Diabetul zaharat tip 2 i

riscul de boal
cardiovascular

Diabetul i riscul
cardiovascular

BCV este principala cauz de morbiditate i

mortalitate a pacienilor cu DZ2.

Datorit numrului din ce in ce mai mare al

pacienilor diabetici i a creterii
mortalitii dup primul eveniment CV,
este esenial de a identifica i trata
precoce i agresiv factorii de risc prezeni
la aceti pacieni.

Diabetul i riscul
cardiovascular

Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la

persoanele
cu DZ2;

DZ 2 este considerat un echivalent al RCV i

80%
din totalul deceselor n rndul
acestor pacieni
se datoreaz
complicaiilor macrovasculare:
-75% prin boli coronariene ischemice
-25% prin boli vasculare cerebrale
sau
periferice.

Peste 50% din pacienii nou diagnosticai au

BCI
preexistent.

Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.

Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.

Studiu de caz

Pacient in varst de 46 ani, divorat, cu ocupaie

sedentar (grefier), a fost diagnosticat cu DZ
tip 2
acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145
mg/dl si 155
mg/dl la verificarea ulterioar.

Tratamentul iniial pentru diabet a constat in diet i

exerciii fizice;

Nu urmeaz tratament cu ADO;

A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales

dup
naterea celui de-al 2-lea copil.

Fumtoare;

Studiu de caz - continuare

Anamneza ne semnaleaz faptul c are antecedente

familiale de DZ (mama cu DZ2);

Tatl - decedat la 48 ani cu IMA;

Are un program incrcat, dup program urmeaz i

un curs de perfecionare destul de solicitant;

Susine c nu are timp de exerciii fizice si mnnc

de multe ori in fug.

Studiu de caz - examen fizic

I = 1,65m
G = 85 Kg
IMC = 31,4 Kg/m
CA = 91 cm
TA = 145/90mmHg
cord normal
puls 72/min
palpare tiroid-normal

Studiu de caz - laborator

Glicemia a jeun = 160 mg/dl

HbA1c = 8,1 %
CT = 230 mg/dl
LDL-col = 130 mg/dl
TG = 180 mg/dl
Sumar urin fr proteine, ketone sau
glucoz

Studiu de caz -diagnostic

Diabet

zaharat tip 2
necontrolat
HTA
Dislipidemie
Obezitae

Riscul cardiovascular

Pacienii cu DZ2 fr BCV cunoscut au acelai risc CV

ca indivizii fr diabet dar care au un eveniment CV n
antecedente (IM sau AVC);

Evoluia dupa evenimente CV la pacienii cu DZ este

semnificativ mai grav, i aproximativ 7 din 10 pacieni
mor prin evenimente CV sau complicaiile lor.

Obezitatea, in special cea abdominal , este un marker

clinic
al insulinorezistenei i se regseste in DZ 2
n proporie de 90%. Aceasta determin o cretere de
2,5 8 ori a mortalitii CV, fiind un predictor
independent
al cardiopatiei ischemice.

RR

Evenimente CV la pacienii cu diabet.

Framingham Heart Study
9

10

Barbai
Femei

8
6

11
30

38

2
0

10

BCV
total

19
9
20

BCI

6
3

IC

Claudic.

AVC

Intermit.

Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992

Incidena pe 7 ani (%)

Incidena IM la pacienii cu DZ2

50

Cu diabet
Fr diabet

40
30
20
10
0

Fr istoric
Cu istoric de
de IM
IM
Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234

Sindromul metabolic

Obezitate central:
- circumferinta
abdominal (CA)
brbai 94 cm
femei 80 cm
Plus oricare 2 din
urmtorii 4 factori:

International Diabetes Federation

Factor de risc

nivel

TG

150 mg/dl

HDL-col brbai
femei

< 40mg/dl
< 50 mg/dl

TA

130/85
mmHg

Glicemie a jeun

100 mg/dl

Factorii de risc cardiovasculari

majori:

HTA (TA > 140/90 mmHg)

Fumatul
Obezitate
Sedentarism
Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150
mg/dl
Diabet zaharat (echivalent de boala
coronarian)
Varsta (>55 ani barbai si >65 ani femei)
Istoric familial de boal coronarian prematur

Prevenia bolii cardiovasculare

-abordare multifactorial-

Managementul
dislipidemiei

Controlul TA

BCV
Renunarea la fumat

Tratamentul cu
aspirina

Scaderea in greutate

HTA si diabetul
Studiile au demonstrat ca HTA este mai
frecventa la pacientii cu diabet dacat in
populatia generala.

~20-60% au TA
140/90 mmHg

Crete riscul de:

Fiecare reducere cu 10
mmHg a TAs scade
scade riscul de:

-boal coronarian ischemic

-complicaii 12%
-deces 15%
-IM 11%
-complicaii
microvasculare 13%

-AVC
-boal vascular periferic
-nefropatie

Studiul HOT: Efectul scderii TA diastolice

asupra mortalitaii cardiovasculare
Evenimente
la 1000
pacienti
pe an

Pacienti diabetici*
11,1

Pacienti nondiabetici

11,2
RR
67%
3,7

<90

<85

<80

3,7

<90

TA diastolica (mmHg)
*N=1501

Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

3,8

<85

4,1

<80

Managementul HTA la pacienti cu

DZ2
-recomandriR. TA trebuie masurat la toi
pacienii n momentul
diagnosticului diabetului i
apoi la fiecare consultaie.

R. Nivelul int al TA este < 130/80

mmHg

Modificarea stilului de viata

Scderea n greutate;
Restricie de sodiu n diet
Intensificarea activitii fizice: (3045
min mers in ritm vioi scad TA)
Renunarea la fumat.
Dieta DASH

Managementul HTA la pacienti cu DZ2

-tratament farmacologicR. La pacienii diabetici cu HTA se recomand
ca
schema terapeutic iniial s
cuprind un
IECA sau BRA;
R. Pentru un control optim al TA, este
recomandat
terapia combinat.

UKPDS
Controlul glicemiei

Controlul TA
(144/82 vs 154/87)

Mortalit.
Complic.
Mortalit. Complic.
Complic. diabet microvasc.Complic. diabet AVC microvasc.
-10
-20
-30
-40
-50

-12

-10
-25

-25
-32
-44

UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713

UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853

-37

Reducerea RR cu IECA in ABCD,

CAPPP si FACET
0

IMA

Evenimente
CV

Mortalitate
generala

AVC

-24

RR

NS

-51

-43
P=0.01

- 63
P<0.001
P<0.001
-70
Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892

IECA

Sunt folosii ca prim opiune terapeutic n

tratamentul HTA la pacienii diabetici;

Reduc incidena evenimentelor

cardiovasculare,
progresia spre insuficien
cardiac, precum i progresia spre
insuficiena renal.

Determin ameliorarea rezistenei la insulin

i previn apariia de noi cazuri DZ2.
Studiul HOPE arat o reducere de 34% a
cazurilor noi de diabet la cei tratai cu
ramipril.

Blocanii de receptori ai
angiotensinei II in DZ 2: Progresia
microalbuminuriei
Proteinurie
IRMA II
(n=590

Irbesartan 150
mg
vs placebo*
39% (P=.080)
Irbesartan 300
mg
vs placebo*

*in terapie combinata, cu exceptia IEC

Excretia de albumina urinara

durata

2 ani
70% (P <.oo1)

Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the

development of diabetic nephropathy in pacients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:8708.

Prevenia bolii cardiovasculare

-abordare multifactorial-

Managementul
dislipidemiei

Controlul TA

BCV
Renunarea la fumat

Tratamentul cu
aspirin

Scderea in greutate

Beneficiile controlului lipidic

Corectarea nivelelor de colesterol total i mai
ales
de LDL-col realizeaz:

prevenie primar (scade incidena BCV);

prevenie secundar (scade incidena

evenimentelor cardiace la pacienii cu BCV
cunoscut).

Managementul dislipidemiei
Pe lnga controlul glicemic, ponderal, si
tensional, controlul lipidic este doar o
parte din managementul clinic
multifactorial, intensiv si precoce al DZ.
Dislipidemia tipic din DZ 2 este caracterizat
de:
creterea nivelului TG;
scderea nivelului HDL-colesterol;
nivele crescute de LDL-colesterol cu
prevalena particulelor LDL tip B mici si
intens aterogene.

Nivelul int al lipidelor in DZ2

Colesterol
total

< 200 mg/dl

LDL-col

< 100 mg/dl (opional< 70

mg/dl)*
>40 mg/dl la brbai
> 50 mg/dl la femei

HDL-col

TG

< 150 mg/dL

*Este o opiune pentru persoanele cu risc f nalt: cei cu boal coronarian

cunoscut sau cei cu diabet i factori de risc multipli.
*Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS.
Lancet 2004;364:685-696

Trigliceride < 150 mg/dl

Managementul dislipidemiei

Trialuri clinice mari au artat ca scderea LDL reduce

semnificativ evenimentele CV in rndul pacienilor cu
DZ.

Ghidul ATP III arat c scderea LDL-col este

prioritatea numrul 1 in managementul dislipidemiei
n DZ2.

Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial

randomizat care examineaz efectul folosirii statinelor
pentru prevenia primar a bolii coronariene exclusiv
la pacienii cu diabet. Participanii la studiu aveau
diabet i cel putin un factor de risc cardiac dar f r
BCV cunoscut.

NCEP ghidul ATP III

Prevenia bolii cardiovasculare

-tratamentul antiagregant-

Managementul
dislipidemiei

Controlul TA

BCV
Renunarea la fumat

Tratamentul cu
aspirin

Scderea in greutate

Tratamentul antiagregant

Physician's Health Study arat c pacienii

cu diabet care iau zilnic aspirin au avut o
reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat
cu o
reducere cu 44% n rndul
populaiei
generale.

O metaanaliz a peste 100 de trialuri de

prevenie
secundar gsete c aspirina
reduce evenimentele cu ~ 25% att la
pacienii
diabetici ct i fr diabet.

Tratamentul cu aspirin
Prevenie
primar
Pacieni diabetici cu
vrsta > 40 ani sau
care au FR adiionali:
antecedente
familiale de BCV,
HTA,
fumat,
dislipidemie,
albuminurie.

Prevenie
secundar
Pacieni diabetici cu
BCI
AVC sau AIT,
boal vascular
periferic.

DZ2
DZ2

HTA
HTA

Dislipidemia
Dislipidemia

IMC
IMC

IECA
IECA
Aspirina
Aspirina

Concluzii

BCV este cea mai prevalent si mai

periculoas complicaie a diabetului.

Prevenia BCV are cea mai mare importana

pentru pacienii cu DZ2, pacieni la care
riscul pentru BCV este de 2-4 ori mai mare.

Diabetul este, acum, considerat un

echivalent al bolii coronariene.