62.

Medicaia disfunciei erectile

Disfuncia erectil este definit ca incapacitatea permanent a brbatului de a obine i/sau menine o erecie suficient pentru a finaliza un act sexual satisfctor. Cele mai eficiente mijloace de tratament intern al disfunciei erectile sunt inhibitorii de fosfodiesteraz. Fosfodiesterazele sunt enzime care inactiveaz nucleotizii ciclici - AMPc (adenozinmonofosfat ciclic) i GMPc (guanozinmonofosfat ciclic) - mediatori importani pentru procesele fiziologice. Multe substane endogene i medicamente modific nivelul celor doi nucleotizi prin acionarea, de exemplu, a receptorilor cuplai cu proteinele G (proteina Gs stimuleaz adenilatciclaza i crete AMPc n timp ce proteina Gi inhib adenilatciclaza i scade AMPc). AMPc este metabolizat de fosfodiesteraz. O substan endogen care acioneaz prin intermediul nucleotizilor ciclici este monooxidul de azot (NO), mesager secund fiind GMPc. Monooxidul de azot se formeaz n organism sub aciunea monooxid de azot sintetazei (NO synthases, NOS). Au fost descrise trei tipuri de NOS. Dou dintre enzime sunt constitutive, avnd activitate permanent: o enzim se gsete la nivel neuronal nNOS iar cealalt la nivel endotelial eNOS. Al treilea tip de enzim este iNOS, enzim inductibil n diverse celule sub aciunea unor stimuli ca endotoxinele sau unele citokine; cnd este stimulat, aceast enzim are o activitate mai intens dect enzimele constitutive. Monooxidul de azot difuzeaz rapid, ptrunde intracelular i stimuleaz activitatea guanilatciclazei care transform GTP n GMPc, responsabil de aciunile specifice ale monooxidului de azot. GMPc este hidrolizat de fosfodiesteraz (PDE); inhibarea fosfodiesterazei crete efectele monooxidului de azot. Au fost descrise mai multe tipuri de fosfodiesteraze, notate n funcie de genele care le codific de la PDE-1 la PDE-11. Inhibitorii de fosfodiesteraz utilizai n tratamentul disfunciei erectile sunt inhibitori selectivi ai fosfodiesterazei 5 (PDE-5), enzim specific pentru degradarea GMPc, distribuit n corpii cavernoi, muchii netezi vasculari i viscerali, muchii striai, trombocite, rinichi, plmni i cerebel. Stimularea sexual determin eliberarea NO la nivelul corpilor cavernoi, vasele sangvine peniene i corpul cavernos se dilat i se produce erecia. Inhibitorii de PDE-5 sildenafil, vardenafil si tadalafil - amplific efectul vasodilatator al NO prin inhibarea degradrii GMPc, cu restabilirea capacitii de a obine erecie la pacienii cu disfuncie erectil. Inhibitorii competitivi ai PDE-5 au structur chimic foarte asemntoare cu GMPc. Sildenafil i vardenafil difer minim ca structur, n timp ce structura tadalafilului este foarte diferit de a celorlalte dou substane, fapt care i confer i proprieti farmacocinetice diferite. Toate cele trei substane se absorb bine din tractul digestiv, nivelul plasmatic maxim fiind atins dup o or n cazul sildenafil i vardenafil i dup dou ore n cazul tadalafil. Timpul de njumtire este de aproximativ 3-4 ore pentru sildenafil i vardenafil i de 18 ore pentru tadalafil. Sunt metabolizate hepatic n proporie de 50% la nivel hepatic sub aciunea citocromului P450 (CYP3A4). Timpul mediu de instalare a efectului este

de aproximativ 30 minute pentru sildenafil, 20 minute pentru vardenafil i 10-15 minute pentru tadalafil. Eficacitatea maxim a tadalafilului a fost nregistrat la 30-120 minute dar unele efecte sunt nc prezente chiar la 24 de ore dup administrare. Toi inhibitorii de PDE-5 sunt eficace; nu exist studii comparative directe pentru compararea efectelor clinice ale celor trei substane. Reaciile adverse caracteristice inhibitorilor de PDE-5 sunt cefalea, nroirea feei, congestia nazal, dispepsie. Sildenafil i vardenafil inhib i PDE-6, enzim care se gsete la nivelul retinei i intervine n funcionalitatea receptorilor vizuali; tulburrile de vedere apar rar, pentru ambele medicamente, la doze mari. Nu se folosesc sildenafil i vardenafil la pacienii cu retinit pigmentar. Asocierea inhibitorilor de PDE-5 cu nitraii organici poteneaz efectul hipotensor i anticoagulant al nitrailor, astfel de recomandri nefiind recomandate. De asemenea, este necesar pruden (ajustarea dozelor) la asocierea inhibitorilor de PDE-5 cu inhibitori enzimatici deoarece toi inhibitorii de PDE-5 sunt metabolizai prin intermediul citocromului P450. Inhibitorii de PDE-5 sunt contraindicai la bolnavii cu afeciuni cardiovasculare severe, cu antecedente de infarct miocardic acut, cu stenoz aortic sau cu cardiomiopatie hipertrofic obstructiv, n aceste cazuri evitarea activitii sexuale putnd chiar salva viaa acestor bolnavi. Nu se administreaz la persoane cu hipotensiune arterial marcat sau la bolnavi cu retinit pigmentar. Un alt medicament utilizat pe cale oral pentru tratamentul disfunciei erectile este apomorfina care acioneaz prin stimularea receptorilor dopaminergici centrali (mai ales receptorii D2 din nucleul paraventricular hipotalamic, determinnd activarea cii de stimulare i, implicit, la producerea ereciei. Studiile dublu orb placebo-control nu au dovedit ns rezultate satisfctoare, fapt dovedit i de utilizarea restrns a acestor preparate n tratamentul disfunciei erectile.