Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
_________________________________
SEMIOLGIA
APARATULUI RESPIRATOR
1.
_____________________________________
În general, trebuie să lăsăm bolnavul să istorisească boala sa. Totuşi, este necesar
ca din când în când să intervenim cu unele întrebări suplimentare, de precizare. în acest
sens sunt foarte oportune întrebări ca:
De când a survenit boala, cunoscând că, după răstimpul de când a debutat boala şi
până la parvenirea bolnavului la noi, suntem în măsură să bănuim şi ce anume boală ar
putea avea la nivelul aparatului respirator:
răstimp de ore-zile: fisuri-fracturi costale, corpi străini aspiraţi, pneumotorax,
embolie pulmonară, pneumonii etc. ;
răstimp de săptămâni-luni: pleurezie, bronşite cronice, supuraţiile pulmonare, tbc
pulmonar, cancerul bronhopulmonar etc.;
răstimp de luni-ani: astmul bronşic, bronşita scleroemfizematoşilor, bronşiectazia,
fibrozele pleuro-pulmonare etc. (aceste categorisiri au o valoare relativă întrucât, după
forma clinică, complicaţiile bolii, bolnavul poate veni la medic mai curând sau mai târziu).
Cum a debutat boala, cunoscând că după debutul acut sau insidios-progresiv
putem încadra bolnavul, cu relativă aproximaţie, într-una din categoriile de boli după cum
urmează:
debutul acut-brusc: pneumotoraxul, embolia pulmonară, pneumonia francă lobară
etc.;
debut insidios-progresiv: tuberculoza pleuro-pulmonară, cancerul bronho-pulmonar,
bronşitele cronice, scleroemfizemul, chistul hidatic, pneumoconiozele ş.a.
Prin ce fenomene s-a manifestat boala, cunoscând că anumite simptome (durerea,
tusea, expectoraţia, dispneea etc.) ţin cu precădere sau în anumite circumstanţe de
anumite sectoare ale aparatului toraco-respirator; cu aceeaşi aproximaţie, putem bănui că
boala cuprinde cu precădere cutia toracică, pleura, plămânul, arborele bronşic etc.:
suferinţele cutiei toracice se manifestă mai frecvent prin: dureri localizate, la
mişcări, tuse, respiraţie;
suferinţele pleurale prin: tuse seacă, de poziţie, dureri sub formă de arsuri;
suferinţele pulmonare prin: tuse cu expectoraţie, hemoptizie, durere, dispnee;
suferinţele bronşice prin: dureri retrosternale, expectoraţie muco-purulentă.
Cum a evoluat boala, cunoscând că desfăşurarea ondulatorie în intensitate şi timp
a tusei, expectoraţiei, dispneei, durerii, febrei etc., poate sugera individualitatea unei boli
sau complicaţiile sale (a se vedea capitolul semiologia funcţională : durerea, tusea,
expectoraţia, dispneea, febra, starea generală.
În bună parte diagnosticul, forma clinică, complicaţiile bolii depind tocmai de
fidelitatea urmăririi fenomenelor funcţionale.
Dacă a fost văzut de medic şi ce diagnostic i s-a pus, cunoscând că părerea unui
medic competent, care a examinat bolnavul într-un mediu dotat (röentgen, laborator etc.)
poate fi o confirmare sau un corectiv la diagnosticul pus de noi.
Ce indicaţii de regim şi tratament medicamentos i s-au prescris, cunoscând că un
diagnostic anterior, adesea nereţinut de către bolnav, sau reţinut într-o formulă pe înţelesul
său, este mai puţin util decât recunoaşterea că a luat un anumit regim sau anumite
medicamente, despre care ştim sigur că se utilizează într-o anumită boală.
Ce rezultate au avut aceste tratamente, cunoscând că un rezultat pozitiv, de cele
mai multe ori, indică şi un diagnostic corect, iar diagnosticul şi tratamentul respectiv, le
putem adopta drept bază la indicaţiile noastre în continuare. Dacă rezultatul a fost negativ,
vina poate fi a medicului predecesor (prin diagnostic greşit sau indicaţii inadecvate), fie a
bolnavului (care nu le respectă sau are reacţii adverse la un anumit medicament), fie a
bolii (foarte rezistentă şi care nu se bucură încă de un tratament adecvat şi eficace).
După ce am conturat boala, trebuie să-i găsim cauzele (etiologia) cunoscând că o
etiologie precisă poate să-şi găsească un remediu medical mai radical.
Condiţii fizice. Ne interesă dacă din copilărie şi până în prezent bolnavul a fost
expus la fum, gaze, praf
Se cuvine a atrage atenţia asupra consecinţelor toraco-respiratorii în urma poluării
mediului fizic, în general, şi în special în unele locuri de muncă. Până când studentul
începător va studia în detaliu aceste aspecte în cadrul disciplinelor de „Igienă” şi „Boli
profesionale”, trebuie să-l informăm încă de pe acum despre rolul frigului. Al alimentelor şi
băuturilor reci, direct de la frigider, despre condiţiile de muncă la depozitele frigorifice etc.,
care sunt condiţii favorizante sau declanşante în etiopatogenia bronşitelor, pleuritelor,
congestiilor pulmonare, a tuberculozei, şi acestea cu atât mai evident cu cit mai concură şi
umezeala, curenţii de aer etc.
Un loc aparte îl deţin noxele fizice prin: poluarea oraşelor cu gaze de eşapament ;
neglijarea mijloacelor şi măsurilor de protecţie a muncii în mediile miniere, de morărit, din
fabrici de ciment, din industria sticlei, a materialelor silico-refractare, din industria chimică
şi mediile agricole. În aceste medii se pot produce: pneumoconioze (silicoza, antracoza,
sideroza, azbestoza), bronşitele iritative, astmurile alergice etc. Poluarea microclimatului
domestic cu aer confinat, fum de ţigară, pot să favorizeze dezvoltarea de bronşite cronice,
tuberculoză, cancer pulmonar.
Condiţii de alimentare:: influenţa alimentaţiei asupra organismului sănătos sau
bolnav este o problemă importantă.
Ne vom interesa dacă bolnavul a suferit periodic de subnutriţie, ce alimente a
consumat cu precădere şi ce cantitate aproximativă ingeră, dacă consumă alcool şi în ce
cantităţi. Aceste date ne pot sugera condiţii favorizante de producere a unor boli.
Condiţii psihosociale : omul trăieşte în societate şi familie, ca atare influenţa
acestora asupra deprinderilor, trăirilor, echilibrului psiho-somatic este mai puternică decât
influenţa nemijlocită exercitată de natură.
De aceea, pentru o mai completă cunoaştere a bolnavului, este necesar să se mai
intereseze de :
- problemele, impasurile : morale, familiale, la locul de muncă ;
- ce condiţii de locuit şi confort are : câte persoane locuiesc în casă, cubajul,
încălzirea, însorirea etc.
1.5.2. DISPNEEA
1.5.3. TUSEA
Tusea este un fenomen reflex, determinat de cele mai multe ori de excitanţi fizici,
chimici, biochimici-inflamatori, care acţionează asupra pleurei, a arborelui traheo-bronşic şi
se finalizează, când este cazul, cu expulzarea corpilor străini, a lichidelor, gazelor inhalate
sau a secreţiilor, sângelui etc., din teritoriile „tusigene".
Tusea de origine toraco-pulmonară poate avea următoarele cauze:
tusea pleurală: traumatisme, medicamente iritante introduse, pneumotorax, pleurite,
pleurezii, piotorace, tumori;
tusea pulmonară: congestii, supuraţii, tumori;
tusea bronşică: gaze iritante, corpi străini, bronşite, bronşiectazii, tumori.
Căile arcurilor reflexe şi mecanismul tusei ar fi următoarele: elemente chimice,
fizice, inflamatorii, în măsură obişnuită, determină modificări ventilatorii şi a cineticii cililor
vibratori, prin care arborele respirator se poate debarasa de excitanţii respectivi în mod
silenţios.
Când aceste elemente din „solicitante" devin „stresante", adică determină iritaţii
relativ puternice, ele reuşesc să iniţieze actul reflex al tusei începând de la nivelul zonelor
„tusigene" (zone cu iritabilitate mai ridicată: regiunea aritenoidă, bifurcaţiile bronşice,
pleura), prin intermediul nervilor trigemeni, glosofaringieni şi mai ales pneumogastrici până
la nucleii vagali bulbari.
Arcul centrifug al reflexului porneşte de la aceşti centri bulbari şi prin căile motorii
ajunge la laringe, diafragm, musculatura intercostală, tusea în sine cuprinzând o inspiraţie
profundă, închiderea glotei, contracţia concentrică a musculaturii toraco-diafragmatice cu
punerea în tensiune a aerului inspirat, urmate de deschiderea bruscă a glotei cu
exprimarea violentă şi sonoră care o caracterizează.
Arcul reflex elementar şi bine individualizat care determină mecanica tusei, datorită
conexiunilor cu elemente nervoase centrale şi periferice (supra- şi subiacente), în anumite
situaţii, poate fi „antrenat" atât de excitanţi psiho-neurologici centrali, cât şi excitanţi de la
nivelul altor sectoare viscerale. Astfel trebuie să amintim tusea de origine extrapulmonară
– adesea ineficientă, inutilă. Cauzele pot fi: centrale – tusea voluntară sau involuntară
(tusea „tic nervos"); de vecinătate – pornită de la afecţiuni cardiace, diverticuli esofagieni,
afecţiuni mediastinale; periferice – auriculară, apendiculară, uterină, verminoasă (datorită
excitanţilor pe teritoriul trigemenului, gloso-faringianului, vagului).
După cum se poate deduce, nu există un raport absolut între tuse şi suferinţa
aparatului respirator şi cu atât mai puţin cu o anumită boală a acestuia.
Şi totuşi, anumite aspecte, în cadrul unor contexte clinice, fac să crească valoarea
semiologică a tusei, mărindu-se astfel indicele de probabilitate pentru o anumită boală.
Astfel :
tusea voalată: afonă, semnifică astenii generale, paralizii toracice sau afectarea
aparatului fonic: paralizia corzilor vocale, edeme laringiene (alergic, inflamator, caustic),
ulceraţii (tuberculoza, cancer, caustice);
tusea uscată: scurtă, repetată, inutilă, semnifică fie o cauză extrapulmonară, fie o
cauză toraco-pleurală;
tusea umedă: bolnavului îi „fierbe" sau îi „hârâie" în piept din cauza secreţiilor
alveolo-bronşice (bronşită acută „productivă", supuraţii pulmonare etc.);
tusea bitonală: o tuse cu două tonuri datorită tonusului diferit al celor două corzi
vocale – relaxarea uneia din corzi putând avea o cauză locală sau adesea datorită unei
paralizii de recurent (anevrism de aortă, tumori mediastinale etc.);
tusea lătrătoare: amplă, sonoră, pe măsura efortului de a debloca corpii străini,
polipii, secreţii sau laringita striduloasă, sau inconvenientele pe care le creează
compresiunile peribronşice – adenopatii, tumori mediastinale;
tusea cântătoare: chintoasă, în reprize: în secuse expiratorii intense, epuizante,
urmate de reprize inspiratorii prelungi cu un anumit ton, este caracteristică tusei
convulsive;
tusea matinală: umedă, de poziţie, eliberatoare, este semnificativă pentru
bronşiectatici, bronşită cronică, abcese pulmonare. Bolnavul se culcă seara pe partea
afectată, în aşa fel ca secreţiile iritante să stagneze în cloaca lor şi să nu ajungă în zonele
tusigene bronşice. La modificări de poziţie, la sculare, bolnavul este silit să-şi facă „toaleta"
matinală a bronhiilor;
tusea seacă de efort: a se vedea semiologia aparatului cardiovascular.
1.5.4. EXPECTORAŢIA
Când sputa masivă survine brusc, sufocant, prin ruptura şi drenarea unor colecţii
(abces, chist hidatic) acest complex se numeşte vomică.
Aspectul. Aspectul sputei depinde de consistenţa, transparenţa şi aeraţia sa: sputa
spumoasă, seroasă, mucoasă, purulentă (sero-muco-purulentă, muco-purulentă),
sanguinolentă, pseudo-membranoasă.
Sputa spumoasă: spumoasă rozată, lăsată în recipient depune la fund o serozitate.
Este specifică pentru edemul pulmonar acut (insuficienţa inimii stângi).
Sputa seroasă: uneori este foarte clară (ca apa de izvor) şi apare în vomică. Este
specifică pentru drenarea unui chist hidatic.
Sputa mucoasă: compusă dintr-o masă mucoasă, aderentă şi aerată, trădează în
general o afecţiune catarală banală sau specifică, limitată sau difuză, bronho-pulmonară
(laringo-traheite, bronşite acute, astm bronşic, tbc incipient, congestie pulmonară). În
sputa din astmul bronşic mucusul se structurează în mici globurele (sputa perlată) sau/şi
în formaţii miriapodice (spiralele lui Curschmann).
Sputa muco-purulentă: când în spută predomină mucusul şi acesta cuprinde mici
mase purulente galbene-verzui, se pot bănui bronşite acute, congestii pulmonare. Când
predomină puroiul, bănuim bronhopneumonia, tuberculoza cavitară, bronşiectazii. În
aceste cazuri sputa purulentă ia forma cloacei sale de formare : forma de bănuţ (sputa
numulară) sau de glob (sputa globoasă).
Sputa purulentă: mai fluidă, amestecată cu mucină sau cremoasă, de culoare
galben-verzui, se poate întâlni în bronşitele acute şi cronice, tuberculoza cavitară,
bronşiectazie. Foarte omogenă, în cantitate mare şi apărută în vomică, această spută este
semnificativă pentru drenarea unei colecţii prin intermediul căilor aeriene: abces pulmonar,
piotorace, abces subfrenic şi chiar abces hepatic, splenic, perirenal.
Sputa sero-muco-purulentă este sputa supuraţiilor cronice trenante (bronşiectazii,
caverne bacilare, hidatice, supurative). În aceste situaţii se remarcă sputa „în patru
straturi". Deasupra se află o spumă aerată: stratul spumos; de el atârnă mucusul sub
forma unor stalactite: stratul mucos; mucusul ce atârnă în stratul cel mai mare, fluid
formează stratul seros; pe fundul vasului se găsesc grunji de puroi, ultimul strat: stratul
grunjos.
Sputa sanguinolentă (hemoptoică): sângele poate fi mai mult sau mai puţin
omogenizat cu sputa propriu-zisă. Când se prezintă ca o spumă rozată, foarte aerată,
bănuim edemul pulmonar acut. Prezenţa unor firişoare de sânge în masa de mucus poate
semnifica bronşita spirochetozică, bronşiectazii, stenoză mitrală. Când sângele este
dispersat, omogenizat cu masa de mucus, poate semnifica: congestia pulmonară,
pneumonia (spută cărămizie sau în „zeamă de prune"); cancer pulmonar (sputa
gelatinoasă ca o „peltea de coacăze"); infarct pulmonar (sputa neagră, neaerată, ade-
rentă); gangrena pulmonară (sputa noroioasă, fetidă).
Sputa pseudo-membranoasă se prezintă sub forma unor mulaje papiracee luând
forma arborizaţiei bronşiolare; apare în bronşită pseudo-membranoasă, în difteria
bronşică. Excepţional, odată cu vomica hidatică pot fi expulzate şi chisturi hidatice „fiice".
Culoarea. Sputa albicioasă, lăptoasă, adesea apare la muncitorii care manipulează
făină de grâu sau praful de caolin.
Sputa albă-aurie este sputa mucoasă.
Sputa galbenă-verzuie este sputa purulentă.
Sputa galbenă-cafenie este sputa ramolismentelor purulente bacilare, a abcesului
pulmonar.
Sputa roză şi spumoasă o găsim în edemul pulmonar acut; roză şi gelatinoasă în
cancerul bronşic.
Sputa cu sânge pur poartă numele de hemoptizie. Dată fiind importanţa acesteia în
patologia respiratorie, ne vom opri mai mult asupra ei.
Un examen amănunţit al cavităţii nazale şi al cavităţii bucale va evita confuzia cu
epistaxisul şi stomatoragia.
Mai laborios este diagnosticul diferenţial cu sângele provenit din tubul digestiv :
hematemeza. Iată câteva criterii de diferenţiere:
Hemoptizia Hematemeza
Bolnav cu antecedente pulmonare. Bolnav cu antecedente digestive-
superioare.
Precedată de gâdilătură traheală. Însoţită de senzaţie de greaţă.
Exprimare prin tuse. Exprimare prin vomă
Sânge roşu-aprins. Sânge în cheaguri sau digerat-negru.
Sânge cu eventual mucus. Sânge eventual cu resturi alimentare.
pH-alcalin. pH-acid.
O sursă de eroare în plus este situaţia în care sângele de hemoptizie este înghiţit
de către unii bolnavi.
Cauzele unei hemoptizii sunt multiple dar, până la proba contrară, ea trebuie
socotită de origine bronho-pulmonară şi în primul rând cauzată de o baciloză (tuberculoză
cavitară-fibrocavitară, fibroasă), hemoptizia de origine bacilară cavitară fiind cea mai
expresivă prin abundenţa şi bruscheţa sa.
În ordine descrescândă, ca frecvenţă, cantitate, puritate, pot fi luate în considerare
şi alte cauze: în cancerul bronho-pulmonar hemoptizia este adesea minoră, repetată,
uneori în „peltea de coacăze", uneori cu micro-sfacele şi numai în final fudroaiantă; în
bronşiectazie hemoptiziile sunt mici şi medii, repetate, poluate adesea de sputa muco-
purulentă; în gangrena pulmonară găsim antecedente supurative pulmonare, sânge
murdar, noroios extrem de rău mirositor, cu sfacele pulmonare, sfârşitul bolnavului puţind
fi printr-o hemoptizie masivă datorită erodărilor vasculare; în infarctul pulmonar, urmarea
emboliilor de sursă venoasă periferică sau endocarditică, sputa hemoptoică apare la
câteva zile de la accidentul embolie şi de cele mai multe ori sângele este în cantitate mică,
negricios, neaerat, aderent.
Sputa cărămizie este sputa din pneumonie sau din sideroze (minele de fier).
Sputa neagră este sputa cu pulbere de cărbune din antracoze (minieri, furnalişti
etc.).
Mirosul. Mirosul sputei normale este fad.
Sputa cu miros de paie mucede se poate întâlni în bronşiectazii. Sputa fetidă poate
fi întâlnită în abcesele pulmonare, pleurale sau din cavităţile organelor învecinate –
drenate prin căile aeriene. Sputa cu miros pestilenţial este semnificativă pentru gangrena
pulmonară şi cancerul pulmonar ramolit.
E x a m e n u l d e l a b o r a t o r : microscopic, bacteriologic etc. constituie un
subcapitol component al examinărilor paraclinice (vezi capitolul 3.6)
2.
_____________________________________
14
Faţa axilară a hemitoracelor este delimitată anterior prin linia a x i l a r ă
a n t e r i o a r ă , ce se trasează pe marginea anterioară a axilei, iar posterior de linia
a x i l a r ă p o s t e r i o a r ă tangentă la limita posterioară a axilei. Din vârful axilei, la
mijlocul feţei axilare a hemitoracelui respectiv se trasează linia a x i l a r ă m i j l o c i e .
Întretăierile spaţiilor intercostale cu verticalele convenţionale (liniile axilare) oferă o precisă
orientare topografică (fig. 4).
La baza hemitoracelui stâng anterior, corespunzător proiecţiei toracice a
tuberozităţii gastrice, este delimitat spaţiul s e m i l u n a r u l u i l u i T r a u b e mărginit în
jos de rebordul falselor coaste, în stânga de splină, în dreapta de lobul stâng hepatic, iar în
sus de cord. Marginea superioară a acestui spaţiu este o curbă cu convexitatea în sus, a
cărei limită superioară atinge spaţiul VI intercostal stâng şi apoi coboară până la coasta
IX.
Faţa posterioară a unui hemitorace cuprinde o zonă mărginită superior de
marginea superioară a trapezului, inferior de coasta XII. Prin 2 linii convenţionale
orizontale: una superioară, trasată prin limita internă a spinelor omoplaţilor şi o a doua
orizontală, ce uneşte vârful scapulelor, hemitoracele posterior poate fi împărţit într-o
z o n ă s u p e r i o a r ă , una m i j l o c i e şi una i n f e r i o a r ă sau bazală (fig. 5). Prin
alte două linii convenţionale verticale: una mediană ce trece prin apofizele spinoase ale
coloanei vertebrale şi o a doua linie verticală tangentă la marginile interne ale scapulelor
se delimitează câte două spaţii în primele două zone orizontale: superioară şi mijlocie.
În regiunea superioară şi externă, deasupra spinei omoplatului este delimitată
f o s a s u p r a s p i n o a s ă , iar intern faţă de aceasta z o n a d e a l a r m ă a lui
Chauvet, corespunzătoare zonei posterioare a vârfului plămânilor. Limita superioară a
acestei zone este o linie orizontală ce trece prin apofiza spinoasă a celei de a VI-a
vertebre cervicale.
În zona mijlocie: extern, se descrie f o s a s u b s p i n o a s ă , iar intern s p a ţ i u l
i n t e r s c a p u l o-v e r t e b r a l .
Fig. 6. Proiecţia plămânilor, a pleurelor şi a scizurilor pe peretele toracic. De remarcat proiecţia lobilor
pulmonari pe hemitoracele anterior şi posterior (după G o i a ) .
Marginile inferioare ale plămânilor coboară pe feţele axilare, în dreptul fiecărei linii
convenţionale câte un spaţiu intercostal, ajungând pe linia axilară posterioară până la
coasta a Vll-a, apoi la nivelul hemitoracelor posterioare pe linia scapulară coboară la
coasta a IX-a, iar în dreptul coloanei vertebrale la nivelul coastei a Xl-a.
Hilurile pulmonare se proiectează anterior la nivelul coastelor III în dreptul liniei
mediane, iar posterior în spaţiile interscapulo-vertebrale la înălţimea coastelor V.
Proiecţia lobilor pulmonari poate fi urmărită pe figura 6. De reţinut este faptul că pe
faţa posterioară a ambelor hemitorace se proiectează lobii superior şi inferior, iar pe faţa
anterioară a hemitoracelui anterior drept se proiectează lobul superior şi mijlociu al
plămânului drept.
După cum s-a arătat, examenul fizic al aparatului respirator se face prin inspecţie,
palpaţie, percuţie şi auscultaţie, în ordinea arătată, iar concluziile de ordin clinic nu vor fi
trase decât după efectuarea tuturor metodelor, ştiut fiind că un sindrom sau chiar o boală
pulmonară poate fi definită de prezenţa, dar şi de absenţa anumitor semne fizice.
2.2.1. INSPECŢIA
Percuţia toracelui este o metodă fizică mai laborioasă şi vom avea în vedere starea
generală a bolnavului, adaptându-ne tehnica în raport cu aceasta. Un bolnav cu stare
generală alterată va fi percutat în poziţia culcată, pe ariile pulmonare abordabile şi într-o
ordine dictată de împrejurări, în mod obişnuit percuţia se efectuează punând bolnavul în
ortostatism sau în poziţie şezândă, cu musculatura relaxată, cu membrele lăsate în jos
într-o poziţie firească, neforţată. Se percuta faţa posterioară a toracelui insistându-se
asupra vârfurilor şi bazelor pulmonare, apoi faţa anterioară şi feţele axilare. Pe faţa
posterioară şi anterioară, percuţia se efectuează comparativ, bilateral, de sus în jos. Feţele
axilare se percuta separat.
Prin percuţie asupra unui torace normal se obţine o sonoritate cu caracter specific,
denumită sonoritate pulmonară. Acest sunet se datoreşte punerii în vibraţie a ţesuturilor
elastice şi a aerului alveolar din parenchimul pulmonar. Caracterele sonorităţii pulmonare
prezintă variaţii individuale în raport de grosimea şi elasticitatea peretelui toracic ca şi de
cantitatea şi calitatea parenchimului pus în vibraţie. La obezi sonoritatea este diminuată; la
copii, datorită peretelui subţire, sonoritatea este crescută. De asemenea există variaţii
normale între diverse zone toracale, la acelaşi individ. în condiţiile unei percuţii uniforme
asupra ariilor toracice, cea mai intensă sonoritate se obţine în dreptul câmpurilor
pulmonare mijlocii şi la percuţia sternului, care pune în vibraţie întreaga porţiune de
parenchim subiacent (efect de plesimetru). La nivelul bazelor şi în zonele infraspinoase se
obţine o sonoritate diminuată.
După cum s-a arătat mai sus, percuţia se practică începând cu faţa posterioară a
toracelui. Se determină vârfurile pulmonare percutând cu o forţă de intensitate mijlocie pe
marginea superioară a trapezului de la baza gâtului spre articulaţia umărului. Sonoritatea
vârfurilor va fi percepută pe o zonă de aproximativ 4-6 cm situată la mijlocul distanţei
dintre baza gâtului şi umăr. Determinarea sonorităţii vârfurilor se efectuează comparativ
bilateral, posterior şi anterior în fosele supraclaviculare. Zonele sonore delimitate în acest
fel pot fi asemuite ca aşezare cu bretelele şi poartă numele de c â m p u r i l e (sau
zonele) lui Krönig. În condiţii normale aceste zone sunt simetrice şi egale. Se percuta apoi
feţele posterioare ale toracelui ştiind că în mod normal proiecţia bazelor pulmonare în
expir este la nivelul vertebrei X. În inspir normal, proiecţia bazelor coboară cu un
centimetru. În inspir şi expir forţat excursia normală a bazelor se efectuează pe o distanţă
de 6 cm. Stabilirea excursiilor bazelor pulmonare poartă denumirea de manevra Hirtz.
Percuţia feţelor anterioare ale toracelui se face în acelaşi mod. Pe faţa anterioară a
hemitoracelui drept, baza plămânului se proiectează până la nivelul coastei VI, de aici în
jos se percuta matitatea hepatică. Pe faţa anterioară a hemitoracelui stâng se proiectează
matitatea cardiacă şi timpanismul spaţiului Traube (vezi proiecţia pleuropulmonară asupra
toracelui).
Modificările patologice ale sonorităţii pulmonare constau în:
- diminuarea până la abolire a sonorităţii pulmonare şi înlocuirea acesteia cu sub-
matitate sau matitate percutorie;
- intensificarea sonorităţii pulmonare (hipersonoritate).
D i m i n u a r e a p â n ă l a a b o l i r e a s o n o r i t ă ţ i i p u l m o n a r e se
poate produce în următoarele circumstanţe anatomo-fiziopatologice:
- în cazul interpunerii între plămân şi peretele toracic a unui mediu mai dens decât
plămânul. În aceste situaţii, prin percuţie, se obţine o matitate fermă sau o submatitate în
raport cu grosimea (cantitatea) şi densitatea mediului interpus. Astfel de modificări se
produc în: hidrotorax, pleurezii exsudative şi în îngroşările pleurale (simfize pleurale);
- a doua circumstanţă în care se realizează matitatea sau submatitatea percutorie,
în locul sonorităţii pulmonare, se produce atunci când scade conţinutul aeric pulmonar prin
infiltrarea acestuia cu produse patologice mai dense (exsudate, sânge, infiltraţii inflamatorii
sau tumorale). Infiltraţiile parenchimului pulmonar cu diverse produse patologice care
înlocuiesc aerul alveolar poartă numele generic de blocuri de c o n d e n s a r e
p u l m o n a r ă . Blocuri de condensare pulmonară cu localizări, forme şi mărimi diferite
sunt caracteristice pentru: pneumonie, tumori pulmonare benigne şi maligne, infarcte
pulmonare şi atelectazia pulmonară.
Caracterele, localizarea, întinderea, forma, limitele unor matităţi pot fi evocatoare
sau pot reprezenta un puternic punct de sprijin în elaborarea unui diagnostic. În cele ce
urmează vor fi descrise matităţi caracteristice unor afecţiuni precum şi caracterele unor
matităţi din principalele afecţiuni pleuropulmonare.
În p l e u r e z i i l e e x s u d a t i v e matitatea se constituie după acumularea unei
cantităţi de 400 ml lichid în cavitatea pleurală. Acumularea lichidiană iniţială se produce
decliv şi posterior, urmând apoi o ascensiune mai lentă sau mai rapidă şi o extindere
anterioară. Matitatea percutorie apare bazal. Limita inferioară a matităţii se confundă cu
masa muşchilor lombari, neputând fi delimitată. Limita superioară a matităţii în acumulările
lichidiene mijlocii are o formă parabolică ascendentă dinspre coloana vertebrală către
axilă. Această limită superioară este caracteristică şi poartă numele de c u r b a
D a m o i s e a u . Alteori limita superioară a matităţii lichidiene are forma literei S culcate
şi poartă denumirea de c u r b a G a r l a n d . Matitatea lichidiană este fermă şi rezistentă
la deget.
În unghiul format între curba Damoiseau şi coloana vertebrală se poate percuta un
triunghi de submatitate: este t r i u n g h i u l p a r a - v e r t e b r a l a l l u i G a r l a n d şi
se datorează comprimării şi împingerii către mediastin a parenchimului pulmonar de către
lichidul acumulat. Triunghiul lui Garland dispare în colecţiile abundente, în schimb apare o
submatitate de formă triunghiulară situată paravertebral de partea opusă lichidului :
t r i u n g h i u l G r o c c o-R a u c h f u s s care se datoreşte împingerii mediastinului de
către cantitatea mai mare de lichid acumulat (fig. 7 şi 8).
Deasupra matităţii ferme pleurolichidiene se percuta ades o hipersonoritate: o zonă
de scodism ce se produce prin hiperfuncţie compensatorie a parenchimului pulmonar
necomprimat de lichid.
Când acumularea lichidiană se produce în aria pleuropulmonară stângă - un semn
precoce şi caracteristic este înlocuirea timpanismului din spaţiul Traube cu matitate fermă.
În cazul colecţiilor mari se produce o masivă atelectazie pulmonară şi întreaga arie
pulmonară prezintă o matitate percutorie rezistentă la deget.
Regresiunea lichidiană poate fi evaluată clinic prin percuţie zilnică. Dispariţia
matităţii lichidiene marchează vindecarea fără sechele. În unele cazuri, când vindecarea
se face prin aderenţe pleurale, se poate percepe o submatitate bazală însoţită de retracţie
costală şi tiraj limitat al spaţiilor intercostale.
Fig. 7. Matitatea percutorie in plcurezia exsudativa dreaptă şi
triunghiul paravertebral contralateral Grocco-Rauchfuss. Fig. 8. Triunghiul Garland (A.B.C.) (după
Goia).
In h i d r o p n e u m o t o r a c e s a u p i o p n e u m o t o r a c e , în afara lichidului
pleural (transsudativ, exsudativ sau purulent), se produce o acumulare de aer în cavitatea
pleurală, care se situează deasupra lichidului. Matitatea rezistentă la deget, se percuta
decliv, prezintă o limită superioară orizontală, deasupra căreia se constată o hiper-
sonoritate timpanică corespunzătoare acumulării de aer.
În p n e u m o n i e prezenţa exsudatului alveolar fibrinos produce o condensare
pulmonară. Corespunzător blocului de condensare pulmonară, percuţia evidenţiază o
matitate fermă ce corespunde topografic unui lob sau zone pulmonare. Matitatea are limite
bine precizate, de cele mai multe ori este de formă triunghiulară, cu baza spre axilă şi
vârful spre hilul pulmonar.
B r o n h o p n e u m o n i a se caracterizează percutoric prin prezenţa mai multor
zone de submatitate, localizate în ambele câmpuri toracale de dimensiuni variate, cu limite
imprecise.
Matităţi de forme, dimensiuni şi localizări diferite apar în atelectazii pulmonare,
infarct pulmonar, tumori benigne şi maligne.
Reamintim (vezi partea generală) că percuţia toracică nu permite explorarea unei
zone mai profunde de 6-7 cm. Orice condensare situată mai profund de această limită nu
poate fi evidenţiată percutoric.
I n t e n s i f i c a r e a s o n o r i t ă ţ i i p u l m o n a r e . Intensificarea sonorităţii
pulmonare poartă numele de hipersonoritate, iar în cazurile extreme se numeşte
timpanism, prin asemănare cu timpamsmul obţinut la percuţia organelor cavitare
abdominale.
Hipersonoritatea pulmonară şi timpanismul se datoresc creşterii conţinutului aeric
toracopulmonar şi scăderii elasticităţii parenchimului pulmonar. Vom enumera principalele
afecţiuni în care se întâlneşte hipersonoritatea şi timpanismul cu caracterele specifice
pentru fiecare afecţiune.
În e m f i z e m u l p u l m o n a r se produce o creştere a aerului alveolar rezidual
şi o scădere a elasticităţii pulmonare. Hipersonoritatea ce rezultă este bilaterală, măreşte
aria percutorie pulmonară peste limitele normale, depăşind posterior orizontalele ce trec
prin vertebra X, iar anterior maschează parţial matitatea cardiacă şi coboară limita
superioară a ficatului în spaţiile VII, VIII, i.c. drept.
În p n e u m o t o r a c e , afecţiune caracterizată prin prezenţa de aer în cavitatea
pleurală, se înregistrează la percuţie un timpanism unilateral, în pneumotoraxul cu supapă,
zona de timpanism se extinde progresiv, iar tonalitatea timpanismului capătă o rezonanţă
de sunet metalic.
În c a v i t ă ţ i l e p u l m o n a r e (caverne tuberculoase, chisturi hidatice golite,
abcese pulmonare golite etc.) se obţine percutoric o zonă limitată de hipersonoritate sau
timpanism, dacă respectiva cavitate este situată aproape de peretele toracic, are pereţii
supli şi un diametru suficient de mare (3-6 cm).
Cavităţile cu un diametru peste 6 cm prezintă la percuţie timpanism cu răsunet
metalic, iar în cazul unor caverne foarte mari deschise la exterior printr-o bronhie de drenaj
strâmtă, s-a descris o varietate de timpanism asemănată cu „zgomotul de oală spartă".
2.2.4. AUSCULTAŢIA TORACOPULMONARĂ
Suflul amforic. Se produce în cazul în care suflul tubar se transmite prin bronşii
într-o cavitate foarte mare, cu diametrul peste 6cm sau la nivelul unui pneumotorace.
Caracterele stetacustice ale suflului sunt mult modificate de mărimea cutiei de rezonanţă
reprezentată de cavitatea mare: el este de o tonalitate foarte joasă, cu timbru muzical ase-
mănător zgomotului ce se produce când se suflă într-o amorfă. Suflul amforic apare în
cavităţile sau cavernele mari şi în pneumotorax (fig. 14).
Respiraţia suflantă. Prin respiraţie suflantă se defineşte un zgomot cu caractere
intermediare între suflul tubar patologic şi murmurul vezicular. Intensitatea acestui zgomot
este mai redusă ca a suflului tubar, iar expirul mai prelungit, egalând sau depăşind
inspirul. Respiraţia suflantă se produce în condiţiile unor exsudate alveolare ce realizează
o moderată condensare pulmonară - cu bronhia liberă. Este caracteristică pentru
congestiile pulmonare, dar poate fi auzită şi în bronhopneumonii, infarcte pulmonare,
tuberculoza pulmonar.
Auscultaţia vocii
Este o manevră foarte rar utilizată în prezent când avem la îndemână un arsenal
bogat de investigaţii paraclinice. În trecut, se utiliza în scopul confruntării cu datele
obţinute prin auscultaţie şi palparea freamătului pectoral.
Metoda constă în auscultaţia toracelui în timp ce bolnavul rosteşte „treizeci şi trei”
sau alte cuvinte cu consoane vibratile.
În mod normal prin auscultarea la nivelul laringelui se percepe o voce clară, la
nivelul traheei vocea auzită este clară dar înceată, la nivelul toracelui vocea se aude
neclar, îndepărtat şi confuz.
În condensările pulmonare cu bronhia liberă, vocea se transmite clar şi destul de
intens. S-au descris mai multe modificări patologice ale auscultaţiei vocii:
Bronhofonia. Este o transmisie clară şi puternică a vocii. Se percepe în zonele în
care se percepe suflul tubar, iar palpator se simte freamătul pectoral mărit. Apare deci în
condensările pulmonare cu bronhie liberă.
Pectorilocvia. Denumită şi vocea cavernoasă, este o transmisie exagerată a vocii la
nivelul cavernelor cu bronhie de drenaj situate în apropierea toracelui. Pectorilocvia poate
fi înregistrată în zonele în care se percepe suflul şi ralurile cavernoase.
Vocea amforică. Se aseamănă cu zgomotul produs de vorbirea deasupra orificiului
unei amfore. Poate fi auzită în cavernele mari şi în pneumotorace.
Egofonia sau vocea de capră, se percepe tremurător, sacadat, nazonat,
îndepărtată, la nivelul limitei superioare a lichidului din colecţiile pleurale mijlocii cu
moderată compresiune a parenchimului. Are aceeaşi semnificaţie cu suflul pleuretic.
Pectorilocvia afonă. Vocea şoptită se aude în condiţii normale foarte neclar. La
nivelul superior al lichidului pleural însoţit de condensare pleurală se poate auzi clar şi
destul de intens. De asemenea, pectorilocvia afonă poate fi percepută şi în dreptul
condensărilor pulmonare. Auscultaţia vocii are însă astăzi un interes mai mult istoric.
3.
_____________________________________
EXAMENE PARACLINICE
Recunoaşterea unei afecţiuni pleurale se poate face, după cum am văzut, în mod
indirect, prin examenul clinic. Certificarea însă şi, mai ales, aprecierea particularităţilor
acesteia se fac cu ajutorul puncţiei, pleuroscopiei şi biopsiei pleurale.
În general vorbim de puncţie când pătrundem în cavitatea pleurală cu un ac subţire
cu scopul obţinerii unui eşantion din revărsatul pleural, în vederea orientării în diagnostic.
Puncţia fiind o metodă relativ traumatizantă, pretabilă la unele incidente şi foarte rar
chiar la accidente, se cuvine a cunoaşte tot aşa de bine atât indicaţiile cât şi
contraindicaţiile sale.
Indicaţii:
- în scopul certificării prezenţei unui revărsat bănuit clinic;
- în scopul certificării naturii acestui revărsat: exsudat sau transsudat;
- în scopul depistării prezenţei de aer-pneumotorace şi măsurarea tensiunii
acestuia;
- în scopul creării de breşe pentru pleuroscop şi pentru pensa de biopsie pleurală.
- în scop terapeutic: fie prin extragerea unei cantităţi mai mari de lichid ce comprimă
plămânul, fie pentru introducerea unor substanţe medicamentoase sau chiar a creării unui
pneumotorax terapeutic.
Contraindicaţii:
- refuzul categoric al bolnavului ;
- bolnavi psihopaţi, nevrotici ;
- bolnavi coronarieni, mari emfizematoşi ;
- bănuiala prezenţei unui chist hidatic, subiacent locului de puncţie.
La coronarieni se pot ivi reflexe sincopale (pleuro-coronariene); la emfizematoşi
înţeparea pleurei determină un pneumotorace, periculos la aceşti bolnavi cu capacitatea
vitală şi aşa micşorată. La bolnavii cu chist hidatic, înţeparea acestuia creând o soluţie de
continuitate directă cu ţesuturile traumatizate de ac, lichidul hidatic punându-se în contact
cu umorile unui organism deja sensibilizat, se creează condiţiile apariţiei unui şoc alergic -
uneori mortal.
Materiale :
- tinctură de iod şi alcool pentru dezinfectarea câmpului cutanat;
- anesteziant local : xilină 1 % ;
- ace şi seringi de diferite mărimi, sterile ;
- medicamente de resuscitare în caz de lipotimie, colaps, sincopă a bolnavului;
- prezenţa unei persoane de ajutor în manevrarea instrumentarului, a bolnavului,
sau pentru utilizarea lui în caz de accident.
Tehnică :
Bolnavul va fi pregătit — protejat psiho-vegetativ prin lămurire sau cu ajutorul unor
medicamente calmante.
Orientarea în vederea stabilirii sediului puncţiei.
În caz de colecţii suspendate, cloazonate, orientarea se face sub ecranul radiologie.
În marea majoritate a cazurilor, având de a face cu colecţii în marea cavitate,
bazale, în această situaţie se caută prin percuţie întâi baza plămânului contralateral
sănătos, apoi linia de demarcaţie a acesteia se prelungeşte orizontal spre hemitoracele
afectat.
În această situaţie suntem siguri că pătrundem în plin lichid, deoarece, datorită
greutăţii acestuia, cupola diafragmatică subiacentă va fi depresionată faţă de cea a
hemitoracelui normal. După ce ne-am asigurat că bolnavul nu prezintă alergie la
anestezicul folosit şi după ce am făcut dezinfecţia loco-regională cu tinctura de iod, facem
un „buton" cutanat de anestezie. În continuare anesteziem „strat cu strat" traiectul de
pătrundere care trebuie să ferească pachetul vasculo-nervos intercostal (vezi incidente), în
acest sens se puncţionează spaţiul intercostal cel mai decliv, razant, pe marginea
superioară a coastei inferioare a spaţiului intercostal de pătrundere.
La pătrunderea în spaţiul pleural avem senzaţia că am pătruns într-un gol, cu
apariţia consecutivă retragerii pistonului seringii a lichidului respectiv.
Incidente :
Lezarea pachetului vascular-nervos intercostal va determina imediat o durere vie,
scurgerea de sânge la primul jet, sau, mai neplăcut, apariţia unui hematom cu posibilităţi
de suprainfectare ulterioară.
Prin puncţionarea prea joasă sau prin înfundarea acului cu grunji fibroşi sau cu
puroi, false membrane, putem să facem o puncţie ineficientă : „albă".
În caz de pătrundere în plămân, aspiratul seringii va fi un lichid spumos-rozat.
Accidente :
- şocul alergic colapsogen la anestezic, în caz de neasigurare anamnestică
prealabilă ;
- şocul pleural de origine vagală, cu sincopă instantanee la simpla înţepătură-
excitaţie a pleurei, în caz de neasigurare anestezică generală şi locală mai ales la bolnavi
trataţi, hiperreactivi;
- embolia gazoasă cu şocul consecutiv în caz de pătrundere şi mai ales de
dilacerarea pleuro-pulmonară cu acul, în cadrul unei manevre intempestive, brutale.
Interpretarea semiologică a eşantionului de lichid extras:
În vederea precizării naturii şi particularităţilor etiopatogenice ale revărsatului
pleural acesta trebuie supus unui:
- examen macroscopic (cantitate, culoare, aspect, fluiditate, miros) ;
- examen microscopic (identificarea citologică, microbiană);
- examen biochimic (dozarea proteinelor, glucozei, electroliţilor etc.) ;
- examen fizic (densimetrie, rezistivitate electrică etc).
Din jocul asociativ al rezultatelor examinărilor de mai sus, se conturează
individualitatea etiopatogenică a revărsatului respectiv.
Lichidul seros (serofibrinos, serocitrin): de nuanţă galbenă-verzuie, fluid,
transparent — după etiopatogenie poate fi de două naturi : transsudat sau exsudat.
Caracterele diferenţiale sunt următoarele:
Transsudat Exsudat
La cardiaci, renali, hepatici ; În pleurezia bacilară, pneumonică,
reumatismală, cancer. Reactiv faţă de
supuraţiile de vecinătate ;
nu lipeşte degetele prin manipulare ; este lipicios la manipulare;
densitate sub 1 015; densitate peste 1 018 ;
conţinutul în albumină 1—3 g % ; conţinutul în albumină 4—6 g % ;
vâscozitatea 1,1—1,3 ; vâscozitate 1,6
reacţia Rivalta negativă. reacţia Rivalta pozitivă
3.4. BRONHOSCOPiA
Examenul microscopic.
Examenul microscopic urmăreşte elemente celulare, histologice necelulare,
minerale, microbiene.
Elemente celulare: celule din căile respiratorii, celule sanguine şi celule de
neoformaţie. În genere se pun în evidenţă pe frotiu colorat cu albastru de metilen sau May-
Griinwald-Giemsa.
Celule din căile respiratorii :
Celule epiteliale plate : mari, omogene, cu nucleu mic, provin din cavitatea
bucală, fără o semnificaţie deosebită.
Celule epiteliale cilindrice.: alungite, ascuţite la capătul distal la care prezintă cili :
provin din teritoriul traheo-bronşic şi semnifică o inflamaţie catarală (traheo-bronşite).
Celule alveolare mari, macrofage: ovale, rotunde cu diametrul de 25-50 microni, cu
nucleul vezicular, cu protoplasma ce include diferiţi corpi străini (praf, cărbune, celule cu
praf) ; provin din teritoriul alveolar, aparţin SRH-ului şi au semnificaţia unor cataruri acute,
pneumopatii.
Când aceste celule sunt brun-gălbui (conţin hemosiderină) şi se colorează în
albastru în contact cu ferocianură de potasiu şi HCl, se numesc celule „cardiace" şi
semnifică o stază circulatorie cronică intrapulmonară (stenoza mitrală, cord pulmonar
cronic, infarct pulmonar).
Când aceste celule sunt rotunde, încărcate cu grăsime, se numesc celule „grase" şi
semnifică o degenerescentă consecutivă proceselor purulente (supuraţii, bronşiectazii).
Celule sanguine-granulocite: se găsesc în mod anormal. Când sunt în număr mare
semnifică inflamaţii.
Când au un aspect normal, nealterat, inflamaţia are o semnificaţie bună - şi invers.
Celule sanguine-eozinofile: se găsesc în număr mare (20-60%) în astmul bronşic.
În număr mai mic semnifică tuberculoză, helmintiaze pulmonare.
Celule sanguine-limfocite: predomină în sputa din tuşea convulsivă, unele
tuberculoze.
Celule sanguine-eritrocite: normal în număr moderat; când numărul lor creşte
apreciabil, vorbim de hemoptizii microscopice şi semnifică o pneumopatie banală,
pneumonii, bronhopneumonii, bronşiectazii, microinfarcte, tumori pulmonare.
Celule tumorale seamănă cu celulele alveolare dar sunt mari, de forme variate, cu
nuclei diformi, protoplasma vacuolară, unice sau grupate în sinciţiu, cu mitoze atipice;
semnifică provenienţa dintr-o tumoră malignă.
Elemente histologice necelulare. Spiralele lui Curschmann sunt nişte filamente
fine, răsucite, spiralate, semănând cu un miriapod; se găsesc în sputa proaspătă şi
semnifică adesea un astm bronşial.
Fibrele elastice sunt fibre în mănunchiuri sau în reţea alveolară, se pun în evidenţă
după o preparaţie specială şi semnifică procese patologice pulmonare distructive (tbc
cavitar, supuraţii).
Cârlige de echinococcus: de formă caracteristică, se pot depista după vomica de
deschidere a unui chist hidatic.
Granulaţii de actinomicoză: sunt formaţii granulare, galben-verzui cu aspect fungic.
Elemente cristaloide. Cristale de colesterol; mari, rombice, incolore, deseori
suprapuse, cu colţuri tăiate; semnifică supuraţii frenante (abcese, empiem fistulizat,
tuberculoză pulmonară). Alături de cristale de colesterol pot apărea şi cristale de leucină,
tirozină, cu aceeaşi semnificaţie.
Cristale de hematoidină: plăcuţe rombice sau ace lungi, în mănunchiuri, reprezintă
dezagregarea pigmentului sanguin şi semnifică hemoptizii, infarcte.
Cristale de acizi graşi: ace lungi, incolore, uneori în snopi ; semnifică o spută
purulentă stagnantă în cloace (bronşiectazii, abcese distructive, cu putrefacţie).
Cristale Charcot-Leyden: rombice, incolore, cu margini nete, sub formă de piramide
duble, sau săgeţi, colorate cu May-Grunwald în roşu violet iar cu iod în galben; semnifică
astmul bronşic între crizele acute, bronşite alergice, helmintiaze pulmonare.
Examenul chimic
Urmăreşte elemente organice, minerale etc.
Albumină: depistată în spută, semnifică o atingere alveolară şi lipseşte în procesele
pur bronşice; în cantitate deosebită o găsim în edemul pulmonar acut (importanţă medico-
legală).
Fierul, siliciul, cărbunele: se depistează în sputa bolnavilor cu coniozele respective.
Examenul bacteriologic
Se practică prin însămânţarea sputei pe mediile de cultură obinşuite aerobe şi
anaerobe sau pe medii speciale (Löwenstein, Petragnini, Dubos, Sabouraud etc.), în
funcţie de tabloul clinic. Pentru identificarea germenului se practică diferite coloraţii (cu
albastru de metilen, coloraţie Gram, coloraţie Ziehl-Nielsen etc.) sau inocularea la animale
de laborator. Germenii microbieni incriminaţi în afecţiunile respiratorii sunt foarte variaţi
(pneumococ, stafilococ, streptococ, bacili Koch, Haemophilus influenzae, Klebsiella
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae etc.).
Plămânul de stază. Rezultă în urma unor tulburări hemodinamice din diferite boli
cardio-vasculare, realizând un aspect radiologie pulmonar caracteristic. Hilurile sunt
mărite, pulsatile şi câmpurile pulmonare pot apărea voalate, în special în regiunile
perihilare. Uneori se observă multiple opacităţi rotunde mici, miliare sau macronodulare.
La bazele plămânilor, se pot observa uneori opacităţi liniare fine cu direcţie orizontală,
denumite liniile Kerley B. Destul de frecvent poate apărea şi o cantitate mai mică sau mai
mare de lichid în cavitatea pleurală, fie la nivelul marii cavităţi pleurale, fie închistată intre
pleurile scizurale, realizând tumorile fantomă, care dispar rapid după tratamentul
insuficienţei cardiace. Pe acest fond de modificări pulmonare, se observă şi modificarea
imaginii cordului, în funcţie de leziunea cardiacă care a produs tulburările hemodinamice
respective (fig. 18).
Edemul pulmonar, consecutiv decompensării bolnavilor cardiaci, produce opacităţi
rotunde de diferite dimensiuni diseminate pe ambele câmpuri pulmonare, asemănătoare
cu bronhopneumonia, pe un fond de voalare difuză a întregilor arii pulmonare.
Infarctul pulmonar produce imagini variabile în funcţie de întinderea şi de poziţia
segmentului pulmonar interesat. Dacă acesta este proiectat lateral atunci imaginea
infarctului va fi aceea a unei opacităţi triunghiulare cu vârful la hil; dacă infarctul este
proiectat ortograd, poate produce o opacitate rotundă (fig. 19).
Mediastinita acută este produsă de obicei prin lezarea unor organe mediastinale,
prin plăgi toracice sau în urma fistulizării spontane în mediastin a unor colecţii purulente
din vecinătate. Radiologic, mediastinul este lărgit, cu un contur net, când colecţia
purulentă formată este închistată, sau difuz când procesul inflamator nu este încă
delimitat. Mediastinita cronică, produsă mai frecvent de sifilis, tuberculoză, actinomicoză
etc., produce o lărgire a umbrei mediastinale cu estomparea contururilor arcurilor imaginii
cardio-vasculare, cu mărirea umbrelor hilare, cu opacifierea spaţiilor clare normale ale
mediastinului anterior şi posterior. Tot de natură inflamatorie pot fi şi unele adenopatii ale
ganglionilor mediastinali ale căror modificări de dimensiuni şi formă realizează opacităţi
ovalare sau policiclice, unice sau multiple cu localizare hilară-mediastinală, aspecte
amintite şi in capitolul radio-diagnosticul tuberculozei pulmonare.
Tumorile benigne. Dintre acestea amintim neurinomul (fig. 33), ce are originea la
rădăcinile nervoase după ieşirea lor din găurile de conjugare, având localizarea în şanţul
costo-vertebral. Neurinomul produce radiologic o opacitate rotundă situată juxta-
mediastinal pe radiografia de faţă, iar din profil se proiectează totdeauna posterior în
imediata vecinătate a coloanei vertebrale, element de diagnostic caracteristic pentru acest
tip de tumoră. Dimensiunile variază între 3-6 cm, tumora are o intensitate costală, o
structură omogenă, un contur bine delimitat şi adeseori produce o lărgire a găurii de conju-
gare intervertebrale în dreptul căreia se dezvoltă. Altă tumoră benignă mediastinală este
chistul dermoid, care se localizează mai frecvent in mediastinul anterior. Radiologic, se
observă o opacitate rotundă, de dimensiuni variabile, cu o structură uneori omogenă, când
chistul conţine dinţi sau fragmente de ţesut osos.
5.
_____________________________________
Sindromul clinic din bronşita acută. Prin bronşită acută se înţelege inflamaţia
acută a peretelui bronşic, limitată la mucoasă şi corionul sub-mucos, care provoacă
tulburări de secreţie, de permeabilitate şi de sensibilitate. Poate fi o afecţiune
independentă a căilor respiratorii, consecutivă în general unei atingeri a căilor aeriene
superioare, sau poate constitui un element de însoţire a altor boli (rujeolă, tuse convulsivă,
varicela etc.).
Simptomatologia. Debutul este de obicei precedat de procese ale căilor aeriene
superioare.
Semnele generale sunt în general cele ale unei infecţii: astenie, cefalee, stare
febrilă moderată, frisoane, dureri musculare.
Semnele funcţionale sunt cele care atrag atenţia spre o interesare bronşică şi sunt
în funcţie de faza evolutivă a procesului inflamator (faza de cruditate şi faza de cocţiune).
Faza de cruditate (de debut, de bronşită, uscată care durează 2-3 zile, este
dominată de tuse uscată, iritativă, intensă, uneori chinuitoare, însoţită de durere moderată
retrosternală. În cazuri mai severe, poate să apară, şi o moderată dispnee. În faza de coc-
ţiune (umedă), după 2-3 zile de la debut, cu durată de încă 5-6 zile, tusea devine grasă,
productivă, urmată de expectoraţie în cantitate moderată, la început mucoasă, apoi uşor
muco-purulentă datorită hipersecreţiei mucoasei bronşice.
Semnele obiective sunt reprezentate de elementele pe care ni le oferă ascultaţia,
astfel: în faza de cruditate vom percepe raluri bronşice uscate (ronflante şi sibilante), iar în
faza de cocţiune se adaugă şi raluri umede, subcrepitante (buloase), de mărimi diferite, în
raport cu dimensiunile bronhiilor, gradul de edem inflamator, tipul de exsudat (mai vâscos
sau mai fluid) etc. Ralurile se percep de obicei în ambii plămâni şi în ambii timpi ai
respiraţiei şi se modifică sau dispar după tuse.
Examenele paraclinice nu aduc elemente pozitive pentru diagnostic: se poate
constata uneori o leucocitoză cu polinucleoză şi o accelerare a VSH.
Examenul radiologic nu evidenţiază aspecte sau imagini anormale. Trebuie însă
efectuat pentru a elimina alte procese patologice.
Examenul citologic şi bacteriologic al sputei poate da informaţii privind natura şi
etiologia procesului inflamator, flora microbiană, prezenţa de eozinofile în bronşitele
alergice, testarea sensibilităţii germenilor, atitudinea terapeutică etc.
Bronşitele acute ating în general marile bronhii, însă procesul inflamator se poate
extinde şi la bronhiole. Atingerea difuză a arborelui bronşic se manifestă printr-o dispnee
importantă, mai ales la copil, unde poate lua un caracter sufocant, cu alterarea stării
generale, tahicardie; este aşa-numita bronşită capilară sau bronşiolita.
Din punct de vedere etiologic, se deosebesc :
- bronşite acute infecţioase (independente sau secundare altor boli infecţioase), cu
simptomatologia descrisă mai sus;
- bronşite acute toxice, în general de natură exogenă, profesionale, datorită iritaţiei
bronşice prin inhalarea de vapori toxici (amoniac, acid clorhidric, anhidrida sulfurică, vapori
nitroşi etc). Se descriu şi bronşite de origine endogenă, provocate de eliminarea prin
mucoasa bronşică a ureei sau a clorurilor în exces în cursul unei nefropatii.
Sindromul clinic din bronşita cronică. Bronşita cronică se datorează unor
inflamaţii nespecifice ale bronşiilor, cu acutizări repetate şi evoluţie progresivă spre
afectarea bronşiolelor terminale. Este consecinţa fie a unei atingeri respiratorii severe, fie
a unor bronşite acute repetate. Evoluează în pusee care se repetă mai ales în sezoanele
reci şi cu timpul se repercuta asupra parenchimului pulmonar, complicându-se şi cu leziuni
de emfizem pulmonar.
Iritabilitatea bronşică antrenează o tendinţă la bronhospasm şi la discrinie bronşică
importantă. În afara puseelor acute, este vorba de bolnavi tuşitori cronici, care tuşesc mai
mult dimineaţa când expectorează o spută mucoasă, mai mult sau mai puţin abundentă. În
cursul puseelor acute expectoraţia ia un aspect muco-purulent.
Simptomatologia. Debutul este insidios.
Semnele generale sunt destul de sărace. În puseele acute poate prezenta stări
febrile, iar în stadii înaintate, datorită resorbţiilor cronice de toxine, putem întâlni astenie,
inapetenţă, cefalee, insomnii.
Simptomele funcţionale. Tusea este simptomul cardinal şi este provocată de
excitaţiile care pleacă de la nivelul epiteliului alterat, unul din excitanţii obişnuiţi fiind
secreţiile bronşice. În perioada iniţială este mai intensă dimineaţa la sculare.
Expectoraţia, simptom de asemenea constant şi important al bolii, este muco-
purulentă de cele mai multe ori, dar poate fi şi mucoasă, purulentă, iar dacă se supra-
infectează cu floră anaerobă, poate să fie fetidă (bronşita putridă). Cantitatea este
variabilă, de obicei moderată, insă uneori poate fi foarte abundentă (bronhoree), când se
impun investigaţii suplimentare pentru a confirma sau infirma o bronşiectazie.
Dispneea, inexistentă la început, se instalează progresiv sub formă de dispnee de
efort, întreruptă uneori de accese paroxistice de tip astmatiform. Ea este expresia
obstrucţiei inflamatorii a bronhiilor, cu scoaterea din funcţie a teritoriilor alveolare tributare.
Pe măsură ce se produc alteraţiile parenchimatoase, se instalează (în mod
progresiv) insuficienţa respiratorie. Ea se datoreşte fenomenelor obstructive bronşice şi
tulburărilor de mixică. De acum, stării de bronşită cronică îi urmează starea invalidantă de
bronhopneumopatie cronică obstructivă, care stă la originea decompensării cardio-
respiratorii şi deci la instalarea cordului pulmonar cronic. De asemenea, bronşita cronică
se poate complica cu bronşiectazia.
Examenul obiectiv clinic al aparatului respirator se bazează pe auscultaţie, care ne
oferă principalele semne pentru diagnostic. Ele sunt reprezentate de raluri bronşice uscate
(ronflante şi sibilante) la care se adaugă, mai ales în perioadele acute, numeroase raluri
umede, buloase (subcrepitante) de diverse mărimi. Tipul de raluri întâlnit este în funcţie de
consistenţa secreţiilor bronşice. În stadiul de bronhopneumopatie cronică, se adaugă, sau
chiar predomină, semnele de emfizem pulmonar, când toracele este de aspect globulos,
vibraţiile vocale sunt diminuate, sonoritatea pulmonară este crescută, iar murmurul
vezicular este mai diminuat.
Examenele paraclinice. În episoadele acute şi în infecţiile supraadăugate, putem
întâlni VSH accelerată şi o leucocitoză cu polinucleozâ. Examenul citologic şi bacteriologic
al sputei sunt utile pentru diagnostic şi tratament. Examenul radiologie pune în evidenţă o
accentuare a desenului bronhovascular, iar în fază mai înaintată, hiperluminozitatea
câmpurilor pulmonare. Examenul bronhografic cu lipiodol este necesar pentru dife-
renţierea unei bronhorei bronşitice de una bronşiectazică. Bronhoscopia permite
observarea directă a leziunilor bronşice şi diferenţierea de un neoplasm bronşic,
tuberculoză bronşică etc. Explorarea funcţională respiratorie evidenţiază tulburări ale
funcţiei ventilatorii ce se accentuează progresiv. Astfel, disfuncţia ventilatorie este mai
frecvent de tip obstructiv, cu scăderea predominantă a VEMS-ului (volumul expirator
maxim pe secundă), care în mod normal reprezintă 70% din CV (capacitatea vitală), iar
mai târziu este de tip mixt - restrictiv şi obstructiv - cu reducerea atât a VEMS-ului cât şi a
CV. Aerul rezidual creşte. Acestor tulburări li se pot adăuga în perioadele acute, perturbări
ale schimburilor gazoase, la început hipoxie fără hipercapnie, apoi şi hipercapnie. În acest
stadiu, începe decompensarea cordului drept.
Toate cauzele care obstruează sau diminuează lumenul unei bronhii realizează un
obstacol pentru ventilaţia pulmonară, în teritoriul pulmonar tributar bronhiei sau bronhiilor
respective. Starea parenchirnului pulmonar hipoventilat sau neventilat (lipsit de aer) poartă
numele de atelectazie (ateles = incompletă ; ektasis = expansiune).
Anatomo-patologic, teritoriul pulmonar interesat în procesul de atelectazie este
retractat, flasc, de culoare cărămizie-albăstruie, lipsit de aer, nu crepită, se scufundă în
apă şi este lipsit de secreţie pe suprafaţa secţionată. Când atelectazia este de lungă
durată, pereţii alveolari se simfizează şi pot să apară bronşiectazii în focare.
Etiopatogeneza este dominată de mai multe mecanisme:
Atelectazii prin compresiune, în care factorii etiologici principali sunt reprezentaţi
de diverse procese pleurale (pleurezii, pneumotorax, hemotorax etc), ale cutiei toracice
(tumori osoase, paralizii diafragmatice), cardiace (pericardite exsudative), mediastinale,
toate acestea exercitând compresiuni extrinsece asupra unor zone pulmonare.
Atelectazii prin obstrucţii bronşice, care sunt cele mai bine cunoscute şi se pot
realiza prin:
- obstrucţii intrabronşice care nu ţin de peretele bronşic, endogene (dopuri de mucus,
exsudate, conţinut de ganglioni fistulizaţi) şi exogene (corpi străini, conţinut gastric aspirat
etc.);
- obstrucţii endobronşjce, prin alterări ale peretelui bronşic: membrane congenitale,
procese inflamatorii nespecifice, specifice, tumori maligne sau benigne etc.
Atelectazii prin hipoventilaţie, care apar în regiunile pulmonare slab ventilate,
unde aerul alveolar se poate resorbi, iar alveolele colabează. Apar îndeosebi la persoane
imobilizate multă vreme la pat, sau după toracotomii. Fenomenele ele atelectazie dispar
odată cu reluarea ventilaţiei pulmonare normale.
Atelectazii reflexe, care apar într-o serie de procese pulmonare şi extrapulmonare
ce nu pot avea rol mecanic asupra căilor respiratorii. Ele au de cele mai multe ori o
dispoziţie segmentară sau sunt sub formă de benzi orizontale. Se mai numesc atelectazii
de contracţie şi apar de obicei după intervenţii chirurgicale, sau în procese inflamatorii
intra-abdominale.
Atelectaziile prin obstrucţie intrabronşică (corpi străini, aspirat gastric etc.) se
instalează acut, brutal, în timp ce celelalte forme se instalează în mod progresiv.
Simptomele funcţionale sunt în raport cu importanţa teritoriului rău ventilat şi cu
modul de instalare a atelectaziei. Dacă suprafaţa pulmonară este întinsă şi instalarea
bruscă, bolnavul va prezenta dispnee marcată (chiar paroxistică), tuse iritativă, cianoză.
Dacă instalarea este progresivă, poate evolua fără simptome funcţionale evidente.
Semnele fizice pot fi absente dacă teritoriul hipoventilat este redus. Obstrucţia unei
bronhii lobare, sau a unui trunchi bronşic mai important, antrenează o retracţie netă a
hemitoracelui respectiv, cu tiraj localizat. La palpaţie, vibraţiile vocale sunt diminuate sau
absente, la percuţie găsim matitate/submatitate, iar la auscultaţie, murmurul vezicular
diminuat sau abolit. Obstrucţia bronşică se traduce adesea la auscultaţia printr-un şuierat
expirator („wheezing”), care se produce chiar la nivelul obstrucţiei şi are o valoare
semiologică mare. Acest zgomot este adesea sesizat de bolnav sau de anturajul său.
Examenul radiologic evidenţiază opacităţi omogene, de intensităţi variabile, cu
micşorarea spaţiilor intercostale respective. De cele mai multe ori, opacităţile au o
dispoziţie zonală (lobară, lobulară sau segmentară) sau au aspect de opacitate alungită, în
bandă. Frecvent se constată şi o deplasare a traheei şi mediastinului spre partea afectată
ca şi o ascensiune a hemidiafragmului respectiv. Foarte util pentru diagnostic este semnul
Holzknecht-Jacobson, care constă din aspirarea mediastinului de partea afectată în inspir.
Tomografia şi bronhografia aduc informaţii utile cu privire la sediul obstrucţiei şi eventual
la natura sa, iar bronhoscopia poate, în unele cazuri să identifice şi chiar să îndepărteze
cauza atelectaziei.
Sindromul clinic din pleuritele uscate şi corticopleurite. Etiologia cea mai frecventă
este tuberculoza pleurală, mai rar alte etiologii (bacteriene, virale etc.) şi, în aceste cazuri,
pleurita uscată apare ca un epifenomen al unui proces pulmonar subiacent (pneumonie,
infarct, abces, bronşiectazie etc), ea trecând pe planul al doilea.
În pleurita uscata de etiologie tbc întâlnim frecvent următorul tablou clinic:
semne generale: febră, sau subfebrilităţi, astenie progresivă, inapetenţă, cefalee
(sindromul de impregnaţie bacilară), care precede cu zile sau săptămâni apariţia
simptomelor funcţionale şi fizice;
semnele funcţionale sunt reprezentate prin: durerea toracică sub formă de junghi,
de cele mai multe ori localizată, uneori intensă, imobilizantă; tusea uscată iritativă.
Diagnosticul de certitudine se stabileşte pe baza examenului fizic obiectiv şi anume
prin auscultaţie, bazându-se pe prezenţa frecăturii pleurale. Restul examenelor fizice nu
aduc elemente semnificative pentru diagnostic Procesul inflamator pleural poate fi mai
mult sau mai puţin difuz sau localizat şi poate regresa sau evolua spre apariţia unei
pleurezii exsudative.
În cortico-pleurite este vorba de o interesare în procesul inflamator, atât a pleurei,
unde se poate realiza o pleurită uscată sau chiar să apară o lamă subţire de exsudat, cât
şi a parenchimului pulmonar subpleural (cortical), cu modificări de alveolită, de unde
denumirea de corticopleurită. Simptomele generale şi funcţionale sunt aceleaşi ca la
pleurită, eventual cu apariţia şi a unei expectoraţii. Semnele fizice sunt cele care ajută la
stabilirea diagnosticului: reducerea excursiilor respiratorii la nivelul hemitoracelui
respirator, diminuarea freamătului pectoral submatitate bazală, diminuarea murmurului
vezicular şi frecături pleurale asociate cu raluri crepitante (ral-frecătură).
Sindromul clinic de revărsat lichidian pleural din pleurezia exsudativă. Prin
pleurezie exsudativă se înţelege inflamaţia pleurei, care în timpul evoluţiei sale ie însoţeşte
de prezenţa unui exsudat în cavitatea pleurală.
După localizarea lichidului pleural, deosebim pleurezii cu lichid liber în marea
cavitate pleurală şi pleurezii închistate: interlobare, mediastinale, diafragmatice, apicale,
axilare sau suspendate în marea cavitate pleurală.
După aspectul lichidului, deosebim pleurezii sero-fibrinoase, pleurezii purulente,
hemoragice, cu eozinofilie, pleurezia lipidică, pleurezia chiloasă-lactescentă etc.
Pentru descrierea sindromului clinic de revărsat lichidian, luăm ca tip pleurezia
sero-fibrinoasă, care este cea mai frecventă. Dealtfel, simptomele fizice sunt aceleaşi,
indiferent de aspectul lichidului pleural.
Etiologia este mai frecvent tuberculoasă, diagnosticul bazându-se pe anamneză
(contact infectant), instalarea după un prodrom de impregnaţie bacilară, vârsta tânără
(80% din cazuri), circumstanţele de apariţie (surmenaj, denutriţie etc.), virajul recent
tuberculinic, coexistenţa altor leziuni tbc (pulmonare, ganglionare, seroase), limfocitoza în
lichid etc.
Etiologia netuberculoasă a pleureziei sero-fibrinoase poate fi reprezentată de
cancerul pleuro-pulmonar, cardiopatii, infarctul pulmonar, reumatism, unele boli de sistem
(b. Hodgkin, leucemii, colagenoze etc). în pneumopatiile bacteriene poate să apară o
pleurezie sero-fibrinoasă reacţională parapneumonică (concomitentă cu evoluţia
pneumoniei) sau metapneumonică (după ce aparent pneumonia a trecut).
Tabloul clinic. Debutul bolii poate fi marcat de sindromul de impregnaţie bacilară
(astenie, subfebrilităţi, inapetenţă, paloare) care poate dura 2-3 săptămâni (în cazul
pleureziei tbc), ca apoi să se instaleze semnele generale, funcţionale şi fizice evidente şi
caracteristice ; sau poate fi aparent brusc, fără să se fi dat prea mare atenţie perioadei
premergătoare cu prezenţa sindromului de impregnaţie bacilară mai atenuat.
Simptomele generale din perioada de stare sunt reprezentate de febră şi frison.
Febra prezintă în mai toate cazurile oscilaţii mari, cu remisiuni matinale. Frisonul nu-i unic,
ci se poate repeta. Starea generală devine tot mai alterată, bolnavul este astenic,
inapetent, prezintă cefalee, slăbeşte uşor în greutate.
Simptomele funcţionale sunt reprezentate de: junghi toracic în partea respectivă,
uneori foarte intens, rezistent la tratament, imobilizant şi nu permite bolnavului să stea
culcat pe partea afectată. Pe măsură ce exsudatul pleural se colectează, junghiul
diminuează până la dispariţie şi acum bolnavul stă cel mai bine pe partea bolnavă,
permiţând hemitoracelui sănătos, excursii normale şi deci o respiraţie mai uşoară. Tusea
este prezentă, iritativă, uscată. Dispneea este proporţională cu cantitatea de lichid şi cu
virulenţa infecţiei.
Semnele fizice. Inspecţia evidenţiază la debut, când junghiul toracic este manifest,
o imobilizare a hemitoracelui respectiv, determinată de durere. Când exsudatul pleural s-a
colectat, depresiunea normală a spaţiilor intercostale este ştearsă şi chiar înlocuită cu o
bombare, iar excursiile respiratorii ale hemitoracelui respectiv sunt diminuate. Pentru
aprecierea acestora, se iau ca reper bazele hemitoracelor, vârful şi spinele omoplaţilor. Se
mai poate observa uneori, de partea bolnavă, contractura muşchilor spinali (semnul
spinalilor - Ramond). Excepţional s-a citat dilatarea pupilei, produsă prin iritaţia
simpaticului cervical de deplasarea mediastinului.
Palpaţia ne poate preciza, mai bine decât inspecţia, contractura spinalilor,
bombarea hemitoracelui respectiv, consistenţa mai crescută la apăsare a hemitoracelui,
reducerea ampliaţiilor hemitoracelui bolnav (pentru baze se sesizează mai bine
cuprinzând cu palmele ambele baze şi invitând bolnavul să respire adânc, iar pentru
vârfuri, cuprinzând din spate umerii, cu degetele în groapa supra-claviculară - semnul
Ruout).
Semnul palpatoric fundamental este diminuarea sau abolirea freamătului pectoral
(în funcţie de cantitatea de lichid).
Percuţia evidenţiază o matitate care ocupă baza hemitoracelui respectiv şi se
întinde în sus, la înălţime variabilă, în raport cu volumul lichidului. Concomitent se observă
o mărire a rezistenţei ţesuturilor la percuţie (matitate lemnoasă). Studiul matităţii are o
mare importanţă semiologică:
când lichidul este în cantitate redusă, matitatea se ridică doar cu câţiva centimetri
de la bază şi nu are o delimitare superioară caracteristică; limita superioară coboară foarte
puţin sau deloc în timpul unei inspiraţii profunde (manevra Hirtz) ;
când lichidul este în cantitate medie, limita superioară a matităţii are aspectul curbei
elipsoidale descrisă de Damoiseau, care porneşte de la coloana vertebrală urcând spre
axilă, atingând nivelul cel mai ridicat pe linia axilară posterioară sau mijlocie, apoi coboară
către stern. Între porţiunea iniţială a liniei lui Damoiseau şi coloana vertebrală, se formează
unghiul lui Garland de sonoritate sau submatitate (parenchimul pulmonar colabat spre
Ful), iar de partea opusă matitatea depăşeşte coloana vertebrală în porţiunea inferioară,
formând triunghiul de matitate paravertebrală cu vârful în sus şi baza pe diafragm
(triunghiul Grocco-Rauchfuss), datorită deplasării mediastinului de către lichid, fapt pentru
care şi coloana vertebrală este mată în această zonă (s. Signorelli). Limita superioară a li-
chidului în faţă variază cu poziţia bolnavului: când se ridică în poziţie şezândă, limita
superioară se ridică şi coboară în poziţie culcată (s. denivelării Pitres), manevră importantă
pentru diferenţierea prin percuţia de pneumonii. În pleurezia stingă, spaţiul lui Traube
devine mat în totalitate sau parţial, important tot pentru deosebirea de pneumonii.
Matitatea cardiacă (şi în general mediastinul) este deplasată în partea opusă, in funcţie de
cantitatea de lichid. Deasupra matităţii lichidiene, sonoritatea poate fi uneori uşor crescută,
mai ales subclavicular (scodism);
când lichidul este în cantitate foarte mare, limitele matităţii nu mai sunt
caracteristice.
Auscultaţia plămânului în faza iniţială a acumulării exsudatului mai poate pune în
evidenţă frecăturile pleurale de la debut, care dispar pe măsură ce lama de lichid se
îngroaşă. În continuare, începând de la bază, se constată o diminuare, apoi abolire a
murmurului vezicular, în funcţie de grosimea lamei de lichid. Când lichidul este în cantitate
medie, la limita superioară apare suflul pleuretic, dulce, aspirativ.
La examenul radiologie apare o opacitate bazală, omogenă şi de intensitate
variabilă, în funcţie de cantitatea de lichid (supracostală jos şi subcostală către periferie,
sus) care se ridică de-a lungul marginii toracice laterale, din care cauză limita este curbă,
cu concavitatea în sus şi înăuntru. Inima cu mediastinul, traheea, aorta, apar şi ele
dislocate în partea opusă (vezi fig. 29).
Examenul clinic într-o pleurezie se termină întotdeauna cu puncţia pleurală
exploratoare (pentru precizarea diagnosticului) sau evacuatoare (toracocenteza - în scop
terapeutic). Ea aduce certitudinea diagnosticului, revelând lichidul, precizând aspectul lui
serofibrinos, natura inflamatorie, originea tbc, prin examenele şi datele de laborator care
au fost arătate.
În prezenţa lichidului pleural cu aspect macroscopic sero-fibrinos, sero-citrin,
trebuie să precizăm dacă este exsudat sau transsudat.
Hidrotoraxul este sugerat de instalarea lui lentă, afebrilă, fiind adesea bilateral, şi de
semnele funcţionale fruste sau absente. Examenul fizic şi radiologie evidenţiază cam
aceleaşi modificări descrise mai sus, însă nu chiar aşa bine conturate. Semnele clinice
asociate sunt de asemenea sugestive (edeme, anasarcă). Lichidul pleural va avea
caractere de transsudat. Cauzele sunt multiple: insuficienţă cardiacă, nefropatii,
insuficienţă tiroidiană, denutriţie proteică, ciroză hepatică etc.
Hemotoraxul se diagnostichează prin puncţie pleurală, iar diagnosticul etiologic se
bazează pe circumstanţele de apariţie : traumatism toracic, manevre terapeutice (secţiune
de bride), diateză hemoragică, rupturi de anevrism aortic în pleură, terapie anticoagulantă
etc.
Chilotoraxul se precizează tot prin puncţie pleurală. Semnele clinice sunt de
revărsat afebril al marii cavităţi. La puncţie se extrage chil pur. Revărsatul nu are tendinţă
la resorbţie spontană, refăcându-se după extragere, obligând la puncţii repetate. Se
produce prin ruptură traumatică sau obstrucţie a canalului toracic, tromboza venei cave
superioare, sau a venei subclaviculare.
Acestea sunt de obicei secundare afecţiunilor pleurale sau pulmonare. Ele se pot
dezvolta uneori pe nesimţite, fiind descoperite la examenul obiectiv, fără a avea o istorie
clinică. Simptomatologia lor este în funcţie de importanţa procesului sechelar (durere, jenă
in respiraţie, reducerea şi întârzierea mişcărilor respiratorii, refracţia toracică, diminuarea
freamătului pectoral, submatitate, diminuarea murmurului vezicular. Radiologic se constată
opacitate difuză sau localizată, de intensitate variabilă. Explorările funcţionale respiratorii,
arată o disfuncţie ventilatorie de tip restrictiv.
Mediastinul este cuprins între stern şi coloana vertebrală, între feţele interne ale
plămânilor, mărginit în jos de diafragm, iar în sus continuându-se cu organele şi ţesutul
celular al gâtului.
Se împarte topografic în următoarele porţiuni :
mediastinul posterior, situat înapoia unui plan vertical, trecând imediat posterior
traheii şi bronhiilor mari. Cuprinde esofagul, nervii vagi, lanţul simpatic, aorta descendentă,
venele azygos, canalul toracic cu ganglionii limfatici posteriori ;
mediastinul anterior, situat înaintea planului amintit. Se împarte la rândul lui în două
porţiuni sau etaje, printr-un plan orizontal virtual, ce trece prin limita superioară a cordului.
Etajul inferior cuprinde cordul; etajul superior cuprinde vasele mari (aorta ascendentă şi
cârja, arterele pulmonare, cava superioară, trunchiul brahiocefalic drept şi carotida pri-
mitivă stingă), timusul, traheea, bronhiile mari, ganglionii limfatici, nervii frenici şi cardiaci.
Sindromul mediastinal este compus dintr-un mare număr de simptome funcţionale
şi fizice, locale şi generale de ordin circulator, respirator, senzitiv, digestiv, traducând pe
de o parte jena în funcţia diverselor organe ale mediastinului, pe de altă parte, modificarea
lui de structură prin densificare.
Semnele clinice funcţionale şi fizice, care atrag atenţia asupra suferinţei cu punct de
plecare mediastinal, pot fi sistematizate astfel:
Sindrom de compresiune vasculară (arterială şi venoasă):
În etajul antero-superior:
compresiune pe trunchiul arterial brahiocefalic şi artera subclaviculară stângă;
produce puls paradoxal (Kussmaul), hiposfigmie radială (de partea respectivă) cu
tensiunea arterială şi indicele oscilometric scăzute ;
compresiune pe artera pulmonară ; produce cianoză accentuată şi suflu sistolic în
focarul respectiv ;
compresiune pe vena cavă superioară şi pe trunchiuri venoase brahio-cefalice;
produce semne de stază cerebrală (cu cefalee. ameţeli, somnolenţă), epistaxis, cianoză la
faţă, turgescenţa venelor gâtului şi membrelor superioare, cu creşterea presiunii venoase,
edem în pelerină, circulaţia colaterală venoasă abdominală de tip cav superior (sens
descendent al curentului sanguin).
În etajul antero-inferior :
compresiune pe vena cavă inferioară; produce cianoză şi edeme ale membrelor
inferioare, ascită, circulaţia colaterală abdominală superficială de tip cav inferior (sens
ascendent al curentului sanguin), hepatomegalie
În mediastinul posterior:
compresiune pe marea venă azygos; produce circulaţie colaterală compensatoare,
cu vene intercostale dilatate, uneori hidrotorax drept;
compresiune pe venele pulmonare ; produce hemoptizii, congestii pulmonare
pasive, hidrotorax.
Sindromul de compresiune traheo-bronşică, în etajul antero-superior,
produce tuse uscată, rebelă, iritativă, uneori spasmodică, lătrătoare, dispnee inspiratoare
cu tiraj şi cornaj.
Sindromul de compresiune nervoasă :
În etajul antero-superior :
compresiune pe nervul recurent sting ; produce disfonie, afonie, răguşeală, voce
bitonală, spasm glotic.
În etajul antero-superior sau inferior :
compresiune pe nervul frenic; produce sughiţ, nevralgie de tip frenic, paralizia
diafragmului (dispnee, diafragm ridicat).
În mediastinul posterior :
compresiune pe nervii intercostali ; produce dureri intercostale, reducerea
amplitudinii mişcărilor respiratorii ;
compresiune pe nervii pneumogastrici; se însoţeşte de dureri anginoase,
bradicardie, dispnee astmatiformă (bronhospasm), disfagie, vărsături, diaree (în caz de
excitaţie), tahicardie (în caz de inhibiţie);
compresiune pe lanţul simpatic; se însoţeşte de tahicardie, paloare hemifacială (în
caz de excitaţie), sindrom Claude Bernard-Homer (în caz de inhibiţie).
Sindromul de compresiune esofagiană se însoţeşte de disfagie, regurgitată.
Sindromul de compresiune pe canalul toracic se însoţeşte de edeme (torace,
membrul superior stâng, membrele inferioare), revărsat chilos (pleural, peritoneal).
În ceea ce priveşte diagnosticul etiologic al proceselor mediastinale, el se bazează
pe semnele specifice (clinice, radiologice, endoscopice, de laborator), care sunt proprii
afecţiunilor respective. Trebuie să subliniem că, pentru diagnosticul etiologic în stadiu
precoce al sindromului mediastinal, semnele clinice nu sunt suficiente, deoarece semnele
fizice pot lipsi mult timp, de aceea trebuie să se recurgă la investigaţii mai complexe :
radio-scopii şi radiografii toracice, tomografii, traheobronhoscopie, laringoscopie,
pneumotoraxdiagnostic, mediastinoscopie, pneumomediastinografie, esofagoscopie,
examen baritat, angiografie, scintigrafie tiroidiană, hemogramă, mielogramă, puncţie
splenică (boli de sistem), biopsie etc.
Procesele mediastinale, care produc cel mai frecvent sindrom de compresiune al
formaţiunilor anatomice mediastinale, sunt:
pentru mediastinul antero-superior: tumori timice, tiroidiene, adenom paratiroidian
(ectopic), tumori limfoganglionare, traheobronşice (sarcom, metastaze, b. Hodgkin etc.),
disembrioame, adenopatìi inflamatorii, tumori mezenchimatoase (fibrom, xantom, mixom,
lipom, condrom). Ca afecţiuni netumorale, cităm: anevrisme ale aortei ascendente şi ale
cârjei, al trunchiului brahiocefalic, ectazia arterei pulmonare, mediastinite superioare,
pleurezie mediastinală etc.;
pentru mediastinul antero-inferior: afecţiuni tumorale: chist celomic
(pieuropericardic), tumori mezenchimatoase, tumori ale miocardului şi pericardului;
afecţiuni netumorale: anevrism cardiac, mediastinopericardită, pleurezie mediastinală,
hernii şi eventraţii diafragmatice anterioare;
pentru mediastinul posterior: afecţiuni tumorale: tumori neurogene, neurofibrom,
neurinom, ganglioneurinom, neuroxantom etc.; tumori esofagiene, tumori diafragmatice;
afecţiuni netumorale: ectazia atrială, pleurezia mediastmală posterioară etc.
Vedem, deci, că patologia mediastinală este dominată de tumori, majoritatea lor
fiind benigne (inflamatorii sau neinflamatorii).