4.

Medicamentele n timpul sarcinii i alptrii

Sarcina este o stare fiziologic care implic particulariti farmacologice evideniate la nivelul embrionului, ftului, mamei sau care pot afecta naterea. Medicamentele pot aciona direct asupra embrionului i ftului dup traversarea placentei, a crei permeabilitate crete pe msur ce sarcina evolueaz ctre termen. Pot traversa uor bariera placentar medicamentele cu molecul liposolubil; procesul se realizeaz de obicei prin difuziune pn cnd concentraia n sngele matern i n esuturile fetale se echilibreaz. Substanele cu molecul polar, ca i cele care se leag n proporie mare de proteinele plasmatice traverseaz greu sau deloc bariera placentar. n general organismul mamei asigur att substanele nutritive necesare ct i mecanismele de protecie a embrionului i ftului, astfel nct de cele mai multe ori produsul de concepie nu sufer chiar dac mama este bolnav. Medicamentele administrate mamei n timpul sarcinii pot interfera ns cu dezvoltarea intrauterin, determinnd fie afectarea direct a ftului (tahicardie, deprimarea respiraiei, moarte fetal, defecte de dezvoltare vizibile la natere), fie producnd defecte care apar mai trziu n timpul vieii. Din acest motiv, administrarea medicamentelor n timpul sarcinii trebuie s fie fcut numai dup o indicaie judicioas i dup evaluarea riguroas a raportului beneficiu-risc. Prescrierea este justificat de necesitatea tratrii unor stri patologice ale mamei anemie marcat, infecii, epilepsie, diabet, hipertensiune arterial, boli tromboembolice spre beneficiul acesteia i, uneori, pentru a evita suferina embriofetal. Chiar n aceste cazuri se impune pruden, deoarece parte dintre medicamentele recomandate reprezint factori de risc pentru dezvoltarea intrauterin i la nou-nscut sau favorizeaz accidente obstetricale. Medicamentele administrate la femeia nsrcinat pot aciona toxic asupra embrionului, ftului sau nou-nscutului. Unele au proprieti dismorfogene medicamente capabile, n anumite condiii, s provoace defecte morfologice congenitale sau teratogene - capacitatea de producere a unor malformaii anatomice majore. Alte medicamente exercit asupra ftului aciuni toxice asemntoare celor produse la adult, care duneaz vieii intrauterine sau se manifest ca reacii adverse la nou-nscut. Efectele dismorfogene i teratogene sunt dependente de doz, de stadiul de dezvoltare a embrionului, de particularitile genetice ale acestuia, de starea fiziologic sau patologic a mamei. Aceste efecte apar cnd medicamentul realizeaz concentraii mari la nivelul embrionului n urma administrrii de doze mari la mam - dozele mari i administrarea repetat sunt mai periculoase i trebuie evitate. Faza n care se gsete procesul de reproducere este un alt factor important pentru dismorfogenez. Aciunea asupra gameilor poate avea drept consecin mutaii, diminuarea fertilitii sau sterilitatea. Cnd oul ncepe s se segmenteze dozele toxice omoar blastocitul. Efectele teratogene propriu-zise apar n perioada embrionar care la om se desfoar n primele dou luni de sarcin, cu sensibilitate maxim pentru diverse organe ntr-un anumit interval: zilele 15-25 pentru creier, 24-40 pentru ochi, 20-40 pentru inim, 24-36 pentru membre. Ftul este mai puin sensibil dect embrionul. n timpul lunii a III-a i mai trziu pot

aprea anomalii n diferenierea tractului genital i se pot dezvolta diferite tipuri de encefalopatie. Reactivitatea la substanele teratogene difer considerabil cu specia, probabil n funcie de anumite particulariti metabolice. Aceasta explic dificultile n interpretarea rezultatelor obinute experimental i limiteaz transpunerea datelor de la animalele de laborator la om. Se apreciaz c un medicament nou prezint risc teratogen la om atunci cnd, administrat n doze apropiate de cele terapeutice, provoac malformaii congenitale la animale din mai multe specii. Riscul dismorfogen al medicamentelor este probabil mic deoarece, n condiiile folosirii terapeutice, probabilitatea sumrii tuturor factorilor cauzali i condiionani pentru dismorfogenez este mic. Stabilirea etiologiei malformaiilor la om, prin studii epidemiologice retrospective i prospective, prezint dificulti considerabile, iar valoarea predictiv a cercetrilor experimentale este relativ mic. n funcie de rezultatele obinute n studiile experimentale i clinice, situaia diferitelor medicamente relativ la riscul embriotoxic/dismorfogen se poate ncadra n urmtoarele categorii: risc embriotoxic/dismorfogen evideniat la om (trim.I) medicamente de categorie X incompatibile cu sarcina (chimioterapicele anticanceroase); risc embriotoxic/dismorfogen dovedit la animale de laborator; lipsesc studii largi privind folosirea medicamentului la om, dar beneficiul n unele situaii depete riscul medicamente de categorie D (unele antiepileptice); risc embriotoxic/teratogen dovedit la animale de laborator, dar nu exist studii controlate la om; beneficiul utilizrii medicamentului ntr-o situaie patologic n timpul sarcinii de obicei depete riscurile - medicament de categorie C (majoritatea medicamentelor); studii experimentale nu au evideniat efecte embriotoxice/teratogene, lipsesc studii largi la om dar experiena utilizrii acestor medicamente nu a demonstrat existena unor reacii adverse medicamente de categorie B (penicilinele); att studii experimentale ct i folosirea larg la om nu au evideniat efecte embriotoxice/teratogene medicamente de categorie A (vitaminele prenatale). n stadiul actual au fost stabilite riscuri embriotoxice/teratogene certe pentru parte dintre citotoxicele anticanceroase. Au fost semnalate malformaii diverse ndeosebi craniofaciale i osoase. Se consider c sarcina i tratamentul cu asemenea medicamente sunt incompatibile. Cteva medicamente antiepileptice prezint risc dismorfogen cert fenitoin, trimetadion, acid valproic. Se apreciaz ns c medicaia antiepileptic trebuie folosit i n timpul sarcinii (dar n dozele active cele mai mici), deoarece epilepsia n sine, mai ales cazurile grave, prezint un risc dismorfogen considerabil. Multe preparate hormonale sexuale sunt riscante pentru sarcin. Estrogenii pot provoca feminizarea ftului masculin, malformaii ale tractului genitourinar la brbai, malformaii uterine; dietilstilbestrolul (i posibil ali estrogeni), administrat n timpul sarcinii, poate fi cauz de adenocarcinomatoz vaginal la fetie. Steroizii androgeni i anabolizani, ca i progestative cu proprieti androgenice, pot produce masculinizarea ftului feminin cnd se administreaz n ultimele 2 trimestre ale sarcinii; pentru contraceptivele hormonale orale sexualitatea nou-nscutului poate fi nedefinit. Alte medicamente cu risc dismorfogen cert sunt izotretinoina i etretinatul (ndeosebi periculoase n aceast privin), penicilamina, disulfiramul. Risc dismorfogen incert au amfetaminele, antidepresivele triciclice, glucocorticoizii, vitaminele A i D, clorochina i hidroxiclorochina (n doze mari). Multe medicamente, administrate mamei, pot produce asupra ftului i nou-nscutului efecte toxice de tipul celor cunoscute la adult: ototoxicitate pentru antibioticele aminoglicozidice; displazie de smal dentar pentru tetracicline; sindrom cenuiu pentru cloramfenicol; hiperbilirubinemie, icter nuclear, pentru unele sulfamide; bradicardie,

hipoglicemie pentru propranolol; aritmii cardiace pentru tocoliticele stimulante betaadrenergice, introduse intravenos; deprimare central pentru barbiturice, benzodiazepine, morfin i alte opioide; sedare, tulburri motorii extrapiramidale pentru neuroleptice; bradicardie i deprimare central pentru lidocain. Iodul i tioamidele antitiroidiene pot fi cauz de gu sau fenomene de hipotiroidism, dup cum antidiabeticele orale pot provoca hipoglicemie. Chinina, clorochina, hidroxiclorochina, administrate n doze mari la gravide, produc ocazional trombocitopenie, retinopatie sau afecteaz toxic auzul la copil. Au fost semnalate reacii adverse idiosincrazice la ft sau la nou-nscut dup administrarea unor medicamente n cursul sarcinii - anemie hemolitic pentru sulfamide sau nitrofurantoin la copiii cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenaz. Este posibil sensibilizarea intrauterin, cu reacii alergice consecutive alergie la peniciline la copiii ale cror mame au primit antibioticul n cursul sarcinii. Au fost semnalate cazuri de dependen, respectiv dezvoltarea unui sindrom de abstinen sever la nou-nscut, atunci cnd mamele au fost tratate prelungit cu opioide, barbiturice sau benzodiazepine n timpul sarcinii. Unele medicamente pot produce accidente obstetricale i complicaii perinatale: ocitocicele pot fi cauz de avort, natere prematur sau accidente n timpul naterii iar tocoliticele pot ntrzia naterea sau opri travaliul. Multe medicamente se pot elimina sub form activ prin laptele matern, de obicei prin difuziune. Aceast cale de eliminare a medicamentelor este important n perioada de alptare, nu prin cantitatea de medicament care se elimin, ci prin efectele farmacologice pe care le pot produce aceste medicamente la sugar.