 DEFINIŢIE, INDICAŢII

› Procedură diagnostică invazivă care permite examinarea

extensivă a cordului:
 coronarografie
 ventriculografie
 măsurare debit cardiac (tehnica termodiluţiei, Fick)
 funcţie sistolică
 presiuni intracavitare, gradiente presionale
 oximetrie de nivel (şunturi intracardiace)
 rezistenţe vasculare
 biopsie endomiocardică
 inserţia balon contrapulsaţie aortică
 evaluare activitate electrică
 evaluare valvulopatii
 realizarea diverselor manevre terapeutice
 Abord arterial

CATETERISM STÂNG

› femural
› brahial
› radial
› axilar

 Abord venos
› femural
CATETERISM DREPT

 explorare angiografică
 cardiostimulare
 presiuni, oximetrie
› brahial

› vena jugulară internă

› vena subclavie
 CĂI ABORD

cateter 4-7 F

Tehnica SONES Tehnica Judkins

 ABORD RADIAL
 Abord venos femural/brahial etc
 Cateter Swan-Ganz (cateter arterial pulmonar)
 Măsurare presiuni cavităţi drepte, AP, CP, oximetrie de nivel
 Măsurare presiuni intracavitare

Pres. sistolică Pres. diastolică Pres. medie

Atriul drept 2 – 7 mmHg 2 – 7 mmHg 1 – 5 mmHg
Ventricul drept 15 – 30 mmHg 4 – 12 mmHg 9 – 19 mmHg
Capilar pulmonar (P - - 4 – 12 mmHg
blocată)
Artera pulmonară 15-30 mmHg 4-12 mmHg 9-12 mmHg
 Pres. Pres. Pres.
sistolică diastolică medie
Atriul 4 -6 6-21 2-12
stâng mmHg mmHg mmHg
Ventricul 90-140 5-12 -
stâng mmHg mmHg
Aorta 90-140 60-90 70-105
mmHg mmHg mmHg

Cateterism cardiac drept şi stâng

Investigarea unui caz de HTP
 Ventriculografia
 Exemplu măsurare presiuni
şi gradient transvalvular aortic
în stenoza aortică

Determinarea SOA (formula Gorlin)

Gradient de presiune transvalvular aortic înainte şi după implantarea transcateter
a unei proteze aortice (TAVI)
 Examinarea radiologică a
arterelor coronare după
injectarea selectivă a
substanţei de contrast iodate
 Scop: vizualizare în detaliu a
circulaţiei coronariene pentru
diagnostic de leziune şi
strategie optimă terapeutică
 Standardul de aur în
explorarea bolii coronariene
TIPURI DE CATETERE
 ANATOMIE CORONARIANĂ
› Artera coronară stg
 descedentă anterioară
 diagonale
 septale
 circumflexă
 marginale obtuze
 postero-laterale

› Artera coronară dreaptă

 descendentă posterioară
 postero-laterală
 Dominanţa coronariană dreaptă
› 85% dintre pacienţi
› ACD dă naştere arterei descendente posterioare şi
arterei postero-laterale
 Dominanţa coronariană stângă
› 8% dintre pacienţi
› A. circumflexă dă naştere arterei descendente
posterioare şi arterei postero-laterale
 Codominanţa (pat coronarian echilibrat)
› 7% dintre pacienţi
› coronara dreaptă dă naştere descendentei
posterioare, iar artera circumflexă dă naştere
arterelor postero-laterale
 Aproximativ 1-2 % dintre pacienţi prezintă variante anatomice
 Anomaliile coronariene frecvente:
› originea separată a descendentei anterioare şi a circumflexei
› originea coronarei drepte în sinusul coronarian stâng
› originea circumflexei în sinusul coronarian drept sau în segmentul 1
al coronarei drepte
› arteră coronară unică

 Anomalii cu importanţă hemodinamică deosebită –

ischemie:
› Ex. fistule coronariene ce se deschid în VD, AD, artera pulmonară, VS,
vena cavă superioară
 Fistulă ADA - VD
Fistulă ACS-AP
 LEZIUNI ELEMENTARE
› stenoza semnificativă:
 reducerea cu 50% a diametului luminal (rezerva
de flux scade de 3-4 ori) = reducere 75% lumen
 70% (90% arie) elimină rezerva coronariană
 > 90% reduc semnificativ şi fluxul anterograd de
repaus (flux TIMI)
› ocluzia – recentă (trombotică) sau cronică
 Evaluarea stenozei
› lungimea stenozei: criteriile ACC/AHA clasifică
leziunile în discrete (< 10 mm), tubulare (10-20
mm), şi difuze (> 20 mm)
› excentricitatea leziunii
› calcificarea
› neregularitatea leziunilor ce poate fi produsă de
ulceraţii, anevrisme, disecţii intimale, trombi
intraluminali recenţi, trombi vechi şi recanalizaţi,
vase de neoformaţie
› localizarea leziunii în segmente dificil de abordat:
ostial, în segmente angulate, bifurcaţii, grafturi
arteriale sau venoase
STENOZĂ SEMNIFICATIVĂ ACD SEGMENT II
STENOZE COMPLEXE ACD
STENOZĂ DE TRUNCHI PRINCIPAL ACS
STENOZĂ ARTERĂ CIRCUMFLEXĂ ÎNAINTE ŞI DUPĂ
APTL CU BALON
STENOZĂ SEMNIFICATIVĂ 95% ADA
OCLUZIE ACD SEGMENT I
OCLUZIE ADA
 Cauze nonATS

PUNTE
MUSCULARĂ
 Cauze nonATS

SPASMUL CORONARIAN
INDICAŢII GENERALE (AHA/ACC – clasa I)
 1. angina pectorală stabilă:
› angina pectorală stabilă clasa III şi IV din clasificarea canadiană în ciuda tratamentului
medical
› criterii de risc înalt la testele noninvazive
› moarte subită resuscitată
 2. angina pectorală instabilă:
› la pacienţi cu risc intermediar/înalt, indiferent de răspunsul la terapia medicală
› suspiciune de angină Prinzmetal
 3. ischemie după revascularizaţie:
› suspiciune de tromboză acută/subacută după angioplastie
› angină recurentă în primele 9 luni după angioplastie coronariană
 4. infarctul miocardic acut:
› alternativa la tromboliză pentru infarctul acut de miocard (dacă se face cu intenţia de
angioplastie primară)
› ischemie spontană sau cu prag redus în perioada postinfarct
› instabilitate hemodinamică postinfarct
 5. preoperator:
› înainte de chirurgie reparatorie pentru complicaţiile mecanice ale infarctului
› înainte de chirurgia valvulară, valvuloplastie, corecţia chirurgicală a bolilor congenitale la
pacienţi > 40 ani
 6. insuficienţa cardiacă:
› insuficienţa cardiacă sistolică la care există semne noninvazive de ischemie miocardică
› înainte de transplant cardiac
 7. alte condiţii:
› disecţie/anevrism de aortă, cardiomiopatie hipertrofică
 APTL – procedură de revascularizaţie
intervenţională prin care este dilatat
mecanic un vas îngustat/obstruat
1977 – Andreas Gruentzig (APTL coro)
 INDICAŢII
› NSTEMI cu risc intermediar (primele 72 ore) şi
înalt (de urgenţă)
 Instabilitate hemodinamică/aritmică
 Semne IC
 Regurgitare mitrală nouă/agravată
 FE < 40%
 Niveluri crescute troponină
 Angină refractară
 Antecedente PCI în ultimele 6 luni/by-pass
 INDICAŢII în STEMI
 APTL primară:
› în cel mult 2 ore de la primul contact medical,
optim 90 minute
› peste acest interval – fibrinoliză şi dirijare spre PCI
în 3-24 ore
› şoc cardiogen
› C.I. pentru fibrinoliză
 Reguli:
› se dilată doar artera responsabilă de infarct
(excepţie şocul cardiogen)
› implantare de stent
 TIPURI
› Bare-metal
 1986 - Puel şi Sigwart
 1999 – 84% din APTL
John Robert Dugan of Shelbyville
 TIPURI
› Drug-eluting
 Sirolimus (Chyper) - 2002 Rata ECVM
 Paclitaxel (Taxus) – 2004 Rata restenoză
Complicaţii grafturi
 Xience V everolimus – 2008 venoase
 Biomatrix (înveliş biodegradabil) - 2008
STENOZĂ SEMNIFICATIVĂ 95% ADA rezolvată prin
APTL cu balon
OCLUZIE ADA înainte şi după APTL cu stent
 Tehnică invazivă utilizată doar în laboratorul de cateterism
 Costisitoare, cronofagă
DAR
 Rol decisiv în înţelegerea mecanismului SCA
 Caracterizarea evoluţiei post APTL – remodelarea plăcii –
facilitarea utilizării stenturilor
 Tratarea leziunilor complexe, poziţionarea stenturilor
 Explorare noninvazivă care utilizează scanere CT cu minim 64
imagini/minut (multislice, multidetector) şi tehnică de
sincronizare (gatting) ecg

 Secţiuni submilimetrice – ramuri coronariene mici, stenoze

coronariene sau intrastent
 AVANTAJE
› Informaţii despre peretele arterial
› Plăci ATS cu remodelare pozitivă

› Caracter neinvaziv, complicaţii reduse (locale de abord

vascular, disecţie coronariană, IMA periprocedural, aritmii)
› Efectuată în urgenţă în UPU – durerea toracică anterioară
acută
› Reconstrucţie tridimensională

 Dezavantaje
› Nefropatie de constrast, alergie la substanţa de constrast
› ± Iradiere
 INDICAŢII
› Detectarea BCI
 Pacienţi simptomatici cu probabilitate pretest
intermediară pentru BCI, cu EKG
neinterpretabil sau incapacitate de a efectua
test de efort
 Pacienţi simptomatici cu test de stres
neinterpretabil sau echivoc
 Pacienţi simptomatici cu suspiciune de
anomalie coronariană
 Punct forte metodă
› Excluderea leziunilor coronariene semnificative
› ! Atenţie:
 22% dintre pacienţi cu rezultate pozitive nu au
leziuni coronariene semnificative = supraestimarea
leziunilor
 Dificultate evaluare leziuni calcificate extensive
 Tehnici moderne
› Tomografie optică de coerenţă – imagini
intracoronariene
› Tomografie cu fascicul de electroni
Interarterial LCA
On the left images of a patient with
an anomalous origin of the LCA from Myocardial bridging is most
the right sinus of Valsalva and coursing commonly observed of the LAD
between the aorta and pulmonary
artery. Sudden death is frequently
observed in these patients.

Fistula
On the image on the left we see a large LAD
giving rise to a large septal branch that
terminates in the right ventricle (blue arrow)
 COMPARAŢIE CU CORONAROGRAFIA
Tomografie optică de coerenţă

 vizualizare lumen coronarian şi stent disecţie coronariană şi verificare stent

PLACĂ INSTABILĂ - EROZIUNE

TROMB
 TOMOGRAFIE CU FASCICUL DE ELECTRONI
› Achiziţie rapidă imagini (100 ms)
› Reconstrucţie tridimensională
› Performanţă optimă – left main şi segment I, II LAD
› Vizualizare by-pass tridimensional
 Optical frequency-domain imaging (OFDI)
› Utilizează sursă laser rotativă care emite fascicul
luminos
› Vizualizare simultană 1000 puncte lumen
coronarian în câteva secunde
› Reconstrucţie tridimensională
› Mapping intracoroconarian, tip placă ATS,
poziţionare stent
 PLAN EXPLORĂRI IMAGISTICE
› ANGIOGRAFIA CU SUBSTRACŢIE DIGITALĂ

› ANGIO-CT

› ANGIO-RMN

› ECOGRAFIA VASCULARĂ
 ROLUL ANGIOGRAFIEI CU SUBSTRACŢIE DIGITALĂ
› Abord femural retrograd
› Tehnica cross-osver – pentru abordul unei leziuni la membrul
inferior controlateral

Puls arterial absent

› abord brahial/radial
 ROLUL ANGIOGRAFIEI CU SUBSTRACŢIE DIGITALĂ
› nu mai este considerată standardul de aur!
› rezervată cazurilor adresate procedurilor endovasculare -
revascularizaţie intervenţională
› poate ghida revascularizaţia endovasculară:
 APTL cu balon ± plasare de stent
 măsurare de gradient
 tehnici imagistice suplimentare (ecografie intravasculară, angioscopie,
tomografie de coerenţă optică etc)
› furnizează informaţii anatomo-funcţionale multiple
› optim: substracţie digitală, cateterizare selectivă, incidenţe multiple
pentru performanţă imagistică
› Dezavantaje:
 caracter invaziv
 complicaţii legate de substanţa de contrast: alergie, nefropatie de contrast
 identificarea cu dificultate a arterelor situate sub genunchi şi a vascularizaţiei
piciorului la pacienţi cu ischemie critică
ASPECT NORMAL ANGIOGRAFIC AL AORTEI ŞI
ARTERELOR ILIACE
ASPECT NORMAL ANGIOGRAFIC AL ARTERELOR
MEMBRULUI INFERIOR
ASPECT ATEROMATOS AORTĂ ABDOMINALĂ ŞI
ARTERE ILIACE PRIMITIVE
OCLUZIE AFS STÂNGĂ
STENOZĂ AFS STÂNGĂ
STENOZE ETAJATE AFS STÂNGĂ
STENOZE MULTIPLE AX VASCULAR STÂNG
 ANGIO-CT (MDCT)
 Imagini cu rezoluţie înaltă
 Optimă pentru evaluarea leziunilor aorto-iliace
 Inferioară angiografiei pentru leziunile infrainghinale (în
special subpopliteale)
 Avantaje:
 metodă neinvazivă
 vizualizare calcificări, stenturi, grafturi
 Dezavantaje:
 supraestimare leziuni
 grad iradiere
 complicaţii legate de substanţa de contrast
ANGIO CT
 ANGIO-RMN
 performanţă asemănătoare angiografiei la tehnica cu
contrast (gadolinium)
 avantaj:
 metodă neinvazivă
 vizualizare leziuni distale (outflow vessels)
 utilizare în caz de alergie la substanţă de contrast
 dezavantaje:
 limitarea utilizării la purtătorii de dispozitive metalice
 în BCR severă
 vizualizarea calcificărilor
Conventional Angio
Thrombosed aorta

MR-Angio
demonstrating
femoral run-off

ANGIO RMN
 ECOGRAFIA VASCULARĂ
› Metodă neinvazivă, considerată adjuvantă
› Informaţii morfo-funcţionale:
 topografie leziuni (2D + Doppler color) US duplex
asistată color
 severitate (Doppler spectral)
 Optimă pentru urmărirea evoluţiei după revascularizaţie cu
graft venos/APTL
 Dezavantaje:
 nu oferă imagini de ansamblu (road-map)
 vizualizare artere iliace
ULTRASONOGRAFIE DUPLEX ASISTATĂ COLOR
 PROCEDURI ENDOVASCULARE
 APTL cu balon

 Stentare:

 metalice, eventual autoexpandabile

 drug-eluting (discutabil)

 stenturi acoperite (stent graft)

 Tromboliza intraarterială

 Trombectomie mecanică pecutană ISCHEMIA ACUTĂ

 Trombaspriraţie
 PRINCIPII GENERALE ACTUALE
 Întodeauna reprezintă prima opţiune terapeutică
 Indicaţii liberalizate pentru tipul de procedură
 Adaptate anatomiei locale, pacientului, expertizei
tehnice a laboratorului
 Obligatorie în ischemia critică, individualizată în
stadiul II
 Pima opţiune în leziunile aorto-iliace indiferent de
stadiu
 Rămâne problema patenţei pe termen lung
 PRINCIPII GENERALE ACTUALE
 Stentarea recomandată în leziuni aorto-iliace şi
femurale (stenturi autoexpandabile nitinol),
poplitee (?)
 Stentare recomandată după restenoză sau
complicaţii ale APTL cu balon
 Stentare nerecomandată în leziuni infrapopliteale,
intersegmentar, zonele potenţiale pentru by-pass
 Drug-eluting stents?
STENTURI PENTRU ARTERELE ILIACE (nitinol) şi STENT
GRAFT (ANEVRISM DE AORTĂ)
STENTURI autoexapndabile de nitinol cu flexibilitate
crescută
ASPECTUL AFS ÎNAINTE ŞI DUPĂ PRIMA
GONFLARE CU BALON
ASPECT PRE ŞI POST APTL CU BALON
APTL CU STENT ARTERA ILIACĂ EXTERNĂ STÂNGĂ
APTL CU STENT AF PROFUNDĂ DREAPTĂ
 REVASCULARIZAREA ENDOVASCULARĂ
1. tromboliza pe cateter :
clasa I A- Rutherford I sau IIa
- < 14 zile

clasa IIb – adjuvantă

 Metode de tromboliza pe cateter:

- regională
- guidewire traversal test
- infuzia intratrombus (continuă, în trepte, gradată, pulse spray etc)
- tromboliza intratrombus tip “bolusing“ şi “lasing"

• Tromboliza sistemică nu are nici un rol !!

2. trombectomie mecanică percutană
3. corectarea leziunii iniţiale (APTL)
EMBOLIE DE AF SUPERFICIALĂ ÎNAINTE ŞI DUPĂ
TROMBOLIZĂ INTRAARTERIALĂ
500.000 UI dupa 24 ore - 750 000 UI
EMBOLIE DE ARTERĂ ILIACĂ PRIMITIVĂ STÂNGĂ REPERMEABILIZATĂ
DUPĂ 24 ORE DE TROMBOLIZĂ INTRAARTERIALĂ CU SK
DISPOZITIVE MECANICE DE TROMBECTOMIE