25 mm/s

107
1,12s

Fig. 78: RS 69/min; QRS intermediar (+210); aritmie respiratorie. Diferena dintre cel mai lung
interval R-R i cel mai scurt interval R-R este de 0,36s.

0,76s

Electrocardiografie practic

25 mm/s

108

Fig. 79: RS 60/min; QRS intermediar (+180); aritmie respiratorie; diferena dintre cel mai mic
interval R-R i cel mai mare interval R-R este de 0,52s.

0,96s

1,48s

Electrocardiografie practic

0,68s
0,68s

Fig. 80: RS 58/min; QRS intermediar (+230); Infarct miocardic inferior vechi; Extrasistole atriale.
Extrasistolele sunt urmate de o pauz compensatorie incomplet. Extrasistola 1 provine din alt centru
ectopic dect extrasistolele 2 i 3 (interval de cuplaj diferit fa de btaia sinusal precedent). Atunci
cnd extrasistolele provin din acelai focar ectopic intervalul de cuplaj fa de btaia precedent este fix.

0,56s

Electrocardiografie practic

109

110

0,68s

Fig. 81: RS 71/min; QRS intermediar (+380); Extrasistolele atriale provin din focare diferite
deoarece morfologia undei P este diferit (unda P a primei extrasistole este diferit de unda P a celei
de-a doua extrasistole i amndou sunt diferite de unda P sinusal a ritmului de baz) i intervalul
de cuplaj fa de btaia precedent este diferit. Aritmie respiratorie prezent.

0,56s

Electrocardiografie practic

111

Mijloc i jos: RS 83/min; extrasistole

atriale cu dou morfologii. Pauza
compensatorie este incomplet.

Sus: RS 58/min; Sgeata indic o

extrasistol atrial (unda P are
morfologie diferit fa de cea a
ritmului de baz, iar intervalul PQ =
0,14s). Pauza compensatorie este
complet.

Fig. 82: Extrasistole atriale

Electrocardiografie practic

Electrocardiografie practic

2.Tahicardiile atriale
2.1.Tahicardia paroxistic atrial
Este un ritm perfect regulat, frecvena atrial i ventricular fiind 140220/min.
-undele P au morfologie diferit fa de undele P sinusale;
-intervalul PR este 0,12s;
-complexul QRS este de regul normal.
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente, n sindromul WPW.
Undele P pot sau nu s fie identificabile (amplitudine mic, suprapunere
peste unda T a ciclului cardiac precedent). n ultimul caz se utilizeaz
denumirea de tahicardie paroxistic supraventricular.
n mod convenional s-a stabilit c pentru definirea tahicardiei
paroxistice atriale este necesar o succesiune de minim 6 complexe care s
ntruneasc criteriile de mai sus.
2.2.Tahicardia atrial haotic (Tahicardia atrial multifocal)

25 mm/s

Fig. 83: Undele P au morfologia variabil. FC = 126/min. QRS deviat la stnga (-400). BRS.

112

Electrocardiografie practic

Tahicardia atrial haotic (tahicardia atrial multifocal) se

caracterizeaz prin prezena a cel puin 3 tipuri morfologice de und P n
aceeai derivaie, cu frecven de peste 100/min. Tranziia de la o form la alta
de und P se face brusc. Intervalele P-P, P-R i R-R sunt variabile. Dac
frecvena cardiac este sub 100/min tulburarea de ritm poart denumirea de
aritmie atrial haotic.

25 mm/s

Fig. 84: Aritmie atrial haotic. Se remarc morfologia variabil a undelor P.

Complexul marcat cu sgeat este o extrasistol joncional. FC 75/min.

3.Wandering pacemaker atrial

-modificare progresiv a morfologiei undei P (de la unde P ample la
unde P turtite, apoi difazice, apoi negative i din nou la unde P ample);
-frecvena undelor P < 100/min;
-variaii minime ale PR;
-variaii uoare ale RR.
4.Flutterul atrial
-nu exist unde P. Activitatea electric atrial este reprezentat de
ondulaii rapide i regulate, unde F, cu frecvena de 250-350/min.
Undele de flutter atrial se observ cel mai bine n DII, DIII, aVF i V1.
Aspectul este de dini de ferstru. Nu exist interval izoelectric ntre undele
F. Se descriu 2 tipuri de flutter atrial:
a)comun (tipic): unda F este negativ n DII, DIII, aVF;
b)rar (atipic): unda F este pozitiv n DII, DIII, aVF.
-complexul QRS este de regul normal;
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente, n sindromul WPW.
-frecvena i regularitatea complexelor QRS sunt variabile, n funcie de
secvena conducerii AV (conducere 2/1 cel mai frecvent, dar sunt posibile i
1/1, 3/1, 4/1, 5/1, 6/1).
Atunci cnd: frecvena undelor F este de 350-400/min + exist o mic
variaie a morfologiei undelor F + ciclul undelor F este uor neregulat + ritmul
ventricular este uor neregulat, se definete flutterul atrial impur.

113

Fig. 85: Wandering pacemaker. Se remarc (mai ales n V3) morfologia variabil a undelor P.
Se asociaz i aritmie respiratorie.

Electrocardiografie practic

114

Electrocardiografie practic

Fig. 86: Mecanismul i aspectul ECG al flutterului atrial tipic (stnga)

i atipic (dreapta) (dup Cosoa F, 2006).

25 mm/s

Fig. 87: Flutter atrial 2/1; FC=140/min.

25 mm/s

Fig. 88: Flutter atrial 3/1; FC=84/min.

25 mm/s

Fig. 89: Flutter atrial 4/1; FC=68/min.

25 mm/s

Fig. 90: Flutter atrial cu conducere 2/1 alternativ cu 4/1; FC=90/min.

115

25 mm/s

Fig. 91: Flutter atrial tipic, conducere 4/1, 75/min; QRS intermediar (+710).
Sgeile marcheaz undele de flutter.

Electrocardiografie practic

116

117

Fig. 92: Flutter atrial tipic cu conducere 5/1 i 6/1. FC = 44/min; se remarc morfologia variabil a complexului
QRS datorit suprapunerii undelor de flutter. Sgeile marcheaz undele de flutter.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Fig. 93: Flutter atrial tipic cu conducere variabil, dominant 4/1, dar se remarc i conducere 2/1
i 3/1; QRS intermediar (+260).

Electrocardiografie practic

118

Fig. 94: Flutter atrial atipic conducere dominant 2/1, dar se remarc i conducere 3/1;
QRS deviat la stnga (-190); FC 106/min.
(comparai aspectul n V1 cu cel al electrocardiogramei precedente).

Electrocardiografie practic

119

Electrocardiografie practic

5.Fibrilaia atrial
-nu exist unde P. Activitatea electric atrial este reprezentat de
oscilaii rapide i total neregulate, unde f, cu frecvena de 400-700/min. Undele
f sunt de amplitudine, durat i morfologie variabile. Se observ cel mai bine n
DII, DIII, aVF, V1 i V2.
-complexul QRS este de regul normal;
Complexul QRS este larg n conducerea intraventricular aberant, n
tulburrile de conducere intraventricular preexistente, n sindromul WPW.
Conducerea intraventricular aberant este explicat de:
x frecvena ventricular foarte rapid;
x fenomenul Ashman (conducerea intraventricular
aberant se manifest la complexul QRS care ncheie
ciclul R-R scurt dup un ciclu R-R lung).
Conducerile intraventriculare aberante pun probleme de diagnostic
diferenial cu extrasistolele ventriculare. De reinut: conducerile aberante nu
prezint un cuplaj fix fa de btaia precedent i nu sunt urmate de o pauz
semnificativ.
-ritm ventricular total neregulat.

Fig. 95: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 147/min;

QRS deviat la stnga (-600); HBSA.

120

Fig. 96: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 136/min, QRS deviat la dreapta (+970);
sgeata marcheaz conducerea aberant tip BRD (fenomen Ashman).

Electrocardiografie practic

121

0,44s

0,40s

0,42s
0,42s

Fig. 97: Fibrilaie atrial cu ritm rapid FVM = 123/min; QRS deviat la stnga (-200); sgeile marcheaz
conducerea aberant tip BRD (fenomen Ashman). Apariia dup un interval R-R lung, aspectul conducerii tip
BRD, intervalul de cuplaj variabil i absena pauzei postextrasistolice exclud diagnosticul de extrasistolie
ventricular; modificri ischemice n teritoriul anterior i lateral (subdenivelare de segment ST oblic
descendent i unde T negative ischemice).

0,42s

25 mm/s

Electrocardiografie practic

122

Fig. 98: Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM 91/min; QRS intermediar (+56 0);
modificri ischemice n teritoriul infero-lateral (DII,DIII, aVF, V4-V6).

Electrocardiografie practic

123

Fig. 99: Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM = 86/min;

QRS intermediar (+180); BRD major.

Electrocardiografie practic

124

Fig. 100: Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM = 75/min;

Se remarc prezena unor unde mari de fibrilaie atrial cu frecvena de 500/minut. (o astfel de frecven a
undelor exclude flutterul atrial). Intervalele R-R sunt complet neregulate.

Electrocardiografie practic

125

Fig. 101 Fibrilaie atrial cu ritm mediu FVM = 66/min; QRS intermediar (+520);
modificri ischemice n teritoiul anterior i lateral.

Electrocardiografie practic

126

Fig. 102: Fibrilaie atrial cu ritm lent

FVM 45/min; QRS intermediar (+750);
modificri minore ale fazei terminale date
de digitalizare.

Electrocardiografie practic

127

Fig. 104: Ritm joncional de evadare 42/min; QRS intermediar (+42 0).

Electrocardiografie practic

130

10 mm/mV

25 mm/s

131

Sus: Ritm atrial haotic 75/min; QRS

deviat la stnga (-400); BRS;
extrasistole joncionale (au unda P
negativ n DII, DIII, aVF i
cu PQ = 0,10s) marcate cu sgei.
Jos: RS; extrasistole AV joncionale
urmate de pauz compensatorie
incomplet.

Fig. 105: Extrasistole joncionale

25 mm/s

Electrocardiografie practic

132
0,5s

0,5s

Fig. 106: RS 60/min; QRS intermediar (+300); extrasistole joncionale cu conducere normal
i cu conducere aberant tip BRD. Extrasistola nr. 3 nu este de origine ventricular pentru c
intervalul de cuplaj este identic cu al extrasistolelor precedente.
Pauza compensatorie este incomplet.
De reinut! Extrasistolele care provin din focare diferite au intervale de cuplaj diferite.

0,5s

Electrocardiografie practic

Fig. 107: Ritm joncional 63/min; QRS intermediar (+550); unde P negative n DII, DIII, aVF i
PQ = 0,95s; remarcm unde P negative i n V3-V6.
Atenie la diagnosticul diferenial cu ritmul atrial inferior, situaie n care PQ 0,12s!

Electrocardiografie practic

133

134

Fig. 108: Ritm joncional 61/min; QRS intermediar (+620); unde P negative n DII, DIII, aVF i
PQ = 0,10s; extrasistole ventriculare monofocale urmate de pauz compensatorie complet.

2 R-R

Electrocardiografie practic

Fig. 110: Tahicardie joncional prin mecanism ectopic.

FC 127/min; QRS deviat la stnga (-300); Undele P (marcate cu sgei) sunt
negative n DII, DIII, aVF; intervalul PR = 0,10s; intervalul RP = 0,36s.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

137

138
Fig. 111: TAVN tipic (tip slow-fast)
FC 188/min; QRS intermediar (+630); Se remarc prezena
undelor P retrograde (marcate cu sgei).

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Fig. 112: TAVN tipic (tip slow-fast)

FC 214/min; QRS intermediar (+710); Se remarc prezena undelor P
retrograde (marcate cu sgei).

25 mm/s

Electrocardiografie practic

139

25 mm/s

Fig. 113: Tahicardie cu complexe QRS largi, 200/min; necesit diagnostic diferenial
cu tahicardia ventricular. Aplicarea algoritmului Brugada exclude TV.
Se remarc activarea retrograd a atriilor (sgeile).

Electrocardiografie practic

140

Fig. 114: Acelai pacient, RS 125/min; QRS deviat la stnga (-57 ); Sindrom WPW.
Deci, ECG precedent arat o TRAV.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

141

Electrocardiografie practic

Fig. 116: Ritm idioventricular, conducere tip BRD (FC=21/min).

Fig. 117: Ritm idioventricular, conducere tip BRS (FC= 14/min).

144

Fig. 118: RS, aritmie extrasistolic ventricular monofocal sistematizat n bigeminism.

Electrocardiografie practic

145

Fig. 119: RS 94/min; QRS intermediar (+350), frecvente extrasistole ventriculare

monofocale, sistematizate n trigeminism.

Electrocardiografie practic

146

Fig. 120: RS 75/min; QRS intermediar (+80);

aritmie extrasistolic ventricular monofocal sistematizat n cvadrigeminism.

Electrocardiografie practic

147

Fig. 121: RS 71/min; QRS intermediar (+120); extrasistole ventriculare monofocale interpolate.

Electrocardiografie practic

148

Fig. 122: RS 60/min; QRS intermediar (+70); frecvente extrasistole ventriculare monofocale interpolate;
btaia sinusal de dup extrasistol este condus cu BAV de grad I (PQ = 0,28s).

Electrocardiografie practic

149

150

0,52s
0,54s

10 mm/mV

25 mm/s

Fig. 123: RS 83/min; QRS intermediar (+210); extrasistole ventriculare polifocale- 3 morfologii distincte
(a se remarca intervalul de cuplaj diferit).

0,48s

Electrocardiografie practic

25 mm/s

Fig. 124: RS 83/min; QRS intermediar (+210); n prima parte a traseului sunt 2
extrasistole ventriculare polifocale, iar n partea a doua a traseului sunt nregistrate
extrasistole ventriculare monofocale sistematizate n bigeminism.

Electrocardiografie practic

151

152

Fig. 125: Fibrilaie atrial cu FVM 112/min, QRS deviat la stnga (-280), extrasistole
ventriculare frecvente, dublete de extrasistole ventriculare polifocale.
Recomandare: pentru o mai bun fixare a noiunilor, comparai acest aspect cu
electrocardiogramele care prezint fenomenul Ashman - fig.96 i fig.97.

25 mm/s

Electrocardiografie practic

Electrocardiografie practic

10 mm/mV 25 mm/s

Fig. 126: RS, dublet de extrasistole ventriculare polifocale (DIII.)

10 mm/mV 25 mm/s

Fig. 127: RS, triplet de extrasistole ventriculare monofocale (DIII).

10 mm/mV 25 mm/s

Fig. 128: RS, triplet de extrasistole ventriculare polifocale (DIII).

Fig. 129: RS, BAV gr I (PQ = 0,26 s).

Extrasistole ventriculare monofocale sistematizate n bigeminism, dublete de
extrasistole ventriculare polifocale, un triplet de extrasistole ventriculare polifocale.

Fig. 130: Ritm sinusal, salv de 4

extrasistole ventriculare,
cu 2 morfologii distincte.

153

Fig. 133: Tahicardie cu complexe QRS largi.

Necesit diagnostic diferenial cu tahicardia ventricular;
aplicarea algoritmului Brugada confirm tahicardia ventricular cu FC 214/min.

Electrocardiografie practic

155

156

Fig. 134: Tahicardie cu complexe QRS largi. Necesit diagnostic diferenial cu tahicardia
ventricular. Fibrilaie atrial cu ritm rapid 165/min; QRS deviat la stnga (-540); BRS;
aplicarea algoritmului Brugada exclude TV.

25 mm/s

Electrocardiografie practic