- 1348: Praga (Universitatea Carolingiana)
- 1425: Louvain (Tarile de Jos)- predarea medicinei este inca strans legata de teologie, studiul anatomiei omului
se face sporadic
- 1302: Varignano practica o autopsie medico-legala si din 1308 la Venetia se aproba o disectie pe an
- 1315, Padua: Mondino dei Luzzi (1275-1326) face o disectie publica
- 1316, Bologna: Mondino dei Luzzi (1275-1326) publica "Anathomia", ilustrata cuplanse, continand unele
conceptii eronate, dupa Galenus
- 1230: Imparatul Frederic al II-lea interzice practicarea medicinei fara disectie timp de un an, dar e repede
anulata de biserica- 17 septembrie 1299 (1300) papa Bonifaciu al VIII-lea: bula papala impotriva disectiilor "De
sepultris"- prima autorizatie de disectie: bula papei Sixtus al IV-lea- Carol al VI-lea autorizeaza disectiile in
Franta, incepand cu 13967.
7.Anatomia Renasterii
- cunoscuta cand oamenii culturii realizeaza ca este nevoie sa stie anatomie pentru sculptura, pictura. Da Vinci,
Vesalius.
- descrierile anatomice reale si concrete din ultimele decenii ale perioadei renascentiste nu isi mai gaseau
incadrare in dogma lui Galenus; atmosfera fiind una rigida, incatusata se doreste innoirea
- “Innoitorul anatomiei”= Vesalius. Prin disectia sistematica si nu prin deductii, pune bazele anatomiei umane
reale. Astfel, deschide posibilitate Renasterii in medicina.
- Gabrieles Faloppio(1523-1562): “Observationes anatomicae’’(1561, Venetia): sinusul sfenoidal, canalele
semicirculare ale urechii int, nervul coarda timpanului, arcada inghinala, trompele uterine, clitorisul, himenul,
(ramurile nv trigemen; sifilisul- prezervativul)
- trompa lui Eustachio, orificiul fetal interatrial BOTALLO, canalul de comunicare intre vena ombilicala si VCI-
Arantius, valvulele venelor supercifiale- Bauhin, apeductul Sylvius, canalul pancreatic Wirsung
- Carolus Stephanus(1504-1564): “De dissectione partium corporis humani libri tres” (Paris, 1545)
- Fabrizio d`Acquapendente- intemeietorul primuli amfiteatru permanent de antomie de la univ din Padova, cu
masa de disectie in mijloc. Ridicarea capacului ei permitea aducerea cadavrului care era transportat pe un canal
de apa in acel loc.
- elev Vesalius- Renaldus Columbus Cremonesis(1516-1559): ‘’De re anatomicae’’ (1558)- descrie circulatia
sangelui
- Symphorien Champier- Lion; Leonard Fuchs- german ; William HUNTER si John HUNTER- descriu canalul
arterei femurale; Antonio SCARPA- descrie triunghiul inghino-crural (triunghiul Scarpa)
13
8.Leonardo da Vinci si anatomia
-> DISECA-> desene (sotia); notorietate
- A invatat anatomia cu Marc Antonio della Torre
*schite; Mulaje anatomice- injectare de ceara in ventriculii cerebrali
Ventriculii laterali: sediul perceptiei
V III: sediul sufletului (diencefal)
V IV: sediul memoriei
- Diseca la spitalul(Italia): “Santa Maria Nueva” din Florenta, “Magiore” din Milano, “Sf Spirit” din Roma
- Bronhiile nu sunt legate de inima
- Valvulele de la originea vaselor mari
- Sectiuni anatomice prin membre si viscere
Tratat de anatomie cu 120 capitole :
- 750 desene in 26(60) caiete; desenele redau diferite organe interne, pozitii in miscare, musculatura diferitelor
regiuni, scopul lui final fiind insa aplicatia plastica
- 228 planse : 215 biblioteca castelului regal la Windsor
- s-a retras la castelul Cloux din Franta, unde a continuat diesctia; cand a murit desenele au fost disperasate in
biblioteci din Franta, Germania, Anglia. Facute publice dupa 3-4 secole, majoritatea se afla in prezent in
biblioteca castelului sau regal din Windsor.
- “sangele circula intotdeauna plecand de la inima, urcand pana in varful capului”
- descrie curburile coloanei vertebrale, particularitatile atlasului, axisului si sacrumului, sinusul frontal,
maxilarul superior si dintii
- nu a fost anatomist de profesie
10.Andreas Vesalius
Andreas Vesalius Bruxellensis(1514-1564)
-> familia Witing, Wesel- a pus bazele anatomiei moderne ; diseca de copil/ vivisectii pe animale
25 feb. 1530- la 15 ani- la Univ. din Louvre- rector
- initial, merge pe literatura- engleza, franceza, spaniola. Ulterior a vrut sa devina farmacist pentru a continua
traditia familiei, insa devine apoi medic.
14
- nemultumit de ceea ce face la Bruxelles, pleaca la Paris, unde il are profesor pe Sylvius. Acesta, enervat de
curajul lui Vesalius de a-l contrazice in domeniul medical, ii devine dusman : odata ajuns cardinalul Frantei,
ordona moartea lui. 1542- aparitia cartii a dus la “decapitarea” teoriei lui Galenus, Sylvius fiind un aparator al
acestuia.
- pleaca de la Louvre la Padova, unde isi termina facultatea si doctoratul, fiind cunoscut ca si medic chirurg.
1533 Paris, 1537 Louvre, Padova- 5 dec. 1537- lector de chirurgie
6 dec. 1539- profesor de anatomie si chirurgie :‘’Profesorul trebuie sa execute el insusi disectia’’ metoda-
anatomie comparata.
1544- se retrage la Padova
1546- medicul imp. Carol Quintul, Filip al II-lea-(1548 se duce in Spania); se casatoreste si pleaca de la Padova.
Capata renume foarte bun, fiind si chirurg si medic legist. Condamnat la moarte prin ardere pe rug, este salvat
de Filip.
*“Tratamentul(insanatosirea) este primul scop al medicinii si rolul principal al studiului anatomiei este acela de
a fi o baza pt atingerea acestui scop.”
Don Carles, Henric al II-lea, Ambroise Pare
1564- Insula Zante- a naufragiat si a murit de foame/ tifos
1538- “Tabulae anatomicae” la Venetia
1539- Basel: “Epistola de vena seconda”
1541- Venetia: “Galeno opera omnia”
1542- Basel: “De humani corporis Fabrica”(7 volume: oase si cartilagii; ligamente si muschi; vase; nervi; digestiv
si urogenital; inima si plaman; creier si org de simt; ilustratii Stephano von Calcar KNIDOS(elevul lui tizian)),
liborurum epitome
1561- “Chirurgia magna”
- prima descriere a urechii interne, externe, mezenterului, mediastinului, sternul, corpii galbeni
- elev Vesalius- Renaldus Columbus Cremonesis(1516-1559): ‘’De re anatomicae’’ (1558)- descrie circulatia
sangelui
11.Anatomia si artele
- reprezentant de seama- Leonardo Da Vinci
- 1445-1448, Donatello- “Miracolul inimii avarului”; modele anatomice->bazorelief
Toti marii pictori, sculptori: - realizeaza ca este nevoie sa stie anatomie pentru sculptura si pictura
- Antonio del Pallaiolo- pictor, gravator si sculptor, a realizat lucrari de disectie
- Michelangelo Buonarotti(1475-1564)- disectii in Florenta
- Rafaello Santi(1483-1520)
- Tiziano Veccelia(1450-1576)
- Marc Antonio della Torre, Andrea del Verrocchio
=> au dezvoltat si perfectionat studiul formelor exterioare in miscari si expresivitate
- Benvenuto Cellini
- Rembrandt
- Paolo Caliari- interogat pentru ideile laice din tabloul “Casa Domnului”, schimband numele in “Cina din casa
lui Levi”
- Albrecht Durer- a realizat “Adam si Eva”- modele de anatomie pe viu, dovedind o temeinica cunoastere a
formulelor exterioare ale corpului uman.
12.William Harvey
William Harvey(1578-1657)
- medic englez
- la disectiile cadavrelor a luat parte in timpul studiilor de la Cambridge, unde s-a specializat in medicina
15
- reprez. a 3-a mare directie de dezvoltare a gandirii stiintifice cea mai importanta din punctul de vedere al
fiziologiei; precursor al biofizicii moderne
- a ajuns medic la spitalul Sf. Bartolomeu din Anglia, unde timp de cativa ani si-a largit cunostintele privind
functionarea sistemului circulator la mamifere
- a banuit ca Galenus nu avea dreptate si ca ficatul nu este elementul cel mai important al circulatiei sangelui, ci
inima
- a efectuat multe vivisectii pe caini
- a publicat lucrarea ‘’De Mote Cordis’’, ce a demonstrat veridicatea teoriei sale pe seama circulatiei sangelui in
organismul uman
- a fost medicul de curte a 2 regi : Iacob I, Carol I; in razboiul civil din Anglia a fost altaturi de rege in calitate de
medic personal al acestuia
- avand in vedere opiniile sale regaliste, Cromwell i-a demodat casa, distrugand astfel majoritatea notitelor
- “Exercitio anatomica de motu cordis et sanguinis circulatione in animalibus’’(1628)- ”Cercetare anatomica
asupra miscarii inimii si sangelui la animale”; descrie circulatia mica a sangelui si miscarile inimii
- se invata de 17, se uita de 16 si se retine 1 data.
- trece de la descrierea structurilor macro si microscopice la verificarea prin experiment
- 1651- a publicat un studiu de embriologie, facand experiente pe embrionii de gaina.
15.Osteogeneza
Osteogeneza este procesul prin care se formează oasele, adică dobândesc în mod progresiv forma și
dimensiunile caracteristice.In perioada intrauterină, viitoarele piese scheletice sunt formate din membrane
conjunctive. Marea majoritate însă a aparatului de susținere este formată din cartilaj hialin. Primele procese
osteogenetice apar în săptămânile 6 - 7 în claviculă, dezvoltarea scheletului continuându-se până în jurul vârstei
de 23 - 25 ani.
Țesutul osos provine ca origine din mezenchim. Oasele nu iau naștere însă direct dintr-o formațiune
mezenchimatoasă indiferentă, ci aceasta ia în prealabil aspectul unui model membranos sau cartilaginos. Vor fi
deci două modalități de osteogeneză: de membranăși de cartilaj. Zonele în care începe și de unde se extinde
osteogeneza atât în membranele conjunctive cât și în piesele cartilaginoase se numesc centre de osificare
(centrum ossificationis). Există centre de osificare primitive (centrum ossificationis primarium), care apar
primele în ordine cronologică și din care se edifică cea mai mare parte a osului și centre de osificare secundare
(centrum ossificationis secundarium) sau complementare, cu apariție mai tardivă, care completează piesa
osoasă. în producerea țesutului osos intervin două feluri de elemente:
1.Trabecule susținătoare și conducătoare ale procesului de osteogeneză care provin fie din membrana
conjunctivă, fie din țesutul cartilaginos, de-a lungul lor dispunându-se osteoblastele.
2.Elementele celulare, osteoblastele și osteoclastele, primele fiind agenți ai procesului de construcție osoasă,
celelalte ale celui de resorbție.
Faza în care predomină procesele de transformare a membranelor conjunctive și a pieselor cartilaginoase în țesut
osos, adică faza în care se formează osul brut sau primar, se numește osteogeneză primară. Faza în care
predomină fenomenele de distrugere și remaniere, faza în care osul este modelat până la forma sa finală,
rezultând osul secundar sau definitiv, se numește osteogeneză secundară.
Paralel cu aceste fenomene osul crește în lungime și grosime.
18
Găurile și canalele de trecere sau de transmisie sunt acelea prin care trec formațiuni anatomice (vase sau nervi)
fără să se oprească. După forma lor, au mai multe denumiri: hiat (orificiu neregulat în care se pot deschide unul
sau mai multe canale); foramen: gaură, orificiu; sulcus: șanț; ductus: canal; fossa: fosă, groapă; fossula: fosetă,
gropiță; incisura: incizură, scobitură; apertura: deschizătură.
Găurile de trecere pot fi mari (gaura occipitală) sau mici (foramen spinosum).
Găurile și canalele nutritive (foramen nutricium; canalis nutricius; canalis nutriens) servesc pentru trecerea
vaselor sanguine care asigură nutriția osului respectiv. După dimensiunile lor se împart în patru grupe:
1.Găurile de ordinul I, cele mai mari, sunt situate pe diafiza oaselor lungi și la suprafața unor oase late. De la ele
pleacă conductele de ordinul întâi și prin ele trec arterele nutritive ale oaselor.
2.Găurile de ordinul II sunt mai mici, dar mult mai numeroase decât precedentele. Situația lor este variabilă,
găsindu-se pe epifizele oaselor lungi, pe circumferința oaselor late și pe suprafețele nearticulare ale oaselor
scurte. De la ele pleacă conducte de ordinul doi prin care ies vene.
3.Găurile de ordinul III, în număr de 40-50/mm2 după TESTUT, se găsesc pe toate suprafețele oaselor acoperite
de periost. De la ele pleacă un sistem de canale numite canalele HAVERS, prin care trec capilare.
4.Găurile de ordinul IVreprezintă orificiile de deschidere ale canaliculelor osteoplastelor.
Sunt mai numeroase ca precedentele, fiind în număr de câteva sute pe mm2.
Canalele și găurile de ordinul III și IV aparțin histologiei, anatomiei macroscopice aparținând numai primele
două ordine.
Canalele nutritive ale oaselor membrelor se îndreaptă oblic către cot și fug de genunchi, deoarece oasele cresc
inegal prin extremitățile lor. Extremitatea fertilă este cea superioară pentru humerus și cea inferioară pentru
oasele antebrațului, iar pentru membrul inferior extremitatea fertilă este cea inferioară pentru femur și cea
superioară pentru oasele gambei. Femurul are în majoritatea cazurilor două găuri nutritive de ordinul întâi.
20
20.Caracterele generale ale vertebrelor cervicale
Corpul vertebrelor cervicale este mic, alungit transversal, crescând progresiv de la a treia la a șaptea vertebră
cervicală. Pe marginile laterale ale feței superioare a corpului vertebral se găsește câte o proeminență osoasă
numită proces uncinat (processus uncinatus; uncus corporis), proces semilunar sau croșet. în părțile laterale ale
feței inferioare se găsesc două scobituri, care corespund proceselor uncinate ale vertebrei subiacente.
Gaura vertebrală este triunghiulară.
Procesul spinos este scurt, puțin înclinat și are vârful bifid.
Procesele transverse, scurte și largi, au baza străbătută de gaura transversară, prin care trec artera, vena și
nervul vertebral (al lui FRANQOIS FRANC). Această gaurăîmparte baza procesului transvers în două rădăcini,
una anterioarăși cealaltă posterioară. Pe fața superioară a procesului transvers se găsește un șanț pentru nervul
spinal cervical .
Vârful procesului transvers se termină prin doi tuberculi: unul anterior , ascendent și altul posterior, descendent,
situați de o parte și de alta a porțiunii laterale a șanțului nervului spinal.
Rădăcina anterioară sau costală, împreună cu tuberculul anterior, reprezintă rudimentul unei coaste, iar
rădăcina posterioară și tuberculul posterior reprezintă procesul transvers propriu-zis.
Procesele articulare sunt două superioare și două inferioare, orientate într-un plan transversal, cele superioare
privind postero-superior, iar cele inferioare antero-inferior.
Lamele vertebrale, subțiri, patrulatere, sunt mai late decât înalte.
21
Procesele articulare inferioare au suprafețele articulate convexe, privesc antero- lateral și au aspect de segment
de cilindru plin, care va intra pe scheletul articulat în cilindrul gol format de procesele articulare superioare ale
vertebrei subiacente.
Lamele vertebrale sunt patrulatere, fiind mai înalte decât late.
23.Atlasul si axisul
Atlasul este prima vertebră cervicală, căreia îi lipsește corpul vertebral.
Atlasul, având în ansamblu o formă inelară, este alcătuit din două mase laterale, care sunt unite între ele,
anterior și posterior, prin două arcuri osoase, delimitând împreună gaura vertebrală.
Maselor laterale li se descriu șase fețe.
Fața superioară prezintă o suprafață articulară concavă, eliptică, cu marele ax orientat antero-medial, numită
suprafața articulară superioară sau cavitatea glenoidă a atlasului, destinată să se articuleze cu condilul
occipitalului.
Fața inferioară prezintă o suprafață articulară numită suprafața articularăinferioară sau fațeta axoidiană, care se
va articula cu procesul articular superior al axisului.
Fața anterioară corespunde extremității arcului anterior.
Fața posterioară, corespunde extremității arcului posterior.
Fața laterală se continuă cu procesele transverse.
Fața medială prezintă rugozități pentru inserția ligamentului transvers.
Arcul anterior este ușor convex anterior, turtit antero- posterior și mai scurt decât cel posterior. Pe fața lui
anterioară prezintă pe linia mediană tuberculul anterior al atlasului. Pe fața posterioară prezintăîn partea sa
mijlocie o suprafață articulară concavă, circulară sau ovalară, fovea dentis, care se articulează cu dintele axisului.
Arcul posterior descrie o curbă cu concavitatea anterior. Pe fața sa posterioară se găsește pe linia mediană
tuberculul posterior al atlasului. Aproape de locul de unire cu masele laterale, arcul posterior prezintă pe
marginea lui superioară un șanț numit șanțul arterei vertebrale, prin care trec artera vertebralăși primul nerv
rahidian cervical. Uneori, acest șanț poate fi transformat într-un canal, canalul arterei vertebrale ,
Procesele transverse au vârful unituberculat.
Gaura vertebrală este împărțită de ligamentul transvers în două compartimente:unul anterior, aproximativ
patrulater, pentru dintele axisului și celălalt posterior, ovalar, care corespunde măduvei cu meningele rahidian
și rădăcinilor medulare ale nervilor accesori (XI).
Echivalența atlasului cu vertebra tip:
-corpul atlasului este reprezentat de dintele axisului;
-gaura vertebrală propriu-zisă este reprezentată de compartimentul posterior al acestui orificiu;
-procesul spinos este reprezentat de tuberculul posterior al atlasului;
-procesele articulare superioare sunt reprezentate de cavitățile glenoide;
-procesele articulare inferioare sunt reprezentate de fațetele axoidiene;
-lamele vertebrale reprezintă porțiunea din arcul posterior de la tubercul la șanțul arterei vertebrale;
-pediculii vertebrali reprezintă porțiunea din arcul posterior care prezintășanțul arterei vertebrale.
Axisul este cea de a doua vertebră cervicală.
Corpul axisului prezintă pe fața lui superioară, în porțiunea mijlocie, un proces vertical numit dintele axisului
sau procesul odontoid al axisului. Acest proces prezintă o bază sudată la corpul axisului, o porțiune mai strâmtă
numită gât (col), un corp care corespunde porțiunii sale mijlocii și un vârf de care se prind ligamentele occipito-
axoidiene. Pe fața anterioarăși posterioară a dintelui axisului se găsește câte o suprafață articulară, anterioară
pentru arcul anterior al atlasului și posterioară pentru ligamentul transvers. Din punct de vedere mecanic
dintele axisului este considerat ca un ax în jurul căruia se rotește atlasul cu capul.
Procesele transverse sunt scurte și vârful lor este unituberculat.
22
24.Caracterele specific ale vertebrelor C6, C7, D1, D4, D10, D11, D12,L5
A șasea vertebră cervicală - se caracterizează prin aceea că prezintă mai proeminent tuberculul anterior al
procesului transvers numit tuberculul carotidian sau tuberculul lui CHASSAIGNAC. Acest tubercul se poate
palpa și reprezintă punct de reper pentru descoperirea arterei carotidei comune.
A șaptea vertebră cervicală sau vertebra proeminentă prezintă procesul spinos mai lung ca la celelalte vertebre
cervicale, punct de reper pentru numărarea vertebrelor. Procesul spinos este unituberculat. Nici procesele
transverse nu au vârful bituberculat. în partea inferioară a fețelor laterale ale corpului se găsește uneori câte o
fațetă articulară pentru capul primei coaste.
Prima vertebră dorsală prezintă corpul vertebral asemănător vertebrei cervicale. Pe fața superioară a corpului
său are procese uncinate, caracteristice vertebrelor cervicale.
A patra vertebră dorsală prezintă pe partea laterală stângă o depresiune dată de pulsațiile aortei, amprenta
aortică
A zecea vertebră dorsală se deosebește de celelalte vertebre dorsale prin prezența unei singure semifațete
articulare costale pentru capul coastei a zecea.
A Xl-a și a Xll-a vertebră dorsală prezintă o singură fațetă articulară pentru capul coastelor și nu prezintă pe
fețele anterioare ale proceselor transverse fațete articulare pentru tuberculul costal.
A Xll-a vertebră dorsală se deosebește de vertebra a Xl-a prin procesele articulare inferioare, care sunt identice
cu cele ale vertebrelor lombare.
A cincea vertebră lombară are corpul vertebral mai înalt în partea anterioară decât în partea posterioară, având
aspect cuneiform.
25.Sacrumul
Sacrumul este un os nepereche, median și simetric, situat în partea posterioară a bazinului, inferior coloanei
lombare, deasupra coccisului și între cele două oase coxale. Sacrumul este orientat oblic infero-posterior,
formând cu coloana lombară un unghi obtuz deschis posterior numit promontoriu de 120 -130°, cu o mare
importanță obstetricalăși antropologică.
Sacrumul prezintă patru fețe (anterioară, posterioarăși două laterale), o bazăși un vârf. Orientare. Se pune
superior baza, iar posterior fața convexă.
Fața pelvină sau anterioară este concavă și prezintă pe linia mediană o coloană osoasă ce provine din sudarea
celor cinci corpuri vertebrale componente, ale căror locuri de sudură sunt indicate de patru linii (creste)
transversale. La extremitățile fiecărei linii transversale există câte o gaură sacralăanterioară prin care trec
ramurile anterioare ale nervilor sacrali și ramuri ale vaselor sacrale laterale. Fiecare din aceste găuri sunt
separate de vecinele lor, superioară și inferioară, prin câte o coloană osoasă pe care se inseră mușchiul piramidal
al bazinului .Fața posterioară este convexăși prezintă pe linia mediană creasta sacrală mediană, rezultată din
unirea proceselor spinoase ale vertebrelor sacrale. La nivelul celei de a 3-a sau a 4-a vertebre sacrale, creasta
sacrală se bifurcă, cele două ramuri de bifurcație numindu-se coarnele sacrale, ce se vor articula cu coarnele
coccisului. între coarnele sacrale se găsește orificiul inferior al canalului sacral, numit hiatusul sacral.De o parte
și de alta a crestei sacrale mediane se găsește câte un șanț longitudinal numit șanțul sacral care continuă inferior
șanțurile vertebrale.
Lateral șanțului sacral se găsesc cinci tuberculi sacrali postero-mediali sau tuberculii articulari, care reprezintă
procesele articulare ale vertebrelor sacrale și care formează creasta sacrală intermediară. Lateral tuberculilor se
găsesc găurile sacrale posterioare, în număr de patru, prin care trec ramurile posterioare ale nervilor sacrali.
Urmează mai lateral, tuberculii
Fețele laterale au formă triunghiulară cu baza superior. Fiecare față prezintăîn partea antero- superioară, o
suprafață articulară de forma unui pavilion de ureche numită suprafața auriculară a sacrumului, destinată să se
articuleze cu o suprafață asemănătoare situată în partea posterioară a feței mediale a coxalului. Posterior acesteia
este o proeminență rugoasă, tuberozitatea sacrală, pe care se inseră ligamente puternice ale articulației
sacroiliace.
23
Baza sacrumului prezintă o suprafață ovalară mediană, care este fața superioară a corpului primei vertebre
sacrale. Posterior acestei suprafețe se găsește orificiul superior al canalului sacral, iar posterior acestuia se
găsește extremitatea superioară a crestei sacrale. Lateral față de suprafața ovalară se descrie câte o suprafață
triunghiulară, cu baza lateral numită aripioara sacrumului. Posterior aripioarelor sacrale se găsesc două procese
articulare superioare, destinate articulației cu procesele articulare inferioare ale ultimei vertebre lombare.
Vârful sacrumului prezintă o suprafață articulară eliptică ce se articulează cu coccisul.
Canalul sacral străbate osul sacrum continuând canalul vertebral, în el se găsesc fundul de sac durai și nervii
care alcătuiesc coada de cal. De fiecare parte a canalului sacral pleacă patru conducte transversale, simple la
originea lor, care apoi se bifurcă, dând o ramură anterioarași o ramură dorsală, ce se deschid la nivelul găurilor
sacrale anterioare și respectiv posterioare. Aceste conducte transversale sunt despărțite între ele prin niște
colonete osoase, care reprezintă pediculii vertebrali.
26.Coccisul
Coccisul este un os median, nepereche și simetric, situat dedesubtul sacrumului, cu care se articulează,
reprezentând la om rudimentul scheletului cozii de la mamifere. Are o formă triunghiulară, cu baza superior și
prezintă două fețe (anterioarăși posterioară), două margini, o bază și un vârf.
Orientare. Se pune superior baza și anterior fața concavă.
Fața anterioară este concavă, iar fața posterioară este convexă. Cele două fețe prezintă 3 - 4 linii transversale,
rezultate din sudarea vertebrelor coccigiene.
Baza coccisului are o suprafață eliptică destinată să se articuleze cu vârful sacrumului. Posterior acestei suprafețe
se găsesc două procese orientate superior, numite coarnele coccisului , care se articulează cu coarnele
sacrumului, contribuind astfel la delimitarea hiatusului sacral.
De pe părțile laterale ale coccisului pleacă două prelungiri cu direcția transversală numite unghiurile laterale ale
coccisului.
Marginile coccisului sunt oblice, convergând către vârf.
Vârful coccisului se termină printr-un tubercul mic.
32.Fractura odontoida
Fracturile dintelui axisului (odontoide) sunt de asemenea traumatisme frecvente ale axisului , care se pot
produce prin lovituri ale capului în plan orizontal sau ca o complicație a osteopeniei (pierdere patologică de
substanță osoasă) .
Ligamentul transvers al atlasului este mai rezistent
decât dintele axisului. Fracturile odontoide (ale dintelui axisului) constituie până la 40% din fracturile axisului
(C2). Cea mai frecventă fractură odontoidă se produce la baza dintelui axisului - adică la joncțiunea lui cu corpul
axisului. De cele mai multe ori aceste fracturi sunt instabile (nu revin în poziție) deoarece ligamentul transvers al
atlasului se interpune între fragmente iar fragmentul separat (dintele) își pierde vascularizația, rezultând o
necroză avasculară (G. moartea țesutului). Aproape la fel de frecvente sunt fracturile corpului vertebral aflat
inferior de baza dintelui. Acest tip de fractură se vindecă mai ușor deoarece fragmentele osoase rămân
vascularizate. Alte tipuri de fracturi ale dintelui axisului rezultă ca urmare a unor modele anormale de osificare.
26
33.Luxaţia şi fractura vertebrelor toracale
Extensia bruscă și puternică a gâtului poate leza de asemenea coloana vertebralăși măduva spinală. Coliziunile
frontale sau blocajul ilegal cu capul în fotbalul american produc un traumatism cervical prin hiperextensie. O
astfel de hiperextensie violentă va afecta cel mai probabil părțile posterioare ale vertebrei, producând fractura
prin compresie sau strivire a arcurilor vertebrale și proceselor acestora. Fracturile vertebrelor cervicale pot
produce iradierea durerii în regiunea nucalăși scapulară, deoarece impulsurile dureroase provenite de la
vertebre și mușchii gâtului ajung în aceiași ganglioni senzitivi spinali și în aceleași segmente medulare.
Hiperflexia/hiperextensia cervicală severă (leziunea „whiplash”) se produce și în cazul accidentelor rutiere prin
coliziune din spate, mai ales când suportul scaunului pentru cap (tetiera) este situat prea jos. In aceste tipuri de
hiperextensie cervicală, ligamentul longitudinal anterior este supus unei elongații severe și se poate rupe.
Traumatismele prin hiperflexie ale coloanei vertebrale se produc și la „revenirea” capului după o hiperextensie,
acesta izbindu-se anterior de torace. „Saltul fațetar” sau blocarea vertebrelor cervicale se produce datorită
dislocării arcurilor vertebrale. Hiperextensia severă a capului la nivelul regiunii nucale superioare produce atât
spondiloliză cervicală sau fractura spânzuraților cât și ruptura ligamentului longitudinal anterior și a inelului
fibros al discului intervertebral C2-C3 adiacent. Când se produce acest traumatism, craniul, verterbra CI și
partea anterioară a C2 (dintele și corpul) sunt separate de restul scheletului axial, iar măduva spinală este
secționată. Persoanele cu acest traumatism sever rareori supraviețuiesc. Fotbalul american, săriturile în apă,
căderile de pe cal și coliziunile între autovehicule sunt cele care produc cel mai frecvent fracturi în regiunea
cervicală a coloanei vertebrale. Simptomele variază de la dureri vagi până la pierderea progresivă a funcțiilor
motorii și senzitive.
27
36.Coastele cervicale şi lombare
Coasta cervicala este o anomalie relativ frecventă. La WM 1-2% din populație, elementul costal de dezvoltare al
vertebrei C7, care în mod normal se transformăîntr- o mică parte din procesul transvers aflat anterior de gaura
tranversară, va deveni anormal de mare. Această
structură are dimensiuni variabile, de la o mică protuberanță, până la o coastă completă ce se dezvoltă bilateral
în aproape 60% din cazuri.
Coasta supranumerară (extrag sau puntea fibroasă ce se extinde din vârful acesteia până la prima coastă toracică
poate ridica și comprima structurile ce ies din apertura toracică superioară, mai ales artera subclavie sau
trunchiul inferior al plexului brahial, determinând apariția sindromului de defileu toracobrahial (sindromul de
coastă cervicală).
38.Traumatismele coccisului
O cădere bruscă în șezut poate produce o echimoză subperiostală dureroasă sau o fractură a coccisului, sau o
fractură cu luxație a articulației sacro- coccigiene. Deplasarea se produce frecvent și uneori se impune
îndepărtarea chirurgicală a osului fracturat pentru a ameliora durerea. Nașterile extrem de dificile pot produce
uneori un traumatism al coccisului mamei. Traumatismele coccisului pot induce un sindrom supărător,
coccidodinie (durere coccigiană); controlul durerii este dificil de obținut.
28
Pierderea de masă osoasăși modificările consecutive de formă ale corpurilor vertebrale contribuie în parte la
ușoara micșorare a înălțimii ce se produce cu înaintarea în vârstă. Dezvoltarea acestor concavități poate produce
o îngustare relativă a „spațiului” intervertebral pe imaginea radiologică, măsurat între marginile corpurilor
vertebrale; însă, această situație nu trebuie interpretată ca o micșorare a înălțimii discului I.v.
îmbătrânirea discurilor I.v. combinată cu modificarea formei vertebrelor duce la o creștere a forțelor compresive
ce acționează la periferia corpurilor vertebrale, acolo unde se atașează discurile. Ca răspuns, se dezvoltă frecvent
osteofite (pinteni osoși) în jurul marginilor corpului vertebral (de-a lungul inserțiilor fibrelor din partea externă a
discului), mai ales anterior și posterior.
în mod asemănător, pe măsură ce compromiterea biomecanicii mărește efortul articulațiilor zigoapofizare,
osteofitele se dezvoltă de-a lungul inserțiilor capsulelor articulare și ligamentelor accesorii, mai ales cele
aparținând procesului articular superior, în timp ce în jurul fațetelor articulare ale proceselor inferioare se
dezvoltă prelungiri ale cartilajului articular.
Aceste excrescențe osoase sau cartilaginoase ce apar la vârste înaintate au fost considerate mult timp patologice
(spondiloză când se referă la corpul vertebral și osteoartrozăîn cazul articulațiilor zigoapofizare), dar este mult
mai realist ca acestea să fie privite ca transformări morfologice previzibile cu înaintarea în vârstă, reprezentând
aspecte anatomice normale pentru o anumită categorie de vârstă.
Corelarea acestor semne cu durerea este deseori dificil de realizat. Unii dintre pacienții cu aceste manifestări
prezintă durere, alții prezintă caracteristicile specifice vârstei dar nu simt durere, iar alții, deși au modificări
morfologice minime acuză același tip de durere cu cei care au transformări evidente. Ca urmare a acestor
constatări și datorită incidenței tipice, unii clinicieni au sugerat ca aceste modificări să nu fie considerate
patologice, ci aspecte anatomice normale pentru vârstă.
41.Anomaliile vertebrale
Uneori, epifizele proceselor transverse nu fuzionează. Wn De aceea este necesară o atenție sporită pentru ca
epifizele persistente să nu fie confundate cu o fractură vertebrală pe o radiografie sau pe o imagine de
tomografie computerizată (CT).
O anomalie congenitală frecvent întâlnită a coloanei vertebrale este spina bifida ocultă, în care arcurile neurale
ale vertebrei L5 și/sau SI se dezvoltă anormal și nu fuzionează posterior de canalul vertebral. Acest defect osos,
prezent la aproximativ 24% din populație, se produce de regulă la nivelul arcului vertebral al L5 și/sau SI.
Defectul este acoperit de tegumentul supraiacent, dar localizarea acestuia este deseori indicată de o regiune cu
pilozitate anormală. Majoritatea indivizilor cu spina bifida ocultă nu prezintă afecțiuni ale coloanei vertebrale.
La examinarea unui nou-născut, vertebrele adiacente se vor palpa succesiv pentru a stabili integritatea și
continuitatea arcurilor vertebrale de la nivel cervical până la nivel sacral.
în cazurile severe de spina bifida, spina bifida chistică, unul sau mai multe arcuri vertebrale sunt dezvoltate
incomplet. Spina bifida chistică se asociază cu hemierea meningelui (meningocel, spina bifida asociată cu un
chist meningeal) și/sau a măduvei spinării (meningomielocel). în cazurile severe de meningomielocel sunt
prezente de regulă simptome neurologice (ex. paralizia membrelor și tulburări de control sfincterian). Formele
severe de spina bifida sunt rezultatul defectelor de tub neural, precum închiderea incompletă a tubului neural în
timpul săptămânii a 4-a de dezvoltare embrionară.
29
Deși marginile corpurilor vertebrale adiacente se apropie mai mult pe măsură ce suprafețele superioarăși
inferioară ale corpurilor devin ușor concave (cauza cea mai probabilă de scădere a înălțimii cu înaintarea în
vârstă), s-a demonstrat că discurile intervertebrale își măresc dimensiunea cu vârsta. Nu numai că devin
progresiv convexe, dar între vârsta de 20 și 70 de ani diametrul lor antero-posterior (AP) crește cu 10% la femei și
2% la bărbați, iar grosimea (înălțimea) crește în zona centrală cu 10% la ambele sexe. îngustarea evidentăși
marcată a discului, mai ales când este mult mai accentuată decât a discurilor situate superior, sugerează un
proces patologic și nu degenerescență asociată vârstei.
31
La unele persoane, curburile anormale derivă din anomalii de dezvoltare; la altele, sunt urmare a unor procese
patologice. Afecțiunea metabolică osoasă cel mai frecvent întâlnită la persoanele în vârstă, mai ales la femei, este
osteoporoza (atrofia țesutului osos).
Hipercifoza toracică (termenul clinic prescurtat este cel de cifoză, deși acesta se referă la curbura normală, iar
termenul popular este cel de cocoașă sau gibozitate) se caracterizează prin accentuarea excesivă a curburii
toracice; coloana vertebrală se arcuiește spre posterior. Acest aspect patologic poate fi cauzat de eroziunea (prin
osteoporoză) a părții anterioare a uneia sau mai multor vertebre. Cocoașa femeii vârstnice este denumirea
populară pentru hipercifoza toracică prezentă la femeile în vârstă din cauza osteoporozei. însă, acest tip de
cifoză este prezent și la bărbații vârstnici.
Osteoporoza afectează mai ales trabeculele orizontale ale osului spongios al corpului vertebral. Trabeculele
verticale care rămân fără suport nu vor rezista la compresia și fracturile prin compresie susținută, ducând la
tasarea vertebrei toracice. Eroziunea progresivăși colapsul vertebral pot apărea și în scăderile masive în greutate.
Hipercifoza duce la creșterea diametrului AP al toracelui și la reducerea semnificativă a capacității pulmonare
dinamice.
Hiperlordoza lombară (termenul clinic prescurtat este cel de lordoză, deși și acest termen se referă la curbura
normală; termenul popular este de spate scobit sau spate în scrânciob) se caracterizează prin înclinarea
anterioară a pelvisului (partea superioară a sacrului este în flexie sau rotație antero-inferioară - nutație) cu
accentuarea extensiei vertebrelor lombare, producând o creștere anormalăa lordozei lombare.
Această deformare în extensie este deseori asociată cu o hipotonie a musculaturii trunchiului și mai ales a
mușchilor abdominali antero-laterali. în ultimele luni de sarcină, pentru a compensa devierea de la linia normală
a centrului de greutate, femeile dezvoltă o hiperlordoză lombară temporară. Această curbură lordotică poate
produce dureri lombare, dar acest disconfort dispare imediat după naștere.
Obezitatea este o altă cauză de hiperlordoză lombară și dureri lombare joase la ambele sexe, datorită greutății
crescute a conținutului abdominal (ex. „abdomenul de batracian”) situat anterior de linia normală a centrului de
greutate. Scăderea în greutate și antrenarea mușchilor abdominali antero-laterali contribuie la corectarea acestui
tip de hiperlordoză.
Scolioza (G. spate strâmb sau curbat) se caracterizează printr-o curbură laterală anormală (în plan frontal) care
este însoțită de rotația vertebrelor. Procesele spinoase se orientează spre concavitatea curburii anormale, iar
atunci când persoana se înclinăîn față, coastele se rotesc posterior (proemină) de partea cu convexitatea
accentuată.
Diformitățile coloanei vertebrale, precum lipsa de dezvoltare a unei jumătăți de vertebră (hemivertebră) sunt
cauze de scolioza structurală. Uneori, scolioza structurală se asociază cu hipercifoza toracică - cifoscolioză - când
diametrul AP anormal produce o limitare severă a expansiunii toracice și pulmonare. Aproximativ 80% din
totalul scoliozelor structurale sunt idiopatice, fără a fi asociate cu alte afecțiuni medicale sau cu o cauză
identificată. Scolioza idiopatică apare la fete cu vârste între 10 și 14 ani, iar la băieți între 12 și 15 ani. La sexul
feminin se întâlnește mai frecvent și îmbracă forme severe.
Factorii patologici externi ce afectează structura normală a coloanei vertebrale, precum hipotonia asimetrică a
mușchilor intrinseci ai trunchiului posterior (scolioza miopatica), sau o diferență de lungime între membrele
inferioare cu o înclinare compensatorie a pelvisului, pot conduce la scolioză funcțională. Când o persoană se află
în ortostatism, poziția înclinatăîntr-o paite poate fi un semn de scolioză secundară unui disc intervertebral
hemiat. Scolioza habituală este cauzată cel mai probabil de o poziție vicioasă habituală (șezândă sau în
ortostatism). Când scolioza este doar posturală, aceasta dispare prin flexia maximă a coloanei vertebrale.
Scoliozele funcționale dispar odată cu tratamentul afecțiunii de bază.
49.Sternul
Sternul este un os alungit și plat, impar, median, simetric, situat în partea anterioară a toracelui.
Are formă de sabie de gladiator și primitiv este format dintr-o serie de piese osoase independente numite
sternebre care se sudează de timpuriu între ele.
Sternul este format din trei segmente:
-segmentul superior numit mâner, manubriu sau prestern,
32
-segmentul mijlociu constituie corpul sternului sau mezosternul,
-segmentul inferior numit apendicele sau procesulxifoid, xifistern sau enziform.
Sternul nu este vertical, ci oblic infero-anterior, oblicitatea fiind mai accentuată la sexul masculin. Un plan
orizontal dus prin marginea lui superioară întâlnește coloana vertebrală la nivelul celei de a doua vertebre
toracale, iar un plan dus prin mijlocul apendicelui xifoid întâlnește marginea inferioară a celei de a X-a vertebre
toracale.
Orientare. Se așează anterior fața convexă a osului, iar superior extremitatea mai voluminoasă.
în ansamblu, sternul prezintă: două fețe (anterioarăși posterioară), două margini laterale și două extremități (una
superioară sau baza și una inferioară sau vârful).
Fața anterioară este convexăîn sens vertical. La nivelul liniei de sudură dintre manubriu și corp se formează un
unghi proeminent anterior, unghiul sternului sau unghiul lui LOUIS ce corespunde celei de a doua articulații
condro-sternale, constituind astfel un punct de reper pentru numărarea coastelor.
Pe fața anterioară se văd o serie de linii transversale, crestele sau sincondrozele sternale sau intersternebrale,
care corespund sudurii dintre sternebre, iar deasupra apendicelui xifoid se găsește o depresiune numită foseta
supraxifoidiană. Uneori poate prezenta chiar o gaură supraxifoidiană.
Pe fața anterioară a sternului se inseră: în partea superioară fasciculele sternale ale sterno-cleido-mastoidianului,
pe toatăîntinderea părții laterale a feței anterioare se inseră pectoralul mare, iar în partea inferioară se inseră
dreptul abdomenului.
Fața posterioară sau mediastinală este concavă, prezintă aceleași linii transversale ca și fața anterioarăși vine în
raport cu organele din cavitatea toracică. Pe ea se inseră mușchii sterno-cleido-hioidian, sterno-tiroidian,
triunghiularul sternului și diafragma.
Extremitatea superioară sau baza prezintă pe linia mediană un șanț numit incizura jugulară sau furculița
sternală, care se observă sub piele. Ea reprezintă limita dintre gât și torace.
De fiecare parte a acestui șanț se găsește câte o suprafață articulară, incizura claviculară, alungită transversal care
este destinată să se articuleze cu extremitatea medială a claviculei. Extremitatea inferioară sau vârfu/este
constituită de apendicele xifoid, care rămâne cartilaginos până la vârste foarte înaintate și care este foarte
variabil ca formăși direcție.
Marginile /atera/e au formă de “S” italic și prezintă fiecare câte 13 șanțuri, dintre care 7 suntarticulare, numite
șanțuri costale, articulate cu cartilagiile primelor 7 coaste și 6 nearticulare, numite Șanțuri intercostale.
Explorare manuală. în partea Cranială a manubriului se vede și se palpează incizura jugulară, care este
mărginită lateral de tendoanele mușchilor sterno-cleido-mastoidieni. Sternul poate fi palpat în întregime pe fața
lui anterioară, unghiul lui LOUIS fiind reper important pentru numărarea coastelor, aici articulându-se cartilajul
coastei a doua, iar lateral se pot palpa incizurile articulare condrale și cele intercondrale. Uneori se pot palpa și
cele trei-patru creste transversale. Apendicele xifoid se palpează destul de ușor cu excepția extremității sale
distale, condrale.
Structură. Sternul este format din țesut osos spongios cu areole largi, țesutul spongios fiind înconjurat de două
lame de țesut osos compact (externăși internă), lama internă fiind mai subțire.
50.Coastele
De pe părțile laterale ale coloanei vertebrale toracale se desprind 24 arcuri osoase, 12 pe partea dreaptăși 12 pe
partea stângă, numite coaste, care vin să se articuleze în partea anterioară a trunchiului, prin intermediul
cartilajului costal cu sternul.
Primele 7 perechi de coaste ajung la stern, articulându-se cu acesta prin câte un cartilaj costal și se numesc coaste
adevărate.
Ultimele 5 perechi nu ajung până la stern și se numesc coaste false. Acestea, la rândul lor, se împart în două
grupe: coastele 8, 9, 10, se articulează cu sternul prin intermediul cartilajului coastei a 7-a și se numesc coaste
false propriu-zise, iar coastele 11 și 12 rămân independente, neajungând la stern și se numesc coaste flotante.
Din punct de vedere morfologic, coastele prezintă două porțiuni:
-o porțiune posterioară, osoasă, numită coasta propriu-zisă coasta vertebrală sau coasta osoasă și
-o porțiune anterioară, cartilaginoasă, numită cartilajul costal
33
Coastele proptiu-zise sunt oase late, curbe, a căror lungime crește supero-inferior, de la coasta întâi până la
coasta a șaptea, apoi descrește până la coasta a Xll-a. Prezintă o curbură cu concavitatea spre interior și această
curbură este accentuatăîn două puncte: unul puțin înaintea tuberozității, unde se formează unghiul posterior al
coastei și celălalt în apropierea extremității anterioare, unde se formează unghiul anterior al coastei.
în realitate coastele osoase prezintă trei curburi:
-curbura de-a lungul fețelor care determină concavitatea feței mediale și convexitatea feței laterale,
-curbura de-a lungul marginilor care determină coborârea extremității ei anterioare față de extremitatea
posterioară,
-curbura de-a lungul axului care determină torsiunea coastei osoase.
Prezența acestor trei curburi face ca o coastă așezată pe un plan orizontal să se sprijine numai prin două puncte.
Orientare. Se așează lateral fața convexă a coastei, posterior extremitatea care prezintă mai multe proeminențe și
suprafețe articulare, iar inferior se așează marginea care prezintă un șanț.
Oricărei coaste i se descriu un corp și două extremități: posterioară și anterioară. Corpul coastei este foarte turtit
în sens transversal și prezintă: două fețe, una laterală convexă și alta medială concavă, care vine în raport cu
organele din cutia toracică, precum și două margini, superioarăși inferioară.
Marginea superioară este ascuțităși pe ea se inseră mușchii intercostali.
Marginea inferioară prezintă un șanț numit șanțul subcostal, în care se găsește pachetul vasculo-nervos
intercostal. Pe cele două buze ale șanțului subcostal se inseră mușchii intercostali.
Extremitatea posterioară prezintă trei porțiuni: cap, gât și tubercul.
Capul coastei prezintă două suprafețe articulare, superioarăși inferioară, dispuse în unghi, care se vor articula
cu suprafețele articulare de pe fețele laterale ale corpului a două vertebre toracale vecine, între cele două
suprafețe articulare ale capului coastei se găsește o creastă osoasă.
Colul coastei este porțiunea mai îngustăși delimitează capul coastei de tubercul. La nivelul său se găsește o
creastă osoasă.
Tuberculul costal este o proemință osoasă pe care se găsește o suprafață articulară, ce se articulează cu suprafața
osoasă de pe fața anterioară a procesului transvers al vertebrei toracale corespunzătoare.
Extremitatea anterioară a coastei prezintă o scobitură eliptică numită ancoșăîn care se prinde cartilajul costal.
Cartilajul costal este în continuarea coastei osoase. Primele șapte perechi de cartilaje aparțin coastelor adevărate
și unesc aceste coaste cu sternul. Următoarele trei perechi de cartilaje continuă coastele false propriu-zise și se
unesc cu cartilajul supraiacent, formând arcul costal. Ultimele două perechi de cartilaje continuă coastele
flotante și se pierd în musculatura peretelui abdominal.
52.Toracele in general
Toracele este format posterior și pe linia mediană de coloana vertebrală toracală, lateral de cele XII perechi de
coaste și cartilaje costale, iar anterior și median de stern.
Toracele este o cavitate osteo-cartilaginoasă pentru protecția aparatelor respirator și cardio-vascular, dar
asigurăși mobilitatea necesară funcționării acestor aparate, grație cartilajelor, articulațiilor și peretelui inferior
fibro-muscular, diafragma.
Toracele are forma unui trunchi de con, cu baza mare inferior. Dimensiunile și forma lui variază după vârstă,
sex, constituție, ocupație și în anumite stări patologice.
La copii, coastele fiind puțin oblice, diametrul transversal al toracelui este mic. La adulți, pe măsură ce se
dezvoltă plămânii, crește diametrul transversal. La bătrâni, toracele devine rotund și rigid din cauza calcificării
cartilajelor costale.
Toracele la femei este mai scurt și are diametrul transversal mai mic decât la bărbați. La tipul asten, toracele este
lung și îngust, iar la tipul hipersten toracele este scurt și larg. Cifoza și scolioza modifică forma toracelui. De
asemenea forma toracelui este modificată în traumatisme.
în medie toracele prezintă următoarele dimensiuni verticale:
-15 -18 cm anterior, corespunzător sternului;
-27 cm posterior, corespunzător vertebrelor toracale;
-32 cm latero-costal.
Toracelui i se descriu: o suprafață exterioară, una interioară, un orificiu superior, mai mic, care corespunde
vârfului și un orificiu inferior sau baza, mai mare.
Suprafața exterioară sau exotoracele prezintă patru fețe:
-o față anterioară sau condro-sternală, limitată superior de furculița sternală, inferior de apendicele xifoid, iar
lateral de două linii oblice supero-inferior și medio-lateral, ce trec prin unghiurile anterioare ale coastelor. Pe
această față se găsesc: sternul, articulațiile sterno-condrale, cartilajele și spațiile intercondrale, articulațiile
condro-costale și extremitatea anterioară a coastelor și a spațiilor intercostale;
-o față posterioară sau dorsală, delimitată de două linii laterale, ce trec oblic prin unghiurile posterioare ale
coastelor. Pe această față se găsesc: procesele spinoase ale vertebrelor toracale, șanțurile vertebrale, procesele
transverse, articulațiile costo- transversare și extremitatea posterioară a coastelor și spațiilor intercostale;
-două fețe laterale alcătuite din corpul coastelor și spațiile intercostale cuprinse între unghiul anterior și unghiul
posterior al coastelor.
Suprafața interioară sau endotoracele prezintă tot patru fețe:
-fața anterioarăși fețele laterale prezintă aceleași elemente constitutive ca și cele ale suprafeței exterioare;
-fața posterioară prezintă proeminențele corpurilor vertebrale toracale de o parte și de alta a cărora se găsește
câte un șanț numit costo-vertebral sau șanțul pulmonar, în care pătrunde marginea posterioară a plămânului.
Vârful sau orificiul superior este delimitat anterior de incizura jugulară a sternului, posterior de corpul vertebrei
Tv iar lateral de marginile mediale 43 ale coastei I din dreapta și din stânga. El are o formă ovalară, fiind înclinat
supero-inferior și postero-anterior, având un diametru transversal de 11 - 12 cm și un diametru antero- posterior
de 5 - 6 cm.
35
Baza sau orificiul inferior este delimitată anterior de apendicele xifoid, posterior de corpul vertebrei T12, iar
lateral de marginea inferioară a coastei XII, de vârful coastei XI și de marginile inferioare ale cartilajele coastelor
X, IX și VIII, care prin cartilajul coastei a VIl-a merg până la baza apendicelui xifoid după un plan înclinat
supero-anterior. în partea anterioară, arcurile costale formează un unghi cu vârful superior la apendicele xifoid,
numit unghiul infrasternal al lui CHARPY, care la bărbat are în medie 70°, iar la femeie 75°. Acest unghi este
mai mare la tipul picnic, la copii și la femeia gravidă. Posterior se formează de fiecare parte a coloanei vertebrale
câte o scobitură costo-vertebrală sau renală, cuprinsăîntre coasta XII și vertebra T12.
Toracele prezintă următoarele puncte toracometrice:
-punctul medio-sternal,
-baza apendicelui xifoid;
-unghiul lui LOUIS.
Dacă se măsoară diametrul antero-posterior la nivelul bazei apendicelui xifoid și diametrul transversal la nivelul
coastei a VIl-a, se poate obține indicele de lărgime făcând raportul Perimetrul toracic se măsoară în inspir și
expir, iar diferența ne dă amplitudinea respiratorie.
53.Scapula
Scapula sau omoplatul este un os lat, pereche, asimetric, de formă triunghiulară, situat la partea posterioară a
toracelui. Pe schelet, acest os se întinde între primul spațiu intercostal la nivelul căruia se află baza și coasta a
Vlll-a, la nivelul căreia se află vârful. Osul este aplicat pe torace, pe care îl depășește însă lateral, luând astfel
parte la formarea umărului și delimitarea axilei.
Prezintă două fețe, trei margini și trei unghiuri.
Orientare. Se așează posterior fața prevăzută cu o puternică spină, superior marginea cea mai micăși subțire,
lateral (și puțin anterior) unghiul cel mai voluminos (prevăzut cu o cavitate articulară).
Fața posterioară privește posterio-lateral și de pe ea se desprinde transversal, la unirea pătrimii superioare cu
trei pătrimi inferioare, o puternică lamă osoasă numită spina scapulei. Această spină se întinde de la o margine
la alta a scapulei și împarte fața posterioarăîntr-o fosă situată deasupra sa, fosa supraspinoasăși alta situată
dedesubtul ei, fosa subspinoasă, fose care dau inserție mușchilor cu același nume. Fosa subspinoasă este
separată de marginea laterală a osului printr-o creastă verticalăîn afara căreia se inseră mușchii micul rotund (în
partea superioară) și marele rotund (în partea inferioară).
Spina scapulei. Aderă de fața dorsală a scapulei. Se continuă în porțiunea ei laterală cu o prelungire liberă,
neaderentă de fața dorsală a scapulei, numită acromion.
Spina scapulei este aplatizată în sens cranio-caudal și are o formă triunghiulară, prezentând două fețe,
superioarăși inferioară, pe care se inseră mușchii supra și subspinos și trei margini, dintre care una anterioară,
prin care spina aderă de fața dorsală a scapulei, alta laterală concavă, care privește articulația scapulo-humeralăși
a treia dorsală, liberă.
Marginea dorsală este groasă și rugoasăși dă inserție pe buza superioară mușchiului trapez, iar pe cea inferioară
mușchiului deltoid. Marginea laterală formează cu gâtul scapulei un șanț prin care pachetul vasculo- nervos
suprascapular trece din fosa supraspinoasă în fosa subspinoasă.
Acromionul este o proeminență turtită supero-inferior, dar orientatăîn sens invers spinei, care poate fi palpată
sub piele. Prezintă două fețe și trei margini.
Fața superioară, neregulată, vine în raport cu tegumentele.
Fața inferioară, netedăși concavă, privește articulația scapulo-humerală.
Marginea laterală servește pentru inserția mușchiului deltoid.
Marginea posterioară continuă marginea posterioară a spinei, iar marginea medială prezintă o suprafață
articulară, ovalară pentru extremitatea laterală a claviculei.
Pe vârful acromionului se inseră ligamentul acromio-coracoidian.
La unirea acromionului cu buza inferioară a spinei scapulei se formează unghiul acromionului, care are o
deosebită importanță practică: pornind de la el se pot face măsurătorile pentru stabilirea eventualelor luxații ale
centurii scapulare.
36
Fața costală sau anterioară prezintă o concavitate, fosa subscapulară, străbătută de 3 - 4 creste oblice. Pe fosă, ca
și pe crestele oblice, se inseră mușchiul subscapular. Pe porțiunea medială a feței se mai inseră mușchiul dințat
anterior la nivelul a două suprafețe rugoase, triunghiulare (superioarăși inferioară).
Marginea superioară sau cervicală, este subțire și prezintăîn partea laterală incizura scapulei numităși incizura
coracoidă. Prin incizură trece nervul suprascapular. Incizura este transformatăîntr-un canal osteo-fibros de către
ligamentul coracoidian. Pe deasupra ligamentului trec artera și venele scapulare superioare. Medial de
scobitură, marginea superioară dă inserție mușchiului omo-hioidian.
Marginea medială, este orientată spre coloana vertebrală și se mai numește marginea spinală sau vertebrală. Este
formată din două segmente care fac între ele un unghi obtuz cu deschiderea laterală: segmentul superior, situat
în pătrimea superioară, este oblic supero-lateral, iar segmentul inferior, care ocupă trei pătrimi inferioare, este
aproape vertical. Pe această margine se inseră mai mulți mușchi: supra și subspinosul pe buza posterioară,
ridicătorul scapulei și romboidul pe interstițiu și dințatul mare pe buza anterioară. Marginea laterală sau axilară,
este orientată spre axilă, fiind groasă și oblică infero-medial.
Unghiul inferior sau vârful scapulei este format de unirea marginii mediale cu cea laterală. Pe el se inseră
mușchii: subscapular, rotund mare, dințat mare și uneori dorsalul mare.
Unghiul superior se formează la unirea marginii superioare cu cea medială. Este ușor rotunjit și la nivelul său se
inseră mușchiul ridicător al scapulei.
Unghiul lateral este cel mai voluminos. Prezintă de studiat două elemente: cavitatea glenoidală și procesul
coracoidian.
Cavitatea glenoidală este legată de restul scapulei printr-o porțiune mai îngustă numită gâtul sau colul scapulei.
Cavitatea este puțin profundăși ovală, cu axul mare vertical sau oblic. La cele două extremități ale cavității se
găsesc rugozități: cea inferioară este tuberculul infraglenoidal, pentru inserția capului lung ai mușchiului triceps
brahial, iar cea superioară este tuberculul supraglenoidal, pentru inserția capului lung al mușchiului biceps
brahial.
Procesul coracoidian este o prelungire recurbată în formă de cioc de corb. Baza sa ocupă spațiul dintre cavitatea
glenoidalăși scobitura scapulei. Este format dintr-o porțiune verticală cu direcția supero-anterior și o porțiune
orizontală, dispusă lateral.
Porțiunea orizontală prezintă: un vârf pe care se inseră tendonul comun al capului scurt al bicepsului brahial și
al coracobrahialului; o față superioară pe care se inseră ligamentele coraco-claviculare conoid și trapezoid; o față
inferioară pe sub care alunecă tendonul mușchiului subscapular și care privește articulația scapulo- humerală; o
margine laterală (acromială) pe care se inseră ligamentul acromio-coracoidian; o margine medială (toracică) pe
care se inseră tendonul mușchiului pectoral mic.
Structură. Fosele supra și subspinoasă sunt formate dintr-o lamă de țesut osos compact, adeseori foarte subțire.
în marginile și unghiurile scapulei, mai mult în cel lateral, se găsește țesut osos spongios.
Scapula are mai multe găuri nutritive: în fosa supraspinoasă, în fosa subspinoasă, la nivelul acromionului și la
nivelul procesului coracoidian.
Explorare manuală. Scapula permite explorarea următoarelor repere osoase:
-fața anterioară sau fosa subscapulară este accesibilă la explorare numai pe o mica porțiune a întinderii sale;
-fața posterioară oferă la palpare spina scapulei, pornind de la marginea medială a scapulei și până la acromion,
unde se poate explora unghiul acromionului; în porțiunea mijlocie a spinei scapulei se poate simți tuberculul
trapezului; spina scapulei apare net la persoanele slabe, se palpează mai greu la cele grase, iar la cele cu
constituție atletică, în dreptul spinei se află un șanț determinat de masele musculare;
-marginea laterală (axilară) a scapulei se palpează mai greu și nu pe toată întinderea ei;
-marginea medială (vertebrală) poate fi explorată cu ușurință mai ales la persoanele slabe; ea se ridică foarte
mult în paralizia mușchilor dințat anterior și trapez;
-unghiul inferior este accesibil la palpare, în timp ce unghiul superior, unghiul lateral (cu excepția procesului
coracoidian) și marginea superioară sunt practic inabordabile;
-procesul coracoidian, mai precis vârful lui, este palpabil în porțiunea superioară a șanțului delto-pectoral, la 2,5
cm sub punctul unde treimea laterală întâlnește treimea mijlocie a claviculei; în funcție de acest reper de
importanță clinică în explorarea umărului, se definesc deplasările capului humeral în luxațiile antero-mediale
ale articulației scapulo- humerale.
37
Scapula deși este subțire, se fracturează foarte rar, datorită mobilității sale și existenței unei bogate mase
musculare care o acoperă.
54.Clavicula
Clavicula este un os lung, pereche și asimetric situat la limita dintre torace și gât. Este orientată transversal, între
manubriul sternului și acromion.
Clavicula prezintă două curburi inegale, care îi dau forma literei “S” italic. Dintre aceste două curburi una este
medială, cu concavitatea posterior și alta laterală, mai mică, cu concavitatea anterior. Clavicula este aplatizată
supero-inferior, aplatizare mai accentuatăîn partea laterală decât în cea medială, unde clavicula are o formă
neregulat cilindrică.
Clavicula prezintă un corp și două extremități.
Orientare. Se așează lateral extremitatea turtită, anterior marginea concavă a acestei extremități, iar inferior fața
osului prevăzută cu un șanț.
Corpul claviculei prezintă două fețe și două margini.
Fața superioară este convexăîn două treimi mediale și planăîn treimea laterală. Netedăîn porțiunea ei mijlocie,
unde se poate palpa sub piele, la cele două extremități fața superioară este rugoasăși servește pentru inserții
musculare. în partea medială a acestei fețe rugozitățile dau inserție mușchiului sterno-cleido-mastoidian, iar în
partea laterală mușchilor deltoid pe versantul anterior și trapez pe versantul posterior. Fața inferioară
corespunde primei coaste. Prezintăîn porțiunea ei mijlocie gaura nutritivă și șanțul care ne-a servit la orientarea
osului, numit șanțul mușchiului subclavicular, în care se inseră mușchiul subclavicular. Medial de șanț se găsește
impresiunea ligamentului costo-clavicular pe care se inseră ligamentul cu același nume. Lateral de șanț se găsesc
două proeminențe rugoase: tuberculul conoidian, situat aproape de marginea posterioară a osului și linia
trapezoidală situată antero-lateral față de tubercul. Pe tubercul se inseră ligamentul coraco-clavicular conoid, iar
pe linia trapezoidală ligamentul coraco-clavicular trapezoid.
Marginea anterioară este concavă în treimea laterală, unde dă inserție mușchiului deltoid și convexăîn două
treimi mediale, unde dă inserție mușchiului pectoral mare.
Marginea posterioară este și ea concav-convexă, dar în sens invers decât marginea anterioară. în partea medială
dă inserție fasciculului clavicular al mușchiului sterno-cleido- mastoidian. în porțiunea laterală a marginii
posterioare se inseră mușchiul trapez, iar în porțiunea mijlocie marginea posterioară are raporturi cu mușchiul
omo-hioidian, cu mușchii scaleni, cu artera și vena subclaviculară și cu trunchiurile plexului brahial. Aceste
raporturi sunt deosebit de importante, deoarece în căderile pe umăr, clavicula poate fi fracturatăîn porțiunea ei
mijlocie. Fragmentele fracturate pot leza vasele subclaviculare și trunchiurile plexului brahial. De asemenea
călușul poate comprima sau chiar include aceste formațiuni, determinând complicații vasculare și nervoase.
Extremitatea medială sau sternală este partea cea mai voluminoasă a osului. Prezintă o față sternală aproape
verticală, destinată articulării cu manubriul sternului. Mai prezintă o suprafață articulară orizontală,
Scheletul membrului superior
în continuarea precedentei, care se va articula cu primul cartilaj costal. în partea posterioară a extremității
mediale a claviculei se insera fasciculul clavicular al mușchiului sterno-cleido-hioidian.
Extremitatea laterală sau acromiala este turtită cranio- caudal. Prezintă în partea laterală suprafața articulară
acromială, de formă ovalară, care se va articula cu o suprafață similară de pe marginea medială a acromionului.
Structură. Clavicula este formată dintr-un înveliș de țesut osos compact mai gros în porțiunea mijlocie și care se
subțiază progresiv spre extremități. Țesutul osos compact înconjoarățesutul spongios care se rarefiază spre
partea mijlocie a osului, unde poate să apară o schiță de canal medular.
Explorare manuală. Clavicula, situată superficial, este ușor accesibilă la inspecție și mai ales la palpare. La
explorare se remarcă forma caracteristică de “S” italic culcat. Prin palpare se pot explora corpul claviculei (în
special fața superioarăși marginea anterioară), extremitatea sternalăși extremitatea acromială. în treimea laterală
a marginii anterioare a claviculei se poate palpa uneori tuberculul deltei Jian, care apare în special la subiecții
musculoși.
38
55.Humerusul
Humerusul este un os lung, pereche și asimetric care formează singur scheletul brațului. Prezintă o diafizăși
două epifize, proximalăși distală.
Orientare. Se așează superior extremitatea prevăzută cu un cap sferic, dispus medial, anterior șanțul profund și
alungit pe care îl prezintă această extremitate.
Corpul, este ușor răsucit pe axul său, fiind aproape cilindric în porțiunea superioarăși prismatic triunghiular în
porțiunea inferioară, care reprezintă zona de minimă rezistență a osului. Prezintă trei fețe și trei margini, bine
diferențiate în porțiunea inferioarăși mult mai puțin evidente în porțiunea superioară.
Fața antero-laterală prezintă ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în formă de “V”, numită tuberozitatea
deltoidiană sau V-ul deltoidian pe care se inseră mușchiul deltoid (pe buza superioară) și mușchiul brahial (pe
buza inferioară). Sub tuberozitate se află un șanț puțin pronunțat, care pleacă de pe fața posterioară: este șanțul
nervului radiat prin care trec nervul radial și vasele brahiale profunde spre fața posterioară a osului. Deasupra
tuberozității fața antero-laterală este înconjurată de nervul axilar, care poate fi interesat în fracturile osului.
Fața antero-medială prezintă: gaura nutritivă a osului; șanțul intertubercular, care coboară de la epifiza
superioară; o impresiune rugoasă pentru inserția mușchiului coraco-brahial. Deasupra tuberozității, fața antero-
medială vine în raport cu tendoanele mușchilor dorsal mare și rotund mare, iar inferior acesteia fața antero-
medială este acoperită de mușchiul brahial. Fața posterioară este străbătută oblic de șanțul nervului radiat sau
șanțul de torsiune. Deasupra șanțului se inseră capul lateral al mușchiului triceps brahial, iar dedesubtul lui se
inseră capul medial al aceluiași mușchi. Acești mușchi se inserăși pe buzele corespunzătoare ale șanțului.
Marginea anterioară este bine pronunțată, fiind formată din două porțiuni: superioară, care formează buza
externă a șanțului intertubercular pe care se inseră pectoralul mare și inferioară, pe care se inseră mușchiul
brahial. Inferior, marginea anterioară se bifurcă cuprinzând între cele două ramuri de bifurcație foseta
coronoidiană.
Marginea lateralși marginea medială sunt adevărate creste în jumătatea lor inferioară, dar mai puțin conturate în
partea lor superioară. în partea lor inferioară cele două margini formează creasta supracondilară (supra-
epicondilară) laterală, respectiv creasta supracondilară (supraepicondilară) medială. Ele dau inserție septurilor
intermusculare medial și lateral, care separă loja anterioară a brațului de loja posterioară.
Epifiza sau extremitatea superioară, este unită cu corpul prin colul chirurgical al osului. Cele mai frecvente
fracturi ale humerusului se întâlnesc la nivelul colului chirurgical. Tot aici are loc dezlipirea traumatică a
epifizei, care se poate produce la copii și tineri, deoarece epifiza superioarăși diafiza se sudează abia la vârsta de
20-25 ani.
Epifiza proximală este formată din; cap, colul anatomic și doi tuberculi.
Capul humerusului, este o suprafață articulară netedă, rotunjită, reprezentând o treime dintr-o sferă. Este
orientat supero-medial și puțin posterior. Axul său formează cu axul diafizei un unghi de 130°. Capul
humerusului se articulează cu cavitatea glenoidală a scapulei.
Colul anatomic este un șanț circular, care separă capul de restul epifizei.
Tuberculul mare sau trohiterul, este situat pe partea laterală a capului și prezintă trei fețișoare pentru inserții
musculare. Pe fețișoara superioară se inseră mușchiul supra- spinos, pe cea mijlocie mușchiul subspinos, iar pe
cea inferioară mușchiul rotund mic.
Tuberculul mic sau trohinul, este situat pe partea anterioară a epifizei. Pe el se inseră mușchiul subscapular.
Șanțul intertubercular sau șanțul bicipital, este un șanț vertical care pleacă de pe fața anterioară a epifizei și se
termină pe fața antero-mediala a diafizei. El este limitat de creasta tuberculului mare sau creasta subtrohiteriană
(buza laterală), situată anterior și creasta tuberculului mic sau creasta subtrohiniană (buza medială), situată
posterior. Prin șanț alunecă tendonul capului lung al mușchiului biceps brahial. Pe creasta tuberculului mare se
inseră mușchiul pectoral mare, iar pe creasta tuberculului mic mușchiul rotund mare.
Epifiza sau extremitatea inferioară, este turtită și recurbată postero-anterior, astfel că diametrul transversal este
cu mult mai mare ca cel antero-posterior. Din aceasta cauză se mai numește și paleta humerală. Epifiza distală
prezintă un condil și doi epicondili. Condilul humerusului prezintă, la rândul lui, două ca-tegorii de formațiuni:
suprafețe articulare și fose.
39
Suprafețele articulare sunt destinate radiusului și ulnei. Ele sunt reprezentate de către: trohleea humerusului,
capitulul humerusului și un șanț intermediar.
Trohleea humerusului are formă de scripete și se va articula cu scobitura trohleară a ulnei. Ea este formată din
două margini, două versante (lateral mai mic și medial mai mare) și un șanț. Șanțul are un traiect spiroid infero-
superior și medio- lateral, imprimând direcția mișcărilor la nivelul articulației cotului.
Capitulul sau micul cap humeral, este o proeminență rotunjită situată lateral de trohlee. în nomenclatura
franceză prin condil se înțelege numai capitulul. Are forma unui segment de sferă, fiind o proeminență netedă,
care privește inferior și mai ales anterior. Se articulează cu foseta capului radial.
Șanțul intermediar condilo-trohlear separă trohleea de capitul. El este articular, corespunzând marginii mediale
a fosetei capului radial. Șanțul este format dintr-un versant condilar și un versant trohlear. Acesta din urmă se
numește zona conoidă. Șanțul se prelungește pe fața posterioară a osului sub forma unui șanț rugos care
mărginește proeminența formată de către partea posterioară a versantului lateral al trohleei.
Fosele sunt în număr de trei.
Fosa coronoidiană sau supratrohleeară, este situată deasupra trohleei, pe fața anterioară a epifizei. în ea
pătrunde vârful procesului coronoidian al ulnei în mișcările de flexie ale antebrațului pe braț.
Fosa radială sau supracondilară (supracapitulară) este situată deasupra capitulului și este puțin adâncă. în ea
pătrunde circumferința capului radiusului în mișcările de flexie ale antebrațului pe braț.
Fosa olecraniana este adâncă, fiind situată deasupra trohleei, pe fața posterioară a epifizei. în ea pătrunde vârful
olecranului în mișcările de extensie ale antebrațului pe braț.
Epicondilii sunt două proeminențe osoase, una medialăși alta laterală, care servesc pentru inserții musculare.
Epicondilul medial este o puternică proeminență triunghiulară, aplatizată antero-posterior, la nivelul său
terminâdu-se marginea medială a diafizei. Se mai numește și epitrohlee. Fața posterioară a epicondilului medial
prezintășanțul nervului ulnar, prin care trece nervul omonim. Pe epicondilul medial (pe fața anterioarăși pe vârf)
se inseră mușchii pronatori ai antebrațului, respectiv flexori ai antebrațului, mâinii și degetelor (rotund pronator,
flexor medial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului, flexor superficial al degetelor). Toți acești mușchi
se numesc mușchi epitrohleeni.
Epicondilul laterala numit în nomenclatura franceză epicondil, este mai mic ca cel medial, la nivelul său
terminându-se marginea laterală a diafizei. Pe el se inseră mușchii supinatori ai antebrațului, respectiv extensori
ai antebrațului, mâinii și degetelor (scurt extensor radial al carpului, supinator, extensor lung al degetelor,
extensor al degetului mic, extensor ulnar al carpului, anconeu). Acești mușchi se numesc mușchi epicondilieni.
Structură. Corpul humerusului este format dintr-un cilindru de țesut osos compact care înconjoară canalul
medular. Contrar regulei generale conform căreia țesutul compact diminuă progresiv în grosime spre
extremitățile osului, teaca compactă a humerusului rămâne îngroșată spre extremitatea inferioară a diafizei,
pentru că această porțiune a osului este recurbatăși suportă forțe presionale longitudinale. Epifizele sunt formate
din țesut osos spongios, acoperit de o lamă subțire de țesut osos compact. Traveele principale ale țesutului osos
spongios se încrucișează descriind arcade ogivale a căror deschidere privește spre canalul medular.
Explorare manuală. Capul humerusului dă forma rotundă a umărului sub mușchiul deltoid. în luxația scapulo-
humerală, forma rotundă dispare și apare “umărul în epolet”. Explorarea capului humeral este destul de dificilă,
datorită mușchilor ce înconjoară articulația scapulo-humerală. Porțiunea anterioară a capului se palpează prin
deltoid, brațul fiind așezat în rotație externă", în timp ce porțiunea inferioară a capului se poate explora prin
axilă, brațul fiind în abducție forțată.
Colul anatomic corespunde unei linii ce unește vârful acromionului cu vârful unghiului inferior al scapulei sau
liniei ce unește vârful acromionului cu un punct situat la o lățime de deget inferior și medial de vârful procesului
coracoidian (DELORME), brațul fiind dispus de-a lungul corpului.
Tuberculul mare se află sub vârful acromionului, pe linia ce unește vârful acromionului cu epicondilul lateral al
humerusului.
Tuberculul mic este situat sub articulația acromio-claviculară. Atât tuberculul mic cât și cel mare se explorează
cu membrul superior atârnând de-a lungul corpului.
La nivelul epifizei distale a humerusului se pot palpa cu ușurință epicondilul medial, epicondilul lateral și
deasupra acestuia, extremitatea inferioară a marginii laterale a diafizei humerale, precum și capitulul, care se
poate simți lateral de olecran și sub epicondilul lateral.
40
56.Ulna
Ulna sau cubitusul este un os lung, pereche și asimetric, situat în partea medială a antebrațului. Prezintă un corp
și două epifize.
Orientare. Se pune superior extremitatea mai voluminoasă, anterior scobitura acestei extremități, iar lateral
marginea cea mai ascuțită a osului.
Corpul nu este rectiliniu. El descrie o curbă ușoară cu con-cavitatea anterior. în plan vertico-transversal descrie o
sinuozitate în “S” italic a cărei concavitate superioară este medială, iar concavitatea inferioară este laterală.
Corpul este mai voluminos superior, fiind prismatic triunghiular în trei pătrimi superioare și neregulat cilindric
în pătrimea inferioară. Prezintă trei fețe și trei margini.
Fața anterioară. Prezintă gaura nutritivă puțin deasupra mijlocului său. în partea superioară unde este concavă,
se inseră mușchiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioară, unde este convexă, se inseră mușchiul
pătrat pronator.
Fața posterioară este străbătutăîn treimea superioară de o linie oblică infero-medial. Deasupra liniei oblice se
delimitează o suprafață triunghiulară pentru inserția mușchiului anconeu. Dedesubtul liniei oblice fața
posterioară a ulnei este împărțită la rândul ei, printr-o linie verticală, într-o porțiune medialăși alta laterală. în
porțiuneamedială a feței posterioare se inseră mușchiul extensor ulnar al carpului. în porțiunea laterală se inseră
superior mușchiul supinator, iar mai jos mușchii: lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung
Procesul coronoidian extensor al policelui și extensorul propriu al indexului.
Fața medială este largă în porțiunea superioară unde este acoperită de mușchiul flexor profund al degetelor și se
îngusteazăîn partea inferioară unde este acoperită de piele.
Marginea anterioară bine pronunțată, începe la procesul coronoidian și se termină la procesul stiloidian. Pe ea se
inseră superior flexorul profund al degetelor, iar inferior pătratul pronator.
Marginea posterioară proemină sub piele. Pleacă de pe olecran, coboară sub forma unei creste sinuoase foarte
accentuată în porțiunea mijlocie și dispare apoi în treimea inferioară a diafizei. în două treimi sau trei pătrimi
superioare ea dă inserție mușchilor: flexor profund' al degetelor, flexor ulnar al carpului și extensor ulnar al
carpului.
Marginea laterală sau interosoasă dă inserție membranei interosoase, ce unește corpurile celor două oase ale
antebrațului. Superior se bifurcăși delimitează o suprafață triunghiularăîn care este situată incizura radială a
epifizei proximale. Ramura de bifurcație posterioară poartă numele de creasta mușchiului supinator pentru
inserția mușchiului omonim.
Extremitatea sau epifiza superioară este formată din două proeminențe osoase: una verticală situată posterior
numită procesulolecranian și alta orizontală, și anterioară numită procesul coronoidian. Cele două proeminențe
formeazăîntre ele un unghi drept și circumscriu o cavitate articulară ce privește anterior, numită incizura
trohleară sau marea cavitate sigmoidă, ce se articulează cu trohleea humerusului. Ea este formată de fața
anterioară a olecranului și fața superioară a coronoidei, cele două suprafețe articulare fiind separate de către o
creastă transversală. Incizura trohleară prezintă și o creastă antero-posterioară ce corespunde șanțului de pe
trohleea humerusului.Procesul olecranian prezintă: o față posterioară, convexă, rugoasă, triunghiulară, cu vârful
inferior; o față anterioară articulară, care contribuie la formarea incizurii trohleare; o față inferioară sau baza prin
care olecranul se continuă cu corpul osului; o față superioară sau vârful, rugoasă posterior (unde se inseră
tricepsul, care se inserăși pe fața posterioară a olecranului) și netedă anterior; această față se prelungește anterior
formând o proeminență recurbată numită ciocul olecranului, două fețe colaterale, una lateralăși alta medială, pe
care se inseră ligamentele colaterale medial și lateral ale articulație! cotului. Fața colaterală medială dă inserție în
partea sa posterioară mușchiului flexor ulnar al carpului, iar fața colaterală laterală dă inserție mușchiului
anconeu.
Procesul coronoidian are forma unei piramide patrunghiulare, prezentând un vârf, o bază și patru fețe. Vârful,
situat anterior, se mai numește și ciocul procesului coronoidian și este ușor inflectat superior. Baza este
implantată pe fața anterioară a ulnei, antero-inferior olecranului. Cele patru fețe ale procesului coronoidian sunt:
fața superioară, articulară, aparține incizurii trohleare; fața inferioară este rugoasă și pe ea se inserămușchiul
brahial; rugozitățile de pe fata
41
. inferioara formează tuberozitatea ulnei; fața medială este rugoasă și dă inserție fasciculelor anterior și mijlociu
ale ligamentului colateral medial al articulației cotului; se observă aproape întotdeauna la partea mijlocie a
acestei fețe tuberculul conoidian, pe care se inseră fasciculul mijlociu al acestui ligament; fața laterală prezintă o
suprafață articulară eliptică cu marele ax antero-posterior, concavă lateral, numită incizura radiată sau mica
cavitate sigmoidă a ulnei, care se va articula cu circumferința capului radiusului. Marginea sa posterioară,
ascuțită, dă inserție ligamentului inelar al articulației radio-ulnare superioare și fasciculului mijlociu al
ligamentului colateral lateral al articulației cotului.
Extremitatea sau epifiza inferioară prezintă două formațiuni: capul și procesul stiloidian.
Capul are forma unui segment de cilindru. Suprafața laterală a capului este articulară, pentru incizura ulnară a
radiusului. Fața lui inferioară este ușor convexăși corespunde ligamentului triunghiular al articulației pumnului.
Procesul stiloidian este situat în partea medială a capului. Este o prelungire conică cu vârful inferior, pe vârf
inserându-se ligamentul colateral medial al articulației pumnului.între cap și procesul stiloidian se formează pe
fața posterioară a osului un șanț prin care trece tendonul mușchiului extensor ulnar al carpului, iar inferior o
incizurăîn care se inseră ligamentul triunghiular.
Structură. Corpul ulnei este format dintr-o teacă de țesut osos compact care înconjoară canalul medular.
Extremitățile sunt constituite dintr-un înveliș subțire de țesut osos compact, care acoperățesutul osos spongios.
Explorare manuală. Ulna permite la nivelul diafizei palparea marginii posterioare, care poate fi simțită pe toată
lungimea ei. La nivelul epifizei distale se explorează atât capul cât și procesul stiloidian al ulnei, care se găsesc în
partea medială a feței posterioare a gâtului mâinii. La nivelul epifizei proximale se simte olecranul, vizibil și la
inspecție pe fața posterioară a cotului, mai ales în flexia antebrațului pe braț.
Olecranul împreună cu epicondilul medial și epicondilul lateral de pe epifiza distală a humerusului constituie
trei puncte ce se găsesc pe aceeași linie în extensie și formează un triunghi în flexia antebrațului pe braț, repere
ce prezintă importanță practicăîn aprecierea luxațiilor și a fracturilor de la nivelul cotului.
57.Radiusul
Radiusul este un os lung, pereche și asimetric situat la partea laterală a antebrațului. Prezintă un corp și două
epifize.
Orientare. Se așează inferior extremitatea cea mai voluminoasă, posterior fețele sale prevăzute cu șanțuri, lateral
procesul descendent al acestei extremități.
Corpul descrie o curbă în așa fel încât el este concav antero-medial. Crește progresiv în volum supero-inferior.
Este prismatic triunghiular prezentând trei fețe și trei margini.
Fața anterioară este îngustăîn porțiunea superioară, lărgindu-se spre extremitatea inferioară. Pe ea se găsește
gaura nutritivă puțin deasupra mijlocului său. în porțiunea superioară a feței anterioare, unde este ușor concavă,
se inseră mușchiul flexor lung al policelui, iar în cea inferioară mușchiul pătrat pronator. Fața posterioarăeste
rotunjită în porțiunea superioară, unde corespunde mușchiului supinator. Este planăși ușor concavăîn restul
întinderii sale, unde se inseră mușchii lung abductor și scurt extensor ai policelui.
Fața lateralăeste convexăși rotunjită. Prezintă la partea mijlocie o rugozitate pentru mușchiul rotund pronator.
Deasupra rugozității se inseră mușchiul supinator și vine în raport intim cu ramura profundă a nervului radial,
raport de o mare importanță practică, deoarece fracturile osului la acest nivel pot interesa nervul.
Marginea anterioară este pronunțatăîn partea superioarăși dispare în treimea inferioară. Ea se întinde de la
extremitatea tuberozității radiusului până la baza procesului stiloidian. Pe ea se inseră fasciculul radial al
flexorului superficial al degetelor.
Marginea posterioară. Există numai în porțiunea mijlocie.
Marginea medială sau interosoasă este ascuțităși se terminăîn partea inferioară a corpului, bifurcându-se și
delimitând astfel o suprafață triunghiulară. La baza acestui triunghi se găsește scobitura sau incizura ulnară a
radiusului. Marginea medială prezintă la 4-5 cm sub tuberozi Vea radială o proeminență rugoasă, alungită
numită tuberculul interosos, determinat de inserția radială a (ROUVIERE și GRANEL), care se inseră pe
marginea medială a radiusului.
Capul este un segment de cilindru plin, având înălțimea de 7-8 mm. De regulăînălțimea capului radial este mai
mare în partea medială decât în partea laterală. Fața lui superioară prezintă o depresiune numită foseta
42
articulară a capului radial sau cupușoara radiusului, care se articulează cu capitulul humerusului. Circumferința
articulară a capului se articulează cu incizura radială a ulnei.
Colul cu o lungime de aproximativ 1 cm, este porțiunea îngustă care leagă capul de corp, fiind oblic supero-
inferiorși latero-medial, formând cu capul radiusului un unghi deschis lateral. Tuberozitatea radiusului sau
tuberozitetea bicipitală, este o proeminență ovoidală situată sub col. Pe ea se inseră mușchiul biceps brahial.
Extremitatea sau epifiza inferioară este comparată cu o piramidă patrunghiulară trunchiată, prezentând patru
fețe și o bază.
Fața medială este triunghiularăși concavă antero-posterior, fiind limitată prin cele două ramuri de bifurcație ale
marginii mediale a corpului osului. Inserția membranei interosoase se prelungește pe ramura posterioare a
marginii mediale. în partea superioară fața medială este rugoasăși dă inserție pătratului pronator. în partea sa
inferioară se află incizura ulnară sau mica cavitate sigmoidă a radiusului, alungităși
concavă antero-posterior, care se va articula cu capul ulnei.
Fața laterală privește postero-lateral, fiind în continuarea feței laterale a corpului osului. Această față este
străbătută de douășanțuri verticale prin care trec tendoanele lungului abductorși scurtului extensor ai policelui.
Fața laterală se prelungește inferior cu o proeminență osoasă cilindrică numită procesul stiloidian al radiusului,
ce coboară cu 1-1,5 cm mai jos decât procesul stiloidian al ulnei. La baza stiloidei se inseră tendonul mușchiului
brahioradial pe o mică creastă osoasă, creasta suprastilo- idiană, iar pe vârful procesului stiloidian se inseră
ligamentul colateral lateral al articulației pumnului.
Fața posterioară prezintă creste verticale care delimitează patru șanțuri, șanțurile tendoanelor mușchilor
extensori, prin care alunecă tendoanele mușchilor extensori de pe fața posterioară a antebrațului. Una din aceste
creste este mai proeminentăși mai voluminoasă, fiind numită tuberculul lui LISTER. Lateral de acest tubercul
alunecă tendoanele lungului și scurtului extensori radiali ai carpului (în primul șanț) și tendonul lungului
extensor al policelui (în al doilea șanț). Medial de tubercul, în celelalte douășanțuri alunecă tendoanele mușchilor
extensor lung al degetelor și extensor propriu al indexului.
Fața superioară a epifizei distale face corp comun cu osul.
Fața anterioară este concavă supero-inferior și dă inserție mușchiului pătrat pronator.
Baza sau fața articulară carpiană are forma unui triunghi al cărui vârf se prelungește lateral de procesul
stiloidian. Baza este subdivizată printr-o creastă antero-posterioară, interscafo-ulnară, în două fețe secundare:
una laterală triunghiulară ce se articulează cu scafoidul și alta medială, patrulateră, care se articulează cu
semilunarul.
Structură. Teaca de țesut compact care acoperă canalul medular nu se întinde decât pe trei pătrimi superioare ale
diafizei. Extremitățile sale sunt formate din țesut spongios acoperit de o lamă subțire de țesut osos compact.
Țesutul compact diafizar coboară pe extremitatea inferioară, mai mult anterior decât posterior. Această
dispoziție explică direcția oblică supero-posterior a traiectului de fractură a extremității inferioare a radiusului.
Explorare manuală. Radiusul poate fi explorat prin palpare numai la extremități, deoarece în rest este acoperit
de mușchi. Marginea antercară a radiusului se simte numai în porțiunea ei inferioară. Capul radiusului se poate
palpa sub epicondilul lateral al humerusului, când se execută mișcări de rotație a antebrațului (pronație și
supinație). în partea laterală a gâtului mâinii se explorează, prin inspecție și palpare, procesul stiloidian, care se
află la aproape 1-1,5 cm sub nivelul procesului stiloidian al ulnei.
Interliniul humero-antebrahial (humero-ulnar și humero-radial) se află la aproximativ 2,5 cm sub linia ce unește
epicondilul medial cu epicondilul lateral al humerusului, linie care corespunde plicii cotului. Imediat sub
porțiunea mijlocie a interliniului humero- antebrahial se află articulația radio-ulnară proximală.
Interliniul radio-carpian corespunde unei linii curbe cu concavitatea orientată inferior, ale cărei extremități
corespund proceselor stiloidiene ale ulnei și radiusului. Pe această linie, la unirea celor trei pătrimi laterale cu
pătrimea medială, se găsește articulația radio- ulnară distală.
58.Oasele carpiene
Carpul este format din opt oase scurte dispuse pe două rânduri; un rând superior, proximal sau antebrahial în
care, începând de la police în direcția degetului mic se găsesc patru oase: scafoidul, semilunarul, piramidalul și
pisiformul, în al doilea rând, inferior, distal sau carpian se găsesc în aceeași ordine alte patru oase: trapezul,
43
trapezoidul, capitatul și osul hamat. în ansamblul lor formează un masiv osos numit masivul carpian, care are
formă semicilindrică, mai lat decât înalt, prezentând patru fețe.
Fața anterioară este concavă formând șanțul carpian, transformat într-un canal osteo-fibros de către retinaculul
flexorilor, pe unde alunecă tendoanele flexorilor degetelor (învelite de teci și sinoviale) și nervul median. Șanțul
carpian este mărginit lateral de tuberculii scafoidului și trapezului, iar medial de pisiform și cârligul osului
hamat. Fața posterioară este convexăîn toate sensurile și vine în raport cu tendoanele extensorilor.
Fața superioară (antebrahială), de asemenea convexă, formează condilulcarpian care se va articula cu radiusul și
ligamentul triunghiular.
Fața inferioară (metacarpiană), neregulată, se va articula cu oasele metacarpiene.
Oasele carpiene au o formă aproximativ cubică, prezentând șase fețe, dintre care două fețe sunt nearticulare:
anterioară (volară sau palmară) și posterioară (dorsală) și patru articulare cu oasele vecine: superioară,
inferioară, laterală (radială) și medială (ulnară). Fac excepție numai oasele de la extreme care au numai câte o
față articulară, laterală sau medială
65.Tibia
Tibia este un os lung, pereche și asimetric, cu direcție verticală, situat la partea medială a gambei. Formează cu
femurul un unghi deschis lateral. Tibia are un corp și două epifize.
Orientare. Inferior se așează epifiza mai mică, medial prelungirea ei, iar anterior marginea cea mai ascuțită a
osului.
Corpul prezintă două ușoare curburi: una superioară, convexă medial și alta inferioară, concavă medial, care îi
dau aspectul literei “S”. Corpul este prismatic triunghiular și prezintă trei fețe și trei margini.
Fața medialăeste planăși netedă. Este în raport cu tegumentele, nefiind acoperită de mușchi decât în partea
superioară unde se inseră o formațiune fibroasă numită pes anserinus (laba de gâscă), formată din tendoanele
mușchilor croitor, gracilis și semitendinos. Pe o altă suprafață rugoasă plasată Condilul lateral posterior
precedentei se inseră ligamentul colateral medial al articulației genunchiului.
49
Fața laterală este evidentă numai în porțiunea superioară, unde prezintă un șanț longitudinal în care se inseră
mușchiul tibial anterior. în porțiunea inferioară este convexăși își schimbă orientarea, devenind anterioară.
Fața posterioară prezintăîn porțiunea superioară o linie oblică orientată infero-medial numită linia mușchiului
solear sau linia oblică a tibiei, pe a cărui interstițiu se inseră mușchiul solear. Pe buza superioarăși deasupra
liniei se inseră mușchiul popliteu, iar pe buza inferioarăși dedesubtul liniei se inseră mușchii flexor lung al
degetelor și tibial posterior. Tot aici se găsește gaura nutritivă a osului.
Marginea anterioară este foarte ascuțităși de aceea mai poartă numele de creasta tibiei. Urmând curburile
corpului, marginea anterioară are formă de “S”. Ea proemină
sub piele. Superior se bifurcă și cuprinde între liniile de bifurcație tuberozitatea tibiei de pe epifiza superioară.
Inferior se termină pe maleola medială a osului.
Marginea medială este ștearsăîn partea superioară, fiind pronunțată numai în porțiunea inferioară.
Marginea interosoasă sau laterală dă inserție membranei interosoase. Ea se bifurcă pe epifiza inferioară
delimitând incizura fibulară.
Epifiza superioară este o masă voluminoasă alungită în sens transversal, fiind constituită din doi condili:
condilul medialși condilul lateral. Condilii prezintă o față superioară comunăși o circumferință.
Fața superioară sau platoul tibiei, prezintă mai multe detalii:
1.fața articulară superioară este alcătuită, la rândul ei, din două suprafețe articulare ce corespund condililor
femurali, numite și cavitățile glenoide ale tibiei. Suprafața medială este ovalarăși mai adâncă, iar suprafața
laterală, mai largă și concavăîn sens transversal și aproape plană antero-posterior.
2.eminența intercondilară sau spina tibiei este un masiv osos ce separă cele două suprafețe articulare. Ea este
formată din doi tuberculituberculul intercondilar medial și tuberculul intercondilar lateral, între care se găsește o
mică incizură. Anterior și posterior față de eminența intercondilară se află două suprafețe neregulate și rugoase
numite suprafața prespinală sau aria intercondilară anterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat anterior și
suprafața retrospinală sau aria intercondilară posterioară pe care se inseră ligamentul încrucișat posterior al
articulației genunchiului.Circumferința sau marginea infraglenoidală are o înălțime de 2 cm, fiind întreruptă
posterior de aria intercondilară posterioară. Pe porțiunea postero-laterală a circumferinței se află o fețișoară
articulară plană, rotunjită, care privește inferior și postero-lateral, suprafața articulară fibularăpentru capul
fibulei. în partea antero-laterală a circumferinței se află o proeminență, tuberculul lui GERDY, de la care pleacă o
creastă osoasă oblică antero-inferior până la marginea laterală a tuberozității tibiei (tuberculul lui GERDY
aflându-se la mijlocul distanței dintre tuberozitatea tibiei și fațeta articulară pentru capul tibiei). Pe tubercul și pe
creastă se inseră mușchii tibial anterior și tensor al fasciei lata.
Postero-medial pe circumferință se află suprafața de inserție a tendonului direct al mușchiului semimembranos,
iar anterior acesteia un șanț transversal în care alunecă tendonul reflectat al aceluiași mușchi.
Pe porțiunea anterioară a circumferinței se găsește o suprafață triunghiulară, limitată de bifurcarea marginii
anterioare a corpului. în această suprafață se găsește tuberozitatea tibiei care dă inserție ligamentului patelar.
Epifiza inferioară este mai puțin dezvoltată ca cea superioară. Ea are o formă neregulat cuboidalăși prezintă
următoarele elemente:
-o față superioară ce se confundă cu corpul;
-o față articulară inferioarăde formă patrulateră, concavă antero-posterior și mai largă lateral decât medial; pe
această față se găsește o creastă antero-posterioară, care o împarte în două fețișoare; atât creasta cât și fețișoarele
corespund trohleei talusului, cu care se articulează;
-o față anterioară care continuă fața laterală a corpului și este ușor convexăși netedă, pe ea alunecând tendoanele
extensorilor;
-o față posterioară, convexă, care prezintă o depresiune prin care alunecă tendonul mușchiului flexor lung al
halucelui;
-o față laterală ce prezintă incizurăfibulară, limitată între cele două ramuri de bifurcație ale marginii laterale a
tibiei, incizură care se articulează cu fibula;
-o față medială care se prelungește cu un proces puternic numit maleola medială, vizibilă sub piele.Maleola
medială sau tibială prezintă o suprafață articulară sau lateralăde formă triunghiulară cu baza anterior pentru
talus și o față medială, subcutanată. Marginea posterioară prezintășanțul maleolar, care uneori poate fi dublu, pe
unde trec tendoanele mușchilor flexor lung al degetelor și tibial posterior. Marginea anterioară este groasă,
50
rugoasăși dă inserție stratului superficial al ligamentului colateral medial al articulației talo-crurale. Vârful
maleolei este împărțit de un șanțîn doi tuberculi, anterior și posterior, cel anterior fiind mai proeminent decât cel
posterior. Pe vârf se inseră fasciculele superficial și profund ale ligamentului colateral medial al articulației talo-
crurale.
Structură. Canalul medular este situat în porțiunea mijlocie a diafizei. Traveele țesutului osos prezintă, la unirea
treimii mijlocii cu cea inferioară, o direcție spiralată, care întăresc statica tibiei. Extremitățile sunt constituite
66.Fibula
Fibula sau peroneul, un os lung ce pare torsionat pe axul său, este un os pereche și asimetric. Prezintă un corp și
două epifize.
Orientare. Se așează inferior epifiza turtită, medial fețișoara articulară pe care ea o prezintă, posterior marginea
epifizei care prezintă o fosă.
Corpul este prismatic triunghiular. Prezintă trei fețe și trei margini.
Fața lateralăeste convexă superior și sub forma unui șanț longitudinal în partea sa mijlocie. Pe ea se inseră cei doi
mușchi peronieri laterali. Această față este împărțităîn partea sa inferioară printr-o creastă oblică postero-inferior
în două segmente: unul anterior triunghiular și subcutanat și altul posterior, prin care alunecă tendoanele celor
doi mușchi peronieri.
Fața medială prezintă o creastă longitudinală numită creasta medială pe care se inseră ligamentui interosos.
Anterior crestei se inseră extensorul lung al degetelor și peronierul al treilea (anterior), iar posterior crestei
mediale fața medială prezintă un șanțîn două treimi superioare ale sale unde se inseră mușchiul tibial posterior.
Fața posterioară este vizibilă numai în porțiunea superioară a corpului, deoarece în porțiunea inferioară se
confundă cu fața medială. în partea superioară se inseră solearul, iar inferior flexorul lung al halucelui. Pe
această față se găsește gaura nutritivă a osului.
Marginea anterioară este mai pronunțatăîn partea mijlocie și se continuă inferior cu marginea anterioară a
maleolei; pe marginea anterioară a fibulei se inseră mușchiul extensor lung al degetelor și septul intermuscular
anterior.
Marginea laterală este mai ascuțităîn două treimi inferioare; pe această margine se inseră mușchiul solear în
treimea sa lateralăși septul intermuscular lateral.
Marginea medială, oblică anterior, este puternic pronunțatăîn porțiunea sa cranială, iar la nivelul extremității
sale caudale întâlnește marginea interosoasă.
Epifiza superioară este reprezentată de capul fibulei, care prezintă o fețișoară articulară.
Fosa maleolei laterale este pentru tibie. Capul se prelungește superior cu un vârf sau procesul stiloidian, pe care
se inseră mușchiul bicepsfemural și ligamentul colateral lateral al articulației genunchiului. Capul este legat de
corp printr-un col, înconjurat lateral de nervul peronier (fibular) comun, raport important în fracturile osului la
acest nivel.
Epifiza inferioară este formată de o proeminență turtită latero-medial, vizibilă sub piele, numită maleola laterală,
care coboară mai mult decât maleola medială.
Maleola laterală sau fibulară prezintă o bază ce se confundă cu osul și un vârf care prezintă un șanțîn care se
inseră fasciculul fibulo-calcanean al ligamentului colateral lateral al articulației talo-crurale. Fața laterală a
maleolei prezintă două segmente separate printr-o creastă oblică. Segmentul anterior, convex și neted, privește
lateral și este acoperit de piele. Segmentul posterior este sub forma unui șanțîn care alunecă tendoanele
peronierilor laterali. Fața medială a maleolei prezintă o fețișoară articularătriunghiulară cu baza superior, pentru
tibie și talus și o excavație profundă numită fosa maleolei laterale în care se inseră fasciculul posterior al
ligamentului colateral lateral al articulației talo-crurale.
Structură. Fibula este format dintr-o teacă de țesut osos compact care înconjoară un canal medular îngust.
Extremitățile sunt spongioase și acoperite cu țesut osos compact.
Explorare manuală. Se palpează capul fibulei dispus lateral de tuberculul lui GERDY. Sub acest reper osos, la
nivelul colului fibular trece nervul fibular (peronier) comun.
51
Diafiza fibulară nu este accesibilă mâinii, ea fiind acoperită de mușchii peronieri, în schimb din epifiza distală,
putem palpa un teritoriu mai întins chiar decât la tibie. Din această porțiune se palpează atât maleola laterală,
cât și o suprafață netedă, triunghiulară, subcutanată, dispusă cu vârful proximal.
Maleola fibulară este ascuțită, alungită, vârful ei fiind situat cu 3 cm dedesubtul liniei articulare talo-crurale și cu
1 cm sub maleola tibiei. Maleola fibulară este sediul frecvent al fracturilor oaselor gambei, iar învelișul cutanat al
epifizei distale fibulare poate fi deseori lezat în fracturile respective (fracturi deschise).
67.Talusul
Talusul, numit și astragal, este situat în vârful masivului tarsian, fiind interpus între oasele gambei, calcaneu și
navicular. Aplatizat supero-inferior și alungit antero-posterior, el este format dintr-un corp, un cap și un col ce
unește primele două porțiuni. Porțiunile talusului sunt bine izolate și ușor de recunoscut. Cu toate acestea este
considerat în întregime și comparat cu un cuboid căruia i se descriu șase fețe.
Corpul formează cu colul două unghiuri: unghiul de declinație și unghiul de înclinație, unghiuri ce se formează
datorită faptului că la acest os colul nu continuă direcția corpului, ci este înclinat infero-medial.
Unghiul de înclinație este deschis inferior și are în medie 115°.
Unghiul de declinație este deschis medial și are 158°.
Cele două unghiuri se modifică în unele deformări ale piciorului. Unghiul de înclinație este cu atât mai deschis
cu cât piciorul este mai plat și dimpotrivă cu atât mai ascuțit cu cât piciorul este mai boltit. Unghiul de declinație
este mai mic și colul mult deviat medial în piciorul varus.
Orientare. Se așează anterior capul, superior trohleea, lateral fața articulară triunghiulară. Fețele talusului sunt:
superioară, inferioară, laterală, medială, anterioarăși posterioare. Fața superioară este în cea mai mare parte
articulară. Ea prezintă trohleea talusului, prelungită medial cu fața maleolară medialăși lateral cu fața maleolară
laterală.
Trohleea talusului prezintă un șanț antero-posterior, doi versanți și două margini (cea laterală fiind mai înaltă și
mai pronunțată decât cea medială).
Fețișoara maleolară medială are forma unei virgule cu capul anterior.
Fețișoara maleolară laterală este triunghiulară. Ea se sprijină pe o pro¬eminență osoasă numită procesul lateral
al talusului, care se desprinde de pe fața laterală a osului.
Fața superioară se articulează cu oasele gambei, adică cu fața articulară inferioară a epifizei distale a tibiei,
maleola medialăși ce aparține colului.
Fața inferioară prezintă antero-posterior trei fețișoare articulare pentru calcaneu:
a.suprafața articulară calcaneană anterioară;
b.suprafața calcaneană mijlocie;
c.suprafața calcaneană posterioară, care are forma unui segment de cilindru.
șanțul talusului, oblic antero-lateral și lărgindu-se postero-anterior. La nivelul său sunt rugozități pe care se
inseră ligamentul interosos talo- calcanean.
Fața laterală prezintă procesul lateral al talusului pe care se găsește, așa cum s-a menționat, suprafața maleolară
laterală de formă triunghiulară cu baza superior și care se va articula cu maleola laterală.Fața medială este
neregulatăși prezintă suprafața maleolară medialăîn formă de virgulă cu capul anterior, care se va articula cu
maleola medială. Sub suprafața maleolară medială se află o suprafață rugoasă excavată pe care se inseră
fasciculul profund al ligamentului colateral medial al articulației talo-crurale.
Fața anterioară prezintă capul talusului, care este o proeminență rotunjită ce prezintă trei suprafețe articulare
delimitate prin două creste osoase netede: o suprafață antero-superioară, fața articulară naviculară; o suprafață
mijlocie, de formă triunghiulară cu baza medial, care se articulează cu ligamentul calcaneo-navicular plantar ; o
suprafață postero-inferioară care se articulează cu fața superioară a calcaneului, continuându-se cu suprafața
calcaneană anterioară descrisă la fața inferioară a osului. Fasciculul calcaneo-navicular al ligamentului bifurcat
al articulației talo-calcaneo- naviculare, în drumul său spre fața dorsală a navicularului, trece peste capul
talusului pe care se poate insera pe o mică suprafață osoasă.Fața posterioară prezintă procesul posterior al
talusului, străbătut de un șanț limitat prin doi tuberculi: unul lateral și altul medial. Prin acest șanț alunecă
52
tendonul mușchiului flexor lung al halucelui. Uneori există un os supranumerar sudat la tuberculul lateral,
numit os trigonum.
e. posterior suprafețelor articulare, fața superioară a calcaneului intrăîn contact cu o masă adipoasă situată
anterior tendonului lui ACHILLE.
68.Calcaneul
Calcaneul este cel mai voluminos os al tarsului, fiind situat dedesubtul talusului la partea postero-inferioară a
piciorului, formând proeminența călcâiului. Are o formă prismatic-patrunghiulară, fiind alungit antero-posterior
și ușor turtit transversal, prezentând șase fețe.
Orientare. Se așează superior fața prevăzută cu trei suprafețe articulare, posterior extremitatea cea mai
voluminoasă, medial fața cu un șanț adânc și larg.Fața superioară prezintă antero- posterior:
a.suprafața talară anterioară;
b.suprafața talară mijlocie; aceste două fețe pot fi deseori unite într-o singură față concavă;
c.șanțul calcaneului care se lărgește postero- anterior și împreună cu șanțul talusului formează un canal numit
sinus tarsi sau canalul talo-calcanean;
d.suprafața talară posterioară care are aspect de segment de cilindru cu convexitatea în sensul axului mare al
suprafeței articulare;talusului.
Fața inferioară este neregulatăși prezintă trei proeminențe: una anterioarăși două posterioare.
Proeminența anterioară dă inserție ligamentului plantar lung (calcaneo-cuboidian).
Cele două proeminențe posterioare, dintre care una este medială, iar cealaltă laterală, se prelungesc pe
fațaposterioară a osului, formând la acest nivel tuberozitatea calcaneană . Proeminența medială, mai
voluminoasă, dă inserție mușchilor scurt flexor plantar și adductor al halucelui, iar cea laterală dă inserție
mușchiului abductor al degetului mic. între proeminențele posterioare și cea anterioară, fața inferioară a
calcaneului este perforată de numeroase găuri vasculare și străbătută de striuri longitudinale, în raport cu
fasciculele ligamentului calcaneo-cuboidian.Fața laterală este subcutanată. Pe ea se găsește o proeminență
numită trohleea fibulară sau peronierăsau tuberculul peronierilor, care separă două șanțuri: unul superior prin
care trece tendonul mușchiului peronier scurt și altul inferior, prin care trece tendonul mușchiului peronier
lung;Fața medială este prevăzută cu șanțul calcanean, oblic antero-inferior, pe unde trec de la gambă la plantă
tendoane, vase și nervi. Șanțul calcanean este limitat posterior prin tuberozitatea calcaneană, iar antero-superior
printr-o proeminență puternică, numită mica apofiză a calcaneului sau sustentaculum tali. Pe sustentaculum tali
se sprijină talusul. Fața superioară a acestei proeminențe prezintă fața talară mijlocie a calcaneului (servește la
articularea și susținerea talusului). Pe fața inferioară, sustentaculum tali prezintă șanțul tendonului mușchiului
flexor lung al halucelui, prin care alunecă tendonul acestui mușchi. în vârful său, sustentaculum tali prezintă un
șanț pentru tendonul flexorului lung al degetelor.
Fața articulară cuboidalăsau fața anterioară este concavă supero-inferior și convexă transversal și se mai numește
procesul mare al calcaneului.
Fața posterioară corespunde călcâiului, iar jumătatea inferioară a feței dă inserție tendonului lui ACHILLE.
53
Cuboidul este un os scurt cu o formă neregulat cuboidală, prezentând șase fețe, fiind așezat pe partea laterală a
piciorului, anterior calcaneului.
Fața superioară face parte din dosul piciorului, fiind rugoasăși înclinată infero- lateral.
Fața inferioară sau plantară prezintă tuberozitatea cuboidului sau creasta cuboidului. Anterior tuberozității se
găsește un șanț profund ce este transformat pe viu într-un canal, printr-un ligament. Prin acest canal trece
tendonul mușchiului peronier lung. înapoia tuberozității fața plantară dă inserție ligamentului calcaneo-
cuboidian.
Fața posterioară servește pentru articularea cu calcaneul și se prelungește infero- medial și posterior cu o
proeminență numită procesul piramidal al cuboidului sau procesul calcanean.
Fața anterioară este subdivizată printr-o creastă verticalăîn două fețișoare care se articulează cu metatarsienele
IV și V.
Fața medială prezintă o suprafață articulară pentru cuneiformul lateral. Posterior acesteia este o a doua suprafață
articulară mai mică pentru navicular.
Fața laterală, îngustă, este situată pe marginea laterală a piciorului.
Cuneiformele sunt trei oase de formă prismatic triunghiulară, care contribuie la edificarea bolții transversale a
piciorului, fiind plasate anterior navicularului și articulate între ele.
Sunt numerotate cu I, II, III numărându-le dinspre medial spre lateral. Au formă de cui de lemn, cu baza plantar
pentru primul cuneiform și cu baza dorsal pentru următoarele două. Deci, fiecare cuneiform va prezenta patru
fețe, o bazăși un vârf (creastă).
1.Cuneiformul medial are baza situată plantar, iar marginea ascuțită corespunde feței dorsale a piciorului. Este
situat pe marginea medială a piciorului, între navicular și primul metatarsian. Se articulează anterior cu
metatarsianul I, posterior cu navicularul, lateral cu metatarsianul II și cuneiformul intermediar. Fața medială a
osului face parte din marginea medială a piciorului și dă inserție mușchiului tibial anterior. Fața inferioară sau
baza, rugoasă, dă inserție unuia din tendoanele tibialului posterior.
2.Cuneiformul intermediar are o bază ce corespunde feței dorsale a piciorului, iar vârful corespunde plantei.
Osul se articulează anterior cu metatarsianul II, posterior cu navicularul, lateral cu cuneiformul lateral, iar
medial cu cuneiformul medial.
3.Cuneiformul lateral are baza orientată spre fața dorsală a piciorului, iar vârful corespunde plantei. Osul se
articulează anterior cu metatarsianul III, posterior cu navicularul, lateral cu cuboidul, iar medial cu cuneiformul
intermediar și metatarsianul II.
Structura oaselor tarsiene. Toate oasele tarsiene sunt formate dintr-o masă de țesut osos spongios acoperit de
țesut osos compact. Traveele principale ale țesutului osos spongios pleacă de la trohleea talusului și se
îndreaptăîn trei direcții diferite, formând trei pilieri, după care se transmit presiunile membrului inferior. Acești
pilieri sunt: pilierul posterior, care de la talus se dirijează spre călcâi; pilierulantero-medialcare traversează colul
și capul talusului mergând la navicular și mai departe la primele trei metatarsiene; pilierul antero-lateral, ale
cărui travee trec prin procesul mare al calcaneului și cuboid.
Explorarea manuală. Are o mare importanțăîn aprecierea traumatismelor. Dacă punem piciorul în valgus
(ridicarea marginii laterale a piciorului), atunci medio-distal de maleola tibială se poate palpa capul talusului, iar
mai distal tuberculul navicularului, situat la 3 cm ventral și distal de maleola tibială.
Pe marginea tibială a piciorului, la 3 cm de tuberozitatea navicularului, se palpează tuberculul primului
metatarsian.
La jumătatea marginii fibulare a piciorului se palpează tuberculul celui de-al V-lea metatarsian. Proximal, la 1,5
cm, se poate palpa interliniul calcaneo-cuboidian.
Din calcaneu se explorează cu ușurință pe viu sustentaculum tali, care se găsește la 2 cm sub maleola tibialăși
procesul lateral al calcaneului, care se palpează pe marginea fibulară a piciorului, proximal și dorsal de
tuberozitatea metatarsianului V.
între cele două maleole, ventral și distal, se palpează proeminența unghiului ventro- lateral al trohleei talusului.
La fel, în mișcările de flexie și extensie ale piciorului, degetele exploratorului întâlnesc o parte a capului
talusului.
Sub maleola fibulară se palpează pe fața laterală a calcaneului tuberculul lateral, care de fapt este mai mult o
creastă, ce separă tendoanele celor doi mușchi peronieri.
54
70.Metatarsienele şi falangele
Metatarsul este format din cinci oase metatarsiene (ossa metatarsi; ossa metatarsalia). Numărătoarea lor se face
dinspre marginea medială spre cea laterală a piciorului, de la I la V.
Caractere generale. Metatarsienele sunt oase lungi și pereche, prezentând un corp, o bazăși un cap.
Corpul este prismatic triunghiular, având câte o față dorsală, mai îngustă, alta laterală, iar a treia medială. Fața
dorsală face parte din dosul piciorului, celelalte delimitează spațiile interosoase. Prezintăși trei margini: două
dorsale, medialăși lateralăși o margine inferioară sau plantară, curbă cu concavitatea inferior.
Baza sau extremitatea posterioară, se articulează cu oasele tarsului printr-o suprafață posterioară, de formă
triunghiularăși cu metatarsienele învecinate prin câte o suprafață articulară medială și alta laterală.
Capul sau extremitatea anterioară, este turtit transversal având o suprafață articulară convexă care se articulează
cu falangă proximală.
Caracterele proprii ale metatarsienelor.
Metatarsianul/este cel mai scurt și cel mai gros. Baza osului prezintă o suprafață articulară semilunară care se
articulează cu metatarsianul II. Baza prezintă o tuberozitate medialăcare dă inserție unui fascicul al mușchiului
tibial anterior și o tuberozitate laterală, mai proeminentă, pe care se inseră mușchiul peronier lung.
Metatarsianul II este cel mai lung. Baza lui se articulează cu toate cele trei cuneiforme, respectiv cu
metatarsienele I și III.
Metatarsianul III se articulează prin baza sa cu cuneiformul lateral, respectiv cu metatarsienele II și IV.
Metatarsianul IVse articulează prin baza sa cu cuboidul și cu cuneiformul lateral, respectiv metatarsienele III și
V.
Metatarsianul V se articulează prin baza sa cu cuboidul și cu metatarsianul IV. Baza sa prezintă lateral o
tuberozitate pe care se inseră tendonul mușchiului peronier scurt.
Structura metatarsienelor. Corpul este format dintr-o teacă de țesut compact care înconjoară un canal medular
cu întindere variabilă. Extremitățile sunt formate din țesut osos spongios, înconjurat de țesut osos compact.
Explorare manuală. Epifizele distale ale metatarsienelor I - V se pot palpa dacă se execută flexia forțată a
degetelor piciorului.
Degetele sunt în număr de cinci, numerotate de la I la V, de la marginea medială la cea laterală a piciorului.
Degetul I poartă numele de haluce, iar degetul V de deget mic.
Oasele care formează degetele se numesc falange. în total sunt 14 falange, fiecare deget având câte trei falange,
cu excepția halucelui care are numai două falange. Falangele sunt asemănătoare celor de la mână, cu deosebirea
că cele de la picior sunt mai reduse în dimensiuni, cu excepția falangelor halucelui. Fiecare falangă prezintă o
bază, un corpși un cap. Capul falangelor proximalăși mijlocie prezintă o trohlee (trochlea phalangis) pentru
falanga următoare.
Falanga proximală este turtită transversal.
Falangă mijlocie este scurtă, fiind formată aproape numai din bază și cap.
Falangă distală este mică, se termină în formă de potcoavă și corespunde unghiei.
Explorare manuală. Bazele falangelor I ale degetelor se pot palpa dacă se execută flexia forțată a degetelor
piciorului, restul falangelor palpându-se cu ușurință.
55
3.Structurile legate prin articulații cartilaginoase sunt unite de cartilaj hialin sau fibrocartilaj. în articulațiile
cartilaginoase primare, sau sincondroze, oasele sunt unite prin cartilaj hialin care permite o ușoară arcuire
înprima parte a vieții.
56
75. Clasificarea articulaţiilor sinoviale
Articulațiile sinoviale sunt împărțite în șase tipuri principale, în funcție de forma suprafețelor articulare și/sau
de tipul de mișcări pe care îl permit :
1.Articulațiile plane permit numai mișcări de alunecare sau glisare în planul suprafețelor articulare. Suprafețele
opuse ale oaselor sunt plane au aproape plane, iar mișcările sunt limitate de capsula articulară. Articulațiile
plane sunt numeroase și aproape toate sunt articulații mici. Un exemplu este articulația acromioclaviculară
dintre acromionul scapulei și claviculă.
2.Articulațiile în balama permit doar mișcări de flexie și extensie care se desfășoarăîntr-un singur plan (sagital) în
jurul unui singur ax transversal; așadar, articulațiile în balama sunt articulații uniaxiale. Capsula lor articulară
este subțire și laxă spre anterior și posterior, unde se produc mișcările; totuși, oasele sunt legate prin ligamente
colaterale puternice, situate lateral. Articulația cotului este o articulație în balama.
3. Articulațiile în șa permit atât mișcări de abducție și adducție cât și de flexie și extensie, care se produc în jurul a
două axe perpendiculare între ele; simt articulații biaxiale care permit mișcări în două planuri, sagital și frontal.
Producerea acestor mișcări în secvență circulară (circumducție) este de asemenea posibilă. Suprafețele articulare
opuse au formă de șa (adică sunt reciproc concavă și convexă). Articulația carpo- metacarpiană de la baza
degetului 1 de la mână (police) este o articulație în șa.
4.Articulațiile elipsoidale (condiliene) permit atât flexia și extensia, cât și abducția și adducția; deci sunt
articulații biaxiale. Totuși, mișcarea intr-un plan (sagital) este de obicei mai mare (mai liberă) decât în celălalt.
Circutnducția, mult mai redusă decât în articulațiile în șa, este de asemenea posibilă. Articulațiile metacarpo-
falangiene (articulațiile degetelor) sunt elipsoidale.
5.Articulațiile sferoidale (sferăși cavitate) permit mișcarea în axe și planuri multiple: flexie și extensie, abducție și
adducție, rotație medialăși laterală, și circumducție; ca urmare sunt articulații multi-axiale. în aceste articulații
foarte mobile, suprafața sferică a unui os se mișcăîn cavitatea celuilalt. Articulația coxo-femurală (a șoldului) este
o articulație sferoidalăîn care capul sferic al femurului se rotește în cavitatea formată de acetabulul osului coxal.
6.Articulațiile în pivot (trohoide) permit rotația în jurul unui ax central, deci sunt uniaxiale. în aceste articulații, o
proeminență rotunjită a osului se rotește într-o cavitate inelară sau cilindrică. Articulația atlanto-axială mediană
este o articulație de tip pivot în care atlasul (vertebra C1) se rotește în jurul unui proces digitifonn (dintele
axisului) al vertebrei C2 (axisul) în cadrul mișcărilor de rotație a capului.
57
-dupa originea lor pot fi: ligamente capsulare(diferentieri ale capsulei care au rolul de a diminua sau chiar de a
opri miscarile in articulatie); ligamente tendinoase( provenite prin transf unor tendoane: ligam patelar);
ligamente musculare(prin transformarea unui muschi: acromio-coracoidian, stilohioidian) si ligamente fibrozate
-ligam sunt benzi fibroase puternice, flexibile, permitand insa dezvoltarea sau efectuarea miscarilor fiziologice
ale articulatiei
-sunt f rezistente 1kg/mm2 de suprafata si inextensibile, opunandu-se miscarilor peste limita fiziologica
-intinse la maximum prezinta durere; putand merge pana la ruperea acestora
58
cervical. Inelul devine progresiv hipovascularizat spre centru și numai treimea sa externă primește inervație
senzitivă.
Pentru vertebrele cervicala si toracale, aceste articulatii sunt plane, deoarece la nivelul cervical suprafetele
articulare sunt aproape in plan orizontal, iar la nivel toracal sunt in plan frontal.
La nivelul vertebrelor lombare, articulatiile sunt trohoide, deoarece sunt dispuse in plan antero-posterior, cele
superioare avand forma de cilindru gol, iar cele inferioare avand forma de cilindru plin.
Articulatiile prin intermediul proceselor spinoase se realizeaza prin 2 categorii de ligamente :
a) interspinoase- sunt lame fibroase dispuse in plan sagital intre 2 procese spinoase alaturate si sunt de
dimensiuni mai mici, in regiunea cervicala si toracala, de dimensiuni mari la nivel lombar.
b) supraspinos- este o banda longitudinala care se insera si uneste varfurile proceselor spinoase.
In regiunea cervicala, cel mai bine dezvoltat- ligamentul nucal- are forma triunghiulara prin varful sau se insera
pe protuberanta occipitala externa, prin baza sa se insera pe varfurile spinoaselor cervicale, iar marginile laterale
separa muschii cefei.
ARTICULATIILE LAMELOR VERTEBRALE
Sunt sinelastoze, se realizeaza prin intermediul ligamentelor galbene. Se intind intre 2 lame vertebrale a 2
vertebre diferite, astfel incat extremitatea lor laterala ajunge in apropierea gaurii intervertebrale, iar extremitatea
lor mediala ajunge la baza procesului spinos, de unde se continua cu ligamentele arcuate sau interarcuate –
acestea au urmatoarele roluri :
- prin elasticitatea lor aduc colooana vertebrala in pozitia de echilibru
- impiedica flexia exagerata a acesteia
- protejeaza discul intervertebral
ARTICULATIA PROCESELOR TRANSVERSE
Se realizeaza prin ligamentele intertransversare care sunt benzi fibroase dispuse in plan frontal intre 2 procese
transverse alaturate. La nivel cervical si lombar sunt de dimensiuni mici, la nivel lombar se interpun intre
procesele costiforme si sunt de dimensiuni mai mari.
• Articulatia sacro-lombara
Este articulatia dintre vertebrele adevarate si false. Se realizeaza intre fata inferioara a corpului vertebrei L5 si
suprafata articulara eliptica dispusa la baza sacrului, intre cele 2 suprafete existand un disc intervertebral,
articulatia fiind o SIMFIZA.
• Articulatia sacro-coccigiana
Este tot o simfiza, care se stabileste intre suprafata articulara dispusa la nivelul varfului sacrului si baza
coccigelui, ambele suprafete sunt acoperite de carilajul hialin si prezinta un disc intervertebral numit ligament
interosos care se osifica dupa 40 ani. Acestei articulatii i se descriu:
- ligamentul sacro-coccigian anterior/ventral care formeaza extremitatea anterioara a ligamentului
longitudinal anterior
- ligamentul sacro-coccigian posterior/dorsal care reprezinta portiunea terminala a ligamentului
longitudinal posterior
- 2 ligamente sacro-coccigiene laterale care pleaca de la portiunea inferioara a fetelor laterale ale sacrului
pana la procesele coccigelui.
Aceasta articulatie permite deplasarea posterioara a coccigelui, marind astfel diametrele orificiului inferior al
bazinului si favorizand nasterea.
• Articulatia medio-coccigiana
Exista la copil, unde vertebrele coccigiene se articuleaza intre ele prin simfize, iar la adult exista mai frecvent la
femei( I-II vertebre coccigiene)
59
81. Articulaţiile vertebrelor false
Sunt următoarele: articulaţia lombosacrală. articulaţia sacrococciagiană şi articulaţia diococcigiană.
A. ARTICULAŢIA LOMBOSACRALĂ uneşte sacrul cu vertebra a Va lombară. Această unire se face după
tipul articulaţiilor vertebrelor adevărate. In această articulaţie vom întâlni: 1) un disc intervertebral; 2) partea
inferioară a ligamentelor vertebrale longitudinale anterior şi posterior; 3) o capsulă pentru articulaţia proceselor
articulare; 4) ligamentele galbene; 5) ligamentele supraspinos şi interspinos.
B. ARTICULAŢIA SACROCOCCIGIANĂ. Este o articulaţie mladioasă, constituită după tipul simfizelor. Ea
permite mobilizarea pasivă înapoi a vârfului coccigelui în timpul naşterii. Prin aceasta se măreşte strâmtoarea
inferioară a bazinului, fapt de mare importanţă în naştere. Cu înaintarea în vârstă această articulaţie se
sinostozează. Suprafeţele articulare sunt eliptice, având axul mare transversal. Mijloacele de unire sunt
reprezentate printr-un ligament interosos şi mai multe ligamente periferice. Ligamentul inter¬osos are valoarea
unui disc intervertebral. El se osifică după vârsta de 40 de ani.
Ligamentele periferice: 1) ligamentul sacrococcigian ventral este considerat ca porţiunea inferioară a
ligamentului vertebral longitudinal anterior. Se întinde de la vârful sacrului la coccige; 2) ligamentul
sacrococcigian dorsal superficial închide hiatul sacrat; 3) ligamentul sacrococcigian dorsal profund. Acesta
reprezintă partea terminală a ligamentului vertebral longitudinal posterior;
60
sinoviale (articulatiile 2-5). Suprafetele articulare sunt acoperite de tesut fibrocartilaginos si sunt prevazute cu
capsula si ligamente
64
permițând o depărtare de 2 - 3 cm a suprafețelor articulare. Ea se întinde de la conturul cavității glenoide la colul
humeral.
Inserția scapulară a stratului fibros al capsulei se face pe porțiunealabrumului glenoidian și pe rebordul osos al
cavității glenoide, dar nu perfect circular. în partea superioară se întinde până la baza procesului coracoidian,
trecând peste tuberculul supraglenoidian și de aceea inserția capului lung al bicepsului este intraarticulară, în
timp ce în partea inferioară inserția capului lung al tricepsului rămâne extraarticulară. Doar în 20% din cazuri
inserția capsulei se face numai pe colul scapulei.
Inserția humerală se face la o distanță diferită de capul humeral în partea superioară față de porțiunea inferioară.
în partea superioară inserția se face pe colul anatomic, deci la periferia cartilajului hialin, lăsând liberi cei doi
tuberculi ai epifizei proximale a humerusului. La nivelul șanțului intertubercular capsula trece în punte,
transformându-1 în canal. în jumătatea inferioară, linia de inserție se îndepărtează progresiv supero-inferior de
periferia suprafeței articulare, cu aproximativ 1 cm și se inseră pe colul chirurgical. în această porțiune inferioară
a inserției capsulei, fibrele superficiale se inseră direct pe humerus, în timp ce fibrele profunde sunt recurente,
reflectându-se infero-superior și urcă aplicate pe periost până la marginea cartilajului hialin, formând în
cavitatea articularăîmpreună cu sinoviala pe care o ridică bride (frâuri) proeminente, numite frenula capsulae.
Capsula este relativ subțire, fiind mai groasă inferior unde nu este în raport imediat cu nici un mușchi. Superior,
anterior și posterior ea se subțiază dedesubtul mușchilor care o acoperă. Aceste caractere structurale favorizează
producerea unor mișcări mai ample, dar și producerea mai frecventă a luxațiilor. Plicile pe care le prezintă
capsula ar putea fi prinse între suprafețele articulare, lucru împiedicat prin acțiunea mușchilor vecini: triceps,
supraspinos, subspinos, subscapular.
Capsula articulară este formată din fascicule de fibre încrucișate în toatesensurile printre care se pot observa
totuși fibre longitudinale superficiale și fibre profunde circulare.
Ligamentele. Grosimea capsulei este mai mică la nivelul tendoanelor și mai mare în spațiile intertendinoase. în
aceste spații grosimea capsulei nu este uniformă, în diverse puncte capsula îngroșându-se sub forma unor benzi
fibroase din jurul cavității glenoide la humerus, formând ligamentele gleno-humerale. Capsula articulară mai
este întărită prin încă două ligamente: coraco-humeral și coraco- glenoidian. Acestea se deosebesc de ligamentele
gleno-humerale prin inserția lor coracoidianăși prin aceea că sunt independente de capsula articulară pe o
porțiune sau pe toată lungimea lor.
Ligamentul coraco-humeral este o lamă fibroasă groasă care se inseră medial pe toată lungimea marginii laterale
a procesului coracoid, dedesubtul ligamentului acromio-coracoidian. De aici ligamentul se îndreaptă transversal
în afară terminându-se prin două fascicule pe trohiter, fasciculul trohiterian și pe trohin fasciculul trohinian, de
fiecare parte a extremității superioare a culisei bicipitale (șanțul intertubercular). Acest ligament este
independent de capsula articulară în vecinătatea inserției coracoidiene și fuzioneazăîn restul lungimii sale.
Fasciculul său trohiterian se unește posterior cu tendonul supraspinosului. Anterior, fasciculul trohinian se
sudeazăîn apropierea trohinului cu ligamentul gleno-humeral superior, situat dedesubt. Fața superioară a
ligamentului este separată de ligamentul acromio-coracoidian prin bursa seroasă subacromio- coracoidiană.
Ligamentul coraco-humeral provine prin transformarea fibroasă a părții laterale (extracoracoidiene) a
mușchiului mic pectoral.
Ligamentul humeral transvers. Tendonul capului lung al bicepsului brahial iese din articulația scapulo-
humerală prin orificiul dintre fasciculele trohiterian și trohinian ale ligamentului coraco-humeral și se
angajeazăîn șanțul intertubercular, numit datorită acestui fapt și culisa bicipitală. Acest șanț este transformat
într-un canal osteo-fibros de către tradusuri fibroase subțiri care se întind în partea superioară între cele două
fascicule ale ligamentului coraco-humeral, iar în partea inferioară între cele două margini ale șanțului
intertubercular. BRODIE a numit aceste elemente fibroase ligamentul humeral transvers. Uneori porțiunea
superioară a acestui ligament este întărită printr-o expansiune tendinoasă a supraspinosului care se termină pe
marginea laterală a trohinului.
Ligamentul coraco-glenoidian descris de SAPPEY sub numele de fasciculul profund sau coraco-glenoidian al
ligamentului coraco-humeral, se întinde de la partea posterioară a marginii laterale a procesului coracoid și de la
cotul său, se îndreaptă postero-lateral și se termină pe labrumul glenoidian și zona învecinată acestuia din
capsula articulară. Acest ligament ar avea aceeași semnificație ca și ligamentul coraco-humeral (SICARD).
65
Ligamentele gleno-humerale (lig. glenohumeralia) descrise de FARABEUF, sunt în număr de trei: superior,
mijlociu și inferior.1. Ligamentul gleno-humeral superior (MORRIS) sau supragleno- suprahumeral
(FARABEUF) se inseră superior la partea superioară a labrumului glenoidian și a colului scapulei, se îndreaptă
transversal în afarăși se inseră deasupra trohinului, pe colul anatomic, la nivelul unei mici adâncituri pe care o
prezintă capul humeral. Acest ligament este situat sub ligamentul coraco-humeral, de care este separat inițial
printr-un spațiu care conține grăsime și în care pătrunde adesea o prelungire a bursei seroase subcoracoidiene.
îndreptându-se lateral cele două ligamente se apropie treptat unul de celălalt și apoi ligamentul gleno-humeral
superior fuzionează cu fasciculul trohinian al ligamentului coraco-humeral.
2.Ligamentul gleno-humeral mijlociu sau supragleno-prehumeral, se inseră medial pe labrumul glenoidian și pe
porțiunea vecină din colul scapulei, imediat înaintea inserției ligamentului gleno-humeral superior. Se îndreaptă
infero- lateral lărgindu-se și se termină pe partea inferioară a trohinului, de-a lungul inserției tendonului
subscapularului.
Ligamentul gleno-humeral inferior sau pregleno-subhumeral se inseră în partea antero-inferioară a labrumului
și a porțiunii adiacente a colului scapulei și se termină dedesubtul trohinului.
Ligamentul gleno-humeral superior delimitează cu ligamentul gleno-humeral mijlociu un spațiu triunghiular cu
baza situată lateral, spațiu numit foramen ovale a lui WEITBRECHT, prin care trece tendonul mușchiului
subscapular, în contact cu capsula articulară. Prin acest spațiu cavitatea articulară comunică cu seroasa
subscapulară.
între ligamentul gleno-humeral mijlociu și cel inferior se delimitează un al doilea spațiu triunghiular cu baza
orientată medial, reprezentată de rebordulglenoidian, numit foramen ovale a lui ROUVIERE. Acest spațiu
reprezintă punctul slab al articulației, la nivelul căruia capsula este mai subțire și fibrele sale pot fi îndepărtate și
să permită trecerea capului humeral în luxațiile antero-mediale ale umărului. De asemenea, acest spațiu permite
comunicarea cavității articulare cu bursa seroasă subcoracoidiană, de aceea se mai numește și orificiul
subcoracoidian, existând în jumătate din cazuri.
Un rol important în menținerea suprafețelor articulare revine și presiuniiatmosferice, dar mai ales mușchilor și
tendoanelor periarticulare care reprezintă "ligamentele active" ale articulației. în partea superioarăși posterioară
se află tendoanele mușchilor supraspinos, subspinos și rotund mic, iar anterior se află tendonul subscapularului,
care prezintă o aderență inegală la capsulă. Manșonul capsular este unit mai strâns cu mușchiul supraspinos și
mai puțin cu subspinosul și rotundul mic. La nivelul acestor tendoane capsula este mai subțire, cu atât mai mult
cu cât aderența tendonului la capsulă este mai mare. Tendonul mușchiului subscapular este în raport direct cu
cavitatea articulară.
66
Șanțul capitulo-trohlean este situat între trohlee și capitul. Versantul său medial sau zona conoidă este format de
rebordul lateral al trohleei, iar versantul lateral este format de partea medială a capitalului.
Extremitatea superioară a ulnei prezintă incizura trohleară (marea cavitate sigmoidă) care se va articula cu
trohleea humerală, iar extremitatea superioară a radiusului prezintă foseta capului radial, care se va articula cu
capitulul humeral.
Suprafețele articulare sunt acoperite de cartilaj hialin cu o grosime variabilă între 1 - 2 mm, fiind mai subțire în
centru! fosetei unde are 1 mm. Cartilajul hialin se întinde până la marginea inferioară a fosetelor humerale,
epicondilii medial și lateral ne fiind acoperiți de acesta.
între cele două procese ale ulnei, coronoid și olecranian, cartilajul hialin poate fi întrerupt transversal.
Mijloacele de unire. Capsula articulară se întinde de la humerus la cele două oase ale antebrațului. Inserția
humerală a capsulei fibroase se face anterior la 1 cm deasupra suprafețelor articulare, pe marginea superioară a
fosetelor coronoidianăși supracondilară. Lateral inserția se face pe fața laterală a capitalului, iar medial capsula
se inserăîn depresiunea care separă trohleea humerală de epicondilul medial.Posterior, linia de inserție a
capsulei este foarte neregulată. Urmărită dinspre lateral spre medial ea merge pe marginea posterioară a
capitulului până laextremitatea sa medială. Apoi urcă de-a lungul șanțului care prelungește pe fața posterioară a
osului depresiunea capitulo-trohleană până la extremitatea superioară a marginii laterale a trohleei; se îndreaptă
supero-medial și încrucișează transversal porțiunea mijlocie a fosetei olecraniene, căreia îi atinge limita medială
la 1 cm deasupra versantului medial al trohleei. Inserția coboară apoi în depresiunea unghiulară care separă
trohleea de epicondilul medial și întâlnește linia de inserție medială.
Se remarcă că cei doi epicondili, medial și lateral, rămân liberi pentru inserții musculare și ligamentare.
Inserția antebrahială a capsulei se face la nivelul ulnei pe marginile incizurii trohleare și incizurii radiale, cu
excepția fețelor lateralăși superioară ale olecranului, unde capsula se inseră la 3 - 4 mm de suprafața articulară și
pe fața inferioară a coronoidei, aproape de vârful acesteia, nivel la care inserția se face la aproximativ 3 mm de
cartilajul hialin.
Inserția radială a capsulei se face pe colul radial la o jumătate de centimetru sub capul radiusului.
Vârful olecranului și procesului coronoid sunt în interiorul capsulei. Modul de inserție a scapulei explică de ce
fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa și capsula, pe când fracturile izolate ale epicondililor
nu interesează capsula.Ligamentele. Capsula articulară este întărită de patru ligamente: anterior,posterior,
colateral ulnar și colateral radial.
Ligamentul anterior se întinde pe toată porțiunea anterioară a capsulei articulare. Inserția sa superioară se
confundă cu cea a capsulei, întinzându-se de la fața anterioară a epicondilului medial la epicondilul lateral. De la
această inserție lungă, fasciculele fibroase coboarăși converg pe marginea laterală a procesului coronoid,anterior
incizurii iaterale și pe porțiunea învecinată a ligamentului inelar. Pe părțile sale laterale ligamentul anterior se
continuă cu ligamentele laterale.
Ligamentul posterior este mai puțin bine dezvoltat, fiind constituit <lin fascicule subțiri care se pot împărți în
trei planuri:
1.fibre profunde humero-olecraniene verticale, cuprinse în masa adipoasă care umple fosa olecraniană, fibre ce
se întind de la partea superioară a fosetei la vârful olecranului;
2.fibre humero-humerale, situate în partea. mijlocie și care formează deasupra olecranului o bandeletă
transversală, care se întinde de la o margine la cealaltă a fosetei olecraniene;
3. fibre humero-olecraniene oblice, care sunt superficiale și care se întind de pe marginile laterale ale fosei
olecraniene la marginile corespunzătoare ale olecranului.
Ligamentul colateral ulnar sau ligamentul lateral intern este cel mai puternic ligament fiind format din trei
fascicule care merg radiar de pe epicondilul medial la marginea medială a incizurii trohleare. Cele trei fascicule
sunt:anterior, mijlociu și posterior.
Fasciculul anterior, cel mai slab, se întinde de la partea antero-inferioară a epicondilului medial la partea
anterioară a marginii mediale a procesului coronoidian. Fibrele sale cele mai anterioare se pierd pe ligamentul
inelar. Se mai numește și fasciculul epitrohleo-coronoidian.
Fasciculul mijlociu, gros și larg, se inseră proximal pe marginea inferioară a epicondilului medial și se termină
pe tuberculul coronoidian de pe fața medială a procesului coronoidian. Fibrele sale cele mai superficiale se
prelungesc pe marginea medială a ulnei. Se mai numește și fasciculul epitrohleo-tubercular.
67
Fasciculul posterior, numit și ligamentul lui BARDINET, are forma unui evantai, al cărui vârf se inseră la partea
postero-inferioară a epicondilului medial, iar baza sa se inseră pe marginea anterioară a feței mediale a
olecranului. Se mai numește și fasciculul epitrohleo-olecranian.
Mai există câteva fascicule fibroase, aplicate pe fasciculele mijlociu și posterior ale ligamentului colateral ulnar,
fascicule care se întind de la partea medială a olecranului la partea medială a procesului coronoidian și care
formează ligamentul lui COOPER. Acest ligament delimitează împreună cu extremitatea medială a șanțului
transversal al incizurii trohleare, un orificiu prin care trece un franj grăsos în timpul mișcărilor din această
articulație.
Ligamentul colateral radiat este format și el din trei fascicule: anterior, mijlociu și posterior, care pleacă de pe
epicondilul lateral, ia un aspect divergent, terminându-se în partea laterală a incizurii trohleare.
Fasciculul anterior se întinde de la partea antero-inferioară a epicondilului lateral, trece deasupra colului radial
și se inseră pe marginea laterală a procesului coronoidian, înaintea incizurii radiale a ulnei, motiv pentru care se
mai numește și fasciculul epicondilo-presigmoidian.
Fasciculul mijlociu, cel mai rezistent, se întinde de la marginea inferioară a epicondilului lateral la partea
posterioară a incizurii radiale și pe creasta de bifurcație posterioară a marginii laterale a acestui os. Acest fascicul
fuzioneazăîn partea sa inferioară cu partea posterioară a ligamentului inelar. Datorită inserțiilor sale se mai
numește și fasciculul epicondilo-retrosigmoidian.
Fasciculul posterior, larg și subțire, este format din fibre dispuse aproape paralel, care se întind din partea
posterioară a epicondilului lateral la marginea laterală a olecranului, motiv pentru care se mai numește și
fasciculul epicondilo- olecranian.
Sinoviala acoperă fața profundă a capsulei fibroase și se reflectă pe extremitățile osoase, de la inserțiile
manșonului capsular până la periferia cartilajului hialin. Ea formează un reces anterior care corespunde fosetelor
supratrohleară și supracondiliană. Acest reces poate fi compartimentat printr-un repliu al sinovialei, care se
inseră pe creasta osoasă care separă cele două fosete humerale. Pe fața posterioară sinoviala acoperă fosa
olecraniană formând un reces posterior, pe care se inseră câteva fibre musculare ale tricepsului ce trag în sus
recesul în extensia antebrațului pe braț. Fiind relativ superficial, prelungirile sale observându-se pe marginile
olecranului, acest reces poate fi deschis pentru drenarea colecțiilor care se pot forma în cavitatea articulară.
Sinoviala este ridicată de prelungiri adipoase sau franjuri, care umplu spațiile rămase libere în mișcările
articulației: ele umplu fosetele humerale și șanțul transversal al incizurii trohleare. Există un astfel de franj
dispus între capitulul humeral și capul radiusului numit franj falciform, care ridică sinoviala în jumătatea sa
anterioară.
Raporturi. Fețele articulației sunt în raport cu planurile profunde ale regiunilor plicii cotului (anterior) și
olecraniene (posterior).
Vascularizația provine din arcul arterial al cotului și din ramuri articulare desprinse direct din artera brahială.
Inervația este asigurată de nervii median, ulnar și radial.
69
88. Articulaţiaradio-carpiană
Este o articulație elipsoidală care unește antebrațul cu mâna. Se numește radio-carpiană pentru că din cele două
oase ale antebrațului numai radiusul se articulează direct cu carpul, ulna fiind separată de carp prin ligamentul
triunghiular.
Suprafețele articulare. La nivelul antebrațului este o cavitate de recepție numităși cavitatea glenoidă a
antebrațului, cu axul mare orientat transversal, care este format în două treimi laterale de epifiza distală a
radiusului, iar în treimea medială de ligamentul triunghiular.
Suprafața radială este triunghiulară, având vârful spre procesul stiloid radial. Ea este împărțită de către o creastă
antero-posterioară, care corespunde interliniului articular scafo-lunar, în două suprafețe: una laterală
triunghiulară care se va articula cu scafoidul și alta medială, patrulateră, care se va articula cu semilunarul.
Suprafața radială este acoperită de cartilaj hialin care se continuă medial cu cartilajul hialin al ligamentului
triunghiular.
Suprafața carpiană este reprezentată de fețele articulare superioare ale scafoidului, semilunarului și
piramidalului. Acesta din urmă se va articula cu ligamentul triunghiular. Cele trei oase formează condilul
carpian, care este mai întins posterior decât anterior. Condilul carpian este acoperit de cartilaj hialin și cele trei
oase sunt unite prin ligamente interosoase.
Mijloacele de unire sunt reprezentate de capsula articulară întărită de ligamente, care sunt în raport direct cu
tecile tendoanelor flexorilor și extensorilor degetelor.
Capsula articulară se inseră atât proximal cât și distal la periferia suprafețelor articulare și pe marginile
anterioarăși posterioară ale ligamentului triunghiular, proximal continuându-se cu capsula articulației radio-
ulnare distale. Capsula este mai densă anterior și mai subțire și mai laxă posterior.
Ligamentele sunt în număr de patru: anterior, posterior, medial și lateral.
Ligamentul anterior sau ligamentul palmar sau arcuat al lui WEITBRECHT are forma literei "V" fiind format din
două fascicule: radio-carpian și ulno-carpian.
Fasciculul radio-carpian (lig. radiocarpeum palmare) sau ligamentul oblic, 137
este gros și se insera proximal pe marginea anterioară a suprafeței articulare a radiusului și pe suprafața
anterioară a stiloidei radiale. Se îndreaptă infero-medial, răsfirându-se în evantai, pentru a se inseră prin fibrele
profunde pe scafoid și semilunar (fibre radio-scafoidiene și fibre radio-lunare) și prin fibrele superficiale pe
piramidal și osul capitat (osul mare).
Fasciculul ulno-carpian (lig. ulnocarpeum palmare) sau ligamentul orizontal (drept) se inseră proximal pe
marginea anterioară a ligamentului triunghiular și pe stiloida ulnarăși se termină distal pe oasele piramidal,
semilunar șiROUVIERE descrie ligamentului anterior două porțiuni:
1. ligamentul propriu-zis reprezentat prin cele două fascicule, radio-
carpian și ulno-carpian; ■
2. un plan fibros precapsular, care formează un strat gros de țesut fibro- elastic situat la partea posterioară a
tecii fibroase a tendoanelor flexorilor și acoperă ligamentul anterior propriu-zis, de care aderă foarte strâns.
Ligamentul posterior sau radio-carpian dorsal (lig. radiocarpeum dorsale), uneori dedublat în două fascicule
secundare, este mai slab decât cel anterior. Se inseră proximal pe marginea posterioară a suprafeței articulare a
radiusului, de unde fasciculul său principal se termină pe fața posterioară a piramidalului. Unele fibre ale sale se
pot termina și pe fața posterioară a semilunarului și a osului cu cârlig. Uneori poate exista un fascicul accesoriu,
fasciculul radio-scafoidian dorsal, care se întinde între partea posterioară astiloidei radiale și fața dorsală a
scafoidului.
Ligamentul lateral sau ligamentul colateral radiat (lig. collaterale carpi radiale) se întinde de la vârful stiloidei
radiale la partea laterală a scafoidului, unele fibre ale sale ajungând până la tuberculul scafoidului.
Ligamentul medial sau ligamentul colateral ulnar (lig. collaterale carpi ulnare) se inseră proximal pe vârful
stiloidei ulnare și pe fața medială a acesteia, iar distal se termină prin două fascicule care se vor insera pe
piramidal și pisiform.
Sinoviala acoperă fața profundă a sacului fibros și se termină la periferia cartilajului hialin care acoperă
suprafețele articulare. Ea trimite mai multe prelungiri, dintre care cea mai mare este prelungirea prestiliană, care
urcă pe fața profundă a ligamentului colateral ulnar.
70
Cavitatea articulară comunică cu cavitatea articulară radio-ulnară distală prin orificiul ligamentului triunghiular
și cu cavitatea articulației piso-piramidale.
Vascularizația este asigurată de arterele interosoase anterioarăși posterioarăși din ramurile carpiene ale arterelor
ulnarăși radială.
Inervația provine din nervii interosoși anterior și posterior, precum și prin fibre directe ale nervilor median și
ulnar.
76
Raporturile simfizei pubiene. Anterior cu corpii cavernoși ai penisului sau clitorisului și cu corpul adipos al
muntelui pubian; posterior cu vezica urinară de care este separată prin spațiul prevezical; superior cu mușchii
abdominali; inferior - ligamentul arcuat pubian se continuă cu fascia perineală mijlocie străbătută de uretră.
Vascularizația provine din ramul pubian al arterei obturatorii și din ramul pubian al arterei epigastrice
inferioare.
Inervația este asigurată de nervii ilio-hipogastric și ilio-inghinal și de nervii pudendali.
Mișcările. Când diferitele piese osoase ale bazinului sunt articulate între ele, simfiza pubiană este o articulație
aproape imobilă. Spre sfârșitul sarcinii și în timpul nașterii, părțile moi suferă o ramolire (fibrocartilajele
articulare, capsula și ligamentele) ceea ce duce la relaxarea acestora și creșterea mobilității. Cele două suprafețe
osoase pot executa ușoare mișcări de alunecare și de îndepărtare unul de celălalt.
77
conturul găurii obturate și se face pe creasta tuberculară. Membrana obturată este formată din fibre încrucișate
în toate sensurile, dar cea mai mare parte a fasciculelor au o direcție aproape orizontală.
Ligamentul subpubian sau bandeleta subpubiană a lui TESTUT, este o lamă fibroasă distinctă care se inseră
posterior pe tuberculul preacetabular și pe ligamentul transvers al acetabulului, iar anterior pe tuberculul ischio-
pubian anterior și pe marginea găurii obturate și a feței anterioare a pubisului din vecinătatea acestui tubercul.
Ligamentul subpubian se unește cu membrana obturată prin marginea sa inferioară. El este de asemenea unit cu
diferite puncte ale marginii găurii obturate prin fascicule fibroase aderente în cea mai mare parte a traiectului lor
la fața laterală a membranei obturate. Ligamentul subpubian și expansiunile sale constituie pentru POIRIER
membrana obturată externă.
Canalul obturatoreste un canal osteo-fibros al cărui perete superior este format de șanțul obturator, iar peretele
inferior de ligamentul subpubian și membrana obturată. Canalul prezintă două orificii, unul pelvin și celălalt
femural. Prin canalul obturator trece pachetul vasculo-nervos obturator ale cărui elemente sunt dispuse de sus
în jos: nervul, artera și vena obturatoare. în canal se găsește țesut adipos care se continuă pe de o parte cu cel
subperitoneal al bazinului, iar pe de altă parte cu cel al coapsei, ceea ce explică posibilitatea migrării unei colecții
din bazin la coapsăși invers. Prin canalul obturator se produc herniile obturatoare.
81
în ceea ce privește suprafața patelară, aceasta prezintă versantul său lateral mai larg, mai întins și mai
proeminent decât versantul medial. Situată pe fața anteri¬oară a epifizei distale a femurului, suprafața patelară
se prelungește până la nivelul fo-sei intercondilare. Ea este separată de condilii femurului prin șanțul condilo-
trohleean. Fața posterioară a patelei este extraarticularăîn treimea sa inferioară. Suprafața articulară patelară este
acoperită de cartilaj hialin care are o grosime de 3 - 4 mm.
Condilii femurali prezintă o serie de caracteristici care influențează biomecanica articulației.
a.Condilul lateral este orientat aproape sagital, în timp ce condilul medial este oblic postero-medial;
b.Suprafața articulară a condililor este recurbată posterior, având porțiunea sa mai lată situată posterior axului
osului;
c.Condilul lateral este mai larg și mai scurt (aproximativ 8 mm), iar condilul medial este mai îngust și mai lung
(aproximativ 10 mm);
d.Condilul medial se află pe un plan inferior condilului lateral;
e.Curbura condililor este o linie complexă a cărei rază de curbură descrește antero-posterior, raza de curbură
fiind mai mare anterior (aproximativ 45 mm) și mai mică posterior (aproximativ 16 mm), ceea ce face ca
suprafața articulară a condililor să apară ca o curbă spiralăși nu ca un segment de sferă; această variație are un
rol foarte important în punerea sub tensiune a ligamentelor laterale;
f.Condilul medial este mai proeminent decât cel lateral;
g.Cei doi condili diverg antero-posterior, astfel că șanțul intercondilar și diametrul transversal al epifizei distale
a femurului sunt mai mari în partea posterioară decât în partea anterioară.
Condilii femurali sunt acoperiți de un cartilaj hialin cu o grosime de 2 - 3 mm. Cartilajul hialin este mai subțire
pe margini și mai gros la nivelul porțiunii mijlocii a condililor femurali.
Epifîza proximală a tibiei prezintă fața superioară articulară cu cele două fose articulare (cavitățile glenoide ale
tibiei), separate între ele printr-o suprafață nearticulară, eminența intercondilară sau spina tibiei. Fosele
articulare ale tibiei sunt mai înguste decât lungi; aproape netede și ușor concave în plan transversal. In plan
sagital fosa articulară medială este ușor concavă, în timp ce fosa articulară laterală este ușor convexă, ceea ce
permite ca să fie deosebite pe radiografiile de profil. Fosele articulare sunt ovale, cea medială fiind mai lungăși
mai puțin largă decât cea laterală. La partea lor axială, fosele articulare prezintă tuberculii intercondilari, al căror
ansamblu constituie eminența intercondilară. Fosele articulare ale tibiei sunt acoperite de cartilaj hialin care în
porțiunea centrală are o grosime de 6 - 7 mm, fiind mai subțire la periferie. Grosimea mai mare a cartilajului în
partea centrală a foselor articulare are drept consecință modificarea formei suprafețelor articulare: concavitatea
fosei articulare mediale este diminuată, iar fosa articulară laterală își păstrează o ușoară concavitate transversală,
dar devine net convexăîn sens sagital.
Corespondența suprafețelor articulare este următoarea: fața posterioară a patelei se articulează cu suprafața
patelară a femurului, iar fețele articulare ale condililor se articulează cu fosele articulare ale tibiei.
Deoarece suprafețele osoase sunt incongruente este absolut necesară prezența unor formațiuni
fîbrocartilaginoase care să asigure concordanța dintre suprafețele articulare.
Meniscurile intraarticulare. Fosele articulare ale tibiei nu se adaptează perfect condililor femurali și concordanța
se realizează prin interpunerea între tibie și femur a meniscurilor intraarticulare sau fibrocartilajele semilunare.
Acestea ameliorează congruența femuro-tibialăîn toate pozițiile genunchiului, datorită formei și elasticității lor și
contribuie la stabilitatea genunchiului. .
în număr de două, unul lateral și celălalt medial, fiecare menise este o lamă triunghiulară recurbată în formă
semilunară. Li se descriu: o față superioară concavă, care corespunde condililor femurali; o față inferioară care
corespunde porțiunii periferice a fosei articulare tibiale corespunzătoare; o față laterală sau periferică (baza
prismei), convexă, foarte groasă și aderentă la capsula articulară; o margine medială sau centrală, concavă, cu
concavitatea orientată spre centrul fosei articulare; două extremități sau coarne care se inseră pe suprafețele
rugoase situate anterior și posterior eminenței intercondilare.
Cele două meniscuri se deosebesc unul de celălalt atât prin forma lor, cât și prin modul lor de inserție pe tibie
(inserția lor făcându-se pe osul mobil al articulației).
Meniscul lateral are forma literei "O" aproape complet (O.E.). Cornul său anterior se inseră pe suprafața
prespinală imediat anterior tuberculului intercondilar lateral al tibiei și postero-lateral ligamentului încrucișat
anterior. Cornul posterior se inseră posterior eminenței intercondilare, în depresiunea care separă cei doi
82
tuberculi intercondilari. De la extremitatea posterioară a meniseului se desprinde un fascicul puternic numit
ligamentul menisco-femural, care însoțește ligamentul încrucișat posterior, trecând cel mai frecvent posterior
acestuia și se inserăîmpreunăîn șanțul intercondilar și pe condilul medial al tibiei.
Meniscul medial are forma literei "C" (C.I.). Prin cornul său anterior se inseră în unghiul antero-medial al
suprafeței prespinale, anterior ligamentului încru¬cișat anterior, iar prin cornul posterior se inseră pe suprafața
retrospinală, imediat pos-terior inserției meniseului lateral și anterior inserției ligamentului încrucișat posterior.
Cele două meniscuri sunt frecvent unite în partea lor anterioară printr-o
bandeletă fibroasă transversală numită ligamentul transvers al genunchiului sau ligamentul jugal.
Mijloace de unire. Capsula articulară este un manșon fibros care se întinde de la epifiza distală a femurului la
epifiza superioară a tibiei, prezentând anterior o întrerupere corespunzătoare suprafeței articulare a patelei, pe
marginea căreia se inseră.
Inserția femurală a capsulei se face pe conturul suprafeței articulare, la o distanță variabilă de cartilajul hialin în
diferitele sale segmente. Anterior, capsula se inseră în depresiunea supratrohleeană la o distanță de 1-1,5 cm de
cartilajul hialin. Din mijlocul depresiunii supratrohleene, linia de inserție a capsulei se înclină de ambele părți
infero-lateral față de axul membrului inferior și trece foarte aproape de unghiurile anterioare ale suprafeței
patelare. Se îndreaptă apoi posterior pe fețele medialăși laterală ale condililor, îndepărtându-se gradat de
cartilajul hialin, astfel că la mijlocul condilului linia de inserție a capsulei se află la 1,5 cm de suprafața articulară,
până sub epicondili, care rămân extracapsulari. Posterior, inserția capsulei se apropie de cartilajul hialin și trece
la câțiva milimetri numai deasupra condililor. Se inflectează apoi anterior în fosa intercondilară și circumscrie
până la nivelul extremității anterioare a acestei fose, inserția ligamentelor încrucișate cu care se confundă.
Inserția tibială urmează neregulat conturul condililor tibiali. Anterior se face pe marginea anterioară a suprafeței
rugoase prespinale. Pe părțile laterale ale condililor tibiali idserția coboară la 4 - 5 mm inferior cartilajului
glenoidian. Uneori, inserția capsulei coboară pânăîn vecinătatea articulației tibio-fibulare superioare, dar fără să
o cuprindă. Posterior, inserția capsulei urmează de fiecare parte mai întâi învelișul cartilaginos glenoidian, iar
apoi se confundă cu ligamentele încrucișate, descriind în spațiul dintre fosele articulare o ansă cu contur sinuos
care circumscrie inserția ligamentelor încrucișate.
Inserția patelară se face pe marginile cartilajului hialin care acoperă suprafața articulară a patelei.
Stratul fibros al capsulei articulației genunchiului prezintă două orificii mari: unul anterior, care corespunde
patelei pe ale cărei margini se inserăși altul posterior, la nivelul fosei intercondilare, nivel la care capsula se
confundă cu ligamentele încrucișate. Capsula prezintăși o serie de orificii mici prin care trec prelungiri ale
sinovialei.
Capsula articulară este subțire și laxă aproape pe toatăîntinderea sa, cu excepția fețelor posterioare ale condililor,
nivel la care prezintă câte o coajă (calotă) fibroasă rezistentă, numite cojile (calotele) condiliene. Acestea sunt
intim unite cu capul corespunzător al gastrocnemianului, o parte din fibrele acestuia inserându-se pe coaja
condiliană. Uneori capsula poate dispare la acest nivel, în special la nivelul condilului medial și tendonul
gastrocnemianului vine în raport direct cu sinoviala articulației genunchiului. Pe părțile laterale, fața medială a
capsulei aderă la fața periferică a meniscurilor, care împart astfel cavitatea capsularăîn două porțiuni: supra și
submeniscală, care comunicăîntre ele prin porțiunea lor centrală.
Capsula articulară lipsește și la nivelul tendonului mușchiului popliteu unde
Articulațiile membrului inferior sinoviala comunică cu bursa seroasă anexată acestui tendon.
Structurai, capsula fibroasă este formată din fibre longitudinale, dintre care unele unesc femurul cu tibia, iar
altele sunt întrerupte de meniscuri: fibrele femuro- meniscale și menisco-tibiale. Alături de fibre longitudinale,
capsula prezintăși fibre verticale și oblice.
Ligamentele articulației genunchiului:
Ligamentele care întăresc capsula sunt: anterioare, medial, lateral și posterioare.
Ligamentele anterioare. Anterior, capsula articulației genunchiului este întărită de către elemente fibroase
diverse, reprezentate dinspre profunzime spre suprafață, de următoarele trei planuri:
a.un plan profund, capsular, format din ligamente care pot fi considerate ca îngroșări ale capsulei;
b.un plan mijlociu, tendinos, format din tendoanele sau expansiunile tendinoase ale mușchilor învecinați;
c.un plan superficial, fascial (aponevrotic), format din porțiunea corespunzătoare a fasciei superficiale a
genunchiului.
83
Planul capsular este format din aripioarele patelare și ligamentele menisco-patelare.
Aripioarele patelare sunt două lame fibroase, subțiri, triunghiulare, a căror bază se inseră pe marginea laterală a
patelei și vârful pe condilul femural. Sunt în număr de două: una medialăși cealaltă laterală.
Aripioara medială are baza în partea superioară a marginii mediale a patelei, iar vârful se inseră pe epicondilul
medial, posterior suprafeței de inserție a ligamentului colateral tibial al articulației genunchiului. Aripioara
laterală, foarte subțire, se inseră anterior pe marginea laterală a patelei, iar posterior se inseră printr-o
extremitate efilată, fie pe epicondilul lateral, fie pe calota condiliană laterală. Uneori ea se poate întinde până la
nivelul tendonului capului lateral al gastrocnemianuiui, confundându-se cu acesta.
Aripioarele patelare se confundă în vecinătatea patelei cu capsula articulară subiacentă. Ele trebuiesc
considerate ca fascicule de întărire ale acestei capsule (VALLOIS).
Ligamentele menisco-patelare sunt benzi fibroase, bine descrise de PAUZAT, care se întind oblic de la partea
inferioară a marginilor laterale ale patelei la fața laterală, convexă, a meniscului intraarticular. Ligamentul
menisco-patelar lateral este în general mai dezvoltat decât cel medial.
Planul tendinos. Planul capsular este acoperit de un plan tendinos foarte aderent și care acoperă fața anterioară a
genunchiului în totalitate. Acest plan tendinos este format astfel:
a.tendonul sau ligamentul patelar,
b.expansiunile tendinoase ale quadricepsului, care iau naștere din mușchii vast medial și vast lateral ai
quadricepsului și se termină pe patelăși pe condilii tibiali;
c.expansiunea prepatelară a fasciei lata.
Ligamentul patelei sau ligamentul patelar este o lamă tendinoasă aplatizată antero-posterior, largă și groasă,
care reprezintă porțiunea subpatelară a tendonului mușchiului quadriceps. Are o formă trapezoidală, cu
lungimea de 5 - 6 cm, având baza mare de aproximativ 3 cm inserată pe vârful patelei, iar baza mică de 2 cm
inserată pe partea inferioară a tuberozității tibiei. Ligamentul prezintă: 2 fețe, anterioarăși posterioară, 2 margini,
lateralăși medialăși 2 baze, una mai mare superioarăși alta mai mică inferioară.
Fața anterioară sau cutanată corespunde* fasciei femurale și tegumentului. Fața posterioară sau articulară
corespunde corpului adipos infrapatelar sau anterior, iar mai jos corespunde unei burse seroase infrapatelare
profunde.
Marginile ligamentului vin în raport cu formațiunile de întărire ale capsulei reprezentate de expansiunea
quadricipitală, retinaculele patelare și aripioarele patelare.
Tendoanele distale ale mușchilor vaști (capetele medial și lateral ale quadricepsului) trimit fibre oblice care trec
anterior patelei, se încrucișează cu cele de partea opusăși se vor insera pe marginea opusă a patelei și a
ligamentului patelar și pe condilul tibial, formând așa numita expansiune quadricipitală.
Retinaculele patelare, medial și lateral, numite și ligamente patelare accesorii, sunt formate din fibre tendinoase
verticale ale tendoanelor vaștilor medial și lateral ai quadricepsului, care coboară de fiecare parte a patelei și a
ligamentului patelar de aceeași parte, pentru a se termina pe marginea patelei, a ligamentului patelar și pe
condilul tibial.
Unii autori identifică retinaculele patelare cu aripioarele patelare, descrise anterior.
Retinaculele patelare au rol de șine care conduc patela în mișcările sale, iar aripioarele patelare îndeplinesc rolul
de frâuri, care limitează mișcările patelei. Chirurgii descriu sub numele de aripioare patelare, întregul complex
fibros de la nivelul genunchiului: expansiunea quadricipitală, retinaculele patelare și aripioarele patelare
(anatomice).
Fascia lata este situată anterior expansiunilor tendinoase ale quadricepsului, inserându-se în mare parte pe
marginea laterală a patelei și pe condilul tibial lateral. Ea acoperă toată zona juxtapatelară laterală, dar prezintă
și fibre care trec anterior patelei pentru a se insera pe marginea patelei și pe condilul, tibial de partea opusă,
întărind zona juxtapatelară medială. Fascia lata și expansiunile quadricepsului sunt strâns unite și planul
tendinos pe care-l formeazăîmpreună este la rândul său foarte aderent în Planul fascidl este reprezentat de fascia
superficială a genunchiului, care acoperă în întregime fața anterioară a articulației. Fața profundă a fasciei este
unită foarte strâns, de fiecare parte a patelei, cu planul tendinos subiacent și mai ales de fascia lata și din acest
motiv este considerată ca un mijloc de legătură al articulației genunchiului.
La întărirea capsulei în porțiunea sa medială participăși cele trei tendoane care formează laba de gâscă.
84
Ligamentul colateral tibial este format din două porțiuni: una principală, care se întinde de la femur la tibie sub
forma unei bandelete largi și rezistente, iar cealaltă accesorie, situată posterior precedentei și formată din special
la aripioara patelară laterală, de care se izolează foarte greu.Porțiunea principală a ligamentului colateral tibial
se inseră proximal pe epicondilul medial al femurului și pe o depresiune care se găsește situată imediat posterior
acestuia. Această inserție se află inferior tuberculului adductorului mare și inserției gastrocnemianului medial,
fiind în mare parte acoperită de extremitatea posterioară a porțiunii mediale a aripioarei patelare. Ligamentul se
îndreaptă inferior și ușor anterior, se lărgește, aderă la meniscul medial și se inseră distal prin câteva fibre
profunde pe condilul tibial medial, de-a lungul liniei de inserție a capsulei. Dar, cea mai mare parte a fibrelor
coboară inferior precedentelor, acoperă tendonul reflectat al semimembranosului și se inserăîn partea superioară
a marginii mediale a tibiei și pe suprafața rugoasă a feței mediale a tibiei din vecinătatea acestei margini. Fibrele
posterioare ale ligamentului se termină printre fibrele superficiale ale tendonului direct al semimembranosului
și pe fascia mușchiului popliteu.
Porțiunea accesorie a ligamentului colateral tibial, mai subțire decât porțiunea principală în continuarea căreia se
află, este situată posterior acesteia. Ea este formată din fibre oblice radiare care se întind între inserțiile
femuralăși tibială ale porțiunii principale și fața periferică a meniscului medial.
Prin fața sa profundă ligamentul colateral tibial vine în raport cu meniscul articular medial, cu tendonul reflectat
al semimembranosului și cu artera infero- medială a genunchiului. Fața sa superficială este acoperită de fascia
femuralăși de tendoanele ce participă la formarea complexului aponevrotic numit "laba de gâscă", între condilul
femural și ligament se poate dezvolta uneori o bursă seroasăși o a doua Ligamentul colateral fibular (lig.
colaterale fîbulare) are forma unui cordon ușor turtit lateral, întins de la condilul femural lateral la extremitatea
superioară a fibulei. Proximal se inseră pe tuberozitatea condilului femural lateral, deasupra fosetei popliteului
și sub foseta de inserție a capului lateral al gastrocnemianului. Are un traiect ușor oblic postero-inferior pentru a
se insera în partea antero-laterală a extremității superioare a fibulei, în partea anterioară a vârfului acesteia.
Ligamentul colateral fibular este independent pe toată lungimea sa față de capsula articulară subiacentă.
Extremitatea sa inferioară este acoperită de tendonul bicepsului, de care este separată printr-o bursă seroasă.
Ligamentele posterioare. Cuprind ligamentele încrucișate situate în fosa intercondilarăși un plan fibros posterior
dispus posterior fosei intercondilare și care se întinde de la cei doi condili femurali la partea posterioară a tibiei.
Planul fibros posterior sau ligamentul lui WINSLOW este o formațiune fibroasă situată posterior fosei
intercondilare și ligamentelor încrucișate, de care poate fi separată printr-o bursă seroasă. Este format dintr-o
porțiune mijlocie și două
porțiuni laterale.
Porțiunile laterale au forma unui segment de sferă cu concavitatea orientată anterior care acoperă părțile
posterioare rotunjite ale condililor femurali, confundându-se cu capsula articularăși cu inserțiile mușchiului
gastrocnemian, formând cojile (calotele) condiliene și se insinueazăîn fosa intercondilară, nivel la care se
continuă cu inserția ligamentelor încrucișate. Calota fibroasă laterală este mai groasăși mai puternică, putând
prezenta chiar un os sesamoid pentru capul lateral al gastrocnemianul. Calota fibroasă medială este mai subțire
și poate prezenta un hiatus circular prin care trece capul medial al gastrocnemianului pentru a se insera pe
condilul subiacent.
Porțiunea mijlocie este formată din fascicule de formăși cu direcții foarte diferite, direcția fiind determinatăîn
general de tracțiunile pe care le exercită mușchii gastrocnemian și semimembranos (VALOIS). Dintre aceste
fascicule cele mai importante sunt ligamentele popliteu oblic și popliteu arcuat.
Ligamentul popliteu oblic este o expansiune fibroasă largă care se desprinde din tendonul semimembranosului
puțin deasupra tibiei, se îndreaptă apoi oblic supero-lateral lățindu-se sub formă de evantai și se inseră pe calota
condiliană laterală. Acest ligament reprezintă tendonul recurent al semimembranosului.
Ligamentul popliteu arcuat este descris în mod diferit de autori. Prezentăm mai jos două variante mai frecvent
întâlnite.
După ROUVIERE, ligamentul se inseră pe vârful extremității superioare a fibulei, posterior inserției
ligamentului colateral fibular. Se îndreaptă superior și după un traiect de aproximativ 1 cm se împarte în două
fascicule: unul lateral și altul medial. Fasciculul lateral sau ligamentul lateral scurt (VALOrS), continuă traiectul
vertical al fasciculului de origine, mergând posterior ligamentului colateral fibular și se inseră pe calota
condiliană de aceeași parte. Fasciculul medial are aspectul de evantai, fibrele sale superioare îndreptându-se
85
supero-medial și terminându-se în planul fibros situat sub ligamentul popliteu oblic, iar fibrele inferioare ale
fasciculului medial se îndreaptă infero-medial inserându-se pe tibie. Aceste fibre delimiteazăîmpreună cu
fasciculul de origine al ligamentului o arcadă pe sub care trece mușchiul popliteu: arcadapopliteului.
TESTUT - LATARJET descriu ligamentul popliteu arcuat ca fiind format din două fascicule: unul care pleacă de
pe fibulă Ia calota condiliană laterală și altul care pleacă de la partea laterală a feței posterioare a tibiei, se unește
cu precedentul și se inserăîmpreunăîn porțiunea inferioară a calotei condiliene laterale. Prin V-ul format de cele
două fascicule ale ligamentului arcuat trece mușchiul popliteu.
Ligamentele încrucișate. Sunt două cordoane fibroase scurte și groase care se întind de la suprafața
intercondilară a tibiei la fețele intercondilare ale femurului. Deși profunde, ele sunt ligamente extraarticulare,
găsindu-se în afara sinovialei.
Ligamentul încrucișat anterior (lig. cruciatum anterius) se inserăîn partea sa inferioară pe aria intercondilară
anterioară a tibiei, se îndreaptă supero-posterior și lateral și se inseră proximal pe jumătatea posterioară a feței
intercondilare a Ligamentul încrucșiat posterior se insera pe aria intercondilară posterioară a tibiei, posterior
inserțiilor celor două meniscuri, se îndreaptă antero-superior și medial și se termină pe o linie de inserție
orizontală, la partea anterioară a feței intercondilare a condilului medial femural.
In părțile anterioarăși posterioară ale ligamentului încrucișat posterior se găsește câte un fascicul numit
ligamentul menisco-femural anterior respectiv posterior. Acestea se desprind de pe cornul posterior al
meniscului lateral și se îndreaptă oblic supero-medial spre condilul medial împreună cu ligamentul încrucișat
posterior. Mai rar aceste ligamente sunt independente, mergând separat de ligamentul încrucișat posterior
pentru a se insera pe fața intercondilară a condilului medial, anterior de ligamentul încrucișat.
Cele două ligamente își primesc numele deoarece se încrucișeazăîntre ele atât în sens antero-posterior cât și în
sens transversal. Ligamentul anterior este anterior în partea inferioară, prin inserția sa tibialăși lateral în partea
sa superioară, prin inserția sa femurală (A.E.). Ligamentul posterior este posterior în partea inferioară prin
inserția sa tibialăși medial în partea sa superioară, prin inserția sa femurală (P.L). SAPPEY a propus ca mijloc
mnemotehnic formula A.E.P.I., care aratăîn același timp atât inserțiile cât și direcția fiecărui ligament.
Ligamentele încrucișate vin în contact prin marginile lor axiale, iar prin marginile lor periferice servesc pentru
inserția capsulei. Din cele două fețe ale lor, anterioarăși posterioară, numai fața anterioară este acoperită de
sinovială, fața posterioară fiind extraarticulară, venind în raport cu corpul adipos posterior al genunchiului.
Intre cele două ligamente se dezvoltă frecvent o bursă seroasă care comunică uneori cu cavitatea articulară.
Sinoviala acoperă fața profundă a capsulei articulare și se inseră la periferia cartilajului hialin de pe femur,
patelăși tibie. în punctele în care capsula se depărtează de cartilajul hialin, sinoviala se reflectă pentru a acoperi
suprafața osoasă cuprinsăîntre inserția capsulei și cartilaj, formând recesuri, burse sau funduri de sac, cu atât
mai largi cu cât depărtarea capsulei de cartilaj este mai mare. Pe patelă sinoviala se termină direct cu capsula la
periferia cartilajului hialin. Recesul perifemural este foarte redus posterior. Anterior, deasupra porțiunii mijlocii
a trohleei, sinoviala vine în raport cu fața profundă a quadricepsului și formează bursa suprapatelară,de sac sau
recesul suhquadricipital. în partea anterioară a articulației genunchiului stratul fibros ai capsulei se inseră până
la 2 cm deasupra marginii superioare a feței patelare a femurului. Sinoviala căptușind fața profundă a stratului
fibros al capsulei, va forma acest reces suprapatelar, care în realitate poate fi mult mai mare, deoarece comunică
printr-un orificiu mai mult sau mai puțin larg, cu bursa seroasă subquadricipitală. Această bursă seroasă este
independentă ia făt și chiar la copilul mic. Ulterior se stabilește, între ea și recesul suhquadricipital, o comunicare
care se lărgește pe măsură ce subiectul înainteazăîn vârstă In felul acesta cele două burse, sinoviala
suprapatelarăși seroasa, pot acoperi fața anterioară a femurului pe o înălțime de până la 6 cm. La adult bursa
seroasă este independentă numai în 1 din 10 cazuri.
Pe recesul suprapatelar se inseră fibrele mușchiului tensor a! sinovialei genunchiului sau mușchiul subcrural.
Acest reces permite o alunecare mai ușoară atendonului quadricipital.
La nivelul tibiei sinoviala formează câte un reces de 4 - 5 mm numai pe părțile laterale ale acesteia. Deoarece
sinoviala acoperă fața profundă a capsulei pe toatăîntinderea sa, ea coboară pe fața anterioară a articulației, mai
întâi de la femur la patelăși apoi de la patelă pe tibie, acoperind în această ultimă porțiune a sa corpul adipos
infrapatelar. în partea posterioare a articulației sinoviala coboară direct de pe femur pe tibie. în părțile laterale
însă sinoviala aderă la marginea convexă a meniscurilor, care constituie astfel un sept ce compartimentează
sinoviala în două părți: una femuro-meniscalăși cealaltă menisco-tibială.
86
Corpurile (masele sau pachetele) adipoase ale genunchiului sunt:
Corpul adipos anterior sau infrapatelar pe secțiune sagitală are o formă triunghiulară cu baza la ligamentul
patelar și vârful în fosa intercondilară. Din partea mediană a corpului adipos anterior se desprinde dedesubtul
patelei un cordon celulo-grăsos care se îndreaptă supero-posterior, traversează cavitatea articulară și se fixeazăîn
partea anterioară a fosei intercondilare. Acest cordon a primit numele de ligament adipos. Sinoviala învelește
corpul adipos anterior și formează o teacă ligamentului adipos formând așa-numita plică sinoviala infrapatelară.
Corpul adipos anterior are rolul de a umple în timpul flexiei genunchiului, spațiul cuprins între platoul tibial,
suprafețele condiliene ale femurului și patelă, având rolul unui voluminos franj grăsos. în extensia genunchiului,
corpul adipos anterior este împins anterior formând o proeminență bilobată ca două pernuțe de fiecare parte a
tendonului patelar.
Posterior ligamentelor încrucișate și a sinovialei, între aceasta din urmăși ligamentele posterioare ale articulației
genunchiului există o altă masă adipoasă numită corpul adipos posterior al genunchiului, care este de asemenea
o formațiune de umplutură.
Cele două corpuri adipoase pot fi legate între ele printr-un sept celular subțire, formându-se astfel un sept
median între articulațiile condilo-tibiale, care existăîn mod constant ia embrion până la sfârșitul lunii a patra.
Deci ligamentul adipos ar fi un vestigiu al acestui sept median.
Franjurile sinoviale. Există și alte franjuri sinoviale de mai mică importanță simple repliuri sinoviale sau mici
franjuri adipoase numite apendici sau ciucuri sinoviali, care au rolul de a umple spațiile care se formează în
interiorul articulației în timpul diferitelor mișcări. Printre acestea, două sunt constante și mai dezvoltate fiind
numite repliurile sau plicile alare. Ele se întind de pe laturile patelei la plică sinovială infrapatelarăși împreună
cu corpurile adipoase realizează o împărțire sagitală a cavității articulare în două compartimente: unul drept și
celălalt stâng, fiecare dintre ele fiind împărțit de meniscuri într-un etaj suprameniscal și un etaj submeniscal.
Se mai întâlnesc franjuri sinoviale de-a lungul interliniului cuprins între condilii femurali și meniscuri, pe fața
anterioară a capsulei, lateral de patelăși de plicile alare și la nivelul inserției capetelor gastrocnemianului pe
calotele condiliene. Acestea din urmă sunt procesele sinoviale supracondiliene ale lui POIRIER.
88
98. Articulata talo-crurală
Numită articulația gâtului piciorului, articulația tibio-tarsiană sau articulația gleznei, unește cele două oase ale
gambei cu talusul. Este o trohleartroză.
Suprafețele articulare. Extremitățile inferioare ale oaselor gambei, unite prin articulația tibio-fibulară inferioară,
formează o scoabă alungită transversal, în care pătrunde corpul talusului. Scoaba tibio-fibulară prezintă trei
pereți articulari: unul superior sau tibial și doi laterali sau maleolari.
Suprafața articulară superioară este reprezentată de fața articulară inferioară a tibiei, care este concavă antero-
posterior și prezintă în porțiunea sa mijlocie o proeminență netedă antero-posterioară care corespunde gâtului
trohleei talusului.
Suprafața maleolară medială aparține maleolei tibiale, este verticală, plană,triunghiulară cu baza situată anterior.
Ea se continuă cu suprafața articulară superioară, cu care formează un unghi rotunjit, aproape obtuz.
Suprafața maleolară laterală sau fibulară este convexă supero-inferior, având o formă triunghiulară cu baza
orientată superior. Ea este separată de suprafața tibială printr-un franj sinovial care umple deschiderea îngustă și
alungită antero- posterior de la nivelul articulației tibio-fibulare inferioare. Cartilajul hialin care acoperă aceste
suprafețe articulare este mai gros pe suprafața superioară (2 mm) decât pe suprafețele maleolare.
Suprafețele talare sunt de asemenea în număr de trei: una superioarăși două laterale.
Suprafața laterală superioară este reprezentată de trohleea talară, care este mai largă anterior decât posterior.
Gâtul trohleei este orientat oblic postero-anterior și medio-lateral, ceea ce explică deviația piciorului în aceiași
direcție. Versantul său medial este mai îngust decât cel lateral. Marginea sa laterală, mai ridicată decât cea
medială, prezintă la cele două extremități ale sale o ștergere oblică produsă de frecarea exercitată la acest nivel
de către ligamentele anterior și posterior ale articulației tibio-fibulare. Trohleea talară este mai întinsăîn sens
antero-posterior decât suprafața tibialăși deci o porțiune a sa va depăși scoaba gambierăși va corespunde
capsulei articulare.
Suprafața talară medială corespunde maleolei tibiale și are formă de virgulăcu capul orientat anterior.
Suprafața talară laterală corespunde maleolei fibulare. Ea este concavă supero-inferior și are o formă
triunghiulară cu vârful orientat inferior și ușor lateral.
Suprafețele articulare talare sunt acoperite cu un cartilaj hialin a cărui grosime este mai mare pe trohlee (1,5-2
mm). Interliniul articular corespunde unui plan orizontal care în partea laterală este situat la 2 cm deasupra
vârfului maleolei fibulare, iar medial la 1 cm deasupra vârfului maleolei tibiale.Mijloacele de unire sunt
reprezentate de capsula articulară întărită pe părțile laterale de două ligamente puternice.
Capsula articulară se inseră în părțile superioarăși inferioară la periferia cartilajului hialin, cu excepția părții
anterioare a articulației unde se inseră pe tibie și pecolul talusului la 7 - 8 mm de cartilajul hialin.
Anterior capsula este subțire și laxă, fiind întărită uneori de către lamele fibroase fine dispuse pe mai multe
planuri, care sunt separate unele de altele prin mase adipoase. Una dintre aceste lamele este mai bine dezvoltată
și a primit numelede ligament anterior, întinzându-se oblic infero-lateral, de la tibie la fața laterală a colului
talusului.
Pe părțile laterale capsula este îngroșată de către ligamentele colaterale medial și lateral.
Posterior capsula este foarte subțire, cu o mare laxitate și dublată de mase adipoase voluminoase. Ea este întărită
prin câteva tracturi fibroase care se întind de la tibie la maleola lateralăși la ligamentul talo-fibular posterior și de
ligamentul talo- fibulo-calcanean.
Tendoanele mușchilor extensori aderă intim de capsulăși o feresc de a fi prinsăîntre oase în timpul mișcărilor din
această articulație. Ligamentele colaterale ale articulației sunt în număr de două: unul lateral și celălalt
medial.Ligamentul colateral lateral este radiar și se întinde de la maleola fibulară la talus și calcaneu, având
fibrele dispuse în trei fascicule distincte denumite în raport cu dispoziția lor: ligamentul talo-fibular anterior,
ligamentul talo-calcanean și talo- fibular posterior.
Ligamentul talo-fibular anterior sau fasciculul anterior este scurt, larg și aplatizat, inserându-se pe de o parte în
porțiunea mijlocie a marginii anterioare a maleolei fibulare, iar pe de altă parte pe partea laterală a colului
talusului, anterior de fațeta fibulară. Poate fi divizat uneori într-un fascicul superior și altul inferior.
89
Ligamentul calcaneo-fibular sau fasciculyl mijlociu se inseră pe vârful maleolei fibulare de unde fibrele sale se
îndreaptă oblic postero- inferior și se termină pe fața laterală a calcaneului. Fața sa superficială este acoperită de
tendoanele mușchilor peronieri, iar prin fața sa profundă acoperă ligamentul talo-
calcanean lateral.
Ligamentul talo-fibular posterior sau fasciculul posterior, gros și foarte rezistent, se inseră pe foseta maleolei
fibulare situată posterior suprafeței articulare, de unde se îndreaptă orizontal și medial pentru a se termina pe
marginea laterală a tuberculului ce mărginește lateral șanțul flexorului lung al halucelui. Acest fascicul are o
situație profundă fiind acoperit de tendoanele mușchilor peronieri.Ligamentul colateral medial este mai
puternic, are o formă triunghiulară, fiind dispus pe două planuri: superficial și profund.
Ligamentul superficial, numit și ligamentul deltoidian se inseră pe marginile și vârful maleolei tibiale și se
împarte în patru fascicule: tibio-talar anterior, tibio-navicular, tibio-calcanean și tibio-talar posterior, care se
termină pe talus, navicular și calcaneu.
Fasciculul tibio-talar anterior este format din fibre scurte întinse între marginea anterioară a maleolei tibiale și
partea medială a colului talusului.
Fasciculul tibio-navicular este format din fibre care pornesc de pe marginea anterioară a maleolei tibiale și se
terminăîn partea medială a feței dorsale a navicularului.
Fasciculul tibio-calcanean se inseră pe vârful maleolei tibiale, iar inferior pe sustentaculum tali, continuându-se
anterior cu ligamentul calcaneo-navicular plantar.
Fasciculul tibio-talar posterior se întinde între marginea posterioară a maleolei tibiale și partea posterioară a
feței mediale a talusului.
Ligamentul profund este acoperit de ligamentul superficial de care este despărțit adesea printr-un interstițiu
celular. EI se inseră proximal pe vârful maleolei tibiale, medial de inserția fasciculului superficial tibio-
calcanean, deci mai aproape de cavitatea articulară. Distal se termină pe o suprafață rugoasă a feței mediale a
talusului, sub suprafața articulară a acestuia. Scurt și gros, acest ligament fiind acoperit de planul superficial,
este bine vizibil numai în partea sa posterioară.
Sinoviala căptușește capsula fibroasăși suprafețele osoase între inserția capsulei și cartilajul hialin. Prin punctele
de reflectare anterior și posterior formează câte un reces sinovial, care sunt puse bine în evidență prin injecții în
cavitatea articulară. Sinoviala trimite o prelungire în partea superioară, care pătrunde între tibie și fibulă.
Raporturi. Anterior articulația are raporturi cu tendoanele mușchilor extensori ai degetelor și cu pachetul
vasculo-nervos tibial anterior, elemente care se găsesc posterior retinaculului extensorilor. Pe fața posterioară a
articulației se află tendonul lui ACH1LE. Postero-medial se găsesc tendoanele tibialului posterior și flexorilor
degetelor, iar postero-lateral tendoanele celor doi mușchi peronieri. între tendoanele mușchilor flexori se află
pachetul vasculo-nervos tibial posterior.
Vascularizația provine din ramurile arteriale care vascularizeazăși articulația tibio-fibularăși care participă la
formarea rețelei arteriale maleolare medială și lateralăși a rețelei calcaneene.
Inervația este asigurată de nervii safen, tibial, sural și peronier profund.
90
Capsula articulară se inseră la periferia cartilajului hialin, cu excepția părții sale postero-laterale, unde se inseră
pe calcaneu la 2 - 3 mm posterior suprafeței articulare.
Ligamentele sunt reprezentate de: ligamentul talo-calcanean interosos, talo- calcanean lateral și talo-calcanean
medial.
Ligamentul talo-calcanean interosos este foarte puternic, ocupă sinus tarsi, separând articulația subtalară de cea
talo-calcaneo- naviculară. Este format din lame fibroase care sunt dispuse fie vertical, fie oblic între șanțul talar și
cel calcanean. Aceste lamele se grupează și formează două planuri fibroase: unul posterior situat anterior
articulației subtalare și unul anterior situat posterior articulației talo-calcaneo-naviculară. Cele două planuri
fibroase sunt separate prin țesut adipos în care se poate dezvolta uneori o bursă seroasă.
în cazurile de torsiuni ale piciorului, ligamentul interosos are rolul de frânare a exagerării mișcărilor, asigurând
astfel articulației un grad mare de stabilitate și elasticitate, absolut necesare în timpul mersului.Ligamentul talo-
calcanean lateral se întinde între fețele laterale ale celor două oase, fiind situat anterior și dedesubtul
ligamentului calcaneo-fibular (al articulației talo-crurale), față de care este dispus paralei.
Ligamentul talo-calcanean medial este scurt și subțire și se întinde între tuberculul medial al procesului posterior
al talusului și sustentaculum tali.
Sinoviala formează un reces la partea posterioare a articulației, unde inserția capsulei se îndepărtează de
cartilajul hialin.
ARTICULAȚIA TALO-CALCANEO-NAVICULARĂ
Face parte din grupul articulațiilor sferoidale (enartroze), fiind formată practic din două articulații: articulația
talo-calcaneană anterioarăși articulația calcaneo-naviculară, unite între ele prin intermediul ligamentului
calcaneo-navicular plantar.
Suprafețele articulare sunt reprezentate printr-un cap și o cavitate de recepție.
Capul aparține talusului și prezintă trei segmente delimitate prin două creste netede:
1.un segment antero-superior sau navicular,
2.un segment mijlociu sau ligamentos, de formă aproximativ triunghiulară cu baza medial, interpus între
celelalte două segmente;
3.un segment postero-inferior sau calcanean, adesea împărțit în două fațete secundare.
Cele trei segmente ale capului talusului sunt acoperite de cartilaj hialin.Cavitatea de recepție este formată astfel:
antero-superior de către fața posterioară concavă a navicularului; postero-inferior de fața superioară a
calcaneului, care prezintă două fețișoare articulare: anterioarăși mijlocie; în intervalul triunghiular dintre
calcaneu și navicular se află ligamentul calcaneo-navicular plantar sau ligamentul calcaneo-navicular inferior.
Rolul său în formarea cavității de recepție este foarte evident pe un picior căruia i s-a extras talusul. Este o lamă
fibroasă triunghiulară groasă, rezistentă, concavă, formată din fascicule care merg divergent de la sustentaculum
tali (vârful ligamentului) la marginea inferioară a extremității laterale a navicularului (unde se inseră baza
ligamentului). Fața superioară, articulară, a ligamentului prezintă un cartilaj navicular și pe această față se
sprijină capul talusului, transmițându-se astfel greutatea corpului acestui ligament și prin intermediul bolții
plantare. Prin relaxarea ligamentului capul talusului coboară, iar bolta plantară se reduce. Ligamentul este
divizat în două fascicule printr-un interstițiu celular (HOVELAQUE și SOLIRDIN): un fascicul lateral, care este
scurt și gros; al doilea, fasciculul medial, este mai lung, mai lat și mai subțire ca precedentul, fiind descris sub
numele de ligament glenoidian.
Pe sub fața plantară a ligamentului calcaneo-navicular trec tendoanele mușchilor tibial posterior și ale flexorilor
degetelor, care contribuie în mod activ la susținerea capului talar și a greutății corpului.
Mijloacele de unire cuprind capsula și o serie de ligamente.
Capsula articulară se inseră la periferia cartilajului hialin, cu excepția părțiisale supero-mediale, unde se insera
pe colul talusului, la 1 - 2 mm posterior de cartilajul hialin.
Ligamentele sunt reprezentate de: ligamentul talo-calanean interosos, liga¬mentulcalcaneo-navicular plantar,
ligamentul bifurcat și ligamentul talo-navicular.Primele două ligamente au fost descrise anterior.
Ligamentul bifurcat sau ligamentul în Y sau V, este denumit de către CHOPART drept "cheia articulației".
Această din urmă denumire este justificată deoarece pentru dezarticulare este absolut necesară secționarea sa.
Posterior se inserăîn partea anterioară a feței superioare a calcaneului, anterior ligamentului interosos. Această
91
inserție se poate prelungi inferior, de-a lungul marginii mediale a suprafeței articulare cuboidiene a calcaneului.
Ligamentul se împarte în două fascicule: unul medial, ligamentul calcaneo-navicular (lig. calcaneonaviculare)
care este mai gros și se inseră pe toată lungimea extremității supero-laterale a navicularului; celălalt fascicul,
lateral, ligamentul calcaneo- cuboidian se inserăîn partea medială a feței superioare a cuboidului. Din cele două
fascicule, numai ligamentul calcaneo-navicular aparține articulației talo-calcaneo-naviculare, ligamentul
calcaneo-cuboidian aparținând "articulației calcaneo-cuboidiene. Această dublă inserție justifică, încă o dată
denumirea de ligament cheie. Fasciculul medial se mai numește și ligamentul calcaneo-navicular lateral. Este un
fascicul aplatizat transversal și care se lărgește postero-anterior. Prezintă un interstițiu celular care-1 divide în
două fascicule (HOVELAQUE și SOURDIN): unul superior, vizibil pe fața dorsală a articulației, celălalt inferior,
situat sub precedentul, vizibil pe toată lungimea interliniului articular.Ligamentul talo-navicular sau ligamentul
talo- navicular superior se întinde de la fața superioară (dorsală) a colului talusului la fața superioară a
navicularului. Acest ligament este acoperit parțial de către fasciculele anterioare ale planului superficial al
ligamentului colateral medial al articulației talo- crurale.
Sinoviala articulației talo-calcaneo-naviculare este separată de cea a articulației calcaneo-cuboidiene.
93
plus, direcția acestor articulații în sens antero-posterior nu este paralelă axului membrului, ci oblică antero-
posterior și latero-medial.
Extremitățile posterioare (bazele) ale celor cinci metatarsiene formează o boltă transversală, concavă inferior:
arcada metatarsiană. Concavitatea acestei arcade este orientată infero-medial, deoarece al cincilea metatarsian
are o direcție descendentă care îl apropie mai mult de sol decât primul metatarsian.
Articulațiile care unesc între ele bazele metatarsienelor au o direcție radiară spre centrul de curbură al arcadei.
Astfel că intervalul care separă primul de cel de al doilea metatarsian, examinat dinspre fața dorsală spre cea
plantară a piciorului, este aproape vertical, în timp ce interliniile care unesc bazele ultimelor patru metatarsiene
sunt înclinate spre orizontală. Această înclinare crește gradat med io-lateral, în așa fel încât interliniul articular
cuprins între al patrulea și al cincilea metatarsian este înclinat la 45° (FARABEUF).
Suprafețele articulare. Corespondența suprafețelor articulare este următoarea: primul metatarsian se articulează
cu primul cuneiform realizând o primă articulație medială-, al doilea metatarsian se articulează cu cele trei
cuneiforme, pătrunzând cu baza sa în scoaba formată de- acestea; al treilea metatarsian se articulează cu al
treilea cuneiform; aceste două articulații realizează o articulație intermediară-, al patrulea și al cincilea
metatarsian se articulează cu osul cuboid realizând o articulație laterală; uneori al patrulea metatarsian se poate
articula și cu al treilea cuneiform.
Interliniul articular. Se întinde de la mijlocul marginii mediale a piciorului la mijlocul marginii laterale, după o
linie oblică postero-lateral. Extremitatea medială a interliniului se găsește la aproximativ 2 cm anterior de
extremitatea laterală. în ansamblul său, interliniul articular descrie o curbă ușor convexă anterior, dar foarte -
neregulatăîn raport cu angrenarea extremităților osoase care participă la realizarea articulației. Extremitatea
medială a interliniului, cuprinsăîntre primul cuneiform și primul metatarsian este ușor înclinată medio-lateral și
postero-anterior, în direcția mijlocului celui de al cincilea metatarsian (FARABEUF). Extremitatea sa laterală,
cuprinsă între cuboid și cel de al cincilea metatarsian, este foarte oblică antero- medial. Prelungită, ea atinge
marginea medială a piciorului puțin posterior capului primului metatarsian. Al doilea metatarsian se articulează
cu al doilea cuneiform mai posterior decât se articulează cu metatarsianul trei și cu cuneiformele unu și trei,
fiindinclavat în morteza (scoaba) pe care o formează cele trei cuneiforme. Al treilea cuneiform proemină față de
cel de al doilea și în raport cu osul cuboid și pătrunde între al doilea și al patrulea metatarsian, pentru a se
articula cu al treilea metatarsian. Al doilea cuneiform este mai retras decât primul cu aproximativ 8 mm, cu 4
mm față de al treilea și cu 2 mm față de cuboid. Deci, cele trei cuneiforme, cuboidul și primele patru
metatarsiene se îmbucă alternativ cu o profunzime care crește latero- medial în progresie geometrică
(FARABEUF).Mijloacele de unire. Cuprind capsulele articulare întărite de trei feluri de ligamente: dorsale,
plantare și interosoase.
Capsula articulară. Articulația tarso-metatarsiană este formată din cele trei articulații amintite anterior: medială,
intermediarăși laterală, fiecare articulație având capsula sa proprie.
Ligamentele tarso-metatarsiene dorsale (ligg. tarsometatarsea dorsaiia) sunt în număr de șapte: primul unește
primul cuneiform cu primul metatarsian; următoarele trei divergente, unesc al doilea metatarsian cu cele trei
cuneiforme; ultimele trei merg de pe al treilea cuneiform (al cincilea ligament) și de pe cuboid (ligamentele șase
și șapte) la ultimele trei metatarsiene.
Ligamentele tarso-metatarsiene plantare. Primul cuneiform este unit cu primul metatarsian printr-un ligament
larg și subțire și cu metatarsienele doi și trei printr-un fascicul fibros subțire. Al doilea cuneiform se leagă de al
doilea metatarsian printr-o lamelă fibroasă care acoperă ligamentul precedent. De pe al treilea cuneiform se
desprind două fascicule care se termină pe al treilea și al patrulea metacarpian. Cuboidul se leagă cu al patrulea
și al cincilea metatarsian prin două ligamente distincte.
Ligamentele cuneo-metatarsiene interosoase sunt în număr de trei: medial, mijlociu și lateral.Ligamentul
interosos medial, numit și ligamentul lui LISFRANC, unește primul cuneiform cu al doilea metatarsian. Este un
fascicul fibros scurt și gros, oblic medio-lateral și postero-anterior. Se inseră pe primul cuneiform inferior fațetei
articulare pentru cel de-al doilea cuneiform și anterior ligamentului interosos intercuneiform. Pe metatarsian se
inseră inferior fațetei articulare corespunzătoare primului cuneiform (în partea medială a bazei celui de al doilea
metatarsian). Este cel mai important ligament în dezarticulație și reprezintă "cheia" articulației lui LISFRANC.
Ligamentul este în raport inferior cu ligamentul plantar dintre primul cuneiform și al doilea și al treilea
metatarsian, care îl separă de tendonul peronierului lung.
94
Ligamentul interosos mijlociu unește al doilea și al treilea cuneiform cu metatarsienele doi și trei. Acest ligament
este format din:
1.două fascicule antero-posterioare, care merg, unul de la al doilea cuneiform la al doilea metatarsian și al doilea
de la al treilea cuneiform la al treilea metatarsian, trecând prin intervalul care separă fațetele colaterale
superioare de fațetele colaterale inferioare ale metatarsienelor;
2.două fascicule oblice încrucișate în X, care se întind de la al doilea cuneiform la al treilea metatarsian și de la al
treilea cuneiform la al doilea metatarsian.
Ligamentul interosos lateral unește al treilea cuneiform cu al treilea metatarsian. Este un ligament larg care se
întinde de la fața laterală a celui de al treilea cuneiform la fața laterală a bazei celui de al treilea metatarsian, fiind
dispus sub fațetele articulare ale celor două oase.
Sinoviala. Fiecare din cele trei articulații prezintă o sinovială proprie. Sinoviala primei articulații nu prezintă
nici o conexiune directă cu cea a articulației mijlocii. Sinoviala articulației mijlocii comunică cu sinoviala dintre
articulațiile ce unesc între ele metatarsienele 2, 3 și 4 și uneori poate comunica posterior cu sinoviala primei
articulații intercuneene. Sinoviala articulației laterale comunică cu sinoviala articulației dintre metatarsienele 4 și
5.
Mișcările articulației tarso-metatarsiene. AI doilea metatarsian încastrat în scoaba cuneală este aproape imobil.
Al treilea metatarsian nu execută pe tars decât mișcări de alunecare foarte limitate. Primul, al patrulea și al
cincilea metatarsian sunt cele mai mobile și pot executa mișcări de alunecare mai extinse, dar și mișcări de flexie,
extensie și de lateralitate.
97
-muschi lati/plati- la care predomina latimea si lungimea, sunt muschi subtiri(grosime redusa) pe care ii
intalnim in peretii diverselor cavitati: toracica, abdominala, pelvina).
-muschi scurti- de dimensiuni reduse, au de regula o forma triunghiulara sau cuboidala. Sunt dispusi in jurul
articulatiilor care efectueaza miscari de mica amplitudine, dar care trebuie sa dezvolte o forta mai mare dupa
expresia lui Testut(m. santurilor vertebrale).
-muschi micsti- predomina lungimea si latimea; la limita dintre cele 3 grupe: m. infrahioidieni-m lungi si lati, m.
drept al abdomenului, m. piramidalul abdomenului.
-muschi alungiti si ingusti,subtiri- sunt muschii extrinseci ai globului ocular.
-muschi circulari- care au fibrele musculare dispuse sub forma unor inele sau chiar seminele, actionand ca
sfinctere=orbiculari, fiind dispusi in jurul orificiilor pe care le inchid sau le deschid.
b)Dupa nr. capetelor de origine, majoritatea muschilor au un singur capat de origine: muschi cu :
-2 capete: biceps
-3 capete: triceps
-4 capete: cvadriceps
Majoritatea muschilor se termina cu un singur capat de insertie. Sunt muschi care prezinta mai multe capete
terminale: semimembranosul prezinta 3 tendoane terminale.
c)Dupa asezarea lor:
-superficiali(supraaponevrotic)- deasupra aponevrozei superficiale. =muschi cutanati/muschi ai mimicii. Slab
reprezentati la om; se intalnesc la nivelul capului, fetei, gatului si la nivelul eminentei hipotenare.
-profunzi- se insera pe suprafete osoase, locul de insertie luand numele de punct de fixare. Bine reprezentati,
voluminosi. Reprezinta elementul activ al oaselor, pe care se insera si articulatiile in jurul carora se gasesc. Se
insera pe componentele organelor de simt: m extrinseci ai globului ocular, m. oscioarelor urechii-m. ciocan,
scarita. Se insera pe segmente ale sistemelor digestiv, respirator, devenind anexe ale acestora: m. limbii,
faringelui, laringelui, ridicatorul anal.
99
-parghiile de gradul I: articulatia occipito-at/cloidiana; R-S-F: in care rezistenta este greutatea capului care tinde
sa cada inainte, sprijinul articulatia, forta muschii cefei(contractia musculara)
-parghiile de gradul II: cand stam pe varful picioarelor, sprijinul este asigurat de capul metatarsienelor si
articulatia falangelor, rezistenta este greutatea corpului/art. tibio-tarsiene si forta contractia muschilor posteriori
ai gambei.
-parghiile de gradul III: articulatia cotului, rezistenta- greutate antebrat+mana+o greutate, forta- forta brat pe
antebrat.
104
112. Muşchii peretelui anterior al axilei
Mușchiul pectoral mare
Este un mușchi larg, aplatizat și triunghiular, njai subțire medial și mai gros în porțiunea laterala.Este situat la
partea anterioară și superioară a toracelui și se întinde de la torace la humerus, acoperind planul muscular
subiacent format din mușchii mic pectoral șisubclavicular.
Inserții.se inseră după o linie curbă cu concavitatea laterală, prin patru fascicule:
1.fasciculul superior sau clavicular care se inseră pe două treimi mediale ale marginii anterioare a claviculei;
2.fasciculul sternal care se inseră pe jumătatea corespunzătoare a feței anterioare a sternului;
3.fasciculul condro-costal care se inseră prin digitații distincte pe primele 5 - 6 coaste și pe cartilajele costale
corespunzătoare; digitațiile 4 și 5 sunt în general mai voluminoase decât celelalte; fasciculele sternal și condro-
costal formeazăîmpreună fasciculul mijlociu sau sterno-costal;
4.fasciculul abdominal care se inseră pe partea anterioară a mușchiului drept abdominal.
Inserțiile claviculare și toracice se fac în general prin fibre aponevrotice scuxte, cuȚexcepția fascicțilelor
siiperficiale de origine steirnală.; ale căror fibre tendinoase mai lungi, se pot încrucișa uneori pe linia
medianăînaintea sternului, cu cele de partea opusă. Inserțiile pe cartilajele costale și pe coaste) se fac prin
tendinoase scurte. Și subțiri
De la această lungă inserție de origine, fasciculele musculare converg în afarăși se unesc printr-un tendon comun
lat de aproximativ 5 cm, care se inseră pecreasta tuberculului mare,'prin două lame tendinoase distincte (în "V"),
una anterioară și alta posterioară. Lama tendinoasă anterioară continuă fasciculele descendente care vin de pe
claviculăși de pe partea superioară a sternului. Lama tendinoasăposterioară continuă celelalte fascicule ale
marelui pectoral.
Cele două lame sunt unite inferior prin fascicule tendinoase intermediare. în continuarea fasciculelor mijlocii ale
mușchiului. Ele sunt separate una de alta printr- un strat subțire de țesut celulo-adipos până în vecinătatea
inserției humerale a mușchiului, unde cele două lame se reunesc într-un tendon comun.
Raporturi. Fața anterioară Aste acoperită de'fascia pectoralului mare, țesut celular, mușchiul platisma și piele. La
femeie este acoperităși de glanda mamară.Fața posterioară acoperă sternul,coastele și spațiile intercostal. se
depărtează de peretele toracic, formând cu pectoralul mic și subclavicularul, care se află posterior lui, peretele
anterior al axilei. Marginea lui infero-laterală formează marginea anterioară a bazei axilei. Marginea supero-
laterală vine în raport cu marginea anterioară a. deltoidului cu care formează spațiul sau triunghiul delto-
pectoral (fossa lui MOHRENHEIM). La acest nivel se găsesc: vena cefalică (în drumul său spre vena axilară),
ramura acromială a arterei toraco-acromiale și ganglioni limfatici. Pe viu îi corespunde fosei subclaviculară.
Marginea medială vine în raport clavicula, sternul, coastele și cartilajele costale și mușchii abdominali. Pe fața
posterioară a tendonului pectoralului mare, între acesta și biceps, se află o bursă seroasă: bursa pectoralului
mare.
Acțiune. Când ia punct fix pe torace, mușchiul este un puternic adductor, mai ales când este dispus orizontal,
coborând brațul ridicat. Când brațul est’eTângă corp, îi imprimă o mișcare de rotație medială, ducându-lși puțin
anterior.este un mușchi pronator. Când mușchiul ia punct fix oe humerus, ridică toracele în sus (ca în acțiunea
de cățărare), fiind un mușchi inspirator accesor
Vascularizație.Muschiul pectoral mare este vascularizat prin ramuri arteriale care provin din arterele toraco-
acromială, toracică laterală, toracică internă și din ramurile de diviziune ale arterelor intercostale.
Inervație. Este inervat prin două filete nervoase ce provin din ansa pectorala (C5, C6, C8, Dt).
Mușchiul pectoral mic
Este un mușchi subțire, aplatizat și triunghiular, cu (baza infero-medial și vârfulșupero-lateral)
Inserții.se inseră prin treijanghete distincte pe marginea superioarăși pe fata laterală a coastelor 3, 4, 5, aproape
de cartilajele costale. Fiecare digitație se inseră antero-posterior și supero-inferior. tlm apropierea cartilaj ului
costal| inserția se face prin fibre tendinoase scurte, iar pe restul inserției costal prin fibre cărnoase. Digitații le se
unesc într-o lamă_ musculară ale cărei fibre se superior, lateral și ușor posterior. Ele se termină printr-un
marginea medială a porțiunii orizontale a procesului coracoid al scapulei, extinzându- se și în porțiunea mijlocie
a feței sale superioare.
105
între tendonul pectoralului mic și coracoidă se află bursa seroasă a pectoralului mic. Deci miișchiul pectoral mic
este un mușchi toraco-scapular.
Raporturi. Fața sa anterioară.; este acoperită de pectoralul mare. Fața posterioare acoperăîn partea medial
coastele, spațiile intercostale si mușchiul dințat anterior, iar lateral organelle din axilă, Marginea supero-medială
este separată de mușchiul subclavicular, printr-un spațiu triunghiular cu baza medial, spațiul clavi- pectoral,
acoperit de fascia clavi-pectorală.Marginea infero-laterala este legată de fascia brahială și de pielea regiunii
axilare, prin ligamentul suspensor al axilei allui GERDY.
Acțiune. Când punctul fix este pe torace trage în jos procesul coracoid și coboară umărul participând la mișcarea
de basculare a scapulei. Când punctul fix este pe coracoidă, el ridică coastele și devine inspirator.
Vascularizație. Mușchiul pectoral mic este vascularizat de un pedicul arterial principal care provine din artera
toracică laterală; și care abordează mușchiul în treimea mijlocie a feței sale posterioare. El mai primește ramuri
arteriale din toracica ințernă, din toraco-acromialăși din arterele intercostale.
Inervația provine din ansa pectoralilor (C6, C7, Cș).
Mușchiul subclavicular
Este un mușchi alungit, fuziform, situat dedesubtul claviculei.
Inserții. Ia naștere printr-un tendon conic pe fața superioară a primului cartilaj costal și pe porțiunea învecinată a
feței superioare a primei coaste. Tendonul de origine este continuat de fibre cărnoase cu o direcție oblică postero-
lateral și puțin superior. Ele se terminăîn partea mijlocie a feței inferioare a claviculei, excavatăîntr-un șanțnumit
șanțul subclavicularului.Insertia pe claviculăse face medial prin implantarea directă a fibrelor cărnoase și prin
scurte fibre tendinoase, iâr lateral inserția se face prin fasciculele tendinoase lungi, care se întind până la
intervalul cuprins între ligamentele conoid și trapezoid.
Raporturi.Este separat de prima coastă prin vasele subclaviculare și fasciculele plexului brahial. Este învelit de o
fascie bine reprezentată, care împreună cu fața inferioară a claviculei, formează o teacă osteo-fibroasă
mușchiului subclavicular. Fascia subclavicularului se continuă inferior cu fascia clavi-pectorală.
Acțiune. Mușchiul coboară clavicula și o dată cu ea umărul.
Vascularizația provine din arterele suprascapulară (artera mușchiului subclavicular) și din toracica internă
Inervația este dată de nervul mușchiului subclavicular. ram colateral anterior al plexului brahial (C5 și C6).
107
Inserții. Superior se inseră pe vârful procesului coracoidian, printr-ufi tendon comun cu capul scurt al
bicepsului. Mușchiul se îndreaptă inferior și ușor lateral, traversează axila posterior marelui pectoral și anterior
tendonului subscapularului, de care este separat printr-o bursă seroasă. Posterior lui se află de asemenea
tendoanele dorsalului mare și rotundului mare. La braț se termină printr-un tendon scurt și aplatizat pe o
suprafață osoasă rugoasă situată pe fața medială a humerusului, puțin deasupra mijlocului său și anterior
marginii mediale a osului. Coraco-brahialul prezintă spre mijlocul său un interstițiu prin care trece nervul
musculocutan, de unde și numele de mușchi perforat pe care i-ldă CASSERIUS.
Raporturi. Situat în axilă, vine în raport medial cu pachetul vasculo- nervos axilar, iar lateral cu capul scurt al
bicepsului. Este perforat de nervul musculocutan. între coracobrahial și mușchiul subclavicular se află o bursă
seroasă .
Acțiune. Este adductor și proiector anterior al brațului.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din artera brahială.
Inervația provine din nervul musculocutan.
Mușchiul brahial
Numit și brahial anterior, este un mușchi larg, aplatizat și gros, situat sub coracobrahial, posterior bicepsului și
anterior părții inferioare a humerusului și a articulației cotului. Se întinde de la humerus la extremitatea
superioară a ulnei.Inserții. Se inserăastfel: prin fibre cărnoase pe buza inferioară a tuberozitătii deltoidiene, pe
marginea anterioarăși fețele medialăși laterală ale humerusului, sub inserțiile deltoidului și coracobrahialului; pe
fața anterioară a septurilor intermusculare medial și lateral. Pe septul intermuscular lateral se inseră superior
numai de-a lungul deltoidului, iar inferior mușchiul este separat de acest sept prin brahioradial.Fasciculele
brahialului coboară convergent și mușchiul trece anterior capsulei articulației cotului, pe care o parte din ele se
inseră. Se termină printr-un tendon larg, aplatizat antero-posterior, la partea infero-medială a feței inferioare
procesului coronoid al ulnei. La cot brahialul dă o expansiune tendinoasă, uneori amestecată cu fibre musculare,
care încrucișeazășanțul bicipital lateral și se termină pe fascia antebrahială (BOLTE și MARTIN).
Raporturi. Anterior este acoperit de biceps, între cei doi mușchi fiind nervul musculocutan. Medial se află
pachetul vasculo-nervos al brațului și mușchiul rotund pronator. Lateral vine în raport cu mușchii brahioradial
și lung extensor radial al carpului. între brahial și brahioradial se află nervul radial, artera brahială profundă și
recurenta radială anterioară. Posterior brahialului se află humerusul și fața anterioară a articulației cotului.
Acțiune. Este un puternic flexor al antebrațului pe brațși un tensor al capsulei articulației cotului.
Vascularizația este dată de ramuri arteriale din artera brahială.
Inervația provine din nervul musculocutan.
109
Raporturi. Marginea laterală a rotundului pronator formează cu brahioradialul triunghiul cotului, în care
pătrunde bicepsul. Intre biceps și rotund pronator se delimiteazășanțul bicipital medial în care se află vasele
brahiale.
Acțiune. Este un pronator al mâinii și prin fasciculul humeral, flexor al antebrațului pe braț.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale din artera brahială pentru capul humeral și ramuri arteriale din
artera ulnarăși trunchiul interosos pentru capul ulnar.
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul flexor radial al carpului
Este un mușchi fuziform, aplatizat antero-posterior, cărnos în partea proxi- malăși tendinos în partea distală. El
este situat medial rotundului pronator și se întinde de la epicondilul medial la al doilea metacarpian. Se mai
numește și marele palmar.
Inserții. Superior se inseră pe fața anterioară a epicondilului medial, pe fascia care îl acoperăși pe septurile
fibroase care îl separă de rotundul pronator în partea laterală, palmarul lung în partea medială și flexorul
superficial în partea posterioară. Corpul muscular, spre partea mijlocie a antebrațului, se continuă cu un tendon
lung care încrucișeazăîn unghi foarte ascuțit marginea laterală a flexorului superficial și apoi fața anterioară a
flexorului lung al policelui. Tendonul se angajează apoi pe sub retinaculul flexorilor în partea laterală a
canalului carpian, trecând lateral tendoanelor flexorilor, de care este separat printr-un sept fibros. Se termină
printr-o expansiune fibroasă care se inseră pe baza metacarpianului doi. Poate trimite o expansiune scurtă și
subțire și pe baza metacarpianului trei.
Raporturi. La antebraț fața anterioară a mușchiului corespunde planurilor superficiale. Fața posterioară acoperă
mușchii flexor superficial al degetelor și flexorul lung al policelui. In treimea distală a antebrațului, tendonul
flexorului radial al carpului contribuie la delimitarea șanțului pulsului împreună cu tendonul brahioradialului,
la nivelul căruia se palpează pulsul la artera radială. Lateral de tendon se află artera radială, iar medial nervul
median. în canalul carpian, tendonul se află în șanțul trapezului, unde prezintă o bursă seroasă.
Acțiune. Este flexor al mâinii pe antebrațși flexor slab al antebrațului pe braț. Este de asemenea pronator și
abductor al mâinii.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din arterele ulnarăși recurentă ulnară anterioară.
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul palmar lung
Numit și micul palmar, este un mușchi îngust, fuziform, cărnos în treimea superioarăși tendinos în două treimi
inferioare. Este situat medial flexorului radial al carpului și uneori poate lipsi (două din zece cazuri). Se întinde
de la epicondilulepicondilului medial, pe fascia care îl acoperă și pe septurile fibroase care-1 separă de flexorul
radial al carpului situat lateral, de flexorul ulnar al carpului situat medial și de flexorul superficial situat
posterior. Corpul muscular, scurt și fuziform, coboară ușor oblic lateral, anterior flexorului superficial și se
continuă spre mijlocul antebrațului cu un tendon aplatizat și subțire. Tendonul se terminăîn evantai înaintea
retinaculului flexorilor, pe care se inseră câteva fascicule, în timp ce celelalte fascicule se continua cu fascia
palmară superficială.
Acțiune. Flexor slab al mâinii pe antebrațși al antebrațului pe braț.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din artera ulnarăși artera recurentă ulnară
anterioară.
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul flexor ulnar al carpului
Numit și cubitalul anterior, este un mușchi larg, gros, situat medial palmarului lung, pe partea medială a
antebrațului. Se întinde de la epicondilul medial și ulnă la pisiform.
Inserții. Superior se insera prin două capete: humeral și ulnar.
Capul humeral se inseră pe vârful și marginea inferioară a epicondilului medial și pe septul fibros care-l separă
de mușchiul palmar lung.
Capul ulnar se inseră superior pe marginea medială a olecranului, pe procesul coronoidian, dedesubtul inserției
fasciculului mijlociu al ligamentului lateral medial al articulației cotului (inserție inconstantă) și pe două treimi
superioare ale marginii posterioare a ulnei, printr-o lamă tendinoasă largă și groasă. Cele două capete sunt unite
la nivelul extremităților lor superioare printr-o arcadă fibroasă care delimiteazăîmpreunășanțul epitrohleo-
110
olecranian, un orificiu prin care trece nervul ulnar. Fibrele cărnoase formează o masă musculară, groasă și largă,
care în partea superioară a antebrațului ocupă toată partea medială a acestuia. Fața profundă a mușchiului,
concavă, acoperă partea medială a flexorului profund al degetelor. Flexorul ulnar al carpului coboară vertical pe
partea medială a antebrațului, de-a lungul palmarului lung și flexorului comun superficial, care se găsesc în
afara lui. Se termină printr-un tendon puternic care se inserăîn partea mijlocie a feței anterioare a pisiformului.
Câteva fascicule tendinoase se continuă cu ligamentele piso-unciform și piso-metacarpian ale articulației
carpului. Poate da și o expansiune care se îndreaptă lateral pentru a se insera pe retinaculul flexorilor, unele
fibre ale acestei expansiuni ajungând până la fascia eminenței tenare.
Raporturi. Raporturile importante sunt cu vasele ulnare și nervul ulnar, pe care le acoperă prin fața sa profundă,
mușchiul flexor ulnar al carpului fiind satelit al acestui pachet vasculo-nervos.
Acțiune. Este flexor al mâinii pe antebrațși adductor al mâinii. Este de asemenea flexor slab al antebrațului pe
braț prin capul humeral.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale din artera ulnară.
Inervația provine din nervul ulnar.
Mușchiul flexor superficial al degetelor
Este un mușchi aplatizat, larg și gros, situat anterior flexorului profund și lungului flexor al degetului mare. El se
întinde de la humerus și de la oasele antebrațului la ultimele patru degete.
Inserții. Superior se inseră prin două capete: unul humero-ulnar și altul radial.
Capul humero-ulnar sau principal, se inseră pe fațaanterioară a epicondilului medial, pe procesul coronoid,
medial inserțiilor brahialului și a fasciculului coronoidian al rotundului pronator și pe septul fibros
intermuscular care separă fasciculul său epicondilian medial de mușchii epicondilieni mediali superficiali care îl
acoperă (rotundul pronator, flexorul radial al carpului, palmarul lung și flexorul ulnar al carpului).
Capul radial sau accesor, se inseră prin fibre scurte tendinoase pe porțiunea oblică a marginii anterioare a
radiusului, pe o lungime de 5 - 6 cm sub tuberozitatea radiusului.
Cele două capete se unesc, formând o arcadă pe sub care se angajează nervul median și artera ulnară. Masa
musculară rezultată din unirea celor două capete se împarte în patru fascicule musculare, dispuse două câte
două pe douăplanuri: superficial și profund. Cele două fascicule profunde sunt adesea digastrice. In acest caz ele
sunt formate dintr-un pântece muscular superior, comun celor două fascicule. Acest pântece muscular se
termină spre partea mijlocie a antebrațului printr-un tendon intermediar, din care vor lua naștere apoi două
fascicule cărnoase, unul pentru index și celălalt pentru degetul mic. Cele patru fascicule musculare se continuă
cu patru tendoane cilindrice. Tendoanele mediusului și inelarului acoperă pe cele destinate indexului și
degetului mic. Ele traversează canalul carpian, nivel la care tendoanele profunde încep să se îndepărteze unul de
celălalt. La mână, cele patru tendoane etajate pe două planuri până la acest nivel, se îndepărtează unul de
celălalt îndreptându-se spre degetul corespunzător, plasându-se pe un singur plan. Fiecare dintre ele acoperă
tendonul corespunzător al flexorului profund, parcurgând astfel toată fața palmară a mâinii. La nivelul
articulației metacarpo-falangiene, fiecare tendon se curbează având concavitatea posterior în raport cu fața
anterioară a tendonului flexorului profund. Apoi, fiecare tendon se împarte în două bandelete laterale care
înconjoară, fiecare de partea sa, tendonul corespunzător al flexorului profund. Ele se unesc posterior acestuia,
formând un șanțîn care se află fața posterioară a tendonului flexorului profund și devin astfel superficiale. Cele
două bandelete se reântâlnesc și rămân unite pe o lungime scurtăînaintea articulației dintre prima și cea de a
doua falangă, nivel la care cele două bandelete schimbăîntre ele câteva fibre tendinoase. AceastăRaporturi. La
antebraț mușchiul are înapoia sa flexorul profund al degetelor, între cei doi mușchi găsindu-se nervul ulnar și
artera ulnară. Anterior mușchiul este acoperit de planul muscular superficial și piele. La gâtul mâinii alunecarea
tendoanelor prin canalul carpian este favorizată de o sinovială. Rapoartele la nivelul feței palmare a mâinii au
fost descrise mai sus. La nivelul degetelor, cele două tendoane, superficial și profund, sunt menținute pe fața
anterioară a falangelor printr- o lamă conjunctivă, care formează un tunel fibros, ce se inseră pe marginile
falangelor. La fiecare deget se formează deci câte un canal osteo-fibros pentru tendoanele respective, nivel la
care acestea sunt fixate pe fața anterioară a falangei prin mezotendoane .
Acțiune. Mușchiul flectează cea de a doua falangă pe prima, aceasta pe metacarpian (deci, degetul pe mână),
mâna pe antebrațși antebrațul pe braț. Este un adductor al mâinii și apropie degetele depărtate.
Vascularizația este asigurată prin ramuri arteriale care provin din artera radială.
111
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul flexor profund
Numit și flexorul perforant, este un mușchi voluminos, aplatizat antero- posterior, larg și gros în partea lui
superioară, împărțit în partea inferioarăîn patru fascicule care se termină fiecare prin câte un tendon. Se întinde
de la partea anterioara a ultimelor patru degete și ocupă două treimi mediale ale planului mușchilor flexori
profunzi.
Inserții. în partea superioară se in- seră prin fibre cărnoase pe trei pătrimi supe-rioare ale fețelor medialăși
anterioară ale ul- nei, pe fața medială a procesului coronoid al ulnei, dedesubtul ligamentului lateral medial al
articulației cotului și în partea anterioară a acestui proces, dedesubtul inserției brahialului. De asemenea se mai
inseră pe fascia care acoperă mușchiul, pe fața anterioară a membranei interosoase și pe marginea medială a
radiusului, sub tuberozitatea radiusului, prin câteva fibre care se întind de ia această margine la membrana
interosoasă. De la aceste origini, mușchiul se îndreaptă inferior și se împarte în patru fascicule. Aceste fascicule
cărnoase trec anterior pătratului pronator, de la nivelul căruia se continuă cu patru tendoane. Tendoanele sunt
dispuse într-un singur plan, se angajează prin canalul carpian și ajung la palmă, unde se îndepăr-tează unele de
altele, îndreptându-se spre degetul corespunzător. La nivelul degetelor, fiecare tendon trece prin inelul format
prin dedublarea tendonului flexorului superficial (tendon perforat). Tendonul flexorului profund se lărgește
terminal și se inseră pe fața anterioară a bazei celei de a treia falange. Tendoanele flexorului profund alunecă la
nivelul carpului și a degetelor cu ajutorul unor teci seroase, care dublează tecile osteo-fibroase.
Raporturi. La antebraț mușchiul este acoperit de flexorul superficial și flexorul ulnar al carpului și stă pe ulnă,
membrana interosoasăși pe pătratul pronator. între flexorul superficial și cel profund se găsesc pachetele
vasculo-nervoase.
și ulnar. Lateral de mușchi, se află flexorul lung al policelui. La nivelul gâtului mâinii și al feței palmare a mâinii,
are aceleași rapoarte ca și flexorul superficial al degetelor. La mână cele patru tendoane dau inserție mușchilor
lombricali.
Acțiune. Flectează a treia falangă pe a doua, a doua pe prima, prima pe metacarpian și mâna pe antebraț.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din artera interosoasă anterioară.
Inervația provine din nervul median (prin nervul interosos) care inervează cele două fascicule laterale ale
mușchiului și din nervul ulnar, care inervează cele două fascicule mediale ale mușchiului.
Mușchiul flexor lung al policelui
Este un mușchi voluminos, lung, aplatizat, situat pe același plan cu flexorul profund și lateral față de acesta. Se
întinde de la radius la fața palmară a policelui.se desprinde din flexorul superficial sau de pe fața medială a
procesului coronoid (GANTZER). Fasciculele saleInserții. Superior se inseră prin fibre cărnoase pe fața
anterioară a radiusului (de la tuberozitatea radiusului la pătratul pronator) și pe fața laterală a procesului
coronoid, printr-un fascicul subțire, inconstant, unit cu coarda oblică a lui WEITBRECHT. El poate primi uneori
pe marginea sa medială un fascicul mic, caremusculare coboară pe fața anterioară a radiusului și rotundului
pronator și se continuă cu un tendon lung, care apare foarte sus, pe marginea medială a mușchiului. Tendonul
traversează canalul carpian (porțiunea laterală a acestuia), se reflectă pe trapez și se îndreaptă infero-lateral,
trecând printre cele două fascicule ale scurtului flexor al policelui. Se inseră terminal pe fața
Raporturi. La antebraț mușchiul este situat pe membrana interosoasăși pe radius, fiind situat sub mușchii
planurilor supraiacente. Marginea lui laterală vine în raport cu capul radial al flexorului superficial al degetelor,
iar marginea sa medială vine în raport cu flexorul profund al degetelor, de care este separat printr-un interstițiu
prin care trece pachetul vasculo-nervos interosos anterior. Raporturile în canalul carpian și Ia mână au fost
descrise mai sus. La deget, tendonul intrăîntr-un tunel osteo-fibros, asemănător cu al celorlalte degete.
Acțiune. Flectează falanga distală pe cea proximală, degetul pe mână, mâna pe antebraț, determinând și o ușoară
abducție a acesteia.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin în principal din artera radiatăși accesor din artera
interosoasă anterioară.
Inervația provine din nervul median.
Mușchiul pătrat pronator
Este un mușchi aplatizat, patrulater, întins transversal de la radius la ulna, fiind situat în partea inferioară a
antebrațului, înaintea celor două oase și a membranei interosoase.
112
Inserții. Medial se inseră prin fibre cărnoase și printr-o lamă tendinoasă la nivelul pătrimii inferioare a marginii
mediale și a feței anterioare a ulnei. Fasciculele se îndreaptă transversal în afară și se termină la nivelulpătrimii
inferioare a feței anterioare și a marginii laterale a radiusului. Inserția se întinde profund pe suprafața medială,
triunghiulară, cuprinsăîntre cele două ramuri de bifurcație ale marginii mediale a osului, deasupra articulației
radio- ulnare inferioare.
Raporturi. Mușchiul se găsește sub flexorul lung al policelui, flexorul profund al degetelor și flexorul ulnar al
carpului. Posterior lui se află cele două oase ale antebrațului și articulația radio-ulnară inferioară.
Acțiune. Este un pronator al mâinii și antebrațului, intervenind secundar și în supinație.
Vascularizația este asigurată de ramuri arteriale care provin din arterele radială, ulnarăși interosoasă anterioară.
Inervația provine din nervul median prin ramul său interosos anterior.
117
119. Muşchii eminenţei tenare
Acest grup este format din patru mușchi situați în partea laterală a mâinii. Ei se suprapun și dinspre suprafață
spre profunzime sunt reprezentați de: scurtul abductor al policelui, opozantul policelui, scurtul flexor al
policelui și adductorul policelui. Se consideră a fi dispuși pe trei planuri: din primul plan face parte scurtul
abductor, din planul doi opozantul (situat lateral) și scurtul flexor (situat medial), iar din planul trei adductorul.
Unii autori, în special cei francezi, consideră mușchii emineneței tenare dispuși pe patru planuri: primul plan
este format din scurtul abductor, planul doi format din opozant și fasciculul superficial al scurtului flexor,
planul trei reprezentat de fasciculul profund al scurtului flexor și planul patru format de adductor. Printre cele
două fascicule ale scurtului flexor trece tendonul flexorului lung al policelui.
Mușchiul scurt abductor al policelui
Este un mușchi aplatizat, subțire și de formă triunghiulară, care se întinde de la primul rând de oase carpiene la
prima falangă a policelui.
Inserții și raporturi. Proximal, scurtul abductor se inseră pe tuberculul scafoidului și în porțiunea supero-laterală
a feței anterioare a retinaculului flexorilor, deasupra opozantului. El primește frecvent un fascicul tendinos din
lungul abductor. Mușchiul se îndreaptă infero-lateral, acoperă opozantul și scurtul flexor și se termină printr-un
scurt tendon care trimite o expansiune tendonului lungului extensor, pe tuberculul extern al extremității
superioare a primei falange a policelui.
Acțiune. Este abductor și rotator lateral al policelui.
Vascularizația este dată de ramuri colaterale ale arterei radiale (transversă anterioară a carpului și principală a
policelui).
Inervația este asigurată de ramul tenarian al nervului median.Mușchiul opozant alpolicelui
Este un mușchi aplatizat, triunghiular, situat lateral de fasciculul superficial al scurtului flexor și se întinde de la
al doilea rând de oase carpiene la primul metacarpian.
Inserții și raporturi. Proximal se inseră pe tuberculul lateral al trapezului și în partea laterală a feței anterioare a
retinaculului flexorilor, de unde se îndreaptă oblic infero-lateral, acoperind primul metacarpian și se termină pe
partea laterală a feței antero-laterale a acestui os, pe toatăîntinderea sa.
Acțiune. Duce primul metacarpian anterior și medial, rotindu-1 și opunându-1 celorlalte patru degete.
Vascularizația este asigurată de ramuri din artera radială.
Inervația este asigurată de ramul tenarian al nervului median.
Mușchiul scurt flexor alpolicelui
Este un mușchi de formă triunghiulară, bifurcat în partea superioară, situat anterior de porțiunea laterală a
adductorului policelui. Se întinde de la nivelul celui de al doilea rând de oase carpiene la prima falangă a
policelui.Inserții și raporturi. Proximal, mușchiul se insera prin două fascicule: superficial și profund. Fasciculul
superficial se inseră pe tuberculul trapezului și pe marginea inferioară a retinaculului flexorilor. Fasciculul
profund se inseră pe fața anterioară a trapezoidului și a osului mare. Cele două fascicule se unesc și formeazăîn
jumătatea superioară un șanț cu concavitatea medială, în care se află tendonul lungului flexor al policelui. Acest
șanț dispare în jumătatea inferioară a mușchiului, care este în întregime situată lateral de tendonul lungului
flexor. Distal scurtul flexor se termină pe sesamoidul lateral și pe tuberculul lateral al primei falange a policelui.
Acțiune. Duce policele antero-medial, fiind deci mai ales adductor.
Vascularizația este asigurată de ramuri din artera radială.
Inervația. Fasciculul superficial este inervat de ramul tenarian al nervului median, iar fasciculul profund de
ramul terminal profund al nervului ulnar.
Mușchiul adductor alpolicelui
Este un mușchi aplatizat, triunghiular, care se întinde de la masivul carpian și metacarpienele doi și trei la prima
falangă a policelui.
Inserții și raporturi. Mușchiul este format din două fascicule: unul oblic sau carpian și celălalt transversal sau
metacarpian.
Fasciculul carpian se inseră pe fața anterioară a trapezoidului și a osului mare și uneori chiar și pe trapez. Are
fibre care se inserăși pe ligamentele care acoperășanțul carpian anterior. Acest fascicul se îndreaptă infero-lateral.
118
Fasciculul metacarpian are inserții multiple și variate: pe baza celui de aldoilea metacarpian, sub inserția
flexorului radial al carpului și în porțiunea proximală a marginii anterioare a acestui os; pe baza și pe toată
marginea anterioară a celui de al treilea metacarpian; pe fața anterioară a capsulei articulare a celei de a doua, a
treia și a patra articulație metacarpo-falangiană (această inserție este inconstantă); pe fascia palmară profundă la
nivelul celui de al treilea spațiu interosos. Acest fascicul se îndreaptă infero-lateral pentru a se continua cu un
tendon comun cu al fasciculului carpian. Mușchiul poate prezenta o arcadăîntinsăîntre baza și marginea
anterioară a celui de al treilea metacarpian, care unește cele două fascicule. Tendonul terminal comun se inseră
pe sesamoidul medial și procesul medial al bazei falangei proximale a policelui. Uneori există mai multe
interstiții celulare, în număr variabil și mai mult sau mai puțin evidente, care împart mușchiul adductor al
policelui în mai multe fascicule. Prin interstițiu! care separă cele două fascicule ale mușchiului, trec ramul
profund al arterei radiale pentru a forma arcada palmară profundă și ramul profund al nervului ulnar.
Acțiune. Este un puternic adductor al policelui.
Vascularizația provine din artera radialăși din arcada palmară profundă. Inervația este asigurată de ramul
profund al nervului ulnar.
119
Au aceeași formăși traiect dar sunt mai mici decât interosoșii dorsali. în număr de trei, ei ocupă porțiunea
palmară a spațiilor intermetacarpiene. Uneori poate exista și un al patrulea (primul) interosos palmar, dar foarte
rudimentar.
Inserții și raporturi. Se inseră pe diafiza metacarpienelor, pe jumătatea palmară a feței laterale a metacarpianului
mai îndepărtat de axul mâinii. Când există primul interosos, acesta se inseră numai pe extremitatea superioară a
primuluimetacarpian (uneori și pe extremitatea superioară a celui de al doilea metacarpian) și pe o arcadă
fibroasăîntinsăîntre baza primului metacarpian și trapez.
Interosoșii palmari coboară spre articulația metacarpo-falangiană cores-punzătoare, anterior interosoșilor dorsali
și se termină prin două fascicule: un fascicul capsular palmar sau profund și un fascicul superficial, situat pe
versantul lateral al capului metacarpianului de unde provine mușchiul. Cele două fascicule au o dispoziție
identică cu cea a mușchilor interosoși dorsali. Fața dorsală a mușchilor corespunde interosoșilor dorsali, iar fața
palmară tendoanelor flexorilor și lombricalilor și arcadei palmare profunde.
Acțiunea mușchilor interosoși. Ei sunt flexori ai primei falange pe metacarpian și extensori ai celorlalte falange.
Interosoșii dorsali îndepărtează de axul mâinii degetele pe care ei se inseră, iar interosoșii palmari apropie de
axul mâinii degetele pe care se inseră.
La nivelul primului interosos dorsal capul superficial, datorită direcției sale, determină o abducție a indexului
atunci când falanga este în extensie pe metacarpian. Totodată fibrele sale proximale au o acțiune de flexie, capul
profund fiind în mod particular responsabil de flexia falangei pe metacarpian (MASQUELET).
Vascularizația mușchilor interosoși este asigurată de ramuri colaterale ale arcadei palmare profunde (arterele
metacarpiene sau interosoase palmare și dorsale).
Inervația mușchilor interosoși provine din ramul terminal profund al nervului ulnar. Mușchii lombricali
Sunt mici fascicule musculare, fuziforme, anexate tendoanelor flexorului profund al degetelor și situate pe fața
palmară a mâinii între aceste tendoane.Lombricalii sunt în număr de patru și se numără latero-medial. Având o
lungime de aproximativ 5 cm ei se termină pe tendoanele extensorilor ultimilor patru degete.
Inserții și raporturi. Primii doi lombricali se inseră numai pe marginea radială și puțin pe fața anterioară a
tendonului flexorului profund corespunzător. Ultimii doi lombricali se inseră pe marginile laterale și pe fața
anterioară a celor douătendoane ale flexorului profund între care sunt plasați. De la originea lor, lombricalii iau
o direcție divergentăși ajung pe fața laterală a articulației metacarpo-falangiene corespunzătoare. La acest nivel,
fasciculul cărnos se continuă cu o langhetă tendinoasă, aplatizatăși subțire. Aceasta se unește cu expansiunea
fibroasă a interosoșilor și se termină pe marginea laterală a tendonului extensorilor ultimilor patru degete.
Acțiune. Lombricalii sunt flexori ai primei falange și extind celelalte două falange, dar acțiunea lor este
slabă.Vascularizația provine din arcada palmară profundă.
Inervația. Primii doi lombricali sunt inervați de nervul median iar ultimii doi lombricali de ramul profund
terminal al nervului ulnar.
120
Inervația este asigurată de un filet colateral din ramul terminal superficial al nervului ulnar.Mușchiul abductor
al degetului mic
Este un mușchi alungit, aplatizat, situat în partea medialăși superficială a eminenței hipotenare. Se întinde de la
pisiform la prima falangă a degetului mic.
Inserție și raporturi. Se inseră pe pisiform și pe retinaculul flexorilor, se îndreaptă spre marginea medială a
mâinii și se termină pe procesul medial al bazei primei falange a degetului mic și pe sesamoidul medial al
articulației metacarpo-falangiene. Tendonul său distal emite o expansiune care se îndreaptă pe fața dorsală a
degetului și care se termină pe tendonul mușchiului extensor al degetului mic.
Acțiune. Mușchiul este abductor și flexor al degetului mic.
Vascularizația provine din arcadele palmare.
Inervația este asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.
Mușchiul scurt flexor al degetului mic
Este un mușchi fuziform, subțire, care se întinde de la al doilea rând de oase carpiene la prima falangă a
degetului mic. Uneori poate lipsi.
Inserții și raporturi. Se inseră pe retinaculul flexorilor, pe procesul unciform al osului cu cârlig și pe o arcadă
fibroasă piso-unciformă. Mușchiul se îndreaptă medial pentru a se insera distal pe sesamoidul medial al
articulației metacarpo-falangiene, pe marginea medială a primei falange și pe tendonul extensorului degetului
mic.
Acțiune. Este flexor al falangei proximale pe metacarpian și prin expansiunea sa dorsală, extensor al falangelor
mijlocie și distală.
Vascularizația provine din arcadele palmare.
Inervația este asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.
Mușchiul opozant al degetului mic
Este un mușchi scurt, aplatizat, triunghiular, situat anterior de al cincilea metacarpian.
Inserții și raporturi. Se inseră pe retinaculul flexorilor, pe procesul unciform al osului cu cârlig și pe arcada
fibroasă piso-unciformă. Se îndreaptă inferior spre marginea medială a mâinii și se termină pe toatăîntinderea
marginii mediale și pe fața antero-medială a celui de al cincilea metacarpian.
Acțiune. Proiectează degetul mic anterior și lateral.
Vascularizația provine din arcada palmară profundă.
Inervația este asigurată de ramul terminal profund al nervului ulnar.
123
126. Fasciile mâinii
Sunt dispuse atât pe fața palmară, cât și pe fața dorsală a mâinii.
Fasciile palmare sunt în număr de două: una superficială și alta profundă.
Fascia palmară superficială se compune din trei porțiuni: o porțiune mijlocie sau fascia palmară mijlocie cu
caracter net de aponevrozăși două porțiuni laterale care acoperă eminențele tenarăși hipotenară.
Aponevroză palmară mijlocie este o lamă fibroasă, rezistentă, triunghiulară, care ocupă spațiul dintre eminențele
tenarăși hipotenară. Vârful său se continuă cu tendonul palmarului lung, iar baza sa corespunde bazei celor
patru degete. Aponevroză palmară mijlocie este situată dedesubtul tegumentului de care este legată prin
numeroase tracturi conjunctive. Ea acoperă tendoanele flexorilor, vasele și nervii feței palmare a mâinii, fiind
formată din fibre longitudinale și fibre transversale.
Fibrele longitudinale. Unele continuă tendonul palmarului lung, iar altele provin din retinaculul flexorilor. Ele
se îndreaptă radiar spre ultimele patru degete, mergând anterior tendoanelor flexorilor, formând bandeletele
pretendinoase, unite între ele prin lamele intertendinoase, care sunt mai subțiri.Fibrele lamelor intertendinoase
se termină, după un traiect mai mult sau mai puțin lung, pe tegumentul feței palmare a mâinii. Fibrele
bandeletelor pretendinoase se terminăîn trei moduri diferite:
1.unele se inseră pe fața profundă a tegumentului feței palmare a mâinii;
2.altele merg Ia fascia profundă, constituind septuri sagitale care limitează împreună cu cele două fascii,
superficială și profundă, tunele aponevrotice (JUVARA șiLEGUEU);
3.fibre perforante, care se separă din langhetele pretendinoase la nivelul articulațiilor metacarpo-falangiene,
traversează ligamentul transversal profund, înconjurând articulația metacarpo-falangianăși se continuăînapoia
tendonului extensorului cu cele de partea opusă.
Fibrele transversale sunt dispuse între benzile pretendinoase, fiind acoperite de fibrele longitudinale, cu excepția
părții inferioare a aponevrozei palmare, unde se grupează sub forma unor panglici subțiri, întinse între capetele
metacarpienelor II - V, formând ligamentul metacarpian transversal superficial (lig. metacarpeum transversum
superficiale). Acest ligament, împreună cu bandeletele pretendinoase, determină acele tunele aponevrotice,
arcade sau teci , care sunt în număr de șapte: patru în dreptul degetelor, pe sub care trec tendoanele flexorilor și
trei în dreptul spațiilor interdigitale, pe sub care trec lombricalii, vasele și nervii digitali.
POIRIER descrie și un ligament palmar interdigital situat anterior bazei primelor falange. Marginea inferioară a
acestuia este festonată și ridică pielea comisurii interdigitale.
De pe marginile medială și laterală a aponevrozei palmare mijlocii, se desprinde câte un sept conjunctiv, care
pătrunde în profunzime.
Septul palmar medial trece lateral de mușchiul opozant al degetului mic și se inseră pe marginea anterioară a
metacarpianului V, fiind perforat de ramurile profunde ale arterei și nervului ulnar.
Septul palmar lateral trece medial de mușchii scurt flexor și opozant ai policelui și se inseră pe marginea
anterioară a celui de al treilea metacarpian.
Astfel se delimitează cele trei loji musculare ale mâinii: laterală (tenară), mijlocie și medială (hipotenară).
Porțiunea laterală a fasciei palmare superficiale este mult mai subțire decât aponevroza palmară mijlocie,
acoperă mușchii tenarieni și se inseră lateral pe marginea laterală a primului metacarpian, nivel la care se
continuă cu fascia dorsală a mâinii.
Porțiunea medială a fasciei palmare superficiale este de asemenea subțire, acoperă mușchii hipotenarieni, se
întinde de la marginea anterioară la cea medială a celui de al cincilea metacarpian, unde se continuă cu fascia
dorsală a mâinii.
Fascia palmară profundă este situată sub tendoanele flexorilor și acoperă fața palmară a mușchilor interosoși.
Subțire proximal, ea se îngroașăîn porțiunea distală, anterior de capul metacarpienelor, unde formează
ligamentul metacarpian transversal profund. Acest ligament se întinde anterior de articulațiile metacarpo-
falangiene, de la al doilea la al cincilea metacarpian și aderă strâns de fibrocartilajul glenoidian.
Teaca osteo-fibroasă a degetelor. Tendoanele flexorilor, superficial și profund, sunt situate pe toată lungimea
degetelor într-o teacă osteo-fibroasă. Aceasta este formată de fața anterioară a falangelor, care este ușor
concavăși o lamă fibroasă semicilindrică, care se întinde de la o margine la alta a falangelor, trecând anterior de
tendoane. Acest semicilindru fibros este mai
124
gros și mai rezistent la nivelul corpului falangelor, fiind format din fibre arciforme cu dispoziție transversală.
Teaca este mai subțire și mai puțin rezistentă la nivelul articulațiilor interfalangiene, unde este formată de fibre
încrucișate, formând mici spații în care se deplasează, în timpul mișcărilor în articulație, mici mase adipoase.
Tendoanele sunt legate de fața anterioară a falangelor prin bride membranoase subțiri și înguste prin care trec
vasele destinate tendoanelor. Aceste bride se numesc mezotendoane sau vincula tendinum.
Fascia dorsală a mâinii este subțire și acoperă tendoanele extensorilor. Ea se întinde transversal de Ia marginea
laterală a primului metacarpian la marginea medială a celui de al cincilea metacarpian. Proximal ea continuă
retinaculul extensorilor, iar distal se confundă cu tendoanele extensorilor.
Autorii francezi descriu și o fascie dorsală profundă, mai subțire ca precedenta, care acoperă mușchii interosoși.
Aponevroza dorsală a degetelor este un complex fibros care se formează astfel: fiecare tendon al extensorului se
lățește sub forma unei lame aponevrotice care aderă de toate falangele degetelor. Pe marginea acestei lame
aponevrotice se inseră tendoanele interosoșilor și lombricalilor. Aponevroza dorsală a degetelor are rolul de a
menține poziția dorsală a tendonului extensorului: când degetele se flectează, tendoanele extensorilor ar aluneca
pe laturile falangelor, dacă nu ar fi menținute de această aponevroză. Aponevroza dorsală are rol în mișcarea
degetelor când este tracționată porțiunea sa mijlocie prin contracția extensorului și degetul este extins în
întregime. Deoarece mușchii lombricali și interosoși sunt situați pe un plan anterior aponevrozei pentru a se
insera pe marginile sale, contracția lor va flecta falanga proximală și prin întinderea aponevrozei ultimelor două
falange degetele se extind.
125
în interiorul tecii osteo-fibroase pe care o prezintă mușchiul flexor radial al carpului, acest tendon este înconjurat
de o seroasă independentă de cea a tendoanelor flexorilor degetelor, care se întinde de la nivelul articulației
radio-carpiene până la terminarea tendonului.
Mușchiul flexor ulnar al carpului prezintăși el o sinovială proprie.
129
Inserția femurală a fibrelor profunde se face prin trei fascicule diferite: un fascicul superior, tendinos, care se
inseră pe ramura laterală de trifurcație a liniei aspre a femurului; un fascicul mijlociu, muscular care se inseră
prin scurte fibre tendinoase în partea superioară a buzei
laterale a liniei aspre; un al treilea fascicul inferior, tendinos, care se inseră pe septul intermuscular lateral ce
acoperă vastul lateral al quadricepsului. La nivelul unde lama aponevrotică trece peste trohanterul mare, se
formează bursa trohanterică a mușchiului gluteu mare. între lama aponevrotică a gluteului mare și piele se
formează bursa subcutanată trohanterică.
Raporturi. Gluteul mare acoperă mușchii posteriori ai bazinului, cu excepția porțiunii anterioare a gluteului
mijlociu și a mușchiului tensor al fasciei lata. Acoperă de asemenea scobitura ischiadică mare cu vasele și nervii
ce trec prin ea, trohanterul mare, porțiunea superioară a mușchilor ischio-crurali și tuberozitatea ischiadică,
aceasta din urmă numai în timpul extensiei. în timpul flexiei, tuberozitatea ischiadică se degajează de fața
profundă a mușchiului. Uneori se poate întâlni o bursă seroasăîntre gluteul mare și tuberozitatea ischiadică. Fața
superficială a mușchiului este acoperită de tegument și un strat de grăsime foarte abundent, ce contribuie la
forma caracteristică a fesei umane. Marginea superioară a mușchiului este unită puternic cu fascia groasă care
acoperă porțiunea superioară a gluteului mijlociu prin fascicule cărnoase care se atașează acestei fascii. Marginea
inferioară este încrucișată transversal în treimea mijlocie de șanțul gluteal, un șanț transversal ce separă fesa de
coapsă. Imediat sub gluteul mare și delimitat de fascia profundă există un spațiu larg, decolabil, numit spațiul
celular subgluteal, ocupat de țesut celulo-grăsos. Acest spațiu favorizează difuzia colecțiilor sanguine sau
purulente.
Acțiune. Gluteul mare este extensor și rotator lateral al coapsei. Fasciculele sale inferioare sunt adductorii, în
timp ce fasciculele superioare sunt abductorii ale coapsei. Când ia punct fix pe femur, mușchiul redresează
bazinul, îl înclină de partea sa și îi imprimă o mișcare de rotație de partea opusă.
Gluteul mare a fost mult timp considerat ca un mușchi postural indispensabil stațiunii verticale. Studiile recente
nu confirmăîn totalitate această acțiune și arată că el este activ în mișcarea de redresare, plecând din flexia
anterioară a trunchiului. în această situație el acționează ca un lanț cinetic închis, având punctul fix pe femur. în
sprijinul unipodal el contractă activ porțiunea sa abductorie, adică fasciculele sale superioare și superficiale (care
se inseră pe tractul ilio-tibial). El este de asemenea activ în extensia coapsei pe trunchi. în lanț cinetic deschis
(punct fix pe pelvis), mușchiul gluteu mare este un extensor al coapsei, un rotator lateral și un abductor al
membrului inferior. Mai importantă este acțiunea lui în cadrul lanțului triplei extensii, când întregul membru a
fost flectat în prealabil în cele trei articulații principale și se extinde apoi cu mare putere împotriva greutății
corpului. în mers, mușchiul gluteu mare are o activitate moderată dar bifazică, la începutul și sfârșitul fazei
oscilante. Paralizia sa completă nu afecteazăîn mod apreciabil mersul după cum a arătat DUCHENNE.
Vascularizația. Provine din arterele gluteală superioară, gluteală inferioară, circumflexă femurală laterală și
pudendală internă.
Inervația este dată de nervul gluteu inferior.
Mușchiul tensor al fasciei lata
Este un mușchi alungit, aplatizat, cărnos în partea superioarăși tendinos în partea inferioară, situat la partea
laterală și superficială a șoldului și a coapsei. El se întinde de la coxai la genunchi.
Din punct de vedere topografic aparține mai mult coapsei, dar pe plan funcțional acest mușchi poate fi inclus în
grupul mușchilor glutei, fiind o dependință a gluteului mijlociu, având origine embriologică din același blastem.
Inserții. Proximal se inseră pe spina iliacă antero-superioară, posterior inserției mușchiului croitor. Corpul său
muscular este relativ scurt, se îndreaptă infero-posterior, trece peste trohanterul mare și se fixează pe tractul ilio-
tibial. Corpul muscular este cuprins într-o dedublare a fasciei musculare.
Raporturi. Superficial corespunde fasciei și tegumentului, anterior are raporturi cu croitorul și dreptul femural,
iar posterior cu gluteul mijlociu.
Acțiune. Prin intermediul tractului ilio- tibial acționează la distanță asupra întregului complex aponevrotic și
fascial al coapsei, asupra articulației genunchiului și a gambei.
Este extensor al gambei și de asemenea ușor abductor și rotator medial al coapsei. Acest mușchi este un tensor și
un proiector anterior al fasciei lata. El împiedică astfel deplasarea acesteia posterior de mușchii trohanterieni,
când fascia este foarte întinsă pe această proeminență osoasă.
130
Acțiunea sa este importantăși eficace în sprijinul unipodal de aceiași parte pentru a asigura echilibrul orizontal al
bazinului. Acțio¬nând împreună cu gluteul mare, el este abduc¬tor al șoldului. în mers el prezintă două
peri¬oade de activitate: prima în timpul propulsiei anterioare a mersului și în faza de sprijin; a doua mai slabă,
la începutul ridicării piciorului.
Pentru RIDEAU și DUVAL activitatea sa este mai puternicăîn funcție de flexia șoldului (în timpul urcării unei
scări).
Vascularizația. Provine din artera gluteală superioarăși circumflexă femurală laterală.
Inervația este dată de nervul gluteu superior.
131
Inserții. Vastul lateral se inseră proximal: pe o creastă rugoasă care limitează medial și inferior fața laterală a
trohanterului mare; pe buza laterală a crestei mușchiului gluteu mare și pe buza laterală a liniei aspre. Inserția se
face printr-o lamă tendinoasă groasă pe care se prind fibrele musculare, care se îndreaptă inferior, cele
superioare fiind aproape verticale, celelalte având o direcție cu atât mai oblică cu câtsunt mai jos situate.
Mușchiul vast medial
Este o lamă musculară largă, groasă, situată medial de vastul intermediar, pe fața medială a femurului. Prin
marginea sa anterioară se confundă cu mușchiul vast intermediar în așa fel încât este necesar să se incizeze
vertical vastul medial până la fața sa profundă, liberă, pentru a putea descoperi urmărind această suprafață,
limita sa cu vastul intermediar.
Inserții. Proximal se inseră pe buza medială a liniei aspre și pe ramura medială de trifurcație superioară a acestei
linii. Superior inserția se întinde până la extremitatea inferioară a liniei inter- trohanteriene. Inserția pe linia
aspră se face printr-o lamă tendinoasă care aderă strâns de lamele tendinoase ale adduc- torilor. Vastul medial
nu ia inserție pe fața medială a femurului, care rămâne astfel liberă de orice inserție musculară. Fasciculele
musculare se îndreaptă ante- ro-inferior, înconjurând fața medială a femurului, pe care o acoperă. în treimea sa
inferioară fibrele musculare sunt mai dezvoltate și mai oblice decât în partea superioară.
Mușchiul vast intermediar
Numit și mușchiul crural, este cel mai profund corp muscular al quadricepsului, fiind voluminos, gros,
prezentând o concavitate care corespunde fețelor anterioarăși laterală ale femurului. Fața sa
superficialăîmpreună cu ceilalți doi vaștiformează un jgheab în care alunecă dreptul femural.
Inserții. Se inseră prin fibre cărnoase în 3/4 superioare ale fețelor anterioarăși lateralăși pe marginile medialăși
laterală ale femurului. Medial, inserțiile se opresc Ia limita anterioară a feței mediale a corpului femurului.
Fibrele musculare anterioare sunt verticale, iar cele mediale și laterale oblice spre patelă. Fibrele musculare se
termină pe o aponevroză sau lamă tendinoasă care ocupă cea mai mare parte a feței anterioare a mușchiului.
Această aponevroză se îngroașă supero-inferior și în același timp seîngustează, contribuind distal la formarea
tendonului terminal al quadricepsului.Tendoanele terminale ale celor patru porțiuni musculare se reunesc la
câțiva centimetri deasupra patelei formând tendonul quadricepsului. După POIRIER fuziunea tendoanelor
terminale nu este decât aparentăși tendonul quadricepsului poate fi împărțit în trei planuri tendinoase
suprapuse. Aceste planuri tendinoase suntunite la nivelul marginilor lor prin încrucișarea unor fascicule
tendinoase, iar la nivelul fețelor prin țesut fibros dens în care se pot dezvolta burse seroase.
Planul tendinos superficial este reprezentat de tendonul dreptului femural care se inseră pe marginea anterioară
a bazei patelei; fibrele sale superficiale alunecă anterior patelei și se termină direct pe tuberozitatea tibiei
constituind fasciculele superficiale ale ligamentului patelar.
Planul tendinos mijlociu este format de tendoanele vaștilor lateral și medial, care se unesc pe linia medianăîntr-o
lamă tendinoasă unică, care se inseră pe baza patelei, imediat pos¬terior dreptului femural. Fiecare dintre Vastul
intermediar vaști emite o expansiune anterioară cu două feluri de fibre: unele coborând de fiecare parte a patelei
și a ligamentului patelar, inserându-se pe marginea late¬rală corespunzătoare patelei, a liga-mentului patelar și
pe extremitatea su¬perioară a tibiei; altele se îndreaptă oblic trecând anterior patelei, se în¬crucișează cu cele de
partea opusăși se termină pe platoul tibial opus.
Planul tendinos profund este format de tendonul larg al vastului intermediar care se inseră pe toată lărgimea
bazei patelei, posterior inser¬ției vaștilor lateral și medial. Expansi¬unile fibroase ale tendoanelor distale
înglobează patela, o depășesc inferior și formează ligamentul patelar care poate fi considerat tendonul de inserție
al întregului quadriceps, iar patela un os sesamoid mare.
Raporturi. Mușchiul drept femural în partea superioară este acoperit de tensorul fasciei lata și de croitor, iar în
partea inferioară numai de fascia gambieră. Fața posterioară corespunde jgheabului format de cei trei vaști.
Dreptul femural și vastul medial formează împreună cu mușchii adductori un șanțîn care superficial se află
croitorul iar profund vasele femurale. Vastul medial este legat prin intermediul fibrelor vasto-adductorii cu
porțiunea distală a adductorului mare. Marginea posterioară a vastului lateral formează împreună cu bicepsul
femural, de care este despărțită prin septul intermuscular lateral, șanțul lateral al coapsei. Mușchiul quadriceps
este cel care realizează forma exterioară a coapsei și a genunchiului.
Acțiune. în ansamblu, mușchiul quadriceps este un extensor al gambei pe coapsă, forța lui de extensie fiind
foarte mare, fiind practic unic și de neînlocuit pentru această acțiune. Prin contracția sa quadricepsul
132
acționeazăîmpreună cu ceilalți mușchi ai triplei extensii, intervenind în toate mișcările în care genunchiul și
întregul membru în prealabil fixat se extinde, ridicând trunchiul în sens vertical. în mers contracția
quadricepsului contribuie la alungirea pasului prin extensia bruscă a genunchiului. Fiecare din cele patru
corpuri musculare ale sale prezintă însă o acțiune specifică.
Mușchiul drept femural este biarticular, fiind singurul corp muscular din quadriceps ce acționează asupra
articulației coxo-femurale și prezintă o acțiune de flexie a coapsei pe bazin, corelată cu acțiunea de extensie a
genunchiului. Șoldul trebuie să fie stabilizat pentru ca mușchiul să-și poată exercita eficace acțiunea sa de
extensie a genunchiului. El nu reprezintă decât a cincea parte din forța totală a mușchiului quadriceps și este
incapabil singur să asigure extensia completă. El intervine de asemenea în mișcările de abducție și rotație laterală
ale șoldului. Activitatea sa este neglijabilăîn sprijinul unipodal și în mersul normal prezintă o ușoară activitate
bifazică (GREENLAW - 1973). Luând punct fix pe gambă, dreptul femural acționează asupra bazinului
participând la balansarea sa în plan sagital.
Cei trei mușchi vaști sunt foarte puternici extensori ai genunchiului, însă se știe că ei nu se contractă simultan cu
aceeași forțăși că există importante variații individuale.
Mușchiul vast medial își intensifică activitatea sa în ultimele 15° ale extensiei, cealaltă acțiune particulară a sa
este de a preveni luxația laterală a patelei.
Vascularizația este asiguratăîn principal de artera femurală profundă și de artera circumflexă femurală laterală.
Vastul medial primește ramuri arteriale și din artera descendentă a genunchiului și artera supero-medială a
genunchiului, aceasta din urmă ram din poplitee, iar vastul lateral din arterele perforante și din artera supero-
laterală a popliteei.
Inervația provine din nervul femural, ram terminal al plexului lombar.
Mușchiul articular al genunchiului
Numit și mușchiul subcrural, este format din câteva fascicule cărnoase, situate posterior de vastul intermediar
care le acoperă și de care sunt independente. Mușchiul se inseră proximal pe fața anterioară a femurului,
dedesubtul inserției vastului intermediar și se termină pe bursa suprapatelar. Mușchiul lipsește atunci când nu
există bursă seroasă suprapatelară . El se contractă în același timp cu quadricepsul și trage în sus bursa seroasă,
împiedicând inclavarea acesteia între suprafețele articulare în timpul mișcării de extensie a gambei pe coapsă.
Mușchiul croitor
Este un mușchi lung (aproximativ 50 cm), aplatizat, situat anterior de quadriceps. Se întinde de la peivis la
gambă, străbate în diagonală regiunea anterioarăa coapsei, fiind un mușchi biarticular.Inserții. Proximal se in-
seră pe spina iliacă antero-supe- rioară prin fibre scurte tendinoase, medial și anterior de tensorui fas¬ciei lata.
De la origine mușchiul se îndreaptă infero-medial, încruci¬șează oblic ilio-psoasul și quadri- cepsul și ajunge pe
fața medială a coapsei. înconjoară apoi vastul medial și condilul medial al femu¬rului, după care corpul
muscular se îngusteazăși devine tendinos. La nivelul tuberozității mediale a tibiei se etaleazăîntr-o apone- vroză
largă care se inseră pe fața medială a tibiei. Tendonul terminal al croitorului este situat anterior de tendoanele
mușchilor gracilis și semitendinos cu care constituie așa numita “labă de gâscă”. O bursă seroasă separă
tendonul croitorului de tendoanele celorlalți doi mușchi.
Raporturi. Mușchiul pre-zintă o teacă formată prin dedu¬blarea fasciei lata. Prin fața lui anterioară vine în
raport cu tegu¬mentul și celelalte planuri super¬ficiale, iar prin fața posterioară, profundă corespunde dreptului
fe¬mural, vastului medial și adduc-
toriior. Superior marginea lui medială delimitează împreună cu adductorul lung triunghiul femural al lui
SCARPA. Extremitatea sa inferioară vine în raport cu fața medială a articulației genunchiului.
Croitorul este satelitul arterei femurale, fiind situat în porțiunea superioară, lateral față de arteră, trece anterior
acesteia aproximativ la mijlocul coapsei, pentru ca în porțiunea inferioară să fie situat medial față de artera
femurală. Mușchiul esteperforat de cele două ramuri cutanate ale nervului femural și de ramul infrapatelar al
nervului safen.
Acțiune. Este flexor al coapsei pe bazin și accesor abductor și rotator lateral. Activitatea sa maximă se
manifestăîn flexia simultană a șoldului și a genunchiului, care se produce în faza oscilantă a mersului. El
îndeplinește și rolul de stabilizator în extensia puternică a genunchiului.
133
132. Muşchii regiunii mediale a coapsei
Regiunea medială a coapsei cuprinde mușchii adductori, reprezentați prin adductorul lung, adductorul scurt,
adductorul mare, pectineu și gracilis. Primii trei sunt suprapuși antero-posterior, fiind denumiți în ordinea
suprapunerii primul, al doilea și al treilea adductor, sau după volumul lor sub numele de mijlociul sau lungul,
micul sau scurtul și marele adductor. Cei cinci mușchi ai regiunii mediale ai coapsei sunt dispuși pe trei planuri:
un plan profund reprezentat de adductorul mare, un plan mijlociu reprezentat de scurtul adductor și un plan
superficial reprezentat de lungul adductor, pectineu și gracilis.
Mușchiul adductor mare
Numit și al treilea adductor este un mușchi larg, gros, triunghiular cu vârful trunchiat pe ramura ischio-pubiană
și baza pe toatăînălțimea liniei aspre a femurului.
Inserții. Proximal se inseră pe două treimi posterioare ale ramurii ischio-pubiene, inferior in¬serției
obturatorului extern și pe fața laterală a tube- rozității ischiadice, sub inserția pătratului femural.
Fibrele musculare se îndreaptă infero-lateral formând o masă cărnoasă groasă care se termină pe toată lungimea
interstițiului liniei aspre a femurului și pe epicondilul medial al acestuia, numit din această cauzăși tuberculul
adducțorului mare. Porțiunea cărnoasă poate fi împărțităîn două porțiuni: una lateralăși cealaltă medială.
Porțiunea medială sau fasciculul inferior al adducțorului mare constituie marginea medială a mușchiului. Se
inseră superior pe tuberozitatea ischiadicăși se termină printr-un tendon lung pe condilul medial al femu¬rului.
Porțiunea laterală a adducțorului mare se îm¬parte în două fascicule bine distincte - unul superior care se
întinde din 1/3 mijlocie a ramurii ischio- pubiene și se termină pe buza medială a ramurii laterale de trifurcație a
liniei aspre; celălalt fascicul, numit fasciculul mijlociu pentru că se intercalează la origine între ramura ischio-
pubianăși fața lateralăa ischionului, între precedentul și porțiunea medială a mușchiului, se fixează inferior pe
toată înălțimea interstițiu lui liniei aspre. Inserția pe linia aspră se face printr-o lamă tendinoasă unită anterior cu
lamele de inserție ale celorlalți adductori și întreruptă la dife-rite înălțimi prin orificii sub formă de arcade (de
regulăîn număr de trei), traversate de ramuri vasculare (vasele per- forante).
în partea inferioară, porțiunile medialăși laterală ale adductorului mare se înde-părtează una de cealaltă,
formând un spațiu unghiular care este transformat de către fe-mur într-un orificiu triunghiular numit hiatus
tendinos, prin care canalul adductorilor comunică cu fosa poplitee. La acest nivel vasele femurale se con-tinuă
cu vasele poplitee.
Raporturi. Fața anterioară este acoperită de ceilalți doi mușchi adductori și de croitor, fața posterioară venind în
raport cu mușchii ischio- crurali prin intermediul septu-lui intermuscular medial, care reprezintăîn același timp
și fascia posterioară a adductorului mare. între adductorul mare și capul lung al bicepsului se găsește nervul
ischiadic. Marginea medială a adductorului mare corespunde mușchiului gracilis, iar marginea sa superioară
mușchiului pătrat femural. în porțiunea inferioară cărnoasă a adductorului mare și de pe tendonul porțiunii
mediale se desprind fibre tendinoase care merg lateral spre vastul medial pe care se fixează, formând membrana
vasto-adductorie. Aceasta închide anterior șanțul longitudinal dintre vastul medial și adductorul mare
transformându-1 într-un canal, numit canalul lui HUNTER sau canalul adductorilor al lui TIILAUX.
Acțiune. Este cel mai puternic adductor al coapsei, fiind în același timp și singurul extensor din acest grup
muscular.
Vascularizația este asigurată de ramul posterior al arterei obturatorii, din artera circumflexă femurală medială,
arterele perforante, artera gluteală inferioară, iar pentru porțiunea inferioarăși din artera descendentă a
genunchiului.
Inervația provine din ramul profund al nervului obturator, iar în partea inferioară și din nervul ischiadic.
Mușchiul adductor scurt
Numit și micul adductor, este un mușchi aplatizat, gros, triunghiular, situat anterior adductorului mare. Se
întinde de la pubis la jumătatea inferioară a corpului femurului.
Inserții. Proximal se inseră superior adductorului mare, pe suprafața unghiulară a pubelui și pe ramura
inferioară a pubelui. Inserția pubiană se face printr- un tendon scurt care se continuă cu corpul muscular ce se
lărgește infero-lateral și posterior și se terminăîn 1/3 superioară a interstițiului liniei aspre. Inserției distale i se
pot deosebi două fascicule: un fascicul superior care se inseră pe buza laterală a ramurii mijlocii de trifurcație a
liniei aspre (această inserție determină frecvent formarea unei creste a adductorului scurt, distinctă de creasta
134
pectineului); un fascicul inferior care se inserăîn 1/3 superioară a interstițiului liniei aspre printr-o lamă
tendinoasăîngustă, care se confundă mai mult sau mai puțin, posterior cu lama adductorului mare, iar anterior
cu lamele pectineului și adductorului lung.
Raporturi. Este acoperit de pectineu și de adductorul lung, iar posterior lui se află adductorul mare. Este cuprins
în furca formată de cele două ramuri terminale, superficial și profund, ale nervului obturator.
Acțiune. Este adductor și rotator lateral al coapsei, exercitând și o acțiune de flexie a coapsei pe bazin.
Vascularizația este asigurată de ramul anterior al arterei obturatorii, de artera circumflexă femurală medială și
arterele perforante.
Inervația este dată de ramul superficial terminal al nervului obturator.
Mușchiul adductor lung
Este numit și mijlociul adductor, fiind un mușchi aplatizat și triunghiular, situat imediat dedesubtul pectineului
și pe același plan cu acesta, anterior adductoriior scurt și mare. Se întinde de la pubis la partea mijlocie a liniei
aspre.
Inserții. Proximal se inseră pe suprafața unghiulară a pubelui și pe spina pubelui printr-un tendon îngust, gros și
aplatizat. Suprafața de inserție este situată medial de cea a pectineului și deasupra celei a adductorului scurt.
Tendonul depășește medial limita medială a pubisului și vine în raport anterior simfizei cu elementele fibro-
tendinoase ale mușchilor vecini (dreptul abdominal, piramidalul abdominal și oblicul extern) pentru a forma
lama tendinoasă pubiană sau presimfizară. Mușchiul se îndreaptă infero- lateral și puțin posterior, devine din ce
în ce mai larg și se subțiază pe măsură ce se îndepărtează de originea sa. Distal se inseră în porțiunea mijlocie a
liniei aspre, de-a lungul buzei mediale a acesteia, printr-o lamă tendi noasă unită anterior cu aponevroza de
origine a vas-tului medial și posterior cu lamele de inserție ale celorlalți adductori.
Raporturi. Fața anterioarăîn partea superioară este acoperită de fascie și piele, iar în partea inferioară mușchiul
devine mai profund fiind încrucișat de croitor, între ei trecând vasele femurale. Participă la formarea peretelui
postero-medial al tecii vaselor femu¬rale. Fața sa posterioară corespunde adduc- torilor scurt și mare. Marginea
laterală formea¬ză latura infero-medială a trigonului femural SCARPA, iar cea medială corespunde
muș¬chiului gracilis.
Acțiune. Este adductor, flexor și ro-tator lateral al coapsei, acțiunea sa fiind ase-mănătoare cu cea a pectineului,
dar mai puternică.
Vascularizația provine din ramul an¬terior al arterei obturatorii și din artera circum- flexă femurală laterală.
Inervația este dată de ramul profund al nervului obturator și din ramul muscular medial al nervului femural.
Mușchiul pectineu
Este un mușchi aplatizat, patrulater, situat anterior de adductori, anterior și medial de ilio-psoas. Se întinde de la
pubis la partea anterioară a femurului.
Inserții. Se inseră pe creasta pectineală de la eminența ilio-pectinee la spina pubelui și pe porțiunea învecinată a
suprafeței pectineale, pe ligamentul lui COOPER și pe fața profundă a aponevrozei care îl acoperă. ROUVIERE îi
descrie și un plan profund format din fibre musculare care se inseră pe buza inferioară a șanțului subpubian.
Corpul muscular se îndreaptă infero-lateral și posterior, acoperă fasciculul superior al adductorului scurt și se
inseră printr-o lamă tendinoasăîngustă pe linia mijlocie de trifurcație superioară a liniei aspre a femurului,
numită din
această cauză și creasta pectineului.
Raporturi. Prin fața lui anterioară formează peretele postero-medial al canalului femural, având raporturi cu
vasele femurale și ganglionii limfatici inghinali profunzi. Formează împreună cu ilio-psoasul triunghiul femural
SCARPA. Fața sa posterioară acoperă adductorul scurt, obturatorul extern și capsula articulației coxo- femurale.
Marginea medială corespunde adductorului lung, iar cea laterală corespunde ilio-psoasului. Prezintă o fascie
care îi acoperă fața anterioară, fiind o dependință a fasciei ilio-pectinee.
Acțiune. Este un adductor și flexor al coapsei, având și o acțiune mai redusă de rotație laterală.
Vascularizația este asigurată de artera obturatorie.
Inervația este dată de ramuri din nervul femural, din ramul muscular medial al nervului femural și din ramul
anterior superficial al nervului obturator.
Mușchiul gracilis
135
Numit și dreptul intern, este un mușchi aplatizat, subțire, sub forma unei panglici, situat la partea medială a
coapsei, medial de adductori. Se întinde de la pubis la tuberozitatea medială a tibiei.
Inserții. Proximal se inseră printr-o lamă tendinoasă pe suprafața unghiulară a pubisului, pe marginea simfizei
pubiene și pe ramura descendentă a pubisului. Corpul muscular coboară aproape vertical pe sub fața profundă a
fasciei gambiere, înconjură posterior condilul medial al femurului și se terminăîn partea superioară a feței
antero-mediale a tibiei la nivelul labei de gâscă, posterior de tendonul mușchiului croitor, printr-un tendon care
este frecvent unit cu tendonul semitendinosului.
Raporturi. Mușchiul este în întregime situat sub tegument, putând fi palpat mai ales atunci când este contractat
și când formează un relief bine vizibil mai ales la subiecții slabi. In partea inferioară este încrucișat de croitor.
Fața sa profundă corespunde adductorilor și articulației genunchiului. în partea inferioară are rapoarte și cu
ramurile cutanate crurale mediale ale nervului safen.
Acțiune. Este un mușchi biarticular care este activ în flexia coapsei; dacă genunchiul este extins este adductor al
coapsei și rotator medial al femurului. Asupra articulației genunchiului este un flexor și rotator medial al
gambei, iar în mers este activ în perioada oscilantă.
Vascularizația este asigurată de artera femurală profundăși de artera circumflexă femurală medială. Poate primi
ramuri în partea superioară și din artera obturatorie, iar în partea inferioară din artera descendentă a
genunchiului.
Inervația este dată de ramul superficial al nervului obturator.
136
Inserții. Proximal se inseră, printr-un tendon comun cu capul lung al bicepsului, pe fața posterioară a
tuberozității ischiadice, lateral de inserția ligamentului sacro-tuberal și medial de semimembranos. Tendonul
proximal se continuă cu un corp muscular fuziform traversat oblic în partea sa mijlocie de către o inserție
tendinoasă. Mușchiul se îndreaptă inferior și ușor medial și în treimea inferioară a coapsei se continuă cu un
tendon lung și subțire. Acest tendon trece posterior condilului medial, trimite câteva fibre fasciei gambiere și se
inserăîn
partea superioară a feței mediale a tibiei, posterior de croitor și inferior gracilisului, constituind planul tendinos
profund al labei de gâscă. Tendonul distal prezintă două burse seroase care-1 separă de croitor în partea
anterioarăși de ligamentul medial în parteaRaporturi. în partea superioară este acoperit de gluteul mare, iar sub
acesta devine superficial. El acoperă semimembranosul și adductorul mare fiind dispus în ușoara concavitate pe
care i-o formează semimembranosul. Lateral corespunde mușchiului biceps. împreună cu semimembranosul
formează latura supero-medială a fosei poplitee.
Acțiune. Semitendinosul are o acțiune asemănătoare cu a semimem- branosului.
Vascularizația provine din artera gluteală inferioară, din arterele circumflexe femurale lateralăși medială și din
arterele perforante.
Inervația este dată de către nervul ischiadic prin două ramuri: unul superior și celălalt inferior.
Laba de gâscă
Este un complex tendinos format din expansiunile fibroase terminale ale tendoanelor croitorului, gracilisului și
semitendinosului. Planul superficial este format de expansiunea croitorului, iar planul profund de expansiunile
gracilisului și semitendinosului. în profunzimea sa poate prezenta o bursă seroasă (bursa anserina), bursă situată
pe ligamentul colateral tibial al genunchiului. Această bursă protejează laba de gâscă în timpul rotației gambei.
Mușchiul biceps femural
Este un mușchi voluminos, situat lateral de semitendinos, format din două capete: unul ischiadic sau capul lung,
iar celălalt femural sau capul scurt.
Inserții. Capul lung sau lunga porțiune a bicepsului se inseră printr-un tendon comun cu semitendinosu! pe fața
posterioară a tuberozității ischiadice. Capul scurt sau scurta porțiune a bicepsului se inseră prin fibre scurte
tendinoase în două treimi inferioare ale interstițiului liniei aspre, între adductorul mare care este medial și vastul
lateral care este situat lateral. în partea inferioară capul scurt se inserăși pe porțiunea superioară a ramurii de
bifurcație laterală a liniei aspre. Capul lung se îndreaptă inferior și ușor lateral și fibrele sale se termină pe fața
anterioară a tendonului distal. Fibrele capului scurt se îndreaptă infero-medial și posterior și se termină pe
marginea lateralăși fața anterioară a tendonului comun. Tendonul distal al bicepsului este larg, aplatizat, trece
posterior de condilul lateral femural și se inseră pe vârful capului peroneului,, lateral de inserția ligamentului
colateral fibular al articulației genunchiului. Tendonul trimite două prelungiri ten-dinoase, una aproape
orizontală pentru condilul late- semimembranosului ral al tibiei și alta pe fascia gambieră.
Raporturi. Capul lung este acoperit în partea superioară de gluteu! mare și după ce depășește marginea
inferioară a acestui mușchi devine superficial. El acoperă mușchiul adductor mare, între cei doi mușchi aflându-
se nervuldelimitând împreună cu acesta triunghiul superior al fosei poplitee. Capul scurt este separat anterior
prin septul interrnuscular lateral de mușchiul vast lateral cu care formeazășanțul lateral ai coapsei. Tendonul
terminal este separat de ligamentul colateral fibular al genunchiului printr-o bursă seroasă. Nervul peronier
comun coboară din fosa poplitee pe fața medială a tendonului distal al bicepsului.
Acțiune. Prin capul lung, bicepsul este extensor al coapsei pe bazin, iar ambele capete ale bicepsului acționează
ca flexori ai gambei pe coapsă; când gamba este flectată mușchiul acționeazăși ca rotator lateral.
Vascularizația provine din artera gluteală inferioară, din arterele circumflexe femurale lateralăși medialăși din
arterele perforante.
Inervația este dată prin două ramuri ale nervului ischiadic, unul superior pentru capul lung și unul inferior
pentru capul scurt. Capul scurt poate primi și un ram din nervul peronier comun, care se desprinde împreună
cu ramul articular al genunchiului al acestui nerv.
137
134. Muşchii regiunii anterioare a gambei
Cuprinde patru mușchi care sunt situați în spațiul delimitat între fața laterală a tibiei situată medial, fibulăși
septul interrnuscular anterior dispuse lateral și membrana interosoasă situată posterior. Dinspre medial spre
lateral cei patru mușchi sunt: tibialul anterior, extensorul lung al halucelui, extensorul lung al degetelor și al
treilea peronier.
Mușchiul tibial anterior
Este un mușchi lung, gros, prismatic triunghiular, fiind cel mai medial mușchi din grupul anterior. Se întinde
de-a lungul feței mediale a tibiei până la marginea medial a piciorului.
Inserții. Inserția proximală se face prin fibre tendinoase scurte și superficiale și mai ales prin fibre cărnoase care
se inseră direct pe tuberculul lui GERDY și creasta oblică ce pleacă de la acest tubercul la tuberozitatea
anterioară a tibiei, pe condilul lateral și pe fața laterală a tibiei pânăîn treimea sa inferioară; în partea supero-
medială a feței anterioare a membranei interosoase, în pătrimea superioară a feței profunde a fasciei gambiere și
pe septul fibros care îl separă în partea superioară a gambei de extensorul lung al degetelor. Fibrele musculare
formează un corp cărnos, voluminos, care coboară pe fața laterală a tibiei și se continuă cu un tendon care apare
evident în treimea inferioară a mușchiului. Tendonul trece pe sub reti- naculul extensorilor (prin culisa medială)
se îndreaptă antero-inferioi și medial spre marginea medială a piciorului și se inseră pe fața medială a primului
cunei¬form și în partea infero-medială a bazei primului metatarsian. Inconstant o bursă seroasă poate separa
tendonul de primul cuneiform.
Raporturi. La gambă are raporturi cu vasele tibiale anterioare, fiind satelitul acestora. Vasele tibiale împreună cu
nervul peronier profund sunt situate între fața laterală a mușchiului tibial anterior și ceilalți mușchi. Anterior
mușchiul este acoperit de piele, țesut cellular subcutanat și fascia gambieră. Posterior corespunde membranei
interosoase. Lateral, în partea superioară este în raport cu extensorul lung al degetelor, iar în partea inferioară cu
extensorul lung al halucelui. Medial, mușchiul se găsește pe fața laterală a tibiei. Pe fața dorsală a piciorului
tendonul este situat superficial, imediat sub fasciadorsală.
Acțiune. Este un flexor dorsal al piciorului, căruia îi imprimă și o mișcare de adducție și rotație medială
(supinație). Prin acțiunea lui de flexie dorsală intervine în locomoție asigurând scurtarea membrului necesară
pendulării, iar la nivelul membrului de sprijin trage gamba anterior.
Vascularizația este asigurată de artera tibială anterioară.
Inervația este dată de nervul peronier comun și nervul peronier profund.
Mușchiul extensor lung al halucelui
Se mai numește și mușchiul extensor propriu al halucelui, fiind un mușchi aplatizat, situat lateral de tibialul
anterior. Se întinde de la fibulă la cea de a doua falangă a halucelui.
Inserții. Inserția proximală se face în porțiunea mijlocie a feței antero- mediale a fibulei, anterior membranei
interosoase și pe porțiunea învecinată a acestei membrane. Fibrele se îndreaptă inferior și ușor anterior,
inserându-se pe un tendon situat în marginea anterioară a mușchiului. Este un mușchi penat. Tendonul distal
trece lateral tibialului anterior, prin culisa mijlocie a retinaculului extensorilor, se îndreaptă oblic antero-medial
pe fața dorsală a piciorului, alunecă pe articulația cuneo-metatarsiană cu ajutorul unei burse seroase și apoi pe
fața dorsală a articulației metatarso-falangiene, unde poate exista de asemenea o bursă seroasă. Se termină pe
extremitatea posterioară a celei de a doua falange a halucelui dând și două expansiuni care se inseră pe
marginile lateralăși medială ale primei falange.
Raporturi. La gambă este situat profund, fiind cuprins între tibialul anterior care este medial și extensorul lung
al degetelor care este lateral. Cei doi mușchi îl acoperă pânăîn treimea inferioară a gambei, după care marginea
inferioară a mușchiului iese dintre cei doi mușchi și vine în raport cu fascia gambieră. între el și tibialul anterior
trece mănunchiul vasculo-nervos al regiunii. La picior tendonul mușchiului merge pe marginea medială a
extensorului lung al halucelui, artera dorsală a piciorului și nervul peronier profund fiind situați între acești doi
mușchi.
Acțiune. Extinde a doua falangă a halucelui pe prima și pe aceasta pe primul metatarsian și flectează dorsal
piciorul pe gambă, imprimându-i în același timp o mișcare de rotație medială.
Vascularizația provine din artera tibială anterioară.
Inervația este dată de nervul peronier profund.
138
Mușchiul extensor lung al degetelor
Numit și extensorul comun al degetelor, este un mușchi aplatizat, alungit transversal, cărnos în partea
superioară, împărțit în patru tendoane în partea lui inferioară. Este situat lateral de tibialul anterior și extensorul
lung al halucelui, întinzându-se de la cele două oase ale gambei la ultimele patru degete.Inserții. Proximal se
inseră direct prin fibre cărnoase pe condilul lateral al tibiei, lateral de inserțiile tibialului anterior; pe două treimi
superioare ale feței antero-mediale a fibulei, lateral inserției extensorului lung al halucelui, pe partea laterală a
membranei intero- soase, deasupra extensorului lung al halucelui și lateral de tibialul anterior, în partea
superioară a feței profunde a fasciei gambiere, pe septurile fibroase care îl separă de lungul peronier lateral și de
tibialul anterior. Fibrele cărnoase coboară către un tendon distal ce apare în porțiunea mijlocie a gambei.
Tendonul se împarte în patru tendoane secundare care învelite de o teacă sino- vială trec prin culisa laterală a
retinaculului extensorilor, îndreptându-se spre ultimele patru degete. Fiecare din cele patru tendoane se împarte
pe fața dorsală a primei falange în trei fas-cicule: un fascicul mijlociu care se inseră în partea posterioară a celei
de a doua falange și două fascicule laterale care se reunesc pe fața dorsală a celei de a doua falange și se inseră
pe fața dorsală a celei de a treia falange.
Raporturi. La gambă este acoperit în partea anterioară de piele, țesut celular subcutanat și fascia gambieră.
Medial are raporturi în partea superioară cu tibialul anterior, între ei găsindu-se pachetul vasculo-nervos, iar în
partea inferioară vine în raport cu extensorul lung al halucelui. Lateral are raporturi cu mușchii peronieri de care
este despărțit prin septul muscular anterior. Pe fața dorsală a piciorului tendoanele sale acoperă mușchiul
extensor scurt al degetelor.
Acțiune. Este un extensor al degetelor, un flexor dorsal al piciorului, căruiaîi imprimă și o mișcare de abducție și
rotație laterală.
Vascularizația provine din artera tibială anterioară.
Inervația este dată de nervul peronier profund.
Mușchiul al treilea peronier
Numit și peronierul anterior, este un mușchi alungit, aplatizat transversal, situat lateral de porțiunea inferioară a
extensorului comun. Se întinde din treimea inferioară a fibulei la cel de al cincilea metatarsian. Uneori poate
lipsi.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre cărnoase care se confundă adesea cu fasciculele inferioare ale extensorului
lung al degetelor. Inserția se face pe treimea inferioară a feței antero-mediale a fibulei, pe porțiunea învecinată a
membranei interosoase și pe septul intermuscular anterior care îl separă de peronierii laterali. Corpul muscular
se îndreaptă antero-inferior și se continuă cu un tendon care este adesea unit cu cel al extensorului lung al
degetelor cu care străbate aceiași culisă a retinaculului extensorilor, după care se îndreaptă lărgindu-se antero-
lateral și inferior. Se termină pe fața dorsală a bazei celui de al cincilea metatarsian.
Acțiune. Flectează dorsal piciorul pe gambă, fiind în același timp și un abductor și rotator lateral al piciorului.
Vascularizația provine din artera tibială anterioară.
Inervația este dată de nervul peronier profund.
139
Inserții. Capul medial sau gemenul medial se inseră printr-un tendon scurt și aplatizat într-o depresiune situată
pe fața medialăcondilului medial al femurului.Prin fibre cărnoase și scurte fibre tendinoase se inseră pe
tuberculul supracondilian medial și pe coaja condiliană medială. Capul lateral sau gemenul lateral se inseră
printr-un tendon puternic pe o fosetă situată posterior și superior epicondilului lateral, deasupra fosetei de
inserție a mușchiului popliteu. Prin fibre cărnoase și prin scurte fibre tendinoase se inseră pe rugozitățile osoase
de deasupra condilului femural lateral și pe coaja condiliană corespunzătoare, în grosimea capului lateral se
găsește adesea un os sesamoid. Cele două capete alunecă pe condilii femurali cu ajutorul unei burse seroase care
comunică adesea cu cavitatea articulară, bursa seroasă a capului lateral putând lipsi adeseori. Fibrele musculare
ale celor două capete coboară și converg unele spre celelalte terminându-se pe fața posterioară a unei lame
tendinoase care ocupă aproape în întregime fața anterioară a corpului muscular. Această lamă tendinoasă este
formată din două părți distincte superior și este unică pentru cele două capete în partea inferioară unde se va uni
cu lama tendinoasă unică a solearului, cu care va forma tendonul lui ACH1LLE. Acesta este tendonul cel mai
voluminos din organism,
coboară vertical, îngustându-se, atingând lățimea sa minimă la nivelul articulației talo-crurale, apoi se lărgește și
se inseră pe jumătatea inferioară a feței posterioare a calcaneului. La nivelul tendonului fibrele nu sunt rectilinii,
ci sunt dispuse în spirală astfel încât fibrele posterioare coboară infero-lateral, iar cele anterioare au o oblicitate
orientată invers.
Raporturi. Cele două capete ale gastrocnemianului formează laturile inferioare ale fosei poplitee.
Gastrocnemianul este acoperit de piele, țesut celular subcutanat și fascie și la rândul său acoperă popliteul,
plantarul și solearul. Tendonul calcanean vine în raport anterior cu mușchii flexori profunzi de care este separat
prin lama profundă a fasciei gambiere. La nivelul feței posterioare a calcaneului între tendon și os se interpune
bursa sinovială a tendonului calcanean. .
Mușchiul solear
Este un mușchi voluminos, larg, situat posterior mușchilor pianului profund posterior al gambei.
inserții. Inserția proximală prezintă două capete distincte: unul fibular și
celălalt tibial. Capul fibular se inseră pe fața posterioară a capului fi- bulei printr-o lamă tendinoasă groasăși
rezistentăși prin fibre aponevrotice în pătrimea superioară a feței posterioare a fibulei, treimea superioară a
marginii laterale a acestui os și pe partea învecinată a septului intermuscular lateral.
Capul tibial se inseră printr-o lamă tendinoasă foarte rezistentă pe buza inferioară a liniei solearului și în treimea
mijlocie a marginii mediale a acestui os. Cele două lame de origine ale solearului fuzionează într-o lamă unică și
la locul de unire rezultăîntre cele două capete musculare o arcadă fibroasă cu concavitatea în sus numită arcul
tendinos al solearului. Acest arc se întinde de la partea medială a capului fibulei la partea mijlocie a liniei
solearului. De la nivelul arcului, lama tendinoasă care provine din unirea celor două lame, tibialăși fibulară, se
împarte inferior în două porțiuni laterale care pe măsură ce coboară se îngusteazăși pe ambele fețe ale lor se
inseră fibre cărnoase. Această lamă este cuprinsăîn grosimea mușchiului formând aponevroza intra- musculară a
solearului. Aceasta este mai apropiată de fața profundă anterioară a aponevrozei intramusculare se termină pe o
membrană subțire,a mușchiului decât de fața superficialăși servește ca punct de reper pentru ligatura arterelor
tibială posterioarăși peronieră. Fibrele cărnoase care se inseră pe fața posterioară a aponevrozei intrasoleare
coboarăși converg pentru a se termina pe fața anterioară a unei lame tendinoase terminale. Fibrele cărnoase care
provin de pe fațaîngustă și lungă, care se desprinde de pe fața anterioară a lamei terminale și se îndreaptă
antero- superior într-un plan oblic în așa fel încât o față privește antero-lateral, iar cealaltă postero-medial.
Această expansiune a tendonului terminal pătrunde între cele două porțiuni ale aponevrozei intramusculare,
bifurcată inferior. Lama tendinoasă ter-minală a gastrocnemianului se unește cu cea a solearului formând
tendonul lui ACHILLE.
Raporturi. Marginea concavă a arcului solearului corespunde pachetului vasculo-nervos tibial posterior, care la
acest nivel pătrunde în loja profundă. Fața anterioară a mușchiului este acoperită de gastrocnemian, care îl
depășește pe părțile laterale, între cei doi mușchi găsindu-se tendonul mușchiului plantar. Fața profundă
corespunde mușchilor flexorii lungi, pachetului vasculo-nervos tibiaj și vaselor peroniere. Aceste raporturi se fac
prin intermediul foiței profunde a fasciei gambiere.
Acțiune. în totalitate tricepsul este extensor, adductor și rotator medial (supinator) al piciorului. Asupra
articulației genunchiului acționează numai gastrocnemianul, fiind slab flexor al gambei pe coapsă. Prin
140
contracție separată capul lateral al gastrocnemianului produce o ușoară rotație medială a gambei, iar capul
medial o ușoară rotație laterală a gambei.
Vascularizația provine din arterele surale, ramuri ale arterei poplitee și din arterele tibială posterioarăși
peronieră (fibulară).
Inervația este dată de nervul tibial.
plantar
Mușchiul plantar
Numit și plantar subțire este un mușchi alungit și tendinos pe cea mai mare parte din lungimea sa, situat între
gastrocnemian și solear și întinzându-se de la condilul femural lateral la calcaneu.
Inserții. Proxima! se inseră prin fibre scurte tendinoase pe condilul lateral al femurului, supero-medial de
inserția capului lateral al gastrocnemianului. Porțiunea cărnoasă foarte scurtăși fuziformă, se îndreaptă oblic
infero-medial și se continuă după un scurt traiect cu un tendon subțire, aplatizat, care se atașeazăîn partea
inferioară a gambei marginii mediale a tendonului ACHILLE, inserându-se pe fața posterioară a calcaneului.
Raporturi. Este acoperit de capul lateral al gastrocnemianului și acoperă articulația genunchiului și mușchiul
popliteu.
Acțiune. Mușchiul plantar este un vestigiu al unui mușchi care la unele animale se continuă deasupra
calcaneului cu aponevroza plantară. La om el are o acțiune auxiliară tricepsului, iar când ia punct fix pe calcaneu
este tensor al capsulei articulației genunchi ului.Planul profund
Este format din patru mușchi: popliteul, flexorul lung al degetelor, tibialul posterior, flexorul lung al halucelui,
mușchi care sunt aplicați pe schelet. Dintre aceștia numai mușchiul popliteu se terminăîn partea superioară a
gambei, ceilalți trei mușchi situați dedesubtul precedentului terminându-se la nivelul regiunii plantare.
Mușchiul popliteu
Este un mușchi scurt, aplatizat și triunghiular, situat posterior articulației genunchiului, în fosa poplitee. Se
întinde de la condilii femurali laterali la partea superioară a tibiei.
Inserții. Proximal se inseră într-o fosetă de pe fața laterală a condilului lateral al femurului, sub foseta capului
lateral al gastrocnemianului. Inserția se face printr-un tendon aplatizat și scurt, de la care corpul muscular se
îndreaptă infero-
medial și se termină pe buza superioară a liniei solearului.
Raporturi. Este situat profund în fosa poplitee, unde acoperă fața posterioară a articulației genunchiului pe care
alunecă prin intermediul unei burse seroase, recesui subpopliteu, care comunică cu cavitatea articulară.
Tendonul proximal este acoperit de ligamentul popiiteu arcuat, sub care fața posterioară a mușchiului vine în
raport cu mușchii gastrocnemian și plantar, cu vasele poplitee și nervul tibial.
Acțiune. Flectează gamba pe coapsăși îi imprimă o mișcare de rotație medială.
Vascularizația provine din artera poplitee.
Inervația este dată de nervul tibial.
Flexorul lung al degetelor
Este un mușchi alungit care în partea inferioară se termină cu patru tendoane, fiind cel mai medial mușchial
gambei. Se întinde de la tibie la fața plantară a ultimelor patru degete.Inserții. Inserția proximalăse face pe:
partea medială a buzei inferioare a liniei solearului; în treimea mijlocie a feței posterioare a tibiei, medial de o
creastă osoasă longitudinală care îl separă de tibialul posterior și pe septul fibros care îl separă de tibialul
posterior. De la origine mușchiul coboară vertical posterior tibiei, fiind plasat mai întâi medial de tibialul
posterior, pe care-1 încrucișează oblic în partea inferioară a gambei (chiasma crurale), trecând posterior acestui
mușchi. Porțiunea cărnoasă se termină cu un tendon care alunecă posterior maleolei mediale, într-o teacă osteo-
fibroasă proprie, postero-lateral de tendonul tibialului posterior. La acest nivel tendonul se reflectă trecând
postero- lateral tendonului tibialului posterior, încrucișează ligamentul colateral medial alarticulației gâtului
piciorului, trece prin șanțul din marginea liberă a sustentaculum tali și ajunge în regiunea plantară unde are o
direcție antero-laterală. încrucișeazăîn unghi ascuțit fața inferioară a tendonului flexorului lung al halucelui
(chiasma plantare), căruia îi trimite un fascicul tendinos scurt și gros, după care primește pe marginea sa laterală
pătratul plantei. Apoi, tendonul se lățește și se termină cu patru tendoane care se inseră pe baza celei de a treia
falange a ultimelor patru degete.
141
Raporturi. La nivelul gambei acoperă fața posterioară a tibiei și este acoperit de mușchiul solear, de care este
despărțit prin foița profundă a fasciei gambiere. La gâtul piciorului trece pe sub retinaculul flexorilor, fiind
dispus între tendonul tibi-alului anterior care este anterior lui și pachetul vasculo-nervos tibial posterior, care
este situat posterior. în regiunea plantară este situat în loja plantară mijlocie, între flexorul scurt al degetelor și
adductorul halucelui. De la nivelul articulațiilor metatarso-falangiene, tendoanele sunt înconjurate de către o
teacă sinovială, care împreună cu falangele formează canale osteo-fibroase.
Tendoanele terminale au anexați mușchii lombricali și fiecare tendon al flexorului lung al degetelor străbate
tendonul corespunzător al flexo¬rului scurt al degetelor, fiind un tendon perforant. Deci, tendoanele se
comportă în mod asemănător cu tendoanele flexorului profund de la mână.
Acțiune. Este un flexor al degetelor și un extensor al piciorului pe gambă. De asemenea este un supinato-
adductor.
Vascularizația provine din artera tibială posterioară.
Inervația este dată de nervul tibial.
Flexorul lung al halucelui
Este un mușchi alungit, gros, cărnos în partea superioară și tendinos inferior, fiind cel mai lateral din mușchii
pianului profund al gambei, situat între tibialui posterior și peronieri și întinzându-se de la fibulă la haluce.
Inserții. Proximal se inserăîn trei pătrimi inferioare ale feței posterioare a fîbulei, pe septurile fibroase care îl
separă de tibialul posterior, medial și de peronieri lateral și în partea inferioară a membranei interosoase. Corpul
muscular se continuă cu un tendon care alunecă succesiv pe șanțul de pe fața inferioară a talusului, apoi prin
șanțul de pe fața medială a calcaneului și fața inferioară a sustentaculum tali, în aceste șanțuri fiind menținut
printr-o teacă fibroasă foarte puternică. Tendonul ajunge în regiunea plantară, încrucișează fața posterioară a
tendonului flexorului lung al degetelor, trece printre cele două sesamoide ale primei articulații metatarso-
falangiene și se angajeazăîntr-o teacă fibroasă a halucelui inserându-se pe cea de a doua falangă a policelui.
Raporturi. La gambă este situat lateral de mușchiul tibial posterior, între cei doi mușchi coborând vasele
peroniere. Este acoperit de mușchiul solear. La gâtul piciorului, coboară pe sub culisa posterioară de sub
retinaculul flexorilor, învelit într- o teacă sinovială, până la nivelul încrucișării cu tendonul flexorului lung al
degetelor.
Acțiune. Flectează cea de a doua falangă a halucelui pe prima și aceasta pe metatarsian; extinde piciorul pe
gambă, având și acțiune supinato-adductorie. Tendonul său distal trecând ca un cordon de-a lungul marginii
mediale a piciorului, menține poziția calcaneului și întreaga boltă plantară.
Vascularizația provine din artera tibială posterioară.
Inervația este dată de nervul tibial.
Mușchiul tibial posterior
Numit și gambierul posterior, este un mușchi aplatizat, cărnos în partea superioarăși tendinos inferior. Este
situat între flexorul lung al degetelor dispus medial și flexorul lung al halucelui dispus lateral, întinzându-se de
la cele două oase ale gambei la marginea medială a piciorului.
Inserții. Proximal se inseră prin fibre cărnoase pe două treimi superioare ale feței posterioare a tibiei, în afara
crestei osoase care reprezintă limita laterală a inserției flexorului lung al degetelor. De asemenea ia inserție și pe
partea laterală a buzei inferioare a liniei solearului, pe două treimi superioare ale feței mediale a fîbulei, pe
membrana interosoasăși pe septurile fibroase care îl separă medial și lateral de mușchii flexori lungi. De la aceste
inserții, fibrele cărnoase se îndreaptă spre o lamă tendinoasă, aplatizată transversal. Corpul muscular coboară
ușor oblic infero-lateral între cei doi mușchi flexori și se continuă cu un tendon care este încrucișat în partea
inferioară a gambei de flexorul lung al degetelor. Tendonul coboară înconjurând marginea posterioară a
maleolei, fiind situat într-o teacă osteo- fibroasă proprie și se inseră pe tuberozitatea osului navicular trimițând
expansiuni fibroase spre fața plantară a piciorului, spre cele trei cuneiforme, cuboid și extremitatea posterioară a
metatarsienelor 2, 3, 4.
Raporturi. La gambă corpul muscular este situat între cei doi flexori, fiind acoperit de mușchiul solear. Prin fața
sa inferioară corespunde tibiei, membranei interosoase și fîbulei.
Acțiune. Este extensor slab al piciorului pe gambă, fiind însă puternic
adductor și supinator al piciorului. Tendonul său susține capul talusului și prin aceasta bolta plantară. Slăbirea
mușchiului contribuie la formarea piciorului plat.
142
Vascularizația provine din artera tibială posterioară.
Inervația este dată de nervul tibial.
144
Inserții. Proximal se inseră printr-o lamă tendinoasă scurtă pe teaca peronierului lung, pe fața plantară a osului
cuboid și pe baza celui de al cincilea metatarsian. Mușchiul se îndreaptă anterior acoperind cel de al cincilea
metatarsian și se inseră printr-un tendon aplatizat pe fața inferioară a extremității posterioare a primei falange a
degetului mic.
Acțiune. Este flexor al degetului mic și contribuie la menținerea bolții plantare în sens longitudinal.
Vascularizația provine din artera plantară laterală.
Inervația este dată de nervul plantar lateral.
Mușchiul opozant al degetului mic
Este un fascicul muscular scurt, aplatizat, situat lateral de precedentul cu care este foarte frecvent fuzionat.
Inserții. Inserția proximală se confundă cu cea posterioară a mușchiului flexor scurt al degetului mic, făcându-se
pe teaca peronierului lung. Tendonul de origine se continuă cu fibre cărnoase care se îndreaptă către marginea
laterală a celui de al cincilea metatarsian, unde se inseră. Nomina anatomica îl consideră un fascicul al
mușchiului flexor scurt al degetului mic care nu ajunge până la falangă, ci se termină pe marginea laterală a
metatarsianului 5.
146
Acțiune. Sunt flexori ai primei falange pe metatarsian și au acțiune redusă de extensie a celorlalte două falange.
Interosoșii dorsali depărtează degetele de axul piciorului, iar cei plantari le apropie.
Vascularizația provine din artera plantară laterală.
Inervația este dată de nervul plantar lateral.
150
Tractul ilio-tibial are rol atât în statică cât și în mers împreună cu mușchiul tensor al fasciei lata acționând asupra
întregului complex aponevrotic al coapsei, asupra articulației genunchiului și asupra gambei.Fascia crurală sau
fascia gambieră
Gamba este înconjurată de o fascie întreruptă numai la nivelul feței mediale a tibiei unde fascia se confundă cu
periostul. în partea antero-superioară, fascia se inseră pe condilii și pe tuberozitatea tibiei, pe capul fibulei și pe
patelă. Ea primește expansiuni tendinoase de la nivelul bicepsului, croitorului și semitendinosului. Posterior se
continuă cu fascia poplitee care se afla în continuarea fasciei lata. Extremitatea inferioară a fasciei se continuă cu
fasciile de înveliș ale piciorului. La acest nivel prezintă îngroșări care formează retinaculele gâtului piciorului.
Suprafața superficială a fasciei vine în raport cu țesutul celular subcutanat prin care merg vasele și nervii
superficiali și cu tegumentul. Suprafața profundă a fasciei acoperă mușchii gambei servind și ca suprafață de
inserție pentru aceștia. De pe fața sa profundă se desprind două septuri intermusculare-, unul anterior care se
prinde pe marginea anterioară a fibuleiși celălalt posterior care se inseră pe marginea laterală a fibulei . Se
formează astfel trei loji musculare: una anterioară între fațalaterală a tibiei și septul intermuscular anterior în
care se găsesc mușchii anteriori (extensorii), o lojă laterală între cele două septuri intermusculare ce conține
mușchii peronieri și o lojă posterioară.în loja posterioară se găsește o lamă profundă dedesubtul tricepsului sural
întinsăîntre marginea medială a tibiei și marginea laterală a fîbulei care formează lama profundă a fasciei crurale
(a gambei). Ea separă mușchii planului superficial de mușchii planului profund de pe fața posterioară a gambei.
Superior se întinde pânăla linia solearului pe care se inseră, închizând astfel extremitatea proximală a lojei
profunde. In porțiunea inferioară a gambei, lama profundă fixează tendoanele mușchilor profunzi pe schelet și
pe fața posterioară a articulației talo-crurale. Medial și lateral în partea inferioară se fixează pe fața posterioară a
maleolelor, unindu-se cu lama superficială a fasciei crurale cu care formează retinaculele flexorilor și ale
peronierilor. Lama superficială a fasciei crurale formează prin dedublare o teacă conjunctivă tendonului lui
ACHILLE.
înjumătățea superioară a gambei, fascia crurală formează prin dedublare, în jurul venei safene mici un canal care
la nivelul fosei poplitee se lărgește brusc ocupând aproape întreaga lărgime a acesteia și deci în regiunea
poplitee se pot deosebi două fascii, una superficială și cealaltă profundă (CHARPY și DIEULAFE). Fascia
profundă este întinsă posterior între cele două capete ale gastrocnemianului iar superior între biceps și
semimembranos. între cele două fascii se află porțiunea terminală a nervului cutanat femural posterior și vena
safenă mică. Fascia crurală este formată din fascicule longitudinale și circulare având grosime și rezistență
variabile în diferitele sale segmente în raport cu tracțiunile mecanice care se exercită asupra sa. în partea
anterioară și inferioară, fascia prezintă o îngroșare transversală sub forma unei panglici numită retinaculul
superior al extensorilor sau ligamentul inelar anterior al gâtului piciorului.
152
146. Fasciile dorsale ale piciorului.
Fasciile dorsale ale piciorului
Pe fața dorsală a piciorului sunt trei fascii: fascia superficială, fascia extensorilor scurți și fascia profundă.
Fascia dorsală superficială este singura menționatăîn nomina anatomica. Ea acoperă tendoanele extensorilor,
fiind situată sub țesutul celular subcutanat și se continuă postero-superior cu retinaculul inferior al extensorilor.
Pe marginile medialăși laterală ale piciorului se continuă cu aponevroza plantară.
Fascia extensorilor scurți sau fascia mușchiului pedios (după autorii fran¬cezi), este o lamă subțire, situată sub
tendoanele extensorilor și care acoperă cei doi extensori scurți, artera dorsală a piciorului și nervul peronier
profund. Lateral ea se in-seră pe marginea laterală a piciorului, iar medial se unește cu fascia superficială, de-a
lungul tendonului extensorului lung al halucelui.
Fascia dorsală profundă sau fascia interosoasă dorsală acoperă fața dorsală a metatarsienelor și a mușchilor
interosoși dorsali.
160
al radiatei, formând arcul palmar superficial. De la origine, artera se îndreaptă oblic infero-medial până la unirea
treimii superioare cu cea mijlocie a feței mediale a antebrațului. Coboară apoi vertical după o linie care unește
epicondilul medial cu fața laterală a pisiformului, până la marginea inferioară a retinaculului flexorilor, nivel la
care se îndreaptă infero-lateral pentru a forma arcul palmar superficial.Raporturile arterei ulnare sunt:
1.La nivelul treimii superioare a antebrațului artera trece succesiv pe sub rotundul pronator și pe sub arcada
flexorului superficial al degetelor. Posterior ea are raport cu tendonul mușchiului brahial, iar sub acesta cu
mușchiul flexor profund al degetelor. Mușchii epicondilieni mediali și în special rotundul pronator și flexorul
superficial, acoperă artera. Nervul median încrucișează artera în X, trecând anterior de aceasta, aproape de
arcada flexorului superficial și se plasează lateral de arteră.
2.In două treimi inferioare ale antebrațului, are posterior de asemenea flexorul profund și pătratul pronator.
Anterior artera este acoperită de fascia antebrahială profundă. Artera se degajează de sub flexorul superficial și
vine în raport cu mușchiul flexor ulnar al carpului, care este mușchiul satelit al arterei și care o acoperă. La
partea inferioară a antebrațului, flexorul ulnar al carpului devine tendinos și lasă liberă artera, artera plasându-
se lateral de tendon.
3.La nivelul gâtului mâinii artera ulnară trece lateral de pisiform, pe fața anterioară a retinaculului flexorilor,
fiind acoperită la acest nivel de o expansiune atendonului flexorului ulnar al carpului și de fibrele superioare ale
retinaculului extensorilor, care se termină pe retinaculul flexorilor. Deci, la acest nivel artera ulnară se află într-
un canal osteo-fibros (canal separat de canalul carpian), format medial de pisiform, posterior de retinaculul
flexorilor, iar anterior și lateral de expansiunea tendonului flexorului ulnar al carpului și de retinaculul
extensorilor.
Pe tot parcursul său, artera ulnară este însoțită de două vene satelite, iar numai în porțiunea sa verticală de
nervul ulnar, care este situat medial de arteră.
Ramurile colaterale. Printre ramurile furnizate de artera ulnară, unele în număr variabil sunt destinate
mușchilor vecini. Principalele ramuri colaterale sunt: artera recurentă ulnară, artera interosoasă comună, ramul
carpian palmar, ramul carpian dorsal, ramul palmar profund.
Artera recurentă ulnară sau trunchiul recurentelor cubitale sau artera epicondilienilor mediali (epitrohleenilor,
SALMONT), ia naștere din artera ulnară aproape de originea acesteia din brahială. De la origine seîndreaptă
medial, transversal sau ușor oblic superior, mergând între brahial și rotundul pronator, cărora le furnizează
ramuri vasculare și după un scurt traiect se împarte în două ramuri anterior și posterior.
Ramul anterior urcă oblic supero-medial, fie între brahial și rotundul pronator, fie între biceps și rotundul
pronator (în această din urmă situație stând pe brahial) și ajungând înaintea epicondilului medial se
anastomozează cu ramul anterior al arterei colaterale ulnare inferioare, ram din artera brahială.
Ramul posterior urcă oblic supero-medial stând pe flexorul profund și fiind acoperită de flexorul ulnar al
carpului, trece apoi printre cele două capete de origine ale acestuia și la nivelul șanțului epitrohleo- olecranian
sau posterior epicondilului medial se anastomozează cu artera colaterală superioară a brahialei și cu ramul
posterior al colateralei inferioare, de asemenea ram colateral al arterei brahiale.Artera interosoasă comună sau
trunchiul comun al in- terosoaselor este un ram scurt și voluminos, care se desprinde de pe fața posterioară a
arterei ulnare, puțin sub originea arterei recurente ulnare. Se îndreaptă oblic infero-lateral și posterior și în
partea superioară a spațiului interosos (deasupra membranei interosoase) se împarte în două ramuri: anterior și
posterior.
Artera interosoasă anterioară coboară vertical înaintea membranei interosoase, în interstițiul dintre mușchii
flexor profund al degetelor și flexc lung al policelui. La partea inferioară a antebrațului artera trece pe fața
profundă a pătratului pronator, traversează membrana interosoasăși se termină pe fața dorsală a gâtului mâinii,
anastomozându-se cu inter- osoasa posterioară și ramuri ascendente din arcada dorsală a carpului. în traiectul
său, artera interosoasă anterioară dă numeroase ramuri care se distribuie mușchilor vecini, precum și ramuri
care traversează membrana interosoasă, merg la mușchii regiunii
Vascularizația membrului superior posterioare a antebrațului și se anastomozează cu ramuri din interosoasa
posterioară. Artera interosoasă anterioară dăși un ram subțire care pătrunde în teaca flexorului superficial și se
alătură medial nervului median pe care-1 însoțește până la gâtul mâinii (SALMON). Este artera nervului median
sau artera mediană (a. mediana).
161
Artera interosoasă posterioară este mai puțin voluminoasă decât cea anterioară. Ea traversează spațiul interosos
deasupra membranei interosoase, merge pe sub mușchiul supinator, apoi încrucișează marginea inferioară a
acestui mușchi pentru a se plasa între cele două planuri musculare ale regiunii posterioare a antebrațului.
Coboară până la nivelul gâtului mâinii, unde se anastomozează cu interosoasa anterioară și cu ramuri din
arcada dorsală a carpului. Interosoasa posterioară dă numeroase ramuri mușchilor vecini și un ram mai
important: artera interosoasă recurentăsau artera recurentă radială posterioară. Aceasta se desprinde din
interosoasa posterioară la nivelul marginii inferioare a supinatorului, urcă pe fața posterioară a acestui mușchi
fiind acoperită de anconeu până la nivelul articulației cotului, unde se anastomozează posterior epicondilului
lateral cu ramul posterior al brahialei profunde (artera colaterală radială a brahialei profunde).
Ramul carpian dorsal numit și artera cubito-dorsală sau artera dorsală a carpului, ia naștere din artera ulnară
puțin deasupra capului ulnei. înconjoară ulna infero-medial și posterior, trecând pe sub flexorul ulnar al
carpului și ajunge pe fața dorsală a gâtului mâinii unde se anastomozează cu artera similară din radială,
formând rețeaua dorsalăa carpului.
Ramul carpian palmar sau artera transversă anterioară a carpului, este un ram subțire care se desprinde din
artera radială la nivelul marginii inferioare a pătratului pronator. Ea se îndreaptă lateral pentru a se anastomoza
deasupra pătratului pronator cu ramul corespunzător din artera radială.
Ramul palmar profund sau artera cubito-palmară se desprinde din artera ulnară la nivelul extremității inferioare
a pisiformului. Artera pătrunde apoi în eminența hipotenară, fiind situată între mușchii adductor și scurt flexor
ai degetului mic, încrucișând fața anterioară a opozantului acestui deget. Apoi artera se îndreaptă lateral, se
anastomozează cu terminarea arterei radiale și formează arcul palmar profund. Această arteră dă ramuri pentru
mușchii eminenței hipotenare.
Porțiunea terminală a arterei ulnare se anastomozează la nivelul feței palmare a mâinii cu ramul palmar
superficial al radialei, pentru a forma arcul palmar superficial.
ROUVIERE descrie ramul anastomotic al arterei ulnare cu arcul palmar profund, o colaterală frecventă, care se
desprinde din porțiunea ulnară a arcului palmar superficial, sub cârligul osului uncinat. Ea pătrunde în regiunea
palmară a mâinii, între mușchii hipotenarieni situați medial și tendoanele flexorilor situate lateral și întâlnește
arcul palmar profund anterior mușchilor interosoși. FARABEUF numește acest ram anastomotic adevăratul ram
palmar profund, în timp ce ramul constant palmar profund îl denumește falsul ram palmar profund.
162
159. Arcul palmar superficial
Rezultă prin anastomoza dintre terminarea arterei ulnare cu ramul palmar superficial al arterei radiale.
Descriere. După ce trece prin canalul osteo-fibros de la nivelul pisiformului, artera ulnară se află situată medial
de cârligul osului uncinat sau chiar pe cârlig. Se inflectează apoi lateral, traversând fața palmară a mâinii după o
linie ce corespunde bisectoarei unghiului format de pliul de opoziție al policelui cu pliul transversal superior al
mâinii (DUJARIER) și se termină anastomozându-se cu ramul palmar superficial al radialei, formând o arcadă
cu concavitatea orientată superior. Uneori această arcadă este angulară și în această situație artera ulnară este
întotdeauna mai voluminoasă decât ramul radial palmar superficial cu care se anastomozează. Porțiunea
mijlocie a arcului palmar superficial corespunde unei linii transversale dusă prin baza policelui în abducție
forțată: linia lui DELORME sau BOCKEL.
Ramul superficial palmar al arterei radiale
Raporturi. Arcul palmar superficial este situat imediat sub fascia palmară superficială și încrucișează fața
anterioară a tendoanelor flexorilor degetelor și ramurile terminale ale nervilor median și ulnar.Ramuri
colaterale. Arcul palmar superficial nu dă nici un ram din partea sa concavă. Din convexitate iau naștere patru
ramuri numite arterele digitale palmare comune care au un traiect radiar spre ultimele patru degete și sunt
numite prima, a doua, a treia și a patra arteră digitală, dinspre medial spre lateral. Ele coboară pe lombricali,
dând în traiectul lor ramuri pentru acești mușchi, pentru tendoanele flexorilor și pentru tegumentul regiunii
palmare a mâinii. Ajunsă la nivelul comisurii interdigitale fiecare arteră se bifurcăîn două artere digitale palmare
proprii .Prima arteră digitală palmară comună are o direcție infero-medial, încrucișează mușchii eminenței
hipotenare și ajunge pe marginea medială a degetului mic, unde formează artera digitală palmară proprie
medială a acestui deget.
A doua arteră digitală palmară comună furnizează arterele digitale palmare proprii, laterală a degetului mic și
medială a auricularului.
A treia arteră digitală palmară comună furnizează arterele digitale palmare proprii, laterală a auricularului și
medială a degetului medius.
A patra arteră digitală palmară comună formează arterele digitale palmare proprii, laterală a mediusului și
medială a indexului.Arterele digitale palmare proprii vascularizează și fața dorsală a ultimei falange și matricea
unghiilor ultimelor patru degete.
Uneori există o a cincea arteră digitală palmară comună, de mic volum, care se anastomozează la nivelul
extremității proximale a primului spațiu interdigital cu prima interosoasă palmară, ram din arcul palmar
profund.
163
Ramurile posterioare sau ramurile perforante sunt în număr de trei, traversează porțiunea proximală a
ultimelor trei spații intermetacarpiene în sens antero-posterior pentru a se anastomoza cu arterele metacarpiene
dorsale, ramuri ale rețelei dorsale a carpului.Arterele digitale palmare proprii . Aceste artere iau naștere din
arterele digitale palmare comune ale arcului palmar superficial. Cele ale policelui și artera digitală palmară
proprie laterală a indexului pot lua naștere uneori și din prima arteră metacarpiană palmară a arcului palmar
profund. Arterele digitale palmare proprii merg în țesutul subcutanat, de fiecare parte a tecii flexorilor, posterior
de nervul colateral palmar corespunzător, până la nivelul celei de a treia falange (sau a doua falangă pentru
police), unde se termină anastomozându-se cu cea de partea opusă. Aceste artere dau numeroase ramuri părților
moi ale degetelor și falangelor. Unele din aceste ramuri merg pe fața dorsală a degetului și suplează arterele
digitale dorsale.
164
3.Limfaticele din grupul median, atașate venei mediane, sunt plasate între primele două grupe și își continuă
traiectul ascendent până la nivelul brațului, unde la marginea inferioară a marelui pectoral, străbat fascia
axilarăși merg la ganglionii din grupul brahial.
2 GANGLIONII LIMFATICI SUPERFICIALI
Sunt situați pe traiectul vaselor limfatice superficiale, fiind reprezentați de nodulii limfatici cubitali sau
ganglionii supracondilieni mediali și ganglionii șanțului delto-pectoral.
Nodulii limfatici cubitali sunt în număr variabil de 1 -3, fiind situați în țesutul celular subcutanat la 4 - 5 cm
deasupra epicondilului medial, de-a lungul venei bazilice. Acești ganglioni primesc vase aferente din grupul
medial al feței dorsale a mâinii. Vasele eferente ale acestor ganglioni traversează fascia brahială la mijlocul
brațului împreună cu vena bazilică, se unesc cu vasele limfatice profunde împreună cu care merg spre ganglionii
axilari.
Ganglionii limfatici ai șanțului delto-pectoral sunt inconstanți. Când există, ei se găsesc la partea superioară a
șanțului delto-pectoral, pe laturile sau la mică distanță de vena cefalică. Numărul lor este de 1 - 3. Ei primesc
câteva vase limfatice superficiale laterale, satelite venei cefalice, iar vasele eferente ale acestor ganglioni
perforează fascia clavi-pectorală împreună cu vena cefalică și merg la ganglionii axilari subclaviculari.
ECHEVERIA descrie și un ganglion superficial humeral (brahial) situat la mijlocul brațului, de-a lungul venei
cefalice.
Ganglioni limfatici superficiali posteriori au fost observați de-a lungul mușchilor mare și mic rotund și în partea
laterală a regiunii subclaviculare.
REȚEAUA LIMFATICĂ PROFUNDĂ
Colectează limfa din structurile subfasciale ale membrului superior: oase, periost, articulații, mușchi și din
rețeaua limfatică superficială.
Vasele limfatice profunde sunt atașate vaselor sanguine profunde. Ele încep la nivelul arcurilor palmare și urcă
la antebrațîmpreună cu vasele radiale, ulnare și interosoase anterioarăși posterioară. Aceste trunchiuri limfatice
urcă până la nivelul fosei cubitale, unde contribuie la formarea canalelor limfatice care vor însoți vasele brahiale,
iar acestea se terminăîn grupul brahial al ganglionilor axilari.
GANGLIONII LIMFATICI PROFUNZI
1.Ganglioni sateliți arterelor membrului superior. Sunt inconstanți. Când există, atât dispoziția cât și numărul lor
sunt variabile. Cel mai frecvent se pot întâlni 2-3 ganglioni limfatici de-a lungul arterei brahiale și de asemenea 1
- 2 ganglioni limfatici de-a lungul arterelor radialăși ulnară. Acești ganglioni primesc vase limfatice aferente
satelite vaselor sanguine profunde, iar vasele eferente merg la ganglionii axilari.
2.Ganglioni axilari sau nodulii limfatici axilari adună limfa din cele două rețele limfatice, superficialăși
profundă, ale membrului superior. Ei sunt situați în țesutul celulo-adipos al axilei. Acești ganglioni sunt variabili
ca număr (15 - 35), ca formăși ca dimensiuni. Ei constituie un veritabil colector spre care converg vasele limfatice
ale membrului superior, ale pereților toracici și ale pereților abdominali supraombilicali. OELSNER (1901) le-a
împărțit în 5 grupe: subscapular, pectoral, lateral, central și apical. Cele 5 grupe nu sunt întotdeauna bine
distincte unele de altele, iar grupele central și apical nu sunt decât relee pe care le traversează vasele limfatice
eferente ale celorlalte grupe pentru a se termina în vena subclaviculară.
Nodulii limfatici subscapulari sunt în număr de 6 - 7, situați pe peretele posterior al axilei de-a lungul vaselor
scapulare inferioare. La acest grup OELSNER adaugă 2 - 3 ganglioni situați în interstițiul dintre rotundul mare și
mic în vecinătatea unghiului inferior al scapulei. Acest grup primește limfaticele superficiale ale jumătății
inferioare a cefei și a părții superioare a spatelui și limfaticele feței posterioare a umărului și a mușchilor
subiacenți. Vasele aferente ale acestor ganglioni merg la ganglionii grupului central.
Nodulii limfatici pectorali , grupul mamar lateral sau toracic lateral, în număr de 4 - 6 ganglioni situați de-a
lungul vaselor toracice laterale, pot fi împărțiți în două grupuri secundare: superior, situat la nivelul spațiilor
intercostale 2 - 3, înaintea arterei toracice laterale, la nivelul marginii inferioare a marelui pectoral și inferior
situat la nivelul celui de al cincilea spațiu intercostal. Uneori se pot întâlni 1 - 2 ganglioni de-a lungul marginii
lateralei pectoralului mare, care primesc limfatice de la mamelă. Acești ganglioni formează grupulganglionar al
lui SORGIUS. Nodulii pectorali primesc limfaticele din partea antero-laterală a toracelui, de la porțiunea
supraombilicală a peretelui abdominal, limfaticele mușchilor subiacenți, de la glanda mamarăși câteva vase
limfatice care vin de la pleura parietală. Vasele aferente merg la grupul ganglionar central. Unele vase limfatice
165
aferente perforează spațiile intercostale și merg la ganglionii mamari mediali.Nodulii limfatici laterali sau
grupul brahial (humeral) sunt în număr de 4 - 5, situați pe peretele lateral al axilei, de-a lungul feței mediale a
pachetului vascular, în special de-a lungul feței mediale a venei axilare. Acest grup ganglionar primește vasele
limfatice superficiale și profunde ale membrului superior, cu excepția limfaticelor satelite venei cefalice care se
terminăîn ganglionii din șanțul delto-pectoral și mai ales în ganglionii subclaviculari. Vasele eferente ale
grupului lateral se termină atât în ganglionii centrali, cât și în cei subclaviculari. Unele vase eferente merg direct
la ganglionii supraclaviculari.
Nodulii limfatici centrali sau intermediari sunt în număr de 3 - 5 fiind situați în porțiunea mijlocie a axilei,
cuprinși în curba pe care o descrie vena toracică laterală la vărsarea sa în vena axilară. Acești noduli primesc
limfa de la cele trei grupe ganglionare descrise anterior.
Nodulii limfatici apicali sau grupul subclavicular sunt în număr de 5 - 12, fiind situați în vârful axilei, pe fața
medială a venei axilare, corespunzând primelor două coaste, imediat sub claviculă. Acești noduli primesc vase
eferente de la grupul central, dar și direct de la celelalte grupe axilare. De asemenea ei primesc vase limfatice
superficiale care vin cu vena cefalicăși inconstant pot primi câteva vase limfatice care vin de la mamelă
(RIEFEL). Vasele eferente se reunesc în 1 - 3 trunchiuri care trec între vena subclaviculară și mușchiul
subclavicular, pătrund în fosa supraclavicularăși se varsăîn marea venă limfatică la dreapta și în duetul toracic la
stânga.
167
obturator care este situat deasupra sa și vena obturatorie situată inferior arterei (N.A.V.). Se angajează prin
șanțul obturator unde artera este situată medial față de nerv și ajunge în regiunea antero-medială a coapsei nivel
la care se termină prin bifurcare.
Ramurile colaterale ale arterei obturatorii:
1.Ramuri musculare pentru mușchii iiiac și obturator intern.
2.Ramul pubian care merge pe fața posterioară a corpului pubisului, se anastomozează pe linia mediană cu
ramul pubian de partea opusă și se distribuie pubisului și simfizei pubiene. Acest ram se anastomozează și cu
artera epigastrică inferioară, constituind așa-numita "corona morțiș".
3.Ramul acetabular pătrunde în articulația coxo-femurală prin incizura acetabulară și de-a lungul ligamentului
capului femural ajunge la capul femural. Uneori acest ram se poate desprinde din ramul terminal posterior al
arterei obturatorii.
Ramurile terminale sunt unul anterior și celălalt posterior.
Ramul anterior sau medial înconjoară marginea medială a șanțului obturator și dă ramuri musculare pentru
obturatorul extern, pectineu, adductorul lung, adductorul scurt și gracilis. Se anastomozează cu artera
circumflexă femurală medială.
Ramul posterior sau lateral, oblic lateral, înconjoară supero-lateral marginea laterală a șanțului obturator și dă
ramuri musculare pentru obturatorul intern, pătratul femural, adductorul mare și gracilis. Se anastomozează cu
artera gluteală inferioară.
A.Gluteala superioara.De la origine se îndreaptă oblic postero-inferior, iese din bazin prin partea superioară a
incizurii ischiadice mari, pe deasupra mușchiului piriform și ajunge în regiunea gluteală unde se inflectează
infero-superior și se împarte imediat în cele două ramuri terminale ale sale: superficial și profund.Ramul
superficial se îndreaptă oblic antero-superior, fiind situat între mușchii glutei mare și mijlociu, pe care-i
vascularizează.
Ramul profund merge postero-anterior între mușchii glutei mijlociu și mic și se termină prin două ramuri:
superior și inferior. Ramul superior merge de-a lungul marginii inferioare a mușchiului gluteu mic până la
nivelul spinei iliace antero-superioare unde se anastomozează cu ramuri din arterele circumflexă iliacă profundă
și circumflexă femurală laterală. Ramul inferior merge în interstițiul dintre gluteii mijlociu și mic și se
anastomozează cu artera circumflexă femurală laterală.
Ramul profund al arterei gluteale superioare vascularizează mușchii gluteu mijlociu, gluteu mic, tensor al fasciei
lata și dă ramuri pentru osul coxal și articulația coxo-femurală.
A.Glutealainferioara.Numită și artera fesieră inferioară sau artera ischiatică coboară vertical, anterior
mușchiului piriform și plexului sacral, iese din bazin prin partea inferioară a incizurii ischiadice mari, deci pe
sub mușchiul piriform, medial de artera pudendală internă. Coboară apoi între trohanterul mare și tuberozitatea
ischiadică, fiind acoperită de mușchiul gluteu mare. Dă ramuri posterioare pentru jumătatea inferioară a
gluteului mare care se anastomozează cu ramuri ale arterei gluteale superioare și ramuri descendente care se
distribuie mușchilor gemeni, pătratului femural, semitendinosului, semimembranosului și bicepsului. Ramurile
descendente se anastomozează cu artera circumflexă femurală medială, prima perforantăși obturatoria. Printre
aceste ramuri se găsește și artera satelită a nervului ischiadic.
A.Pudendala interna.Numită și artera rușinoasă internă, a fost mult timp considerată de anatomia clasică ca ram
terminal al arterei iliace interne. Artera iese din bazin prin partea inferioară a incizurii ischiadice mari pe sub
mușchiul piriform și lateral de artera gluteală inferioară. înconjoară apoi spina ischiadicăși reintrăîn bazin prin
incizura ischiadică mică, merge pe mușchiul obturator intern și ajunge pe fața medială a ischionului. Se
inflectează antero-superior și se angajeazăîntre foițele fasciei perineale mijlocii, merge pe fața medială a ramurii
ischio-pubiene și puțin sub simfiza pubiană se terminăîn cele două ramuri terminale: artera cavernoasă și artera
dorsală a penisului (clitorisului).
în regiunea gluteală artera dă ramuri pentru mușchii gluteu mare, piriform, gemeni și obturator intern.
168
166. Artera femurală: origine, traiect, terminare şi ramuri colaterale
Situație, traiect, direcție. Artera femurală continuă artera iliacă externă. Situatăîn partea antero-medială a
coapsei, artera începe la nivelul inelului femural și se termină la nivelul hiatului tendinos, nivel la care se
continuă cu artera poplitee.Direcția sa este oblică infero-medial și posterior, fiind reprezentată de o linie care
unește mijlocul arcadei femurale cu marginea medială a condilului femural medial, in traiectul său artera
femurală merge în interstițiul cuprins între quadriceps situat sitero-lateral și pianul adductorilor situat postero-
medial. Superficială la origine, unde nu este acoperită decât de fascie și unde pulsațiile îi sunt bine percepute,
artera devine din ce în ce mai profundă pe măsură ce se apropie de hiatul tendinos. De asemenea mușchiul
croitor se plasează anterior arterei, pe care o acoperă.
Direcția arterei se opune direcției femurului. La origine artera stă pe proeminența capului femural de care este
separată prin mușchiul psoas și capsula articulară, compresiunea arterei la acest nivel fiind ușor de executat. Sub
acest nivel artera și osul sunt separate și datorită traiectului lor convergent se reântâlinesc la nivelul hiatulului
tendinos, cele două organe formând un unghi deschis superior. Distanța care separă osul de arteră, mai mare în
partea superioară a coapsei, nu depășește 3 cm.Raporturi. Artera femurală se găsește în teaca vaselor femurale
care prezintă cele trei segmente care au fost descrise la miologie.
In canalul femural, vena ocupă porțiunea mijlocie a acestuia, artera găsindu- se lateral de venă. Medial de arteră
există un confluent venos important format din vena safenă mare care se varsăîn vena femuralăși de venele
tegumentare abdominale, pudendale externe și vena dorsală a penisului (clitorisului) care se varsă în vena
safenă mare.în partea mijlocie a coapsei, vena descrie o mișcare de spirăîn jurul arterei, îndreptându-se postero-
lateral, încrucișând fața postero-medială a arterei.
în canalul lui HUNTER vena femurală este situată posterior arterei, pe care o separă de planul muscular al
adductorilor. Vena poate depăși lateral artera, poziție care o păstreazăși la nivelul regiunii poplitee. Fața
anterioară a arterei este deseori încrucișată la acest nivel de un canal venos colateral sau de venele satelite arterei
descendente a genunchiului, care vin să se termine în vena femurală.
Trunchiurile limfatice profunde însoțesc vasele femurale în teaca lor. Se găsesc frecvent 2 - 3 ganglioni limfatici
dispuși de-a lungul vaselor. La nivelul triunghiului femural al lui SCARPA, ganglionii se află dispuși în
infundibulul femural.
în traiectul său artera femurală este însoțită de numeroși nervi.
Ramul femural al genito-femuralului iese din bazin fiind situat pe fața anterioară a arterei. Puțin sub ligamentul
inghinal, el părăsește artera, perforează fascia și se distribuie tegumentului de la nivelul triunghiului femural.
Nervul arterei femurale al nervului femural, se desprinde din aceasta deasupra ligamentului inghinal, coboară
alipit feței anterioare a tecii vaselor femurale până la nivelul porțiunii mijlocii a coapsei.
Filetul nervos al mușchiului pectineu, se desprinde din nervul femural în bazin, iese prin inelul femural pe fața
profundă a arterei și se distribuie apoi mușchiului pectineu.
Toate aceste ramuri nervoase care însoțesc artera femurală iau naștere în bazin. însă artera femurală este
însoțităși de ramuri terminale ale nervului femural, care se desprind din acesta la nivelul coapsei.
Ramuri musculare care formează așa-numitul nerv musculo-cutan medial, care trec posterior arterei (filete
motorii pentru mușchii pectineu și adductor lung). Printre aceste ramuri s-ar afla și filete senzitive care trec
anterior arterei femurale pentru a se distribuii tegumentului din partea antero-medială a coapsei.
Nervul safen este situat în triunghiul femural, lateral de canalul femural. La nivelul treimii mijlocii a coapsei, el
pătrunde în teaca vaselor femurale, încrucișează fața anterioară a arterei și se dispune medial de aceasta. Este
elementul cel mai superficial al pachetului vasculo-nervos. Perforează apoi peretele anterior al canalului lui
HUNTER printr-un orificiu propriu sau un orificiu comun cu artera descendentă a genunchiului.
Nervul vastului medial merge pe fața laterală a arterei, dar este despărțit de aceasta prin fascia vastului medial,
deci este situatăîn afara tecii vasculare.
Ramurile colaterale ale arterei femurale:
Artera epigastrică superficială sau artera subcutanată abdominală, se desprinde de fața anterioară a arterei
femurale la 0,5 - 1 cm sub inelul femural. Este foarte subțire și perforează imediat fascia femurală, devenind
superficială. Se îndreaptă oblic supero-medial, încrucișează marginea anterioară a ligamentului inghinal și se
169
ramifică în peretele abdominal anterior, până în vecinătatea ombilicului. Această arteră se anastomozează
medial cu artera epigastrică inferioară, iar lateral cu artera circumflexă iliacă superficială.
Artera circumflexă iliacă superficială ia naștere din artera femurală la același nivel cu artera precedentă, uneori
chiar printr- un trunchi comun. Traversează fascia femurală, se îndreaptă supero- lateral și se distribuie
tegumentelor pereților abdominali, lateral de teritoriul arterei epigastrice superficiale.
Arterele pudendale (rușinoase) externe sunt în număr de două: una superioarăși cealaltă inferioară, în raport cu
situația lor față de crosa venei safene mari. Cele două artere iau naștere pe fața medială a femuralei, încrucișează
fața anterioară a venei femurale trecând superior și respectiv inferior crosei safene, perforează fascia lata în
vecinătatea marginii laterale a adductorului lung și dau naștere la ramuri scrotale anterioarela sexul masculin,
respectiv ramuri labiale anterioare ia sexul feminin și la ramuri inghinale. Acestea din urmă se distribuieregiunii
inghinale.
Artera femurală profundă este un ram voluminos al femuralei care asigură prin ramurile sale vascularizația
aproape în întregime a mușchilor și tegumentelor coapsei. Ia naștere pe fața posterioară a femuralei, la
aproximativ 4 cm sub ligamentul inghinal, anterior mușchiului ilio-psoas. La origine femurala profundă este
strict posterior arterei femurale, dar pe măsură ce coboară devine postero-laterală arterei de origine. Ajunsă la
marginea superioară a adductorului lung, artera trece posterior acestui mușchi, coborând aproape vertical între
adductorul lung situat anterior arterei și adductorii scurt și mare, care sunt plasați succesiv posterior arterei.
Artera femurală profundă se termină superior de hiatul tendinos, nivel la care perforează adductorul mare,
constituind cea de a treiaarteră perforantă și ajunge pe fața posterioară a coapsei.Din artera femurală profundă
iau naștere următoarele ramuri colaterale: circumflexa femurală medială, circumflexa femurală lateralăși arterele
perforante.
a.Artera circumflexă femurală medială sau artera circumflexă posterioară ia naștere din partea superioară a
femuralei profunde, se îndreaptă postero-medial, încrucișează marginea superioară a mușchiului pectineu,
merge pe tendonul obturatorului extern, înconjoară colul chirurgical al femurului și ajunge pe fața profundă a
mușchiului pătrat femural, unde se împarte în ramurile sale terminale:
1.ramul profund care vascularizează mușchii adductori și ischio- crurali;
2.ramul acetabular sau articular, pentru articulația coxo- femuralăși ligamentul capului femural; după BASSET
acest ram dă naștere la ramuri laterale pentru trohanterul mare și 2 - 3 ramuri mediale dintre care unul merge pe
marginea inferioară a colului, iar celelalte două pe marginea superioară a colului;
3.ramul ascendent care se distribuie capsulei articulației coxo- femurale și mușchilor adductor mare și obturator
extern;
4.ramul transvers care vascularizează mușchii pătrat femural, adductor mare și ischio-crurali.
Trei din cele patru ramuri ale arterei circumflexe femurale mediale se anastomozează cu arterele vecine: ramul
profund cu artera gluteală inferioară, ramurile acetabular și ascendent cu artera obturatorie. Artera circumflexă
femurală medială mai prezintă anastomoze cu circumflexa femurală laterală și cu arterele perforante.
b.Artera circumflexă femurală laterală sau artera circumflexă anterioară ia naștere de asemenea în partea
superioară a femuralei profunde, se îndreaptă orizontal și lateral, trece posterior mușchiului drept femural și se
termină prin trei ramuri:
1.ramul ascendent urcă pe croitor și drept femural și se terminăîn mușchiul tensor al fasciei lata. Dă ramuri
pentru acești mușchi și pentru articulația coxo-femurală, trohanterul mare și se anastomozează cu arterele
circumflexă femurală medialăși gluteală inferioară;
2.ramul descendent poate ajunge până la nivelul articulației genunchiului și dă ramuri pentru croitor și
quadriceps;
3.ramul transvers se îndreaptă lateral pe sub mușchiul vast lateral, înconjoară partea inferioară a trohanterului
mare și ajunge pe fața posterioară a coapsei; acest ram se anastomozează cu arterele circumflexă femurală
medială, gluteală inferioară și prima arteră perforantă.
Anastomoza dintre cele două artere circumflexe realizează un cerc arterial în jurul colului anatomic al
femurului.
c.Arterele perforante sunt în număr de trei, ultima reprezentând terminarea arterei femurale profunde. Primele
două se desprind de pe fața posterioară a femuralei profunde. Toate trei traversează mușchiul adductor mare și
ajung pe fața posterioară a gambei, trecând prin arcadele fibroase (inelele) acestui mușchi. Pe fața posterioară a
170
coapsei fiecare perforantă dă naștere la un ram superior și un ram inferior. Ramul superior al primei artere
perforante se anastomozează cu artera gluteală inferioarăși arterele circumflexe femurale laterală și medială. Se
crează astfel un sistem anastomotic între artera femurală, reprezentată prin arterele circumflexe și ramul
superior al primei perforante și artera iiiacă internă, reprezentată prin artera gluteală inferioară. Ramul inferior
al primei artere perforante se anastomozează cu ramul superior al celei de a doua artere perforante. Ramul
inferioral celei de a doua artere perforante se anastomozează cu ramul superior al celei de a treia artere
perforante. Ramul inferior al celei de a treia artere perforante se anastomozează cu artera poplitee.
Artera descendentă a genunchiului sau artera mare anastomotică se desprinde de pe fața anterioară a arterei
femurale, la nivelul canalului lui HUNTER, superior hiatului tendinos. Coboară oblic anterior pe un scurt traiect
alipită de artera femurală, după care perforează membrana vasto-adductorie fie
separat, fie prin același orificiu cu nervul safen și se împarte în două ramuri:
a.ramul safen sau superficial care însoțește nervul safen, căruia îi devine satelit, până la jumătatea gambei; când
acest ram arterial însoțește nervul safen pe toată lungimea sa gambieră ia numele de arteră safenă, care existăîn
perioada fetală;
b.ramuri articulare sau profunde care participă la formarea rețelei articulare a genunchiului; ele vascularizeazăși
mușchii adductor mare și vast lateral.
Uneori artera descendentă a genunchiului se desprinde din porțiunea superioară a arterei poplitee.
Anatomia clasică descrie arterei femurale trei porțiuni: femurala comună, femurala profundăși femurala
superficială, aceasta din urmă continuându-se la nivelul hiatului tendinos cu artera poplitee.
Din femurala comună se desprind arterele: epigastrică superficială, circumflexă iliacă superficială și pudendale
externe.
Femurala profundă este asemănătoare celei descrise de nomina anatomica, cu deosebirea că i se descrie un ram
colateral în plus: artera quadricepsului, care însă este menționat că poate lua naștere și din porțiunea inițială a
arterei circumflexe femurale laterale sau din femurala superficială. Artera quadricepsului merge oblic infero-
lateral pe fața profundă a mușchiului drept femural și ramurile sale terminale se distribuie celor patru corpuri
musculare ale quadricepsului.
171
Porțiunea inferioară este numită canalul adductorilor al lui TILLAUX sau canalul lui HUNTER. Datorită
torsiunii pe care o suferăîntreaga teacă a vaselor femurale cei trei pereți ai canalului lui HUNTER își schimbă
orientarea: peretele anterior, foarte rezistent, este format dintr-un sistem de fibre
arciforme care constituie o lamă fibroasă ce se întinde între vastul medial și adductorul mare, formând
membrana vasto-adductorie. Această membrană este acoperită parțial de mușchiul croitor și teaca sa, fiind
distinctă de foița profundă a tecii croitorului de care este separată printr-un strat subțire de țesut celular lax. Ea
diminuă progresiv în grosime supero-inferior și numai în partea sa inferioară poate adera uneori la foița
profundă a tecii croitorului. Membrana vasto-adductorie este traversată în partea superioară de ramul cutanat
accesoriu al nervului safen, iar în partea inferioară de artera descendentă a genunchiului și de nervul safen.
Peretele postero-medial al canalului lui HUNTER este format de fascia adductorului mare, iar peretele postero-
lateral de fascia vastului medial. Canalul lui HUNTER se întinde până la orificiul inferior al tecii vaselor
femurale, reprezentat de hiatul tendinos al adductorului mare prin care se realizează comunicarea cu fosa
poplitee. La nivelul canalului artera femurală este situată anterior venei femurale. în afara vaselor femurale și a
vaselor limfatice care le însoțesc, în teaca acestora se găsesc și următorii nervi: ramul femural al nervului genito-
femural care pătrunde în teacă la nivelul triunghiului femural, se plasează antero-Iateral de arteră și după un
scurt traiect perforează fascia cribroasăși devine superficial; ramurile musculare ale nervului femural, dispuse
unele anterior vaselor femurale, altele posterior acestor vase; nervul safen pătrunde de regulă în teacă la nivelul
triunghiului femural și coboară de-a lungul arterei femurale întâi anterior apoi medial de arteră, pânăîn canalul
lui HUNTER, după care perforează membrana vasto-adductorie, de regulă împreună cu artera descendentă a
genunchiului. în teaca vaselor femurale vasele sunt înconjurate de un țesut celular condensat care formează
teaca vasculară, mai bine dezvoltată la nivelul canalului adductorilor, ceea ce face dificilă izolarea celor două
vase. Nervii din teaca vaselor străbat spațiul dintre teaca vascularăși pereții tecii vaselor femurale.
169.Artera poplitee
Continuă artera femurală și își datorește numele situației sale profunde din regiunea poplitee, pe fața posterioară
a articulației genunchiului.
Situație, traiect și direcție. Artera începe la nivelul inelului adductorului mare, la aproximativ 8 cm deasupra
interliniului articular al articulației genunchiului. Traversează supero-inferior fosa poplitee și se termină la
nivelul arcadei solearului, unde se continuă cu artera tibială anterioarăși artera tibială posterioară. Având o
lungime de aproximativ 17-18 cm, artera are un traiect oblic infero-lateral în partea sa superioară, apoi devine
vertical - descendentă, paralel cu axul longitudinal al fosei poplitee, față de care este situată puțin medial. Forma
sa se modifică sub influența mișcărilor articulației genunchiului, în exte
Raporturi. Fiind situată în partea profundă a fosei poplitee, artera va avea raporturi cu pereții acesteia.
Anterior artera corespunde peretelui anterior sau planșeului fosei poplitee, care poate fi împărțit în trei zone:nsia
acestuia artera descriind o curbă cu concavitatea anterior
1.o zonă superioară sau femurală în care artera stă pe suprafața osoasă poplitee a femurului, limitată de
bifurcarea liniei aspre a femurului; între os și arteră se găsește un strat destul de gros de grăsime;
2.o zonă mijlocie sau articulară în care artera corespunde feței posterioare a capsulei articulației genunchiului și
ligamentelor sale posterioare;
172
3.o zonă mijlocie sau tibială în care artera stă pe mușchiul popliteu care acoperă suprafața osoasă a feței
posterioare a tibiei situată deasupra liniei solearului.
Medial artera corespunde mușchilor care formează peretele medial al fosei poplitee. Supero-medial sunt doi
mușchi etajați, semitendinosul situat superficial și semimembranosul situat profund sub precedentul; infero-
medial se află capul medial al gastrocnemianului.
Lateral corespunde mușchilor peretelui lateral al fosei poplitee, supero- lateral fiind mușchiul biceps, iar infero-
lateral capul lateral al gastrocnemianului dublat de mușchiul plantar.
Posterior artera este acoperită de mușchii care delimitează fosa poplitee, nefîind deci situată direct subfascial. în
segmentul superior este acoperită de semimembranos. în segmentul mijlociu, artera nu este acoperită de nici un
mușchi, fiind situată profund în stratul grăsos al fosei poplitee. în segmentul său inferior artera este situatăîn
interstițiul format de întâlnirea celor două capete ale gastrocnemianului. Posterior acestor mușchi artera este
acoperită de planurile superficiale ale peretelui posterior al fosei poplitee: tegumentul, țesutul celular subcutanat
și fascia poplitee, care este foarte rezistentă la acest nivel.
Elementele vasculo-nervoase ale fosei poplitee au o dispoziție diferităîn partea superioară în raport cu partea
inferioară a acestei margini.
In partea superioară a regiunii poplitee artera este situată cel mai profund, fiind elementul cel mai medial,
dispusă medial de linia mediană. Vena poplitee are un perete gros, de aspect arteroid, ceea ce face dificilă
deosebirea sa de artera poplitee. Ea este situată postero-lateral arterei, neacoperind-o în porțiunea sa medială.
Artera și vena sunt unite între ele și aderente printr-o teacă vasculară comună, separația celor două vase fiind
foarte dificilă și datorită faptului căîntre pereții lor există fracturi conjunctive care le unesc. La acest nivel vena
poplitee primește vena safenă mică, precum și venele satelite ramurilor arteriale colaterale ale arterei poplitee.
în unghiul superior al fosei poplitee nervul ischiadic se împarte în cele două ramuri terminale ale sale: nervul
tibial și nervul peronier comun. Dintre aceștia, nervul tibial este situat postero-lateral venei poplitee, dar în timp
ce vasele sunt într-o teacă comună, nervul rămâne subfascial, fiind separat de vase printr-un strat de țesut
adipos. Nervul emite ramurile sale colaterale care încrucișează fața posterioară a vaselor.
în rezumat, în partea superioară a fosei poplitee, elementele pachetului vasculo-nervos se găsesc dispuse oblic
antero-medial astfel: nervul tibial, vena și artera poplitee. Este dispoziția clasică scalariformă, dar fără a avea
treptele dispuse regulat, căci în timp ce vasele sunt acolate, nervul este mai depărtat. Deci, prima treaptă este
mai ridicată, iar cea de a doua mai coborâtă.
în fosa poplitee se găsesc dispuși în masa adipoasăși ganglionii limfatici poplitei.
în partea inferioară a regiunii poplitee raporturile se schimbă, elementele pachetului vasculo-nervos etalându-se
și având tendința să se dispunăîntr-un pian transversal. Artera este aplicată pe mușchiul popliteu. Vena descrie
o mișcare helicoidală, încrucișează fața posterioară a arterei și se dispune pe fața medială a acesteia. Nervul tibial
se apropie de vase și se găsește pe fața posterioară a arterei.
Ramurile colaterale ale arterei poplitee:
1.Artera supero-laterală a genunchiului sau artera articulară supero-laterală ia naștere de pe fața anterioară a
arterei poplitee imediat deasupra condilului femural corespunzător pe care-1 înconjoară trecând pe sub
tendonul bicepsului, după care se ramificăîntr-un ram profund care se distribuie vastului lateral și porțiunii din
femur acoperită de acest mușchi și un ram superficial care ia parte la formarea rețelei articulare a genunchiului.
2.Artera supero-medială a genunchiului sau artera articulară supero-medială ia naștere de asemenea de pe fața
anterioară a arterei poplitee deasupra condilului femural corespunzător pe care-1 înconjoară postero-anterior, pe
fața profundă a mușchilor semimembranos și semitendinos și se împarte într-un ram profund și altul superficial.
Ramul profund merge între condilul femural și vastul medial, se anastomozează cu un ram din artera
descendentă a genunchiului și se termină cu ramuri pentru mușchiul vast medial și femurul
subiacent. Ramul superficial coboară pe partea antero-medială a genunchiului și se anastomozează cu ramul
patelar al arterei descendente a genunchiului și cu un ram din artera inferioară medială a genunchiului.
Artera recurentă tibială medială
Trunchiul tibio-peronier al anatomiștilor francezi Artera recurentă tibială anterioară
3.Artera mijlocie a genunchiului sau artera articulară mijlocie ia naștere de pe fața anterioară a arterei poplitee,
puțin deasupra interliniului articular. Se îndreaptă postero-anterior, traversează ligamentele posterioare ale
genunchiului și ajunsăîn fosa intercondilară se împarte în ramuri care se distribuie ligamentelor încrucișate,
173
capsulei fibroase și sinovialei articulației genunchiului, corpului adipos infrapatelar și epifizei distale a
femurului.
4.Artera infero-laterală a genunchiului sau artera articulară infero-laterală ia naștere de pe fața anterioară a
arterei poplitee la nivelul sau puțin sub interiiniul articular, înconjoară condilul lateral al tibiei, trece pe sub
ligamentul colateral fibular, având raporturi și cu capul lateral al gastrocnemianului și cu tendonul bicepsului.
Dă ramuri pentru porțiunea antero-— laterală a genunchiului (ramuri osoase și periostice) și participă la
formarea rețelei articulare a genunchiului.
5.Artera infero-medială a genunchiului sau artera articulară infero-medială ia naștere din artera poplitee la
același nivel cu precedenta, înconjoară postero-anterior condilul medial al tibiei, trecând pe sub ligamentul
colateral tibial al articulației genunchiului. Ea furnizeazăîn traiectul său numeroase ramuri osteo-periostice și se
terminăîn partea antero-medială a genunchiului unde se anastomozează cu celelalte artere ale genunchiului
participând
la formarea rețelei articulare.
6. Arterele surate sau arterele gemelare sunt în număr de două: una medială și cealaltă laterală, se desprind din
partea posterioară a arterei poplitee, la nivelul interliniului articular, fie izolat, fie printr-un trunchi comun.
Fiecare arteră se îndreaptă oblic descendent pentru a se termina în capul corespunzător al mușchiului
gastrocnemian. Ramurile musculare abordează mușchiul fie pe fața profundă, fie pe fața superficială. Unul din
aceste ramuri se alătură nervului cutanat sural lateral și ia numele de arteră surală laterală (artera safenă laterală
sau artera safena parva), pe care-1 însoțește până la mijlocul gambei sau chiar până la nivelul regiunii dorsale a
piciorului.
Variantele arterei poplitee sunt mai frecvente în legătură cu originea și terminarea arterei poplitee.
Variantele de origine. 1. Artera poplitee poate lua naștere din artera gluteală inferioară: este o anomalie recesivă,
artera principală a membrului inferior situată mai întâi pe planul posterior al membrului, nu trece decât
secundar pe planul anterior al coapsei. 2. Artera poplitee poate continua artera femurală profundă.
Variantele de terminare se referă la nivelul terminării, cât și la modul de terminare al arterei poplitee. în ceea ce
privește nivelul de terminare al arterei poplitee acesta poate avea loc deasupra arcadei solearului în fosa poplitee
la nivelul marginii superioare a mușchiului popliteu, Ia nivelul interliniului articular sau la nivelul condilului
femural (foarte rar).
Variantele modului de terminare al arterei poplitee. 1. Trifurcarea arterei poplitee în artera tibială anterioară,
artera tibială posterioară și arteră peronieră. 2. Bi-furcare în arteră tibială posterioarăși trunchi tibio-peronier
anterior (DUBREUIL - CHAMBARDEL), din care se vor desprinde arterele tibială anterioarăși peronieră. 3.
Variante în care lipsește una din arterele gambei.
Autorii francezi dau ca mod obișnuit de terminare al arterei poplitee bifurcarea într-o arteră tibială anterioară și
un trunchi tibio-fibular, socotind artera fibulară ram independent și un ram colateral al arterei tibiale
posterioare, așa cum o consideră nomina anatomica.
175
2.Ramul circumflex al fibulei sau artera recurentă peronieră posterioară este un ram arterial subțire, inconstant,
care se desprinde din artera tibială anterioară deasupra membranei interosoase, se îndreaptă postero- superior și
lateral, înconjoară colul fibulei și se termină pe fața anterioară a articulației tibio-fibulare superioare.
3.Artera recurentă peronieră anterioară, neomologată de nomina anatomica, se desprinde din artera tibială
anterioară anterior membranei interosoase și urcă de-a lungul nervului peronier profund, cu care traversează
inserțiile mușchiului peronier lung, până la nivelul articulației tibio-fibulare anterioare. Este un ram inconstant
care se ramifică pe fața laterală a genunchiului.
4.Artera recurentă tibială anterioară se desprinde din artera tibială anterioară imediat ce aceasta trece prin
spațiul interosos. Se îndreaptă oblic supero-medial, fiind situată profund între tibie și mușchiul tibial anterior,
nivel la care dă câteva ramuri pentru acest mușchi și ramuri osoase și periostice pentru extremitatea superioară a
tibiei. Iese de sub fața profundă a mușchiului tibial anterior și se ramifică pe fața anterioară a genunchiului,
participând la formarea rețelei arteriale a genunchiului.
5.Artera maleolară antero-laterală se desprinde din tibiaia anterioară puțin deasupra retinaculului extensorilor.
Se îndreaptă oblic infero-lateral, mergând mai întâi între fibulă și extensorul degetelor. Coboară pe maleola
fibulară unde se termină prin ramuri maleolare pentru maleolăși tegument, ramuri articulare pentru articulația
talo-crurală și ramuri calcaneene, care trec pe sub tendoanele peronierilor lung și scurt și se distribuie părții
laterale a calcaneului. Ia parte la formarea rețelei maleolare laterale.
6.Artera maleolară antero-medială se desprinde din artera tibială anterioară la același nivel cu precedenta. Se
îndreaptă oblic infero-medial, trece între tibie și tendonul tibialului anterior și ajunge pe maleola tibială unde dă
mai multe ramuri divergente: unele profunde sau articulare, care se distribuie părților moi ale articulației talo-
crurale, altele superficiale sau maleolare destinate osului și tegumentului care-1 acoperă. Artera participă la
formarea rețelei maleolare mediale.
Rețeaua maleolară laterală este reprezentată de un sistem anastomotic arterial care înconjură maleola fibulară.
La formarea sa participă ramuri din artera maleolară antero-laterală, ramuri din artera tarsiană laterală și ramuri
arteriale din ramul comunicant al arterei peroniere (fibulare).
Variante ale arterei tibiale anterioare:
1.Absența arterei tibiale anterioare, fiind înlocuită prin ramuri colaterale ale arterelor din loja gambieră
posterioară.
2.Variante de origine. în caz de bifurcare precoce a arterei poplitee, artera tibiaiă anterioară poate lua naștere în
fosa poplitee, fie la nivelul marginii superioare a mușchiului popliteu, fie la nivelul interliniulpi articular, fie mai
rar la nivelul condilului femural. In aceste situații artera are un segment care este situat profund în fosa poplitee.
în caz de bifurcație joasă a arterei poplitee. artera tibiaiă anterioară ia naștere Ia nivelul gambei, la o distanță mai
mult sau mai puțin mare de arcada solearului.
In cazuri de bifurcare anormală a arterei poplitee, artera tibiaiă anterioară se poate desprinde dintr-un trunchi
tibio-fibuiar anterior.
3.Variante de traiect
Artera poate însoți nervul peronier comun, înconjurând capul fibulei și să treacă apoi în loja gambieră
anterioarăîmpreună cu nervul peronier profund.
în cazuri foarte rare artera poate coborî de-a lungul tibulei și nu trece în kjr. anterioară decât în treimea
inferioară a gambei sau chiar la nivelul feței dorsale a piciorului
Artera poate avea un traiect superficial, fiind situată subfascial.
4.Variante de volum
Artera poate avea un volum mare, situație în care arterele posterioare ale gambei au un calibru diminuat. în
cazuri mai rare, artera tibiaiă anterioară are un calibru redus, terminându-se în loja anterioară a gambei. în
aceste situații artera va fi supleată de către ramul perforant al arterei peroniere, care se va continua cu artera
dorsală a piciorului.
ARTERA DORSALĂ A PICIORULUI
Continuă direcția arterei tibiale anterioare de la nivelul marginii inferioare a retinaculului extensorilor.
Situație, traiect, direcție. Artera începe la mijlocul spațiului intermaleolar, lateral de tendonul extensorului lung
al halucelui. Se îndreaptă rectiliniu pe fața dorsală a piciorului până la nivelul extremității posterioare a primului
spațiu intermetatarsian pe care-1 străbate pentru a se anastomoza cu terminarea arterei plantare laterale.
176
Raporturi. Posterior artera are raport cu tarsul, încrucișând succesiv postero-anterior capul talusului, navicularul
și al doilea cuneiform, fiind acoperită de fascia dorsală a piciorului.
Nervul peronier profund Ramul lateral a! n. peronier profundanterior
Anterior artera este acoperită de tegument, țesut celuiar subcutanat (cu rețeaua venoasă dorsală superficialăși
ramurile nervoase terminale ale peronierului superficial), de fascia dorsală a piciorului și de porțiunea medială a
mușchiului extensor scurt al degetelor.
Medial corespunde tendonului extensoruiui lung al halucelui, cu care merge paralel, artera fiind situată la 0,5 - 1
cm de tendon.
Lateral corespunde tendonului extensoruiui celui de al doilea deget al extensoruiui lung al degetelor. Deci,
artera se găsește între două tendoane, dar mai apropiată de tendonul extensoruiui lung al halucelui. Prin fața sa
laterală artera are raport și cu mușchiul extensor scurt al degetelor. Raporturile cu acest mușchi sunt diferite.
Astfel, în partea posterioară a piciorului, artera și mușchiul sunt net distanțați. Dar cu cât se apropie de partea
anterioară a piciorului, marginea medială a mușchiului vine să acopere artera. în vecinătatea extremității
posterioare a primului spațiu intermetatarsian artera este acoperită de primul tendon al mușchiului extensor
scurt al degetelor.
Artera dorsală a piciorului este însoțită de două vene subțiri și porțiunea terminală a nervului peronier
superficial, care de regulă este situat medial de arteră.
Ramurile colaterale ale arterei dorsale a piciorului:
1.Artera tarsiană laterală sau artera dorsală a torsului ia naștere aproape de originea arterei dorsale a piciorului,
trece pe sub extensorul scurt al degetelor, îndreptându-se infero-lateral spre marginea laterală a piciorului. Dă
ramuri pentru oasele și articulațiile tarsului, mușchiului extensor scurt al degetelor, tendoanelor extensorului
lung al degetelor și tegumentului. După direcția lor, ramurile arterei tarsiene laterale se împart în: ramuri
ascendente care urcă spre gâtul piciorului și se anastomozează cu artera maleolară antero-lateralăși ramul
perforant al arterei peroniere și ramuri descendente care se anastomozează cu arterele arcuatăși plantară
laterală.
Artera tarsiană laterală participă la formarea rețelei maleolare laterale.
2.Arterele tarsiene mediale sau arterele supratarsiene mediale sunt în număr de 2 - 3 și se orientează către
marginea medialăa piciorului. Prima arteră tarsiană medială pătrunde în sinus tarsi, vascularizând elementele
de la acest nivel. Artera sinusului tarsian poate lua naștere și din artera tarsiană laterală sau chiar din artera
maleolară antero-laterală. Arterele tarsiene mediale se anastomozează cu artera maleolară antero-medialăși
artera plantară medială, participând la formarea rețelei arteriale maleolare mediale.
3.Artera arcuată artera dorsală a metatarsului sau artera transversă laterală a metatarsului ia naștere în
apropierea primului spațiu intermetatarsian, se îndreaptă spre marginea laterală a piciorului descriind o arcadă
cu concavitatea posterior, anastomozându-se cu artera plantară laterală. Din concavitatea arcadei se desprind
câteva ramuri pentru oasele tarsului și care se anastomozează cu artera tarsiană laterală.
Din convexitatea arcadei se desprind arterele metatarsiene dorsale sau arterele interosoase dorsale
corespunzătoare ultimelor trei spații intermetatarsiene. Fiecare arteră coboară anterior mușchiului interosos
corespunzător și la nivelul extremității anterioare a spațiului interosos dă naștere la două artere digitale dorsale
sau artere colaterale dorsale ale degetelor adiacente. Fiecare arteră metatarsiană dorsală se anastomozează cu
artera metatarsiană plantară corespunzătoare printr-un ram perforant. Cele trei ramuri perforante traversează
supero-inferior mușchii interosoși, motiv pentru care și-au primit și numele.
4.Artera metatarsiană a primului spațiu sau artera interosoasă a primului spațiu intermetatarsian parcurge
postero-anterior primul spațiu intermetatarsian și la extremitatea anterioară a acestuia se împarte în artera
digitală dorsală a halucelui și medială a celui de al doilea deget. Ea se poate anastomoza cu artera metatarsiană
plantară corespunzătoare printr-o arteră perforantă la nivelul extremității anterioare a primului spațiu
intermetatarsian. Această arteră nu este omologată de nomina anatomica.
5.Ramul plantar profund reprezintă porțiunea terminală a arterei dorsale a piciorului. După ce traversează
primul spațiu intermetatarsian, artera se anastomozează cu artera plantară laterală. Ea este analogă ramurilor
perforante ale arterelor metatarsiene dorsale, considerată de unii autori drept ramul perforant posterior al
arterei metatarsiene dorsale a primului spațiu.
Variantele arterei dorsale a piciorului:
177
1.Variante de origine. Când lipsește artera tibială anterioară sau aceasta este foarte redusă, oprindu-se la nivelul
articulației talo-crurale, artera dorsală a piciorului provine fie din una din arterele posterioare ale gambei, fie
dintr-un ram perforant al arterei tibiale posterioare, fie în continuarea ramului perforant al arterei peroniere.
2.Variante de terminare-, bifurcare într-un ram medial și altul lateral. Ramul lateral se îndreaptă spre baza
metatarsianului cinci. Ramul medial continuă direcția arterei dorsale a piciorului în primul spațiu
intermetatarsian. El va da artera metatarsiană dorsală a primului spațiu, celelalte artere metatarsiene dorsale
fiind date de ramul lateral, fie separat, fie dintr-un trunchi comun care se dispune în arcadă pe fața dorsală a
piciorului.
179
musculare pentru mușchii învecinați și ramuri osoase și articulare. Se termină prin două ramuri: superficial și
profund.
Ramul profund sau ramul medial, continuă traiectul arterei plantare mediale de-a lungul marginii mediale a
tendonului mușchiului flexor lung al halucelui, apoi de-a lungul marginii mediale a halucelui, ca arteră digitală
plantară proprie medială a acestuia.
Ramul superficial sau ramul lateral se îndreaptă antero-lateral pe sub tendoanele flexorilor și se va termina prin
trei ramuri care se anastomozează cu arterele metatarsiene plantare la nivelul extremității distale a spațiilor
intermetatarsiene I, 11 și 111.
ARTERA PLANTARA LATERALĂ
Este mai voluminoasă decât cea medială și de la origine artera plantară laterală se îndreaptă antero-lateral până
la partea mijlocie a marginii laterale a piciorului. în acest prim segment numit porțiunea oblică a arterei, artera
stă pe mușchiul pătrat al plantei, fiind acoperită succesiv de mușchii adductor al halucelui și flexor scurt al
degetelor. Ajunsă la nivelul extremității posterioare a celui de al cincilea metatarsian, artera își schimbă direcția,
trece pe sub tendoanele flexorului lung al degetelor și se îndreaptă medial și ușor anterior. Acest al doilea
segment al arterei care se numește porțiunea transversală sau arcul plantar trece pe extremitatea posterioară a
mușchilor interosoși, fiind acoperită de flexorul lung al degetelor și abductorul halucelui. Artera plantară
laterală se termină la nivelul extremității posterioare a primului spațiu intermetatarsian unde se anastomozează
cu artera dorsală a piciorului.
Ramurile colaterale ale arterei plantare laterale:
Din porțiunea oblică a arterei se desprind numeroase ramuri musculare, osoase și articulare pentru organele
învecinate. Principalele ramuri se desprind din arcul plantar și sunt reprezentate de 4 artere metatarsiene
plantare care își au originea în convexitatea arcului plantar și se îndreaptă anterior prin spațiile
intermetatarsiene pentru a se continua cu aterele digitale plantare comune. Aceste artere se bifurcă la nivelul
extremității distale a spațiului intermetatarsian corespunzător furnizând arterele digitale plantare proprii ale
degetelor adiacente.
Artera digitală plantară proprie laterală a degetului mic se desprinde din artera plantară laterală de la nivelul în
care porțiunea oblică se continuă cu arcul plantar.
Ramurile perforante sunt în număr de trei și reprezintă ramuri anastomotice între arterele metatarsiene dorsale
și arterele metatarsiene plantare.
Perforanta primului spațiu este reprezentată de ramul plantar profund al arterei dorsale a piciorului care se
anastomozează cu terminarea arterei plantare laterale.
Variantele arterelor plantare:
1.Arcul plantar poate fi format de artera plantară medială.
2.Absența arterei plantare mediale și artera digitală plantară proprie medială a halucelui va fi dată tot de artera
plantară laterală.
3.Arcul plantar poate fi format prin anastomoza celor două artere plantare.
4.Ramul superficial al arterei plantare mediale se termină numai cu două ramuri sau mai rar patru ramuri
anastomotice pentru arterele metatarsiene plantare.
182
nivelul interliniului articular, vena se inflectează anterior și descrie o curbă: crosa venei safene mici, pentru a se
tremina pe fața posterioară a venei poplitee.
Vena safenă mică primește afluenți care aduc sângele venos de la nivelul regiunii plantare laterale, din regiunea
calcaneană și din partea postero-laterală a gambei. Vena prezintă 2-10 valvule și întotdeauna o valvulă osteală.
Vena prezintă anastomoze la nivelul piciorului cu venele plantare laterale, la gâtul piciorului cu venele
peroniere și aproape întotdeauna o anastomoză voluminoasă cu vena safenă mare, numită vena anastomotică,
colaterala anastomotică sau vena femurală poplitee a lui GIACOMINNI. Ea pornește din vena safenă mică de la
nivelul regiunii poplitee, se îndreaptă oblic antero-superior și medial și se terminăîn vena safenă mare, la o
distanță variabilă de extremitatea superioară a acesteia. Această anastomoză se poate termina și în vena safenă
accesorie sau să se confunde cu aceasta.
Menționăm de asemenea că vena safenă mică se poate termina în vena femurală sau în vena safenă mare.
184
Ramura anterioară a trunchiului inferior formează singură fasciculul medial sau trunchiul secundar antero-
medial (medio- cubito-brahiocutan) din care se formează rădăcina medială a nervului median și nervii ulnar,
cutanat antebrahial medial și cutanat brahial medial.
188
186. Nervul musculocutan
Origine. Nervul își are originea în fasciculul lateral, lateral de artera axilară. Fibrele care intrăîn constituția sa
provin din C5 – C6, (C7).
Traiect și raporturi. De la origine se îndreaptă oblic infero-lateral până în fosa cubitală unde se împarte în cele
două ramuri terminale. La origine nervul se află lateral și ușor anterior arterei axilare. în cursul traiectului său,
nervul încrucișează vasele circumflexe și mai posterior porțiunea laterală a subscapularului, ajungând pe
marginea medială a coracobrahialului. Traversează porțiunea mijlocie a acestui mușchi supero-inferior și
dinspre medial spre lateral și se plasează apoi între biceps,situat anterior și brahial, situat posterior. Nervul
coboarăîntre cei doi mușchi pânăîn fosa cubitalăși la un nivel variabil al șanțului bicipital lateral, cel mai adesea
la nivelul epicondilului lateral și întotdeauna medial de vena mediană cefalică, musculocutanatul traversează
fascia și devine suprafascial, pe marginea medială a acestei vene. Devenind superficial, el se împarte imediat în
ramurile sale terminale.
Datorită faptului că nervul traversează mușchiul coracobrahial el se mai numește și perforant al
coracobrahialului sau perforantul lui CASSERIUS.Ramuri colaterale
1.Nervul diafizar al humerușului merge împreună cu artera brahialăși va pătrunde în gaura nutritivă a
humerușului. După LAZORTHES nervul diafizar al humerușului provine din median.
2.Ramuri vasculare, care după HOVELAQUE sunt constante și se distribuie părții distale a arterei axilare și
arterei brahiale.
3.Ramuri musculara-destmate mușchilor coracobrahial, biceps și brahial.
Ramuri terminale. După ce devine superficial dă câteva filete tegumentului fosei cubitale și apoi nervul
musculocutan, ia numele de nervul cutanat antebrahial lateral, care merge pe un scurt traiect împreună cu vena
cefalică și apoi se împarte în două ramuri: anterior și posterior.
Ramul anterior trece cel mai frecvent posterior venei mediane cefalice și mai rar anterior acesteia și coboară
până la nivelul gâtului mâinii, inervând tegumentul regiunii antero-laterale a antebrațului. Se termină pe partea
laterală a eminenței tenare. La gâtul mâinii dă un ram profund articular (CRUVEILHIER).
Ramul posterior trece cel mai frecvent anterior venei mediane cefalice și ajunge pe fața posterioară a
antebrațului, inervând tegumentul regiunii postero- laterale p acesteia.
189
rămâne posterior septului, care îl separă de mușchiul brahial, de vasele brahiale și de nervul median, iar
posterior nervului se află capul medial al tricepsului.
La nivelul regiunii posterioare a cotului nervl ulnar trece în șanțul epitrohleo-olecranian numit din această
cauză și șanțul nervului ulnar.
Acest șanț este transformat în canal de către fascia (bandeleta) epitrohleo- olecraniană (expansiunea tendonului
tricepsului) și de fascia brahială. Nervul alunecă prin acest canal cu ajutorul unui țesut celular lax vacuolizat, iar
uneori prin intermediul unei burse seroase. Apoi nervul se angajează pe sub arcada pe care o formează
fasciculele de origine ale mușchiului flexor ulnar al carpului, epicondilian medial și ulnar, se îndreaptă antero-
inferior și ajunge pe fața profundă a acestui mușchi având posterior flexorul profund al degetelor, iar anterior
flexorului ulnar al carpului găsindu-se restul mușchilor epicondilieni mediali.
La nivelul antebrațuluii Situat posterior la nivelul cotului, nervul ulnar redevine anterior la nivelul treimii
superioare a antebrațului, coborând aproape vertical până la pisiform, paralel cu marginea anterioară (laterală) a
flexorului ulnar al carpului care îl acoperă, acesta fiind mușchiul satelit al nervului. Nervul are posterior flexorul
profund al degetelor, în teaca căruia se află, teacă ce este foarte rezistentă la nivelul gâtului mâinii (FARABEUF).
Nervul întâlnește la 8 - 10 cm sub fosa cubitală (la unirea treimii superioare cu treimea mijlocie a antebrațului)
vasele ulnare, față de care este situat medial. în treimea inferioară a antebrațului vasele și nervul ulnar
corespund interstițiului dintre flexorul superficial al degetelor și flexorul ulnar al carpului, nervul rămânând
însă până la pumn acoperit de acest mușchi.
194
195. Formarea plexului sacral şi ramurile sale colaterale
Formarea plexului sacral. Plexul sacral se formează prin unirea trunchiului lombo-sacral cu ramurile anterioare
ale primilor trei nervi sacrali și o anastomoză de la al patrulea nerv sacral.
Trunchiul lombo-sacral se formează prin unirea ramului anterior al celui de al cincilea nerv lombar cu un ram
anastomotic pe care i-1 trimite al patrulea nerv lombar. El coboară în cavitatea pelvină anterior aripioarei sacrale
și articulației sacro- iliace, posterior vaselor iliace interne și se îndreaptă oblic inferior și ușor lateral spre incizura
ischiadică mare, unde se unește cu ramul anterior al primului nerv lombar.
Ramurile anterioare ale nervilor sacrali, al căror volum descrește supero- inferior, ies din sacrum prin găurile
sacrale anterioare.
Ramul anterior al primului nerv sacral se îndreaptă infero-iateral mergând pe marginea superioară a mușchiului
piriform și la nivelul incizurii ischiadice mari fuzionează cu trunchiul lombo-sacral, în unghiul dintre ele
găsindu-se vasele gluteale superioare.
Ramul anterior al celui de al doilea nerv sacral se află anterior acestui mușchi, între cele două fascicule de
inserție superioară a mușchiului. Se poate împărți în două ramuri, superior și inferior, pentu ramurile supra și
subiacent.
Ramul anterior al celui de al treilea nerv sacral, aproape transversal, merge de-a lungul marginii inferioare a
mușchiului piriform.
Ramul anterior al celui de al patrulea nerv sacral, la ieșirea sa din gaura sacrală se împarte în două ramuri: unul
superior (ascendent) care se anastomozează în unghi ascuțit cu al treilea nerv sacral și altul inferior (descendent)
care se anastomo¬zează cu al cincilea nerv sacral, participând la formarea plexului coccigian.
Autorii francezi (TESTUT) împart plexul sacral în două părți: plexul sacra! propriu-zis și plexul pudendal.
Plexul sacralpropriu-zis este format din trunchiul lombo-sacral, primul nerv sacral, cea mai mare parte a celui de
al doilea nerv sacral și o mică parte din al treilea nerv sacral. El se distribuie membrului inferior și centurii
pelvine.
Plexul pudendal sau rușinos este format dintr-o mică parte a celui de al doilea nerv sacral, cea mai mare parte a
celui de al treilea și din cel de al patrulea nerv sacral. Este destinat inervației organelor genitale externe și
viscerelor pelvine.
Raporturi. Plexul este situat profund la nivelul bazinului, pe fața anterioară a mușchiului piriform, pe care-1
depășește superior prin trunchiul lombo-sacral. Anterior plexul este acoperit de fascia mușchiului piriform și de
fascia pelvină, care este foarte subțire la acest nivel. Prin intermediul acestei fascii, plexul sacral are raporturi
medial cu rectul, care-1 acoperă mai mult sau mai puțin și cu simpaticul sacral, care coboară de-a lungul
marginii sale mediale, medial de găurile sacrale. Lateral plexul corespunde porțiunii inferioare a marginii
anterioare a incizurii ischiadice mari, dublată de marginea posterioară a mușchiului obturator intern. El este în
raport cu vasele hipogastrice și mai ales cu: vasele gluteale superioare, vasele sacrale laterale, vasele ischiadice și
vasele pudendale interne.
Anastomozele plexului sacral:
1.Cu plexul lombar, prin intermediul trunchiului lombo-sacral.
2.Cu plexul coccigian, prin intermediul celui de al patrulea nerv sacral
3.Cu simpaticul sacral, prin ramuri comunicante care merg la ganglionii lanțului simpatic sacral.
4.Cu plexul hipogastric.
Distribuția plexului sacral. Plexul sacral dă mai multe ramuri colaterale și un singur ram terminal, reprezentat
de nervul ischiadic.
Ramurile colaterale ale plexului sacral:
1.Nervul pluteai superior ia naștere pe fața posterioară a plexului sacral, din trunchiul lombo-sacral și primul
nerv sacral. Iese din bazin împreună cu artera gluteală superioară prin incizura ischiadică mare, deasupra
mușchiului piriform și lateral de artera gluteală superioară. Se îndreaptă supero- lateral între mușchii glutei
mijlociu și mic și se împarte în două ramuri: superior, care merge de-a lungul liniei gluteale anterioare și
inervează mușchii glutei mijlociu și mic și un ram inferior, care merge lateral între cei doi mușchi, cărora le dă
ramuri nervoase și se terminăîn mușchiul tensor al fasciei lata.
195
2.Nervul mușchilor pătrat femural și gemen inferior ia naștere de pe fața anterioară a plexului sacral, fiind
format din ramuri din trunchiul lombo-sacral și primul nerv sacral. Iese din bazin prin partea inferioară a
incizurii ischiadice mari, lateral de nervul obturatorului intern, pe fața anterioară a nervului ischiadic. Se
îndreaptă vertical în jos, merge pe fața anterioară a gemenilor și a obturatorului intern, dă un filet gemenului
inferior, un alt filet articulației coxo-femurale și se termină pe fața anterioară a pătratului femural.
3.Nervul mușchiului piriform ia naștere pe fața posterioară a plexului, de regulă din al doilea nerv sacral. Uneori
poate lua naștere din primii trei nervi sacrali. Se îndreaptă lateral și se termină pe fața anterioară a mușchiului.
4.Nervulgluteul inferior ia naștere pe fața posterioară a plexului și este format din fibre cu originea în trunchiul
lombo-sacral și primii doi nervi sacrali. Iese din bazin prin incizura ischiadică mare pe sub mușchiul piriform,
împreună cu vasele gluteaie inferioare, fiind situat medial de nervul ischiadic. Se îndreaptă spre fața profundă a
mușchiului gluteu mare căruia îi dă numeroase filete.
5.Nervul mușchiului obturator intern ia naștere de pe fața anterioară a plexului, fiind format din fibre care
provin din trunchiul lombo-sacral și primul nerv sacral. Iese din bazin prin partea inferioară a incizurii
ischiadice mari, înconjoară spina ischiadică lateral de pachetul vasculo-nervos pudendai intern și reintrăîn bazin
prin incizura ischiadică mică. Se îndreaptă spre fața medială a mușchiului obturator intern, pe care-1 inervează.
Din acest nerv se desprinde și un ram pentru mușchiul gemen superior, care poate fi însă și ram independent.
6.Când este ram independent, nervul gemenului superior se desprinde de pe fața anterioară a plexului, coboară
anterior nervului ischiadic și pătrunde în mușchi pe fața sa profundă sau prin marginea superioară sau chiar
prin fața sa superficială.
7.Nervul cutanat femural posterior sau nervul cutanat posterior al coapsei sau nervul sciatic mic, ia naștere pe
fața posterioară a plexului, având fibre care provin din trunchiul lombo-sacral și din primii doi nervi sacrali, lese
din bazin prin partea inferioară a incizurii ischiadice mari; postero-medial de nervul ischiadic și pe fața
profundă a mușchiului gluteu mare pe care-1 inervează. Ajuns în regiunea gluteală se împarte în ramurile sale
terminale. Uneori poate coborî pe fața posterioară a coapsei, în interstițiu! dintre biceps și semitendinos cu
semimembranosul până la fața posterioară a genunchiului, unde se termină. Din nervul cutanat femural
posterior se desprind:
-nervii cutanați gluteali inferiori sau nervii fesieri cutanați, care inervează tegumentul din regiunea glutealăși
sacrală;
-ramuri perineale sau nervul lui SOEMMER1NG care inervează scrotul la sexul masculin și labiile mari la sexul
feminin.
Când coboară până la nivelul fosei poplitee, nervul dă ramuri cutanate pentru tegumentul feței posterioare a
coapsei și genunchiului, ramul terminal al nervului terminându-se în tegumentul părții postero-superioare a
gambei, unde se anastomozează cu nervul peronier superficial.
Din plexul pudendal iau naștere nervul rectal inferior, nervul mușchiului ridicător al anusului, nervul pudendal
și nervii viscerali.
Nervul rectal inferior, nervul anal sau hemoroidal, este un nerv subțire, care se desprinde din partea inferioară a
plexului, având fibre din nervii sacrați 3 - 4. Se poate desprinde și din porțiunea proximală a nervului pudendal.
Iese din bazin prin incizura ischiadică mare, înconjoară spina ischiadică, merge prin țesutul celulo-grăsos al
foselor ischio-rectale, îndreptându-se spre anus. Ajuns la anus el se împarte în fibre destinate sfincterului anal și
tegumentului care acoperă acest mușchi.
Nervul mușchiului ridicător al anusului este un nerv lung și subțire, uneori dublu, care se desprinde din partea
anterioară a plexului din al treilea nerv sacral (uneori și din al patrulea). Merge pe fața superioară a mușchiului
ischio-coccigian și se termină pe fața medială a mușchiului ridicător al anusului.
Nervii sau ramurile viscerale sunt în număr variabil, dar întotdeauna numeroși și subțiri, se desprind din nervii
sacrali 3 - 4 și uneori chiar 5. Ei se distribuie viscerelor din micul bazin: rect și vezica urinară la sexul masculin;
rect, vezică urinară, uter și vagină la sexul feminin. Uneori acești nervi rămân independenți, alteori ei se pierd în
plexul hipogastric.
Nervul pudendal sau nervul rușinos intern este cel mai voluminos ram nervos al plexului. El ia naștere pe
marginea inferioară a plexului, foarte aproape de vârful acestuia. Este format din fibre care provin din nervii
sacrali 2-4. Iese din bazin împreună cu vasele pudendale interne prin partea inferioară a incizurii ischiadice
mari, pe sub mușchiul piriform, înconjoară spina ischiadicăși
196
reintră din nou în bazin prin incizura ischiadică mică. Ajunge pe fața medială a ischionului unde se împarte în
ramurile sale terminale: inferior și superior.
Ramul inferior sau perineal coboară către partea posterioară a perineului, dă câteva filete subțiri pentru partea
anterioară a sfincterului anal (mușchi și tegumentul care îl acoperă) și un alt ram care se termină în tegumentul
pliului femuro-perineal, apoi se împarte într-un ram superficial și un ram profund.
Ramul superficial sau cutanat se îndreaptă oblic antero-medial, între fascia perineală superficială și tegument.
După ce dă câteva ramuri tegumentului din partea anterioară a perineului, se termină prin numeroase filete care
se distribuie tegumentului scrotului și feței anterioare a penisului la sexul masculin și Săbiilor mari la sexul
feminin.
Ramul profund sau musculo-uretral trece deasupra mușchiului transvers superficial al perineului, pe care
uneori îl perforeazăși se dispune în triunghiul ischio-bulbar, delimitat de mușchii transversul superficial al
perineului, ischio- cavernos și bulbo-cavernos, pe care-i inervează prin ramul său motor. Ramul său senzitiv dă
naștere unui filet bulbar, care pătrunde în bulbul spongios împreună cu artera bulbarăși se distribuie mucoasei
uretrale și un filet uretral, lung și subțire, care merge pe linia mediană între bulbul corpului spongios și mușchiul
bulbo- cavernos. El se distribuie porțiunii superioare a uretrei.
La sexul feminin ramul profund se află între mușchii ischio-clitoridian și constrictor al vaginei, pe care-i
inervează. Inervează de asemenea transversul superficial al perineului și se pierde în bulbul vaginei. Dă câteva
filete pentru mucoasa porțiunii terminale a uretrei.
Ramul superior sau penian (clitoridian) continuă traiectul nervului pudendal. El se îndreaptă antero-superior
de-a lungul feței mediale a ramurii ischio-pubiene, împreună cu vasele pudendale interne, față de care este situat
supero-lateral. Perforează dedesubtul pubelui ligamentul subpubian și se situează pe fața laterală a ligamentului
suspensor al penisului (clitorisului). Devenit superficial, nervul se comportă diferit la cele două sexe.
La sexul masculin nervul se dispune pe fața dorsală a penisului, justificându- și numele, în șanțul antero-
posterior pe care îl formează fața dorsală a celor doi corpi cavernoși. El dă numeroase ramuri laterale pentru
corpii cavernoși și tegumentul care-i acoperă. Nervul se terminăîn glandul penian prin filete foarte subțiri care se
distribuie atât țesutului spongios, cât și mucoasei uretrale.
La sexul feminin, nervul dorsal al clitorisului trece inferior simfizei pubiene, superior rădăcinii clitorisului,
lateral de ligamentul suspensor al acestui organ. El se termină prin ramificații destinate clitorisului și labiilor
mici. Câteva filete pot ajunge în partea antero-medială a labiilor mari.
198
Când anastomoza cu nervul cutanat sural medial nu are loc, ramul comunicant peronier se termină în
tegumentul de la nivelul maleolei fibulare și a fețelor lateralăși posterioară ale piciorului.
4. Nervul superior al mușchiului tibial anterior (neomologat de nomina anatomica) ia naștere superior bifurcației
nervului în cele două ramuri terminale ale sale. Se îndreaptă medial trecând printre inserțiile fibulare ale
extensorului lung al degetelor, pe sub o arcadă pe care o formează septul intermuscular anterior și se terminăîn
partea superioară a mușchiului tibial anterior. Dă un ram și pentru articulația tibio-fîbulară superioară.
Ramurile terminale ale nervului peronier comun sunt reprezentate de nervii peronier superficial și peronier
profund.
NERVUL PERONIER (FIBULAR) SUPERFICIAL
Numit și nervul musculocutan este ramul de bifurcație laterală a nervului peronier comun. Se îndreaptă inferior
și puțin anterior, aplicat pe fața antero-laterală a fibulei, între inserțiile peronierului lung. In continuarea
traseului său nervul poate prezenta două aspecte: mai frecvent el coboară între mușchii peronieri și septul
intermuscular anterior pânăîn treimea inferioară a gambei, unde perforează fascia și devine subcutanat; mai rar
nervul traversează septul intermuscular anterior și coboară pe fața medială a acestuia până la un nivel variabil
deasupra gâtului piciorului, unde străbate fascia și devine superficial. După ce devine superficial nervul se
termină prin două ramuri.
Nervul peronier profund l:\tensorul scurt al degetelor
Ramuri colaterale ale nervului peronier superficial:
1.Ramuri musculare pentru mușchii peronier lung (2-3 filete) și peronier scurt. Poate da un filet mușchiului al
treilea peronier.
2.Ramuri cutanate se desprind după ce nervul devine superficial. Unul dintre aceste ramuri este mai important,
ramul maleolar lateral și se distribuie tegumentului maleolei fibulare, unde se anastomozează cu nervul
comunicant peronier.
202
Zona laterală are inervația asiguratăîn partea superioară de către ramul gluteal al nervului ilio-hipogastric, iar în
partea inferioară de către ramul gluteal al nervului cutanat femural lateral.
Zona mijlocie este inervată în partea superioară de ramurile posterioare ale nervilor lombari, iar în partea
inferioară de ramurile gluteale ale nervului cutanat femural posterior.
Zona medială este inervată superior de ramurile posterioare ale nervilor sacrali, iar în partea inferioară de
ramurile eferente ale plexului sacro-coccigian.
2.Coapsa. Fața posterioară are inervație asigurată de nervul cutanat femural posterior.
Fața laterală este inervată de nervul cutanat femural lateral.
Fața medială este inevrată de nervul obturator.
Fața anterioară are inervația asigurată de mai mulți nervi, toți aparținând însă plexului lombar. Superior și pe
linia mijlocie a coapsei inervația este asigurată de ramul femural al genito-femuralului. Superior și medial la
inervația feței anterioare a coapsei participă ilio-hipogastricul, ilio-inghinalul și genito-femuralul. în restul
coapsei inervația este asigurată de nervul femural.
3.Gamba. La nivelul feței anterioare a gambei sunt două mari teritorii: al nervului safen, situat pe partea medială
a gambei și al nervului cutanat sural lateral, situat pe partea laterală. Cele două teritorii se întâlnesc anterior pe
cea mai mare parte din întinderea lor, cu excepția treimii inferioare a gambei unde teritoriile lor cutanate sunt
separate de teritoriul cutanat superior al nervului peronier superficial, care se insinueazăîntre ele, având
aspectul unui con.
Pe partea posterioară a gambei cele două teritorii sunt separate pe toată lungimea gambei, printr-o zonă
longitudinală care este inervată superior de ramurile terminale ale nervului cutanat femural posterior, iar
inferior de nervul cutanat sural medial și de nervul sural.
4.Piciorul. Fața plantară este inervată în partea sa posterioară de ramurile nervului tibial. Anterior acestui
teritoriu inervația este asigurată de cei doi nervi plantari, lateral și medial. Limita de separare dintre cele două
teritorii este reprezentată printr-o linie oblică care se întinde de la marginea medială a piciorului (la nivelul
unirii treimii sale posterioare cu două treimi anterioare) la nivelul liniei axiale a extremității distale a celui de al
patrulea deget.
De-a lungul marginii mediale a piciorului există o zonă foarte îngustă în care inervația este asigurată de nervul
safen.
Fața dorsală a piciorului prezintă trei teritorii principale: medial inervația este asigurată de nervul safen; lateral
se găsește teritoriul nervului sural; mijlociu, între cele două teritorii anterioare, unde inervația este asigurată de
nervul peronier superficial, iar în dreptul primului spațiu interdigital de terminarea nervului peronier profund,
care asigurăși inervația porțiunilor adiacente ale primelor două degete.
Degetele pe fața plantară au inervația asigurată pentru ai cincilea deget și jumătatea laterală a degetului patru de
nervul plantar lateral, iar restul de nervul plantar medial.
Fața dorsală a degetelor prezintă următoarea inervația: jumătatea medială a primei falange a halucelui de nervul
peronier superficial; jumătatea laterală a primei falange a halucelui și jumătatea medială a primei falange a
degetului doi de nervul tibial profund; jumătatea laterală a primei falange a degetului doi, prima falangă a
degetului trei și jumătatea medială a primei falange a degetului patru de nervul peronier superficial (acesta
poate inerva prima falangă a degetului patru în întregime și jumătatea medială a primei falange a degetului
cinci, când această inervație nu este asigurată de nervul sural); jumătatea laterală a primei falange a degetului
patru și prima falangă a degetului cinci de nervul sural.
Ultima falangă a halucelui, ultimele două falange ale degetelor doi și trei și jumătatea medială a ultimelor două
falange ale degetului patru au inervația asigurată de nervul plantar medial. Jumătatea laterală a ultimelor două
falange ale degetului patru și ultimele două falange ale degetului cinci au inervația asigurată de nervul plantar
lateral.
La nivelul plantei distribuția ramurilor nervoase este asemănătoare celei de la mână, nervul plantar medial
corespunzând nervului median, iar nervul plantar lateral corespunzând nervului ulnar.
203
201. Regiunea deltoidiană
Este regiunea laterală a umărului. Ea corespunde în general mușchiului del¬toid, având forma exterioară
triunghiulară, cu baza în sus și cu vârful în jos. Se prezintă ca o proeminență rotunjită, caracteristică.
Limitele regiunii deltoidiene sunt: proxima! - treimea laterală a claviculei și acromionul; distal - planul care trece
dedesubtul inserției mușchiului pectoral mare; anterior - marginea anterioară a mușchiului deltoid, ce
corespunde șanțului delto- pectoral; posterior - linia convențională ce unește unghiul acromionului cu tube-
rozitatea deltoidiană a humerusului. Unii autori consideră ca limită posterioară, marginea posterioară a
deltoidului.
STRATIGRAFIA regiunii cuprinde succesiv următoarele planuri:
a)Pielea - este fină și mobilă.
b)Planul subcutanat - este alcătuit din țesutul celular subcutanat cu paniculul adipos. Conține: ramuri arteriale
superficiale de calibru redus din toraco-acromialăși din circumflexa humerală posterioare; venele superficiale
formează o rețea cu ochiuri neregulate, tributară mai ales venei cefalice; limfatice superficiale drenate de. lim-
fonodurile axilare (grupul subscapular); ramuri nervoase provenite din nervii supra- claviculari ai plexului
cervical, precum și din nervul cutanat brahial lateral din axilar.
c)Fascia deltoidiană - acoperă mușchiul omonim de care aderă, trimițând prelungiri între fasciculele acestuia.
d)Planul profund cuprinde:
-Stratul muscular, reprezentat de deltoid, inserat proximal pe claviculă și pe acromion la limita regiunii, iar
distal pe tuberozitatea deltoidiană; el determină aspectul caracteristic al regiunii.
-Țesutul celular subdeltoidian; el explică mobilitatea mușchiului pe planul osos, în cursul mișcărilor
humerusului în articulația scapulo-humerală. Acest țesut conține: bursa seroasă subdeltoidiană; cele două artere
circumflexe humerale (an¬terioarăși posterioară), ramuri ale arterei axilare, însoțite de venele omonime;
limfaticele profunde se varsăîn grupurile brahial (lateral) și apical al nodurilor axilare; nervul axilar. Acesta din
urma, împreună cu artera circumflexă humerală posterioară, pătrund în regiunea noastră străbătând
patrulaterul humero-tricipital, ajung pe fața profundă a deltoidului, înconjură colul chirurgical al humerusului,
inervând și, respectiv, irigând acest mușchi. Raportul nervului axilar cu colul chirurgical al humerusului are o
mare importanță practicăîntrucât nervul poate fi lezat în fracturile colului humeral.
-Stratul tendinos profund este reprezentat de tendoanele de inserție ale urmă¬torilor mușchi: supraspinos,
subspinos și rotund mic - pe tuberculul mare al hu¬merusului, în partea lui postero-laterală; subscapular - pe
tuberculul mic, însoțit de bursa seroasă subscapulară, în partea anterioară; tendonul pectoralului mare - pe
creasta tuberculului mare, tot în partea anterioară. Menționăm că tendonul capului lung al bicepsului brahial
(cuprins în bursa lui sinovială) iese din articulația scapu¬lo-humerală prin șanțul intertubercular.
e)Planul articular este reprezentat de fața antero-laterală a articulației umăru¬lui, precum și de articulația
acromioclaviculară.
204
-în fosa infraspinoasă se întâlnesc de asemenea două straturi. Cel superficial este discontinuu, alcătuit din trei
mușchi: în partea supero-medială este fasciculul inferior al trapezului; inferior se găsește dorsalul mare care,
prin marginea sa su¬perioară acoperă unghiul inferior al scapulei; supero-lateral, se află fasciculul pos¬terior al
deltoidului, care se desprinde de pe spina scapulei. Toți acești mușchi sunt acoperiți de fasciile lor, care se
continuă una cu cealaltă. Stratul al doilea conține - într-o lojă osteo-fibroasă formată din fascia și fosa osoasă
infraspinoasă - în suc¬cesiune de sus în jos, mușchii: infraspinos, rotund mic și rotund mare. Toți sunt inserați în
fosa infraspinoasăși se îndreaptă apoi în direcție laterală. Primii doi trec posterior de epifiza proximală a
humerusului; rotundul mare trece înaintea aces¬teia, spre șanțul intertubercular, între cei doi mușchi rotunzi se
delimitează un spa¬țiu triunghiular cu baza la humerus. Prin acest triunghi descinde de pe tuberculul
infraglenoidian capul lung al tricepsului brahial, trecând anterior de rotundul mic și posterior de rotundul mare.
El împarte triunghiul menționat în două porțiuni: triunghiul omo-tricipital - situat medial - prin care trece artera
circumflexă a scapulei (ramură din subscapulară) însoțită de venele omonime; patrulaterul hu- mero-tricipital -
situat lateral - prin care trec vasele circumflexe humerale poste¬rioare și nervul axilar.
Cele două loji osteo-firoase, supra- și infraspinoasă, conțin elemente vasculo- nervoase profunde importante,
situate într-o lamă grăsoasă dispusăîntre planul muscular și cel osos. Artera suprascapulară, ce provine din
subclaviculară (prin trunchiul tiro-cervical), trece pe deasupra ligamentului transvers superior al sca¬pulei și
ajunge în fosa supraspinoasă; după ce trimite ramuri mușchiului supra¬spinos, ocolește marginea laterală a
spinei scapulei și ajunge în fosa infraspinoasă. Artera transversă a gâtului - ramură tot din subclaviculară -
descinde de-a lungul marginii mediale a scapulei până în regiunea unghiului inferior al acesteia. Artera
circumflexă a scapulei (din axilară), ajunsă în fosa infraspinoasă prin triunghiul omo-tricipital, se anastomozează
prin ramurile sale cu precedentele două artere. Se formează astfel o importantă rețea anastomoticăîntre
teritoriile arterelor subclavicularăși axilară. Această rețea anastomotică asigură refacerea circulației în caz de
obstrucție sau ligatură a arterei axilare. Venele comitante ale arterelor se varsă, pe de o parte în vena
subclaviculară, și pe de alta în vena axilară. Vasele limfatice profunde se îndreaptă, cele mai multe, spre
limfonodurile axilare subscapulare și mai puține, direct spre cele supraclaviculare. Inervația mușchilor provine
din două surse: nervul supraseapular - ramură posterioară a plexului brahial - trece pe sub ligamentul transvers
superior al scapulei și apoi, însoțind artera omo- nimă, inervează mușchii supra- și infraspinos; nervul axilar,
care trimite o ramură pentru mușchiul rotund mic.
Cele două loji osteo-fibroase retroscapulare sunt destul de bine închise. Totuși ele stabilesc anumite comunicări
cu regiunile învecinate, prin care pot fuza unele colecții purulente. Astfel loja supraspinoasă comunică de-a
lungul mănunchiului vasculo-nervos supraseapular, pe de o parte cu loja supraclaviculară, și pe de alta, cu loja
infraspinoasă. Aceasta din urmă comunică la rândul ei, prin spațiile omo- tricipital și humero-tricipital, cu
regiunea axilară, iar de-a lungul tendoanelor mușchilor infraspinos și rotund mic, cu spațiul subdeltoidian.
205
-Stratul musculo-fascial superficial este reprezentat de mușchiul pectoral mare învelit pe ambele fețe în fascia sa.
Fascia pectorală aderă de stern și claviculăși se continuăîn sus - cu lama superficială a fasciei cervicale, lateral -
cu fascia deltoi¬dului, iar inferior - se inflectează înapoi la nivelul bazei axilei și se continuă cu fascia axilară.
Mușchiul pectoral mare, desprins de pe claviculă, stern, coaste și de pe teaca mușchiului drept abdominal, se
îndreaptă lateral, pentru ca tendonul său să treacăîn regiunea deltoidiană.
-Stratul musculo-fascial profund este format din doi mușchi și un complex fascial. Mușchiul subclavicular este
întins de la prima coastă la șanțul de pe fața inferioară a claviculei; mușchiul pectoral mic are originea pe
coastele III-V și ter¬minația pe procesul coracoidian. Complexul fascial este reprezentat succesiv de:fascia
mușchiului subclavicular, căruia îi formeazăîmpreună cu clavicula o lojă osteo-fibroasă; de pe ea se desprinde
fascia clavi-pectorală care acoperă spațiul omonim; aceasta se cliveazăîn două foițe ce cuprind într-o teacă
mușchiul pecto¬ral mic; la marginea infero-laterală a acestuia cele două foițe se unesc și se conti¬nuă cu
ligamentul suspensor al axilei; acesta se termină pe fascia axilară, căreia îi menține bolta caracteristică.
Intre cele două straturi musculo-fasciale (spațiul interpectoral) se creează o lojăînchisă, ce conține o lamă de țesut
celular adipos. Aceasta este traversată de ramurile pectorale ale arterei toracoacromiale, de nervii pectorali
medial și late¬ral, și de vase limfatice pe traiectul cărora se găsesc câteva noduri limfatice inter- pectorale; la
nivelul acestora se pot dezvolta flegmoane interpectorale care nu di¬fuzează spre axilă, ci spre marginea
inferioară a pectoralului mare.
Peretele posterior al axilei este constituit, în cea mai mare parte, de fața costală a scapulei (fosa subscapulară) și
de mușchiul subscapular, care se insera în ea și o acoperă în întregime. Mușchiul este tapetat de o fascie subțire.
în partea inferioară, la constituirea peretelui posterior al axilei participă alți doi mușchi,
rotundul mare și dorsalul mare. Rotundul mare vine din regiunea scapularăși trece de-a lungul marginii
inferioare a subscapularului, pentru a se insera pe creasta tuberculului mic al humerusului. Dorsalul mare vine
din regiunea costală, acoperă parțial fața posterioară a rotundului mare și apoi se răsucește în jurul acestuia;
tendonul rotundului mare, se inseră în fundul șanțului inter-tubercular. între tendoanele celor doi mușchi se
găsește bursa seroasă subtendinoasă a dorsalului mare.
206
Vârful axilei este reprezentat de un orificiu, prin care regiunea comunică cu loja supraclaviculară. Orificiul este
delimitat: anterior - de claviculă și mușchiul subclavicular; posterior - de marginea superioară a scapulei și baza
procesului coracoidian; medial - de coasta întâia dublată de inserția primei digitații a dințatului anterior. Este un
veritabil hil al membrului superior, care permite trecerea elementelor vasculo-nervoase care merg sau vin la el;
acestea sunt: artera subclaviculară care de aici devine arteră axilară, vena omonimă, plexul brahial și trunchiul l
imfatic subclavicular.Cavitatea axilară (nu trebuie confundată cu fosa axilară) conține o cantitate mare de țesut
celulo-adipos, care se continuă, pe de o parte, cu cel al regiunilor învecinate ale umărului (scapulară,
deltoidiană) iar pe de alta, cu cel al regiunii supraclaviculare, respectiv al brațului. în această atmosferă grăsoasă
se găsesc: mănunchiul vasculo-nervos al axilei (vasele axilare și fasciculele plexului brahial), ramurile colaterale
ale acestora, vase și noduri limfatice axilare.
a)Artera axilară - elementul axial al regiunii, continuă artera subclaviculară, întinzându-se de la claviculă până la
marginea inferioară a pectoralului mare; aici își schimbă numele în artera brahială. Ea străbate axila în
diagonală, oblic de sus în jos și medio-lateral. Anatomo-chirurgical, artera a fost împărțităîn trei segmente, în
raport cu situația ei față de mușchiul pectoral mic.
207
206. Regiunea brahială posterioară
STRATIGRAFIA :
a)Pielea - este mai groasă și prevăzută cu peri mai lungi decât cei din regiunea anterioară.
b)Planul subcutanat - mai bogat în țesut adipos, conține ca elemente nervoa¬se superficiale: nervul cutanat
brahial lateral superior, din axilar; nervul cutanat brahial lateral inferior și nervul cutanat brahial posterior,
ultimii doi din radial. Venele superficiale - anastomoze între venele cefalică și bazilică - formează o rețea
neregulată cu ochiuri mari.
c)Planul fascial - este reprezentat de partea posterioară a fasciei brahiale.
d)Planul profund - este format dintr-un singur mușchi voluminos, tricepsul brahial. Capul lung al său coboară
din regiunea scapulară și se alătură celorlalte două porțiuni - capul lateral și capul medial - ce pornesc de pe fața
posterioară a humerusului și de pe septurile intermusculare. între cele două capete scurte ale tricepsului, direct
pe planul osos, descinde nervul radial împreună cu vasele brahiale profunde și cu limfatice profunde, descriind
un traiect spiralat larg. La unirea treimii mijlocii cu cea distală a brațului, nervul perforează septul intermuscular
lateral și ajunge în loja brahială anterioară. în traiectul său emite cele două ramuri cutanate brahiale, ramuri
musculare pentru triceps și anconeu, precum și nervul cutanat posterior al antebrațului. Artera brahială
profundă, însoțită de două vene omonime, irigă loja posterioară a brațului; ea mai emite arterele colaterală
medie și colaterală radială ce coboară spre rețeaua arterială a cotului
208
d)Planul profund - cel muscular, este alcătuit din trei grupuri de mușchi, între care se formează cele douășanțuri
- bicipital medial (ulnar) și bicipital lateral (radial). Cele douășanțuri bicipitale sunt umplute cu un țesut
conjunctivo-adipos, în interiorul căruia se găsesc vase și nervi importanți.
-Grupul mijlociu cuprinde porțiunea terminală a bicepsului brahial, care aco¬peră mușchiul brahial. Ei se inseră
la acest nivel, primul pe tuberozitatea radiusului, secundul pe cea a ulnei.
Grupul medial, al flexorilor, este reprezentat de șase mușchi dispuși în trei straturi. Cei ai primelor două straturi
sunt așa numiții mușchi epicondilieni mediali (epitrohleeni), care formează la origine o masă musculară comună,
inserată pe epicondilul medial al humerusului. în primul strat întâlnim în sens latero-medial: rotundul pronator
(care are și un fascicul inserat pe procesul coronoid al ulnei), flexorul radial al carpului, palmarul lung și flexorul
ulnar al carpului. Stratul secund e format de flexorul superficial al degetelor prin capul său epicondilian. în
ultimul strat se găsește originea flexorului profund al degetelor, inserat pe ulnă sub procesul coronoid.
-Grupul lateral este alcătuit din patru mușchi suprapuși în ordine, de la supra¬față spre profunzime: brahio-
radialul, lungul extensor radial al carpului, scurtul extensor radial al carpului și supinatorul. Primii trei
formează la origine o masă musculară comună, cu inserția pe marginea lateralăși pe epicondilul lateral al
humerusului: ei coboară apoi la antebraț. Supinatorul este scurt și are originea în regiunea posterioară a cotului;
după ce înconjură treimea proximală a radiusului, merge și se termină pe fața laterală a acestuia.
în cadrul planului muscular se găsesc elemente vasculo-nervoase importante
209
Importanța practică a regiunii constă în faptul că olecranul poate fi sediul frecvent al unor fracturi, sau se pot
produce luxații ale articulațiilor cotului în urma căderilor pe cot, care pot ușor leza nervul ulnar.
210
Mănunchiul vasculo-nervos ulnar este alcătuit din artera, venele și nervul ul¬nar. Vasele, coborând la început
oblic în jos și medial pe sub mușchii epicondilieni mediali, se alătură nervului în treimea mijlocie a regiunii,
unde toate elementele devin verticale. Nervul ajunge aici venind din regiunea cubitală posterioară și tre¬când
printre cele două capete de origine ale flexorului ulnar al carpului. Mănun¬chiul odată constituit, descinde întâi
- proximal - în interstițiul dintre flexorul su¬perficial al degetelor așezat lateral, și flexorul ulnar al carpului
(mușchiul satelit al arterei ulnare), așezat medial; iar apoi - distal - devine superficial, așezat între tendoanele
acestor mușchi și acoperit de fascie. în traiectul său antebrahial, nervul dă ramuri pentru mușchiul flexor ulnar al
carpului și pentru cele două fascicule mediale ale flexorului profund al degetelor, precum și o ramură cutanată
ce trece pe sub tendonul flexorului ulnar, pentru a ajunge pe fața dorsală a mâinii.
Mănunchiul vasculo-nervos interosos anterior cuprinde artera interosoasă an-terioară (ramură din ulnară),
împreună cu venele comitante, și nervul interosos ante¬rior (ramură din median). Mănunchiul coboarăîn
intestițiul dintre flexorul lung al policelui și flexorul profund al degetelor, rapauzând pe membrana interosoasă.
Artera perforează distal membrana, pentru a se termina în rețeaua dorsală a mâinii. Nervul, după ce dă ramuri
pentru flexorul lung al policelui și pentru cele două fascicule laterale ale flexorului profund al degetelor, se
terminăîn mușchiul pătrat pronator.
Vasele sangvine sunt însoțite de vasele limfatice profunde.
215
Vena mediana a antebratului incepe la nivelul mainii si merge ascendant pe linia mediana a fetei anterioare a
antebratului pana la plica cotului, unde se bifurca in vena mediocefalica, in santul bicipital lateral si vena medio-
bazilica asezata in santul bicipital medial.
Vena cefalica a bratului se formeaza in santul bicipital lateral al plicii cotului, urca pe fata laterala a bratului,
strabate santul pectoral si se termina in spatiul delto-pectoral, imediat sub clavicula si se varsa in vena axilara.
Vena bazilica a bratului porneste din santul bicipital medial, de la plica cotului, merge ascendant pe fata mediala
a bratului in treimea mijlocie, unde perforeaza fascia brahiala si trece in profunzime.
216
diagnosticul eronat de fractură la nivelul unei clavicule altminteri normală. Atunci când există dubii, se
efectuează radiografia ambelor clavicule deoarece defectul este de obicei bilateral .
218
Simptomul tipic este durerea în timpul aruncării, mai ales în faza de accelerare, iar în timpul abducției și rotației
laterale a brațului poate fi simțit un cracment sau o crepitație la nivelul articulației gleno-humerale.
Capsulita adezivă a articulației gleno-humerale .Fibroza aderentă sau procesele de cicatrizare care apar între
capsula articulară inflamată a articulației gleno- humerale, mușchii centurii rotatorii a umărului, bursa
subacromialăși mușchiul deltoid produc de obicei capsulita adezivă („umărul înghețat”), o afecțiune întâlnită la
indivizii de 40-60 de ani. Un pacient cu această boală are dificultăți în abducția brațului, dar aparent poate
realiza abducția până la 45° prin ridicarea și rotația scapulei. Din cauza lipsei de mobilitate a articulației gleno-
humerale, în articulația AC apare tensiune și durere în timpul altor mișcări (de exemplu, ridicarea sau înălțarea
umerilor). Leziunile care pot iniția capsulita acută sunt luxațiile gleno-humerale, tendinita calcificantă a
mușchiului supraspinos, ruptura parțială a centurii rotatorii a umărului și tendinita bicipitală.
Bursita cotului
Bursa olecraniană subcutanată este vulnerabilă la leziuni în timpul căderilor pe cot, și la infecții cauzate de
abraziunea tegumentului care acoperă olecranul.
Exercitarea repetată a unei presiuni sau fricțiuni excesive, de exemplu în lupte tip wrestling, poate produce
inflamația acestei burse, afecțiune numită bursită olecraniană subcutanată defricțiune (de exemplu, „cotul
studentului”). Acest tip de bursită este cunoscută și sub denumirea de „cotul jucătorului de darts” sau „cotul
minerului”. Ocazional, se poate produce infecția bursei, cu inflamația regiunii supraiacente.
Bursita olecraniană subtendinoasă este mult mai puțin frecventă. Aceasta apare în urma fricțiunii excesive dintre
tendonul mușchiului triceps brahial și olecran, de exemplu în mișcăriile repetate de flexie-extensie a
antebrațului, cum se întâmplă la cei care lucreazăîn asamblare. Durerea este mai severăîn timpul flexiei
antebrațului din cauza presiunii exercitate de tendonul mușchiului triceps brahial asupra bursei olecraniene
subtendinoase inflamate.
Bursita bicipitoradială (bursita tendonului mușchiului biceps) determină durere la pronația antebrațului,
deoarece prin această mișcare bursa bicipitoradială este comprimată pe jumătatea anterioară a tuberozității
radiusului.
Lezarea prin tracțiune a nervului ulnar este o complicație frecventă a avulsiei prin abducție a epicondilului
medial. Baza anatomică a acestei elongări a nervului ulnar este aceea că nervul trece posterior de epicondilul
medial înainte de a pătrunde în antebraț
219
Copiii preșcolari, în special fetele, sunt vulnerabili la subluxația tranzitorie (luxația incompletă) a capului
radiusului (numităși „cotul bonei” sau „cotul de tracțiune”). Istoricul acestor cazuri este tipic. Copilul este
ridicat brusc (tras) de membrul superior în timp ce antebrațul se aflăîn pronație (de exemplu, ridicarea unui
copil) . Acesta plânge, refuză să folosească membrul și îl protejează ținând cotul în flexie și antebrațul în
pronație.
Tracțiunea bruscă a membrului superior determină ruperea inserției distale a ligamentului inelar, în locul unde
este slab atașat la colul radiusului. Apoi, capul radiusului se deplasează distal, parțial în afara suportului format
de ligamentul inelar. Porțiunea proximală a ligamentului rupt poate fi prinsăîntre capul radiusului și capitulul
humerusului.
Durerea este determinată de prinderea ligamentului inelar. Tratamentul subluxației constă în efectuarea mișcării
de supinație a antebrațului copilului în timp ce cotul se aflăîn flexie. Ruptura ligamentului inelar se vindecă prin
imobilizarea membrului într-un bandaj timp de 2 săptămâni.
222
tendonului de pe baza falangei distale. In consecință, pacientul nu poate efectua extensia articulației
interfalangiene distale. Diformitatea rezultată se aseamănăîntr-o oarecare măsură cu un ciocan.
Chistul sinovial al articulației radiocarpiene
Uneori, la nivelul mâinii, cel mai frecvent pe fața dorsală a articulației radiocarpiene, poate apărea o tumefacție
chistică nedureroasă. De obicei, chistul este de dimensiunea unui mic bob de strugure, dar mărimea acestuia
variazăși poate ajunge la fel de mare ca o prună. Chistul are pereții subțiri și conține un lichid mucoid limpede.
Cauza acestei afecțiuni este necunoscută, dar se presupune că ar fi rezultatul degenerării mucoide . Flexia
articulației radiocarpiene determină mărirea dimensiunii chistului și poate fi dureroasă. Din punct de vedere
clinic, acest tip de tumefacție poartă denumirea de „ganglion” (G., tumefacție sau nodul).
Din punct de vedere anatomic, termenul de ganglion se referă la un grup de celule nervoase (de exemplu, un
ganglion spinal). Chisturile sinoviale se află în apropierea tecilor sinoviale de pe fața dorsală a articulației
radiocarpiene (cu mov în figură) și comunică frecvent cu acestea. Inserția distală a tendonului ESRC de pe baza
osului metacarpian 3 reprezintă o altă localizare des întâlnită a acestor chisturi. Tumefacția chistică a tecii
sinoviale comune a flexorilor de pe fața anterioară a articulației radiocarpiene poate fi suficient de voluminoasă
pentru a produce compresia nervului median prin îngustarea tunelului carpian (sindromul de tunel carpian).
Acest sindrom determină durere și parestezii în teritoriul de distribuție al fibrelor senzitive ale nervului median,
precum și dificultate în efectuarea mișcărilor degetelor.
223
Tendoanele ALP și ESP se aflăîn aceeași teacă tendinoasă localizată pe fața dorsală a articulației radiocarpiene.
Fricțiunea excesivă a acestor tendoane pe teaca lor comună conduce la îngroșarea fibroasă a tecii și stenozarea
tunelului osteofîbros. Această fricțiune excesivă este cauzată de folosirea repetitivăși cu forță a mâinilor în
timpul mișcării de prindere și răsucire (de exemplu, stoarcerea rufelor). Această afecțiune, numită tenosinovita
stenozantă Quervain, determină durere la nivelul articulației radiocarpiene care iradiază proximal către
antebrațși distal către police. Local, disconfortul este simțit la nivelul tecii tendinoase comune a flexorilor pe
partea laterală a articulației radiocarpiene.
îngroșarea unei teci fibroase a degetelor pe fața palmară a degetului produce stenoza tunelului osteofîbros și este
rezultatul folosirii repetitive și cu forță a degetelor. Dacă tendoanele FSD și FPD se îngroașă proximal de tunel,
pacientul nu va mai putea efectua extensia degetului. Atunci când degetul este extins pasiv se poate percepe un
cracment. Flexia produce un alt cracment determinat de mișcarea tendonului îngroșat. Această afecțiune se
numește tenosinovită stenozantă a degetului {degetul în resort, sau degetul în trăgaci').
Dermatoglifele.Știința care studiază modelul pliurilor de la nivelul palmei, denumite dermatoglife, este o
componentă valoroasă a examinării fizice convenționale la persoanele cu anumite anomalii congenitale și boli
genetice. De exemplu, pacienții cu trisomie 21 (sindrom Down) au dermatoglife caracteristice. în plus, aceștia
prezintă deseori un singur pliu palmar transversal (pliul Simian); totuși, aproximativ 1% din populația generală
prezintă acest pliu fără alte particularități clinice ale sindromului.
Leziunile palmare și inciziile chirurgicale.Localizarea arcurilor palmare superficial și profund trebuie avutăîn
vedere atunci când se examinează leziunile palmei și când se efectuează incizii palmare. Mai mult, trebuie
reținut faptul că arcul palmar superficial se află la același nivel cu capătul distal al tecii tendinoase comune a
flexorilor. Așa cum s-a menționat anterior, inciziile sau leziunile regiunii mediale a eminenței tenare pot afecta
ramura recurentă a nervului median pentru mușchii tenari .
224
234. Variante ale arterei brahiale. Întreruperea fluxului sanguin la nivelul arterei
brahiale. Pulsul la artera brahială. Măsurarea tensiunii arteriale
Ramificarea înaltă a arterei brahiale
Artera brahială se divide uneori la un nivel proximal Wg mai înalt decât în mod normal. în acest caz, arterele
ulnară și radială au originea în porțiunea superioară sau mijlocie a brațului, iar nervul median se aflăîntre ele. De
obicei, nervul musculocutan și nervul median comunică.
întreruperea fluxului sanguin la nivelul arterei brahiale
Oprirea hemoragiei prin controlul manual sau chirurgical al fluxului sanguin se numește hemostază. Cel mai
indicat loc de compresie a arterei brahiale pentru controlul unei hemoragii este medial de humerus în
apropierea mijlocului brațului. Deoarece anastomozele arteriale din jurul cotului asigură o circulație colaterală
importantă din punct de vedere funcțional și chirurgical, artera brahială poate fi clampată distal de originea
arterei brahiale profunde fără a produce leziuni tisulare. Fundamentul anatomic al acestei proceduri este acela
că arterele ulnară și radială vor primi în continuare suficient sânge prin intermediul anastomozelor din jurul
cotului.
Deși căile colaterale conferă o oarecare protecție împotriva ocluziei progresive temporare și parțiale, obstrucția
completă bruscă sau dilacerarea arterei brahiale reprezintă o urgență chirurgicală deoarece paralizia mușchilor
ca urmare a ischemiei cotului și antebrațului se instaleazăîn câteva ore.
Mușchii și nervii pot tolera până la 6 ore de ischemie; după acest interval de timp țesutul fibros de cicatrizare
înlocuiește țesutul necrotic și determină scurtarea permanentă a mușchiului afectat, producând o diformitate în
flexie, sindromul de compartiment ischemic (contractura Volkmann sau ischemică). Contractura degetelor și
uneori a
încheieturii mâinii determină pierderea forței mâinii ca urmare anecrozei ireversibile a mușchilor flexori ai
antebrațului.
236. Variante ale arcurilor arteriale ale mâinii. Lezarea arcurilor arteriale palmare.
Ischemia degetelor.
Lezarea arcurilor palmare
225
Atunci când arcurile (arteriale) palmare sunt lezate, hemoragia este de obicei profuză. Ligatura unei singure
artere a antebrațului poate să nu fie suficientă când arcurile arteriale sunt secționate, deoarece aceste vase au de
obicei numeroase anastomoze la nivelul antebrațului și mâinii și sângerarea are loc la ambele extremită ți. în
tratarea leziunilor complicate ale mâinii, pentru a obține un câmp operator fără sângerare poate fi necesară
compresia arterei brahiale și a ramurilor sale proximal de cot (de exemplu, printr-un garou compresiv
pneumatic). Această procedură împiedică sângele să ajungă la arterele ulnară și radială prin anastomozele de la
nivelul cotului (Fig. 6.67A).
Ischemia degetelor
Episoadele intermitente bilaterale de ischemie a degetelor, caracterizate prin cianoză și frecvent înso țite de
parestezii și durere, sunt în mod tipic declanșate de expunerea la temperaturi scăzute și de stimuli emoționali.
Această afecțiune poate fi cauzată de anomalii anatomice sau de o boală subiacentă. Atunci când etiologia
afecțiunii este idiopatică (necunoscută) sau primară, aceasta poartă denumirea de sindrom (boala) Raynaud.
Arterele membrului superior sunt inervate de nervi simpatici. De la ganglionii simpatici pleacă fibre
postganglionare care pătrund în nervii ce formează plexul brahial și sunt distribuite arterelor digitale prin
intermediul unor ramuri provenite din plex. în tratamentulischemiei cauzate de sindromul Raynaud poate fi
necesară efectuarea simpatectomiei preganglionare cervico-dorsale (excizia unui segment al unui nerv simpatic)
pentru a dilata arterele digitale
237. Variante venoase ale venelor la nivelul fosei cubitale. Puncţia venoasă la
nivelul fosei cubitale
Variante anatomice ale venelor la nivelul fosei cubitaleModelul venelor de la nivelul fosei cubitale prezintă
variații considerabile. La aproximativ 20% din populație există o venă antebrahială mediană(vena mediană a
antebrațului) ce se divide într-o venă bazilică mediană, care se unește cu vena bazilică de la nivelul brațului, și o
venă cefalică mediană, care se unește cu vena cefalică de la nivelul brațului. în aceste cazuri, venele cubitale au
aspectul literei M. Este important de observat și reținut faptul că, indiferent de modelul prezent, fie vena cubitală
mediană, fie vena mediobazilică, trec superficial de artera brahială, de care sunt separate prin aponevroza
bicipitală
Puncția venoasă la nivelul fosei cubitale
Aceste vene sunt situsuri de elecție pentru recoltarea probelor de sânge, dar nu sunt ideale pentru injectarea
unei substanțe iritante din cauza riscului de introducere a acesteia în artera brahială. La persoanele obeze, o
cantitate considerabilă de țesut adipos poate acoperi vena.
229
Leziunile nervului ulnar apar cel mai frecvent în locul unde nervul trece posterior de epicondilul medial al
humerusului. Leziunea este consecința lovirii părții mediale a cotului de o suprafață dură, cu producerea
fracturii epicondilului medial („osul ciudat”). Orice leziune situată superior de epicondilul medial va determina
parestezia porțiunii mediane a feței dorsale a mâinii. Compresia nervului ulnar la nivelul cotului (sindromul de
tunel cubital) este de asemenea frecventă. Lezarea nervului ulnar produce de obicei amorțealăși parestezii
(furnicături) în porțiunea medială a palmei, precum și la nivelul primului deget medial și jumătate din al doilea.
Prin ciupirea cu indexul a propriului nervul ulnar pe fața posterioară a cotului puteți simți o senzație de
furnicătură la nivelul acestor degete. Compresia severă determină apariția durerii la nivelul cotului, cu iradiere
distală. Mai rar, nervul ulnar poate fi comprimat în traiectul său prin canalul ulnar .
Lezarea nervului ulnar poate avea ca urmare pierderea extensivă a funcțiilor motorii și senzitive ale mâinii.
Lezarea nervului în porțiunea distală a antebrațului denervează cea mai mare parte a mușchilor intrinseci ai
mâinii. Forța de adducție a articulației radiocarpiene este diminuată, iar atunci când se încearcă flexia articulației,
mâna este trasă către partea laterală de FRC (inervat de nervul median), în absența „balanței” reprezentată de
FUC. După lezarea nervului ulnar, pacientul strânge pumnul cu dificultate deoarece, în lipsa unei forțe de sens
opus se produce hiperextensia articulațiilor metacarpofalangiene, iar pacientul nu poate efectua flexia degetelor
4 și 5 la nivelul articulațiilor interfalangiene distale atunci când încearcă să strângă pumnul. Mai mult, pacientul
nu poate efectua extensia articulațiilor interfalangiene atunci când încearcă săîndrepte degetele. Acest aspect
caracteristic al mâinii, care este rezultatul unei leziuni distale a nervului ulnar, poartă denumirea de mână în
gheară irnain en griffe). Diformitatea este consecința atrofiei mușchilor interosoși ai mâinii inervați de nervul
ulnar. Deformarea în gheară este produsă de acțiunea neantagonizată a mușchilor extensori și FPD.
230
Poate apărea deformarea „în gheară” a degetelor 4 și 5 (hiperextensie în articulația metacarpofalangianăși flexie
în articulația interfalangiană proximală), dar - spre deosebire de lezarea proximală a nervului ulnar - capacitatea
lor de a efectua flexia nu este afectată, iar mâna nu este deviată radial.
231
verticalele co¬borâte prin tuberculii pubieni, care o separă de coapse. In profunzime - limita este reprezentată de
fascia pelviană parietală.
STRATIGRAFIC, regiunea cuprinde:
a)Pielea - lipsită de păr până la vârsta pubertății, apoi acoperită cu peri lungi și aspri; este groasă, mobilă pe
planurile subiacente, cu numeroase glande sudori- pare și sebacee.
b) lanul subcutanat - conține de obicei o cantitate mare de țesut grăsos, care se continuă și în regiunile
învecinate. în acest țesut este situat ligamentul fundiform al penisului, formațiune conjunctivo-elastică ce
pornește de pe linia albă abdominală coboarăși se împarte în două fascicule, care înconjoarăși suspendă penisul.
îna¬poia sa și acoperit de el, este situat ligamentul suspensor al penisului la bărbat, sau al clitorisului la femeie.
Ligamentul pleacă de la marginea superioară a simfizei pubiene, pentru a ajunge apoi la fascia profundă a
penisului, respectiv a clitorisului. Planul conține în grosimea sa și elemente vasculo-nervoase superficiale de
calibru redus. Arterele provin din rușinoasele externe și din epigastrica superficială; venele sunt tributare
venelor dorsale superficiale ale penisului, respectiv ale clitorisului; limfaticele sunt drenate de nodurile
inghinale superficiale superomediale; nervii sunt ramuri terminale din ilioinghinal, iliohipogastric și
genitofemural.
c)Planul aponevrotic - având o grosime foarte mare (8-10 mm), este alcătuit prin încrucișarea a numeroase fibre
aponevrotice, provenite din musculatura pe¬reților abdominali (oblici externi,drepți abdominali) sau a coapsei
(gracilis, adduc- tori), care vin să se insere pe oasele pubiene.
d)Planul osteo-articular - este reprezentat de cele două oase pubiene și de simfiza pubiană.
e)Planul muscular endopelvian - este format de mușchii inserați pe fața pos¬terioare a oaselor pubiene: în părțile
laterale, fascicule ale obturatorilor interni; în jumătatea inferioară, porțiunile pubiene ale mușchilor ridicători
anali.
f)Planul fascial profund - este reprezentat de fascia pelviană parietală.
Elementele vasculo-nervoase profunde (intrapelviene) sunt de minimă importanță.
235
251. Regiunea obturatorie
-in celelalte regiuni
236
d)Planul profund - este alcătuit din trei straturi musculare, care conțin și elemente vasculo-nervoase foarte
importante. De menționat faptul că mușchii re¬giunii anterioare a coapsei nu se mențin pe tot traiectul lor în
cadrul aceluiași strat. Astfel, unii dintre ei - care sunt mai scurți - pe măsură ce coboară devin mai profunzi,
pentru a se insera pe femur, în timp ce alții - mai lungi - pe măsură ce coboară devin mar superficiali.
- Stratul muscular superficial este alcătuit din patru mușchi, care se succed în sens latero-medial. Mușchiul
tensor al fasciei lata, care se desprinde de pe spina iliacă antero-superioară, descinde în jos și lateral și - la limita
dintre treimea proxi- malăși cea mijlocie a coapsei - se termină pe tractul ilio-tibial. Mușchiul croitor pornit tot de
pe spina iliacă antero-superioară, coboară oblic în jos și medial străbă¬tând regiunea în diagonală, pentru a
ajunge apoi pe fața medială a genunchiului. Adductorul lung ia naștere pe suprafața unghiulară a pubelui,
merge oblic în jos și lateral, devine mai profund pentru a se termina pe interstițiul liniei aspre a femurului.
Mușchiul gracilis (dreptul intern), cu originea pe ramura inferioară a pubelui, co¬boară pe fața medială a
coapsei și ajunge pe fața medială a genunchiului.
în cadrul acestui strat muscular sc află triunghiul femural Scarpa, delimitat cum am văzut mai sus. La nivelul
acestuia se găsește prima porțiune a tecii vaselor femurale (în nomenclatura tradițională, canal femural). Aceasta
are o formă de prismă triun¬ghiulară cu: un perete anterior format de lama superficială a fasciei lata; un perete
postero-lateral și unul postero-medial; ultimii doi sunt reprezentați de lama profundă a fasciei lata care
tapetează mușchii ilio-psoas și pectineu și fuzionează cu fasciile lor. Orificiul superior al tecii este reprezentat de
lacuna vasculară, delimitată astfel: anterior de ligamentul inghinal, medial de ligamentul lacunar (Gimbemat),
posterior de ligamentul pectineal (Cooper), iar lateral de arcada ilio-pectinee . Prin lacună trec vasele femurale
din pelvis la membrul inferior. Artera este așezată lateral, iar vena medial. Porțiunea din lacună dintre venăși
ligamentul lacunar poartă numele de inel femural. Acesta este acoperit spre abdomen de septul femural
(dependință a fasciei transversalis); el închide în sus spațiul medial al porțiunii superioare a tecii vaselor
femurale, cunoscut sub numele de canal femural (în nomenclatura tradițio¬nală, infundibul). Acesta are forma
unei prisme triunghiulare cu vârful în jos, ajungând până la nivelul vărsării arcului safenei mari. Peretele lui
anterior este format de fascia cribroasă; peretele lateral, de vena femurală învelită în teaca ei conjunctivă;
peretele postero-medial, de foița profundă a fasciei lata și de fascia pectinee. Canalul femural conține nodurile
limfatice inghinale profunde, care primesc limfaticele membrului inferior. Aici se angajează herniile femurale.
- Stratul muscular mijlociu conține următorii mușchi tot în succesiune latero-medială: vasul lateral, cu originea
pe buza laterală a liniei aspre; dreptul femural, desprins de pe spina iliacă antero-inferioară și de deasupra
sprâncenei acetabulare; vasul medial, prins pe întreaga întindere a buzei mediale a liniei aspre a femurului. Cei
trei mușchi sunt capetele de origine ale cvadricepsului. în cele două treimi inferioare ale regiunii, cvadricepsul
devine superficial și coboarăîn regiunea anterioară a genunchiului. Alt mușchi este ilio-psoasul, care coboară din
abdomen ajungând la coapsă prin lacuna musculară. Aceasta este situată lateral de lacuna vasculară și este
delimitată astfel: anterior, de ligamentul inghinal, postero-lateral, de marginea anterioară a coxalului, iar medial
de arcada ilio-pectinee. împreunăși medial de mușchi, culcat pe arcada ilio-pectinee. trece nervul femural. Ajuns
la coapsă, mușchiul ilio-psoas se termină pe trohanterul mic. Urmează pectineul, care pornește de pe creasta
pectineală, se îndreaptă oblic în jos și lateral, devine mai profund și se inseră pe linia pectineală a femurului.
Ultimii doi mușchi formează aria triunghiului fe¬mural. Și mai medial este așezat adductorul scurt, cu originea
pe suprafața unghiulară a pubelui, și cu terminația în treimea proximală a interstițiului liniei aspre. în sfârșit, cel
mai medial mușchi al acestui strat este adductorul mare. El se prinde proximal pe tuberozitatea ischiadică și pe
ramura ischio-pubiană, iar distal pe toată lungimea interstițiului liniei aspre a femurului. între mușchii acestui
strat se găsesc ultimele două porțiuni ale tecii vaselor femurale. Porțiunea mijlocie a acesteia este delimitată:
anterior de mușchiul croitor, postero-lateral de vastul medial, iar postero-medial de adductorul lung. Aici, vena
trece înapoia arterei, iar lateral de aceasta din urmă, pătrunde în teacă nervul safen, ramura cea mai lungă a
femuralului. Segmentul infe¬rior al tecii vaselor femurale - canalul adductorilor (Hunter) - este delimitat astfel:
antero-medial de lama fibroasă vasto-adductorie (acoperită de croitor), lateral de vastul medial, posterior de
adductorul mare. Aici vena ajunge postero-lateral de arteră, iar nervul safen trece înaintea arterei, ajungând
medial de ea. Nervul va perfora apoi lama vasto-adductorie împreună cu artera descendentă a genunchiului
(ramură din femurală), pentru ca pe fața medială a genunchiului să devină superficial. Vasele femurale părăsesc
canalul adductorilor prin orificiul inferior al tecii vaselor, repre¬zentat de hiatul tendinos al adductorului mare -
și ajung în regiunea poplitee. Astfel, teaca vaselor femurale în totalitatea ei, are un traiect oblic, ușor spiralat
237
proximo- distal și latero-medial. Elementele situate în ea sunt conținute într-o atmosferă de țesut adipos, mai
bogat în porțiunea proximală. Prin cele două orificii extreme - superior și respectiv inferior - ale tecii, țesutul
grăsos se continuă, pe de o parte cu grăsimea abdominală, iar pe de alta cu cea din regiunea poplitee.
în stratul muscular mijlociu, în afară de elementele vasculo-nervoase amintite, mai întâlnim ramura colaterală
principală a arterei femurale, femurala profundă. Aceas¬ta merge în profunzime, între vastul medial și pectineu;
apoi descinde pe fața anterioară a adductorului mare pe care-1 perforează, spre a ajunge în regiunea posterioară
a coapsei. Din ea se desprind: circumflexa femurală laterală, care pătrunde în grosimea vastului lateral și ajunge
în regiunea posterioară a coapsei; circumflexa fe¬murală medială, ce pătrunde în profunzime între iliopsoas și
pectineu, ajungând tot în regiunea posterioară a coapsei; ramurile musculare pentru fasciculele cvadricepsului;
cele trei artere perforante (ultima fiind chiar ramura terminală a arterei femurale profunde) străbat inserția
adductorului mare și ajung și ele în regiunea posterioară a coapsei. Venele sunt comitante ale arterelor și
afluente ale femuralei. Vasele limfatice profunde însoțesc vasele sangvine, fiind tributare limfonodurilor
inghinale profunde.
Nervul femural, ajuns la coapsă prin lacuna musculară, se împarte într-un buchet de ramuri musculare pentru
croitor și cvadriceps, și în mai multe ramuri cutanate: cea mai lungă dintre acestea este nervul safen, menționat
mai sus.
Nervul obturator ajunge la coapsă prin canalul obturator, unde se împarte în ramurile sale terminale. Ramura
anterioară descinde între pectineu și adductorul lung pe de o parte, adductorul scurt și adductorul mare pe de
alta; inervează acești mușchi și gracilisul, și emite ramura cutanată medială. Ramura terminală posterioară a
obturatorului coboarăîntre adductorul scurt și adductorul mare, și dă ramuri pentru acești mușchi și pentru
articulația coxo-femurală.
- Stratul muscular profund este reprezentat de doi mușchi: vastul intermediar și obturatorul extern. Vastul
intermediar, cel de al patrulea cap de origine al cvadri- cepsului, ia naștere pe fața laterală a diafizei femurale și
se atașează apoi tendonului terminal împreună cu celelalte trei fascicule. Obturatorul extern, desprins de pe fața
laterală a membranei obturatoare și a conturului osos al găurii obturate, se îndreaptă postero-lateral și, prin
orificiul mic sacro-ischiadic, ajunge în regiunea gluteală. Marginea superioară a membranei obturatoare
împreună cu șanțul obtu¬rator al pubelui, delimitează canalul obturator, străbătut de mănunchiul vasculo-
nervos obturator. Prin acest canal se pot produce herniile obturatoare.
Importanța regiunii anterioare a coapsei constă, în primul rând. în prezența celor două zone herniare pe care le
conține - canalul femural și canalul obturator.
239
clinică). Dacă mușchii sunt contractați, aceste reliefuri se prezintă ca niște corzi rezistente și puternic întinse; ele
devin moi și depresibile, dacă mușchii sunt relaxați.
STRATIGRAFIE :
a)Pielea - este fină, mobilă, aproape lipsită de păr și prezintă câteva plice transversale de flexiune.
b)Planul subcutanat - conține un țesut celulo-adipos de grosime variabilă, continuat la coapsăși respectiv la
gambă. în acesta se găsesc elemente vasculo- nervoase, în general de calibru redus. Importantă este vena safenă
mare, care urcă pe partea medială a regiunii, imediat înapoia epicondilului medial; alături de ea coboară nervul
safen. Vasele limfatice superficiale urcă în sus și înăuntru spre fața medială a coapsei.
c)Fascia genunchiului - componentă a manșonului fascial al membrului infe¬rior, este aderentă la tendoanele
mușchilor subiacenți, care îi trimit fibre de întărire. De pe fața sa profundă pornesc două septuri cu direcție
sagitală, care se fixează pe ramurile de bifurcație ale liniei aspre.
d) Planul profund - este reprezentat de fosa poplitee (Fossa poplitea). Aceasta este o excavație având forma
unui romb, cu axul lung vertical. Ea are șase pereți:
-Peretele superficial (posterior) este format de fascia poplitee, acoperită de cele trei planuri enumerate mai sus.
-Peretele supero-lateral, oblic în jos și în afară, este constituit de bicepsul femural, care se îndreaptă spre inserția
sa pe capul fibulei.
-Peretele supero-medial, oblic în jos și medial, este format din doi mușchi suprapuși. Superficial se află
semitendinosul, care se continuă cu un tendon ce încrucișează capul medial al gastrocnemianului și se termină
pe fața medială a tibiei, unde ia parte la constituirea piciorului gâștei. Profund este așezat semimem- branosul,
care aici se împarte în trei tendoane: cel direct se termină pe fața poste¬rioare a condilului tibial medial;
tendonul recurent - oblic în sus și lateral - formează ligamentul popliteu oblic ai articulației genunchiului;
tendonul orizontal merge dinapoi înainte, terminându-se pe partea anterioară, condilului medial ai tibiei.
-Peretele infero-medial îi constituie capul medial al gastrocnemianului, cu originea pe epicondilul femural
corespunzător.
-Peretele infero-lateral este format de capul lateral al gastrocnemianului, dublat profund de mușchiul plantar,
plecați amândoi de pe condilul femural late¬ral. Mușchii care constituie pereții medial și lateral ai fosei, sunt
căptușiți spre cavi¬tatea acesteia, de septurile fibroase desprinse din fascia genunchiului.
-Peretele profund (anterior) este constituit de fața posterioară a articulației genunchiului, acoperităîn partea
inferioară de mușchiul popliteu; acesta pleacă de pe condilul lateral al femurului și are o direcție oblicăîn jos și
medial.
-Conținutul fosei poplitee este reprezentat de elemente vasculo-nervoase așezate într-o atmosferă de grăsime.
Nervul ischiadic (sciatic), coborât din regiunea posterioară a coapsei, ajunge la unghiul superior al fosei
poplitee, unde se bifurcă în ramurile sale terminale, nervul peronier comun și nervul tibial. Nervul peronier
comun (sciatic-popliteu extern) descinde oblic în jos și în afară, acoperit de tendonul bicepsului, până la capul
fibulei; aici perforează septul intermuscular posterior, ocolește colul fibulei și ajunge în regiunea anterioară a
gambei, în grosimea mușchiului peronier lung. Pe traiectul său dă: nervul cutanat sural lateral ce descinde spre
fața laterală a genunchiului, și ramura comunicantă peronieră care coboarăîn regiunea posterioară a gambei. A
doua ramură de bifurcare a ischiadicului, nervul tibial (sciatic- popliteu intern), coboară în axul lung al rombului
popliteu, se așazăîntre cele două capete ale gastrocnemianului și părăsește regiunea poplitee, ajungând în
regiunea posterioară a gambei. De pe traiect, el emite ramurile pentru gastrocnemian și nervul cutanat sural
medial, ce coboară și el în regiunea posterioară a gambei.
Artera poplitee continuă femurala de la hiatul tendinos al adductorului mare, coboară vertical în axul spațiului
popliteu și pătrunde între cele două capete ale gastrocnemianului. în fosa poplitee emite 5 ramuri articulare ale
genunchiului și arterele surate destinate gastrocnemianului. Artera este însoțită de vena poplitee, în care se
varsă vena safenă mică. în traiectul său popliteu, safena este subfascială; urcăîn axul lung al regiunii pânăîn
dreptul interliniei articulare a genunchiului.
unde formează un arc și pătrunde în profunzime, pentru a se vărsa în poplitee. Pe traiectul safenei mici, înainte
de arcul său, se găsesc limfonodurile poplitee super¬ficiale, ce primesc aferente superficiale de la gambă și de la
marginea laterală a piciorului; eferențele sunt destinate nodurilor inghinale profunde. Nervul tibial, vena și
artera poplitee constituie mănunchiul vasculo-nervos popliteu. Cele trei elemente sunt așezate în succesiunea
arătată, dinapoi-înainte și medio-lateral (nerv, venă, arteră).
240
De-a lungul vaselor poplitee se găsesc nodurile limfatice poplitee profunde, care primesc vasele limfatice ale lojii
profunde din regiunea posterioară a gambei; eferențele lor vor însoți artera femurală spre limfonodurile
inghinale profunde.
Spațiul liber dintre aceste elemente ale fosei poplitee este umplut de un țesut celular bogat în grăsime, ce se
continuăîn sus cu cel al regiunii posterioare a coapsei, iar prin hiatul tendinos al adductorului mare - cu cel al
regiunii anterioare a coapsei; în jos, pe sub arcul tendinos al solearului, grăsimea se continuă cu cea dintre cele
două straturi musculare ale regiunii posterioare a gambei. Această dispoziție explică ușurința cu care un abces al
fosei poplitee poate invada regiunile învecinate menționate.
241
- Loja laterală cuprinde cei doi mușchi peronieri. Peronierul lung ia naștere pe capul și pe fața laterală a fibulei,
pe cele două septuri intermusculare și pe
fascia crurală. Peronierul scurt, acoperit de precedentul, pornește de pe jumătatea inferioară a feței laterale a
fibulei și de pe cele două septuri. Tendoanele celor doi mușchi coboară ușor oblic înapoi, astfel încât la gâtul
piciorului ajung în regiunea posterioară a acestuia, înapoia maleolei laterale. Loja conține nervul peronier
su¬perficial, a doua ramură de bifurcație a peronierului comun. Situat la origine în grosimea mușchiului lung
peronier, el străbate peronierul scurt și ajunge subfascial între mușchii peronieri și extensorul degetelor. La
limita inferioară a regiunii devine subcutanat; pe traiect emite ramuri motorii pentru cei doi mușchi peronieri.
243
259. Regiunea talo-crurală posterioară
Cuprinde toate părțile moi care se găsesc înapoia articulației talo-crurale și a călcâiului. Nomina Anatomica
descrie și o regiune a călcâiului (Regio calcanea = calx) pe care noi o înglobăm în regiunea talo-crurală
posterioară.
Forma exterioară. Foarte convexă în sens transversal și ușor concavăîn sens vertical, regiunea noastră este
dominată de o proeminență longitudinală mediană dată de tendonul calcanean. De o parte și de cealaltă, la
limitele regiunii, se întâl¬nesc proeminențele celor două maleole. Aceste trei proeminențe delimitează două
șanțuri verticale adânci, șanțurile retro-maleolare medial și lateral. Ștergerea conturului șanțurilor în urma unor
procese inflamatorii sau prin acumulare de sero- zitate (edemele retromaleolare), sunt semne importante în
diferite afecțiuni ca te- nosinovite, boli cardio-vasculare, renale ș.a.
STRATIGRAFIA este următoarea:
a)Pielea - ceva mai groasă decât în regiunea anterioară, este mobilă, cu ex¬cepția porțiunii infero-mediane, unde
devine aderentă la planul fascial.
b)Planul subcutanat - este mai gros și mai bogat în grăsime decât în regiunea anterioară. în partea distala a
regiunii apar numeroase travee conjunctive, care unesc intim fața profundă a pielii de fascie. La acest nivel se
găsesc frecvent una sau mai multe burse seroase suprapuse. în planul subcutanat se întâlnesc: vena safenă mică,
ce urcă înapoia maleolei laterale și nervul sural, care coboară alături de venă. Vase limfatice superficiale însoțesc
vena.
c)Fascia gâtului piciorului - este continuarea fasciei crurale și se continuă, la rândul său, cu fascia plantară. La
nivelul tendonului calcanean, fascia se dedublează formându-i acestuia o teacă. Retromaleolar, fascia este
întărită prin fibre oblice, formând două retinacule. Retinaculul flexorilor, întins - în partea medială - între
maleola tibială și calcaneu, trece peste șanțul calcanean pe care îl transformăîntr-un canal osteo-fibros. Acest
canal este subîmpărțit prin expansiuni fibroase în trei culise os- teofibroase, pentru tendoanele mușchilor flexori
profunzi. In partea laterală se formează retinaculul superior al pe muierilor, întins de la maleola fibulară la
calcaneu.
d)Planul profund - este alcătuit de către tendoanele care vin de la gamba. Datorită dispoziției formațiunilor
fasciale, se disting trei loji tendinoase.
-Loja mediană, posterioară, conține tendonul calcanean (Ahile) prin care tricepsul sural (la care s-a alăturat, pe
partea medială, tendonul mușchiului plantar) se inseră pe tuberozitatea calcaneană. înaintea tendonului, învelit
în teaca sa fas- cială, se aflăîn partea superioară un pachet grăsos, iar în partea inferioară bursa seroasă a
tendonului calcanean.
-Loja laterală conține tendoanele celor doi mușchi peronieri laterali, care au o teacă sinovială comună.
Tendoanele trec prin culisa formată de retinaculul supe¬rior al peronierilor; acesta le menține curbura înapoia
maleolei laterale.
-Loja medială cuprinde trei tendoane, fiecare fiind conținut într-o teacă sinovialăși într-o culisă osteo-fibroasă
proprie, determinată de retinaculul flexorilor. în sens medio-lateral, aceste tendoane aparțin: tibialului posterior,
flexorului lung al degetelor și flexorului lung al halucelui. între ultimele două tendoane, dar într-o culisă
fibroasă aparte, situatăîntr-un plan mai superficial, trece mănunchiul vasculo-nervos tibial pos¬terior. Acesta
este format din artera și cele două vene tibiale posterioare, așezate la distanță egalăîntre maleola medialăși
tendonul calcanean; lateral de vase descinde nervul tibial. Elementele precedente sunt însoțite de vase limfatice
profunde.
Numeroasele teci sinoviale ale tendoanelor de la nivelul gâtului piciorului pot fi frecvent sediul tenosinovitelor,
ca urmare a unor eforturi intense și îndelungate
(marșuri, sport etcj. Acestea pot surveni și în urma unor procese patologice osteo- articulare (tuberculoză,
osteite), mai ales la nivelul tendoanelor flexorilor care au raporturi mai intime cu planul osteo-articular.
244
apropie de degete. Imediat distal de gatul piciorului, ea este foarte convexă, mai ales în sens transversal, pentru
ca apoi să se încline înainte și în afară. în timpul extensiunii degetelor, apar - ridicând tegumentul -
proe¬minențele longitudinale ale tendoanelor, iradiind în evantai spre degete.
STRATIGRAFIA :
a)Pielea - fină, subțire, lăsând să se vadă rețeaua venoasă, este foarte mobilăși extensibilă.
b)Planul subcutanat - este format din țesut lax cu structură lamelară, cu puțină grăsime; este ușor infiltrabil cu
lichide patologice (edeme, flegmoane difuze). Conține arcada venoasă superficială, în a cărei convexitate se
termină venele digitale. Extremitățile arcadei se continuă cu cele două vene safene, mare și mică, iar din
concavitate pornesc ramuri ce constituie o rețea venoasă tributară acelorași vene. Vasele limfa¬tice superficiale
formează o rețea bogată. Ele¬mentele nervoase superficiale sunt reprezentate de: nervul safen, care inervează
marginea medială a piciorului; nemți surul, care inervează marginea laterală a piciorului; nervii cutanați dorsali
medial și intermediar (ramuri terminale ale peronierului superficial), care dau trei nervi digitali dorsali ai
piciorului, ce participă la inervația senzitivă a dosului piciorului și a degetelor.
c)Fascia dorsală a piciorului - se continuă posterior cu retinaculul extenso- rilor, iar pe margini, cu aponevroza
plantară. Postero-lateral prezintă o îngroșare ce formează retinaculul inferior al peronierilor. Acesta este inserat
cu ambele extremități pe calcaneu, iar canalul osteo-fibros astfel format este subdivizat în două culise destinate
tendoanelor mușchilor peronieri.
d)Planul profund - este alcătuit din următoarele straturi:
- Stratul tendinos este constituit, în succesiune medio-laterală (tibio-fibulară), din; tendonul tibialului anterior,
care se termină pe cuneiformul medial și pe baza primului metatarsian; tendonul extensorului lung al halucelui;
cele 4 tendoane ale extensorului lung al degetelor; tendonul peronierului al treilea, terminat pe baza celui de-al
5-lea metatarsian; tendonul peronierului scurt, inserat pe tuberozitatea metatarsianului V; tendonul peronierului
lung traversează oblic porțiunea postero- laterală a regiunii, între vârful maleolei laterale și marginea laterală a
piciorului, unde intrăîn regiunea plantară. Ultimele două tendoane străbat - la intrarea în regiune - culisele
osteo-fibroase determinate de retinaculul inferior al peronierilor. Aici,
tendoanele sunt învelite fiecare într-o teacă sinovială proprie, rezultată prin bifur¬carea tecii sinoviale unice de
la gâtul piciorului.
-- Fascia foarte subțire a mușchilor extensori scurți.
- Stratul muscular conține doi mușchi, extensorul scurt al halucelui, așezat me¬dial, și extensorul scurt al
degetelor, așezat lateral. Ei se desprind printr-o masă musculară comună, cu originea pe fața superioară a
calcaneului și pe retinaculul inferior al extensorilor. Din această masă musculară pornesc în evantai cele 4
tendoane destinate degetelor I - IV; degetul V nu primește tendon de la extensorul scurt. Tendonul medial
reprezintă extensorul scurt al halucelui. Cuprinsăîntre elementele acestui strat, trece artera dorsală a piciorului
(pedioasă). Ea este continuarea arterei tibiale anterioare, și se proiectează de-a lungul unei linii care unește
mijlocul spațiului intermaleolar cu extremitatea posterioare a primului spațiu intermetatarsian. în traiectul său,
artera merge între tendonul extensorului lung al halucelui (situat medial) și primul tendon al extensorului lung
al degetelor (situat lateral). Aproape de extremitatea proximală a primului spațiu intermetatarsian, artera este
încrucișată dorsal de tendonul extensorului scurt al halucelui. Aici, ea se inflectează în jos, și sub numele de
artera plantară profundă, trece la plantă. Artera dorsală a piciorului trimite o serie de colaterale. Dintre acestea,
arterele tarsiene mediale trec pe sub tendonul extensorului lung al halucelui spre marginea medială a piciorului;
artera tarsiană laterală trece pe sub extensorul scurt al degetelor și, prin anastomozarea cu ramuri din artera
arcuată, cu maleolara laterală și cu ramura perforantă a peronierei, ia naștere rețeaua arterială dorsală a
piciorului. Altă ramură a dorsalei piciorului, artera arcuată, descrie o arcadă pe sub extensorul scurt al
degetelor; din convexitatea acesteia pornesc 4 artere metatarsiene dorsale, care, spre extremitatea anterioară a
spațiilor interosoase. se bifurcă fiecare în câte două artere dorsale ale degetelor. Arterele metatarsiene emit
ramuri perforante la extremi¬tățile anterioarăși posterioare ale fiecărui spațiu intermetatarsian, care se
anastomozează cu arterele metatarsiene plantare corespunzătoare. Fiecare arteră are câte două vene comitante
omonime. Vasele sangvine sunt însoțite de limfatice profunde. Pe partea medială a arterei dorsale a piciorului,
trece nervul peronier profund; el inervează mușchii extensori scurti și participă la inervația senzitivă a primelor
degete.
245
- Stratul fascial profund este alcătuit de fascia interosoasă dorsală, care acoperă oasele metatarsiene și mușchii
interosoși dorsali (topografic, aceștia aparțin regiunii plantare).
247
A.Obturatorie -Proiectie: o linie oblica infero-medial, care corespunde tunelului subpubian si uneste 2 puncte:
proximal-situat la 3 cm sub mijlocul pliului inghinal, distal-situat la 2 cm sub tuberculul pubian.
A.Femurala-Proiectie: dupa o linie care uneste 2 puncte: proximal-la mijlocul pliului inghinal, distal-situat pe
magginea posterioara a condilului femural medial
- a femurala profunda se proiecteaza dupa o linie care uneste 2 puncte: proximal-situat pe linia verticala care
trece prin mijlocul lig inghinal, la 4 cm sub acesta, distal-sit pe mg laterala a reliefului m sartorius, la intersectia
cu marginea mediala a reliefului m vast medial.
A.Poplitee-Proiestie: se face in axa longitudinala a suprafetei cutanate poplitee, dupa o linie care uneste 2
puncte: proximal-situat pe mg post a condilului femural medial, distal-situat la mijlocul liniai care uneste capul
fibulei de condilul medial al tibiei.
248
Fracturile pelvisului osos sunt aproape întotdeauna multiple sau sunt combinații între o fracturăși o dislocație
articulară. Pentru a demonstra acest lucru, încercați să rupeți un covrigel doar într-un punct. Unele fracturi ale
pelvisului sunt produse prin smulgerea osului de către ligamentele puternice ale articulațiilor sacroiliace.
Fracturile pelviene pot fi rezultatul unui traumatism direct asupra oaselor, cum se întâmplă în accidentele de
mașină, sau pot fi cauzate de forțe transmise către oasele pelvisului de la membrele inferioare în timpul căderilor
în picioare . Zonele de rezistență slabă ale pelvisului, unde apar de obicei fracturile, sunt ramurile pubisului,
acetabulul (sau aria din jurul acestuia), regiunea articulațiilor sacroiliace, și aripile ilionului.
Fracturile pelvisului pot produce leziuni ale țesuturilor moi ale pelvisului, vaselor de sânge, nervilor și
diverselor organe. Frecturile din regiunea pubo-obturatoare sunt relativ frecvente și deseori prezintă complicații
datorită raporturilor cu vezica urinarăși uretra, care pot fi perforate sau rupte.
Căderea în picioare sau pe fese de pe o scară înaltă poate împinge capul femural prin acetabul în cavitatea
pelviană, producând leziuni ale viscerelor, nervilor și vaselor de la acest nivel. La persoanele cu vârsta sub 17
ani, acetabulul se poate fractura la nivelul cartilajului triradiat în cele trei părți constituente sau marginile sale
osoase pot fi rupte.
249
fractură compromite vascularizația gambei (situație care trebuie luatăîntotdeauna în considerare în fracturile și
dislocările de genunchi).
La copil, dislocarea traumatică a articulației coxo-femurale produce ruperea arterei capului femural. Fracturile
care determină separarea epifizei femurale superioare (cartilajul de creștere dintre capul și colul femural) pot
produce de asemenea tulburări ale vascularizației capului femural și necroza avasculară post-traumatică a
capului femural. Ca urmare, între fețele articulare apar necongruențe, iar creșterea la nivelul cartilajului epifizar
este întârziată. Aceste situații, întâlnite cel mai frecvent la copii cu vârste între 3-9 ani, se caracterizează prin
durere la nivelul șoldului ce poate iradia la genunchi.
251
anterior testat clinic prin testul Lachman. Ruperea LIA poate avea loc la nivelul inserției pe femur sau pe tibie;
însă de obicei ruptura se produce în porțiunea mijlocie a ligamentului.
Rupturile LIP se pot produce când un sportiv cade pe tuberozitatea tibiei cu genunchiul flexat (e.g. în baschet,
când este doborât la pământ). Rupturile LIP se produc de obicei în asociere cu rupturile de ligamente tibiale sau
fibulare. Aceste leziuni se produc de asemenea în coliziunile frontale când nu este purtată centura de siguranțăși
extremitatea proximală a tibiei lovește bordul automobilului. Rupturile LIP permit tibiei să alunece posterior sub
femurul fix, ceea ce constituie semnul sertarului posterior .
Rupturile de menise implică în general meniscul medial. De obicei meniscul lateral nu se rupe datorită
mobilității sale. Durerea la rotația laterală a tibiei pe femur indicălezarea meniscului lateral , în timp ce durerea
la rotația medială a tibiei pe femur indică lezarea meniscului medial. Cele mai multe rupturi de menise se
produc în asociere cu rupturi ale LCT sau LIA. Rupturile periferice de menise pot fi ușor reparate sau se pot
vindeca singure datorită vascularizației abundente în aceste zone. Rupturile de menise care nu se vindecă sau nu
pot fi reparate sunt în general îndepărtate (e.g. prin chirurgie artroscopică). îndepărtarea meniscurilor dintr-o
articulație a genunchiului nu determină pierderea mobilității articulare; totuși, genunchiul poate fi mai puțin
stabil, iar la nivelul platoului tibial apar deseori reacții inflamatorii.
Artroscopia articulației genunchiului
Artroscopia este o metodă de examinare endoscopică care permite vizualizare cavității articulației genunchiului
cu lezare tisulară minimă. Prin incizii mici numite portaluri se introduce artroscopul și una sau mai multe
canule. A doua canulă permite pasajul unor instrumente speciale (e.g. sondă sau forceps) sau a echipamentului
pentru curățare, modelare sau înlăturare a țesutului lezat. Această tehnică permite îndepărtarea meniscurilor
rupte, a corpurilor libere din articulație (ca fragmente osoase) și debridarea (excizia materialului articular
cartilaginos devitalizat) în cazurile avansate de artrită. Repararea sau înlocuirea unui ligament poate fi de
asemenea realizată prin artroscopie. Deși se preferă anestezia generală, artroscopia genunchiului poate fi
efectuatăși prin anestezie locală sau regională. în timpul procedurii, cavitatea articulară a genunchiului trebuie
considerată ca fiind alcătuită din două articulații femuro- tibiale separate (medialăși laterală), datorită poziției
plicii sinoviale în jurul ligamentelor încrucișate.
252
montează acoperișuri și podele, dacă nu poartă genunchere. Bursita infrapatelară profundă determină edem
între ligamentul patelei și tibie, superior de tuberozitatea tibiei. Inflama ția este de obicei cauzată de
suprasolicitare și fricțiunea consecutivă dintre tendonul patelar și structurile posterioare lui, paniculul adipos
infrapatelar și tibia . Mărirea bursei infrapatelare profunde șterge micile cavită ți situate de fiecare parte a
ligamentului patelei când gamba este extinsă.
Abraziunile sau plăgile penetrante pot determina bursita suprapatelară, o infec ție cauzată de pătrunderea
bacteriilor în bursă datorită incontinuității cutanate. Infecția poate disemina în cavitatea articula ției
genunchiului, când se manifestă prin eritem localizat și hipertrofia ganglionilor limfatici poplitei și inghinali.
276. Leziuni ale gleznei. Fracturi ale tibiei și fibulei. Fracturi implicândcartilajele
epifizare
Leziuni ale gleznei
Dintre articulațiile principale ale corpului, glezna este cea mai frecvent lezată. Luxațiile de gleznă (ruperea
fibrelor ligamentelor) sunt cele mai frecvente. Luxația gleznei reflectă aproape întotdeauna o leziune prin
inversie, ce implică torsiunea piciorului flexat plantar ce susține greutatea. Se produce când persoana calcă
pe o suprafață denivelatăși piciorul suferă inversie forțată. întinderile ligamentului lateral se produc în sporturile
care implică alergare și sărituri frecvente, în special baschet (70- 80% din jucători au avut cel puțin o luxație a
gleznei). Leziunea afectează ligamentul lateral deoarece acesta este mult mai slab decât ligamentul medial și este
ligamentul care se opune inversiei în articulația talocrurală. Ligamentul talofibular anterior - parte din
ligamentul lateral - este cel mai vulnerabil și se rupe cel mai des în cadrul luxațiilor de gleznă, fie parțial sau
total, determinând instabilitatea articulației gleznei (Fig. B5.39). Se poate rupe și ligamentul calcaneofibular. în
luxațiile severe, maleola laterală a fibulei poate fi fracturată. Leziunile prin forfecare fracturează maleola laterală
la nivelul articulației gleznei sau superior de ea. Fracturile cu smulgere (avulsie) produc ruperea maleolei
inferior de articulația gleznei; un fragment osos este smuls de ligamentul(ele) inserat(e) pe el.
Fractura Pott cu dislocare a gleznei se produce în eversia forțată a piciorului. Această mișcare tracționează
ligamentul medial, fiind deseori urmată de ruperea maleolei mediale. Talusul se deplasează lateral și smulge
maleola laterală sau, mai frecvent, rupe fibula superior de sindesmoza tibio- fîbulară. Dacă tibia este deplasată
anterior, talusul rupe și marginea posterioară a extremității distale a tibiei, și astfel se produce o "fractură
trimaleolară”. Atribuirea acestui termen leziunii presupune căîntreaga extremitate distală a tibiei este eronat
considerată a fi o "maleolă”.
Fracturile tibiei
Diafiza tibiei are diametrul cel mai îngust la joncțiunea treimii mijlocii cu cea inferioară, aceasta
- fiind și cea mai frecventă localizarea a fracturilor. Din păcate, aceast segment al osului este și cel mai slab
vascularizat. întrucât fața anterioară este subcutanată, diafîza tibiei este cea mai susceptibilă la fracturi deschise .
Fracturile tibiale deschise pot fi produse și prin traumatism direct (e.g. "fractura prin bară de protecție” cauzată
de spoilerul unei mașini când lovește gamba). Fracturile tibiale care interesează și canalul nutritiv se pot asocia
cu lipsa de fuziune a fragmentelor osoase din cauza lezării arterei nutritive.
253
Fracturile transversale de efort (de marș) ale treimii inferioare a tibiei sunt des întâlnite la persoanele care fac
drumeții lungi fără a avea condiția fizică necesară. Efortul prelungit poate fractura cortexul anterior al tibiei.
Forța indirectă aplicată pe diafiza tibială când osul este în rotație dar piciorul este fixat în timpul unei căzături
poate produce o fractură (e.g. când un fotbalist este atacat prin alunecare pe teren).
Fracturi care interesează cartilajele epifizareCentrul primar de osificare pentru extremitatea proximală a tibiei
apare imediat după naștere și unește diafiza tibiei în timpul adolescenței (în general la 16-18 ani). Fracturile
tibiale la copii sunt mai grave dacă interesează cartilajele epifizare, întrucât este pusă în pericol dezvoltarea
normală a osului. Tuberozitatea tibiei se formează în general prin creștere osoasă inferioară din central epifizar
superior la vârsta de aproximativ 10 ani, dar poate apărea și un centru separat pentru tuberozitatea tibiei la
aproximativ 12 ani. Discontinuitatea cartilajului epifizar la nivelul tuberozității tibiei poate produce inflamația
tuberozității și durere cronică recurentă în timpul adolescenței (boala Osgood-Schlatter), mai ales la atleți.
Fracturile fibulei
Fracturile fibulare se produc în general la 2-6 cm proximal de extremitatea distală a maleolei laterale și se
asociază frecvent cu fractura-dislocareaarticulației gleznei, combinatăcu fracturi tibiale. Când o persoană
alunecăși piciorul este forțat într-o poziție de inversie marcată, ligamentele gleznei se rup basculând cu forță
talusul împotriva maleolei laterale rapând-o.
Fracturile maleolelor laterală și medială sunt relativ frecvente la jucătorii de fotbal și baschet. Fracturile fibulei
pot fi dureroase din cauza ruperii inserțiilor musculare. Mersul este compromis deoarecefibula are rol în
stabilitatea gleznei.
254
278. Smulgerea tuberozităţii celui de al cincilea metatarsian. Centru deosificare
secundar a piciorului. Reflex patelar. Grefe osoase, os fabella
Reflexul rotulian (patelar)
Percuția ușoară a ligamentului patelei cu un ciocănel de reflexe declanșeazăîn mod normal reflexul rotulian
(patelar, „smucitura genunchiului”).
Acest reflex miotatic (osteotendinos) este testat de rutină în timpului examenului fizic, cu pacientul în poziție
șezândăși picioarele atârnate liber la marginea patului. în mod normal, aplicarea unei lovituri ferme cu ciocanul
de reflexe la nivelul ligamentului determină extensia gambei. Dacă reflexul este normal, mâna examinatorului
plasată pe cvadricepsul pacientului simte contracția acestui mușchi. Acest reflex testează integritatea nervului
femural și a segmentelor L2-L4 ale măduvei spinării.
Percuția ligamentului patelei stimulează fibrele musculare ale cvadricepsului. Impulsurile aferente de la fusurile
neuromusculare sunt transmise de nervul femural până la segmentele spinale L2-L4. De aici, impulsurile
eferente sunt transmise prin fibrele motorii ale nervului femural la cvadriceps, rezultatul fiind contracția bruscă
a mușchiului și extensia gambei la nivelul articulației genunchiului.
Diminuarea sau absența reflexului rotulian poate fi cauzată de orice leziune care afectează inervația mușchiului
cvadriceps (e.g. neuropatie periferică).
Grefele osoase
Dacă o parte a unui os important este distrusă prin traumatism sau boală, membrul devine inutilizabil,
înlocuirea segmentului afectat printr-un transplant osos poate evita amputarea. Fibula este o sursă obișnuită
pentru grefa osoasă. Chiar și după îndepărtarea unei părți din diafiză, activități precum mersul, alergatul și
săritul pot fi normale.
Pentru a reface integritatea scheletului unui membru superior și inferior care prezenta defecte congenitale
osoase și pentru a înlocui segmente osoase după traumatisme sau excizia unei tumori maligne s-au folosit fibule
cu vascularizație independentă. Fragmentele rămase din fibulăîn general nu se regenerează, deoarece periostul
și artera nutritivă sunt îndepărtate odată cu segmentul osos, astfel încât grefa să rămână vie și să crească atunci
când este transplantată. Fixat în noua locație,segmentul fibular reface vascularizația osului de care este atașat.
Vindecarea are loc ca și cum o fractură s-ar fi produs la ambele extremități.
Cunoașterea locației găurii nutritive a fibulei este importantă când se realizează transplantul de fibulă cu
vascularizație independentă. întrucât de obicei gaura nutritivă se aflăîn treimea mijlocie a fibulei, acest segment
osos este utilizat pentru transplantul în care grefa trebuie să includă o sursă sanguină pentru cavitatea
medulară, cât și pentru osul compact de la suprafață (prin periost).
Datorită localizării subcutanate, tibia anterioară este accesibilă obținerii pieselor osoase pentru grefe la copii; de
asemenea este utilizată pentru perfuzia intramedulară la copiii deshidratați sau în șoc.
256
completă a genunchiului concomitent cu flexia dorsală a articulației gleznei. De obicei, instalarea bruscă a unei
dureri sfâșietoare este urmată de edem și spasmul mușchiului gastrocnemian.
257
282. Halux valgus, deget în ciocan, degete în ghiară
Hallux Valgus
Hallux valgus este o deformare a piciorului cauzată WM de presiunea încălțămintei și bolile degenerative
articulare; este caracterizată prin deviația laterală a halucelui . Litera L în valgus indică deviația laterală. La
unele persoane, deviația este atât de mare încât halucele se suprapune peste degetul 2 și există o scădere a
arcului longitudinal medial. Astfel de deviații se produc mai ales la femei, iar frecvența crește cu vârsta.
Persoanele afectate nu își pot mișca halucele de lângă degetul 2 deoarece oasele sesamoide subiacente capului
osului metatarsian 1 sunt deplasate și se află localizate în spațiul dintre capetele oaselor metatarsiene 1 și 2 . Osul
metatarsian 1 se deplasează medial și oasele sesamoide se deplasează lateral. Țesuturile învecinate se
inflamează, iar presiunea și fricțiunea exercitate de încălțăminte determină apariția unei burse subcutanate;
prezența durerii și a inflamației la nivelul bursei definește montul. Pe articulațiile interfalangiene proximale, mai
ales ale degetului mic, se formează adesea clavusuri (bătături, arii inflamate cu tegument gros).
Grifa digitală (degete în ciocan)
Grifa digitală este o deformare a piciorului în care Wgf falanga proximală se află în flexie dorsală (hiperextensie)
permanentă și marcată la nivelul articulației metatarsofalangiene, iar falanga mijlocie se aflăîn flexie plantară
marcată la nivelul articulației interfalangiene proximale. Falanga distală a degetului este și ea adesea în
hiperextensie. Aceasta conferă degetului (în general degetul 2) un aspect de ciocan . Această deformare a unuia
sau mai multor degete poate fi rezultatul slăbiciunii mușchilor lumbricali sau interosoși, care flexează
articulațiile metatarsofalangiene și extind articulațiile interfalangiene. Călușul, îngroșarea stratului de cheratină
al tegumentului, se formează de obicei la locul de fricțiune repetatăîntre fața dorsală a degetului și încălțăminte.
Degete în gheară
Degetele în gheară sunt caracterizate prin M hiperextensia articulațiilor metatarsofalangiene și flexia
articulațiilor interfalangiene distale . De obicei sunt afectate cele patru degete laterale. Pe fața dorsală a degetelor
se formează călușuri datorită presiunii încălțămintei. Ele se pot forma și pe fața plantară a capetelor oaselor
metatarsiene și la vârful degetelor deoarece acestea suportă mai multă greutate când sunt prezente degetele în
gheară.
283. Picior plat, varus equin, picior cambrat, reflex cutanat plantar
Platfus (picior plat)
Aspectul plat al piciorului înainte de vârsta de 3 ani * M este normal și este dat de paniculul adipos subcutanat "
gros de la nivelul plantei. în perioada de creștere, țesutul adipos se subțiazăși devine vizibil un arc longitudinal
medial normal . Platfusul poate fi flexibil (plat, fără arc medial când este susținută greutatea, dar în aparență
normal când nu susține greutate ) sau rigid (plat și atunci când nu este susținută greutatea). Platfusul flexibil este
mai frecvent, fiind cauzat de slăbirea sau degenerarea ligamentelor intrinseci (suport pasiv inadecvat pentru
arc). Platfusul flexibil este frecvent în copilărie dar în general se vindecă cu vârsta, odată cu dezvoltarea și
maturarea ligamentelor. Ocazional platfusul persistă la maturitate și poate fi simptomatic sau nu.
Platfusul rigid prezent încă din copilărie este cel mai probabil rezultatul unei deformări osoase (precum
osificarea oaselor tarsiene adiacente). Platfusul dobândit ("arcurile căzute”) este de obicei secundar disfuncției
mușchiului tibial posterior (suportul dinamic al arcului) cauzată de traumatisme, degenerare cu vârsta sau
denervare. în absența suportului pasiv sau activ ligamentele calcaneonaviculare plantare nu reușesc să susțină
capul talusului. Ca urmare, capul talusului se
deplasează infero-medial și devine proeminent . Se produce o ușoară aplatizare a părții mediale a arcului
longitudinal împreună cu deviația laterală a regiunii metatarsofalangiene. Piciorul plat este frecvent la vârstnici,
mai ales dacă stau în picioare neobișnuit de mult sau se îngrașă rapid, ceea ce suprasolicită mușchii și cresc
tensiunea asupra ligamentelor ce susțin arcurile.
Piciorul equin (Talipes equinovarus)
Piciorul equin este piciorul răsucit în afara poziției Wfflf normale. Există mai multe tipuri, dar toate sunt
congenitale (prezente la naștere). Talipes equinovarus, tipul comun (2 din 1000 născuți vii), implică
258
articulația subtalară; incidența este de două ori mai mare la băieți decât la fete. Piciorul este inversat, glezna este
în flexie plantarăși regiunea metatarsofalangiană este în adducție (răsucită spre linia mediană în mod anormal) .
Piciorul are aspectul unei copite de cal, de unde prefixul "equino” (L. equinus, cal). La jumătate din cei afectați,
ambele picioare sunt malformate. La cei cu picior equin necorectat călcâiul și planta nu pot fi puse pe sol, iar
greutatea trebuie susținută pe suprafața laterală a regiunii metatarsofalangiene, ceea ce face ca mersul să fie
dureros. Principala anomalie este scurtarea și tensionarea mușchilor, tendoanelor, ligamentelor și capsulelor
articulare de pe partea medială și fața posterioară a piciorului și gleznei.
260
Ca urmare a faptului că artera se află în apropierea suprafeței poplitee a femurului și a capsulei articulare,
fracturile distale ale femurului și luxațiile genunchiului pot
produce ruperea arterei, ceea ce duce la hemoragie. în plus, din cauza proximității lor și a localizării în fosă, o
leziune a arterei și a venei poate duce la o fistulă arteriovenoasă (comunicare între o arteră și o venă).
Nerecunoașterea acestei situații sau lipsa reacției prompte poate duce la pierderea gambei și a piciorului.
Dacă artera femurală trebuie ligaturată, sângele poate șunta ocluzia prin anastomozele de la nivelul
genunchiului și poate ajunge la artera poplitee distal de ligatură.
261
Vena safenă mare este uneori utilizată în intervențiile de bypass arterial coronarian deoarece (1) este ușor
accesibilă, (2) există o distanță suficientăîntre tributare și venele perforante, prin urmare pot fi prelevate
segmente venoase cu lungime suficientăși (3) peretele ei conține un procent mai mare de fibre musculare și
elastice decât alte vene superficiale.
Grefele din vena safenă sunt utilizate pentru bypass-ul obstrucțiilor vaselor sanguine (e.g. un tromb
intracoronarian). Când se prelevează un segment al venei safene mari pentru bypass, vena este răsucită pentru
ca valvele să nu împiedice fluxul sanguin în grefa venoasă. Deoarece la nivelul gambei există numeroase vene,
excizia venei safene mari produce rareori tulburări circulatorii în membrul inferior, cu condiția ca venele
profunde să fie intacte. De fapt, înlăturarea acestei vene poate facilita drenajul venos dinspre superficial spre
profund cu ajutorul pompei musculovenoase.
Canularea safenei si lezarea nervului safen
Chiar și atunci când nu este vizibilă la sugari, la persoanele obeze, sau la pacienții în șoc ale căror vene sunt
colabate, vena safenă marepoate fi localizată prin realizarea unei incizii tegumentare anterior de maleola
medială . Această procedură, numită canularea safenei, constă în inserarea unei canule pentru administrarea pe
o perioadă mai lungă de sânge, substituenți de plasmă, electroliți sau medicamente.
Nervul safen însoțește vena safenă mare anterior de maleola medială. Dacă acest nerv este secționat în timpul
canulării safenei sau lezat printr-o ligaturăîn timpul închiderii unei incizii chirurgicale, pacientul va acuza
durere sau parestezii de-a lungul marginii mediale a piciorului.
262
medială a venei femurale. Vasele limfatice care însoțesc vena safenă mică pătrund în ganglionii limfatici poplitei,
localizați în jurul venei poplitee în țesutul adipos al fosei poplitee .
Vasele limfatice profunde ale gambei însoțesc venele profunde și pătrund în ganglionii limfatici poplitei.
Majoritatea limfei de la acești ganglioni este transportată prin vasele limfatice profunde la ganglionii inghinali
profunzi. De aici limfa ajunge în limfoganglionii iliaci externi și comuni și apoi pătrunde în trunchiurile limfatice
lombare .
Limfadenopatia ganglionilor inghinali
Ganglionii Emfatici se măresc în stările patologice. Abraziunile și sepsisul minor, cauzate de microorganisme
patogene sau de toxinele lor în sânge sau îh alte țesuturi, pot produce mărirea moderată a ganglionilor limfatici
inghinali superficiali (limfadenopatie) la persoane de altfel sănătoase. Deoarece acești ganglioni măriți sunt
situați în țesutul subcutanat, de obicei sunt ușor de palpat.
Când limfoganglionii inghinali sunt măriți de volum, trebuie examinat teritoriul lor de drenaj - trunchiul inferior
de ombilic, inclusiv perineul, precum și întregul membru inferior - pentru a determina cauza măririi lor. La
pacienții de sex feminin trebuie luatăîn considerare și posibilitatea metastazei unui cancer uterin, deoarece o
parte din drenajul limfatic de la fundul uterin se realizează prin limfaticele care însoțesc ligamentul rotund al
uterului prin canalul inghinal până la ganglionii limfatici inghinali superficiali. Toți ganglionii limfatici palpabili
trebuie examinați.
267
d)Planul muscular superficial - este constituit de inserțiile sternale ale muș¬chilor: stemocleidomastoidieni la
nivelul manubriului; al pectoralilor mari pe păr¬țile laterale ale corpului sternal; inserțiile drepților abdominali
la nivelul procesului xifoid.
e)Planul osteo-articular - este alcătuit din stern și articulațiile lui cu clavi¬culele și cu cartilajele costale.
-Sternul, os plat median, este dispus oblic în jos și înainte. Se compune din trei piese, care sunt de sus în jos:
manubriul, corpul sternului și procesul xifoid. Fața anterioară prezintă la limita dintre manubriu și corp,
proeminența unghiului sternal (Louis). Fiind ușor de palpat, servește la reperarea coastei a doua, care se
articulează cu sternul în dreptul lui; plecând de aici se pot repera și palpa toate celelalte coaste și spațiile
intercostale. Mai jos, fața anterioară - ca și cea poste¬rioară -este străbătută transversal de 3-4 linii ce provin din
sudarea sternebrelor. Extremitatea superioară a sternului prezintă incizura jugulară, încadrată de cele două
incizuri claviculare. Extremitatea inferioară este reprezentată de procesul xifoid; de obicei el rămâne cartilaginos,
osificându-se la bătrâni. Marginile laterale ale sternului prezintă câte 7 incizuri costale, separate prin ușoare
scobituri ce corespund spațiilor intercostale.
-Articulațiile sternului unesc cele trei piese ale osului: sincondroza manu- briosternală și sincondroza
xifosternală. Articulația superioară are un fibrocartilaj interpus între cele două piese sternale, iar cea inferioară,
un ligament interosos.
Pentru ambele articulații, periostul care trece de pe o piesă pe alta, contribuie ca mijloc de unire.
-Articulația sternoclaviculară unește manubriul sternul și primul cartilaj costal - ce formeazăîmpreună un unghi
diedru deschis în afară - cu extremitatea sternală a claviculei. între stern și claviculă se găsește un disc articular.
în afara capsulei articulare, oasele sunt legate între ele prin ligamentele sternoclaviculare anterior și posterior,
ligamentul interclavicular, precum și ligamentul costoclavicular.
Luxațiile anterioare (presternale) ale extremității sternale a claviculei sunt cele mai frecvente. Mai rar, se produc
luxațiile superioare (suprasternale) sau poste¬rioare (retrosternale); în acest din urmă caz, au loc compresiuni
asupra marilor vene de la baza gâtului.
-Articulațiile condrosternale se realizeazăîntre marginile sternului și primele 7 perechi de cartilaje costale.
Mijloacele de unire sunt reprezenate de: câte o capsulă fibroasă care se confundă cu periostul; câte un ligament
sternocostal intra-articular; câte un ligament radiat (anterior). Luxațiile condrosternale sunt foarte rare.
f)Planul muscular profund - este format în principal din mușchiul transvers al toracelui (triunghiularul
sternului). Mușchi pereche, el este format din cinci fasci¬cule musculare, unite la originea lor pe fața posterioară
a procesului xifoid și a corpului sternal; de aici fasciculele diverg și se insera pe marginile inferioare ale
cartilajelor costale II-VI. La formarea acestui plan participăși: inserțiile diafragmei pe corpul sternului și pe
procesul xifoid; ale sternohioidienilor și sternotiroidienilor pe fața posterioară a manubriului; inserțiile
mușchiului drept abdominal pe proce¬sul xifoid și pe cartilajele costale V-VII.
g)Planul fascial profund - este reprezentat de o lamă subțire de țesut celular.
h)Pleura parietală costală - constituie ultimul plan al regiunii; în cadrul acestei regiuni, ea se reflectă în pleură
mediastinală, formând recesurile costo-mediastinale anterioare. Pleura este descrisă odată cu regiunile pleuro-
pulmonare .
întrucât sternul este așezat superficial și conține măduvă osoasă roșie care își păstrează toată viața funcția
hematopoetică, la nivelul acestei regiuni se execută puncțiile sternale pentru recoltare de măduvăîn scop
diagnostic, sau se practică chiar transfuzii sangvine.
268
ai spatelui, care o separă de regiunile laterale ale gâtului, toracelui și abdomenului; în jos coboară până la vârful
coccigelui . în profunzime, regiunea ajunge până la fața anterioară a coloanei vertebrale.
Fața posterioară a coloanei, deși relativ superficială, este acoperită de părți moi, dintre care, elementele
musculare sunt cele care șterg numeroasele proemi¬nențe ale axului osos, dând un aspect caracteristic regiunii
rahidiene. Ea se prezintă ca un șanț median, vertical. în care proemină procesele spinoase ale vertebrelor.
Profunzimea șanțului este variabilă după starea de nutriție a individului, după vo¬lumul masei sale musculare
și mai ales după poziție; în extensiune se adâncește, pentru ca în flexiune să se șteargă, iar procesele spinoase să
proemine aproape pe toată lungimea coloanei.
în cadrul regiunii rahidiene se studiază: coloana vertebrală osoasă cu articulațiile ei, conținutul canalului
vertebral și părțile moi retrorahidiene (regiunile retrorahidiene).
269