46.

Antitusivele, expectorantele i surfactantul

Numeroase afeciuni respiratorii sunt nsoite de hipersecreie traheobronic, cu secreii vscoase greu de eliminat. n astfel de situaii diferite expectorante pot fi utile pentru scderea vscozitii sputei cu uurarea eliminrii acesteia, mpiedicarea producerii complicaiilor secundare acumulrii secreiilor la nivelul arborelui bronic i pentru mbuntirea confortului bonavului. Acumularea de secreii traheobronice poate declana secundar reflexul de tuse. De asemenea, tusea poate apare i n cazul unor afeciuni respiratorii nensoite de creterea secreiilor traheobronice sau poate avea cauze non-respiratorii. Combaterea tusei n unele situaii reprezint o msur terapeutic ce poate aduce beneficii importante. n afara antitusivelor propriu-zise, expectorantele pot contribui la calmarea tusei prin atenuarea iritaiei zonelor reflexogene endobronice. Bronhodilatatoarele acioneaz de asemenea, indirect, ca antitusive, mpiedicnd bronhoconstricia generatoare a reflexului de tuse. Diferitele preparate comerciale sau reete magistrale asociaz expectorante, antitusive, bronhodilatatoare, vasoconstrictoare-decongestive, antihistaminice, analgezice antipiretice, etc. Asemenea medicamente, destinate tratamentului polisimptomatic al unor afeciuni catarale ale cilor respiratorii superioare, nu au, de multe ori, o fundamentare farmacodinamic, relaiile de antagonism sau incompatibilitile ntre diferitele componente sunt frecvente, iar dozele coninute sunt, de regul, prea mici. Asocierea expectorantelor cu antitusivele este iraional, ultimele mpiedicnd eliminarea secreiilor, crescute sub influena primelor. Surfactantul scade tensiunea superficial la suprafaa alveolelor permind deschiderea acestora i evitnd colabarea alveolelor i colapsul pulmonar i, n plus, mpiedic trecerea lichidelor din interstiiu i capilare spre lumenul alveolelor cu scderea transsudatului alveolar n anumite situaii patologice.

46.1. Antitusivele

Sunt medicamente capabile s calmeze tusea. Efectul lor se datoreaz, n principal, deprimrii formaiunilor centrale ale reflexului de tuse (centrul tusei). Este posibil i o aciune periferic, de deprimare a funciei receptorilor senzitivi de la nivelul mucoasei cilor aeriene. Antitusivele reprezint o medicaie simptomatic util n toate situaiile n care tusea este duntoare: tusea neproductiv care obosete bolnavul, mpiedic somnul, accentueaz iritaia

mucoasei laringiene i traheobronice, favorizeaz bronhospasmul, contribuie la dezvoltarea emfizemului, poate declana hemoptizia, favorizeaz diseminarea aerogen a unor infecii. n cazul tusei intense sau la tuitorii cronici se recomand antitusivele centrale, de preferin cele care nu dezvolt dependen. Tuea uoar, care nsoete deseori infeciile aeriene superioare, nu necesit de obicei antitusive; se recomand ceaiuri coninnd mucilagii - de exemplu ceaiul de tei - care calmeaz mucoasa faringian iritat. n tusea spastic i la astmatici sunt, suficiente, de regul, bronhodilatatoare. Tratamentul antitusiv trebuie s in seama c reflexul de tuse are i caracter de aprare, reprezentnd un mecanism important pentru curirea i drenarea arborelui traheobronic. Staza secreiilor, provocat de folosirea nejudicioas a antitusivelor, poate fi mai duntoare dect tusea. Opiul i morfina sunt antitusive active, deprimnd centrul tusei i linitind implicaiile psihoafective ale tusei suprtoare. Sunt folosite limitat, deoarece au efecte nedorite importante: risc de dependen, deprimarea respiraiei, favorizarea bronhospasmului, ngroarea secreiei traheobronice, paralizia cililor vibratili. Pot fi utile n situaii speciale, n care este de dorit asocierea aciunii antitusive, cu cea analgezic intens i cu cea sedativ - de exemplu la bolnavii cu cancer pulmonar, fracturi de coast, pneumotorace, infarct pulmonar, hemoptizii. Codeina, derivatul metilat al morfinei, se gsete n cantiti mici n opiu; se obine obinuit prin sintez. Are efect antitusiv marcat. Ca i morfina, deprim respiraia, usuc secreiile bronice, favorizeaz bronhospasmul, provoac constipaie, dar are marele avantaj c potenialul de a dezvolta dependen este mult mai mic. Se administreaz oral, 15-30 mg la 4-6 ore, fiind antitusivul cel mai larg folosit. Are aciune analgezic de intensitate moderat, pentru care se asociaz uneori analgezicelor antipiretice, ndeosebi acidului acetilsalicilic. Codeina trebuie evitat la bolnavii cu insuficien respiratorie marcat. Folosirea la copiii mici impune pruden (dozele mari pot provoca convulsii). Noscapina, alcaloid izochinolinic din opiu (nrudit cu papaverina), are aciune antitusiv, este slab bronhodilatatoare, stimuleaz respiraia. Nu are proprieti analgezice, nu provoac dependen. Clofedanolul, compus de sintez, este un antitusiv cu aciune relativ slab, dar ceva mai durabil dect pentru codein.

46.2. Expectorantele

Sunt substane medicamentoase care favorizeaz expectoraia, crescnd cantitatea secreiilor traheobronice i/sau fluidifcndu-le. Aciunea expectorant se datoreaz fie stimulrii activitii secretorii a glandelor mucoasei traheobronice, fie fluidificrii directe a secreiilor mucoasei. Expectorantele se folosesc, cu beneficiu variabil, n diferite aciuni bronhopulmonare cu sput vscoas, care nu poate fi eliminat prin micrile cililor i prin tuse. Expectorantele secretostimulante i datoresc efectul stimulrii activitii glandelor seroase din mucoasa bronic i creterii transudrii plasmatice la acest nivel. Unele, administrate oral, au aciune iritant slab asupra mucoasei gastrice, declannd reflex o hipersecreie traheobronic. Altele se absorb, apoi se elimin n parte prin mucoasa cilor respiratorii, acionnd direct asupra celulelor secretorii. n afara secreiei, expectorantele pot stimula motilitatea celulelor mucoasei i peristaltismul bronic, favoriznd eliminarea secreiilor.

Eficacitatea terapeutic a acestor expectorante clasice este relativ slab, pentru unele ndoielnic. Ele se administreaz obinuit asociate, n poiuni sau siropuri. Clorura de amoniu i alte sruri de amoniu, stimuleaz reflex secreia bronic. Are, n plus, proprieti acidifiante i diuretice slabe. Se administreaz oral 0,3 g de 4 - 5 ori/zi. Clorura de amoniu poate provoca grea i vom (irit mucoasa gastric). Este contraindicat la bolnavii cu intoxicaie amoniacal - n uremie i n insuficiena hepatic grav - n strile de acidoz i n caz de insuficien respiratorie sever. Iodura de potasiu i iodura de sodiu stimuleaz reflex i direct secreia bronic. Sunt utilizate mai ales n bronitele cronice, cte 0,3 g de 4 ori/zi. Spectrul aciunilor farmacologice al iodurilor mai cuprinde: influenarea funciei tiroidiene, favorizarea vindecrii proceselor inflamatorii cronice, proprieti antiseptice. Ca reacii adverse, iodurile pot produce iritaie gastric cu grea i vom. Administrarea prelungit sau primele doze la idiosincrazici pot provoca fenomene toxice minore, cunoscute sub numele de iodism: catar oculonazal, cefalee, erupii acneiforme. Iodurile interfereaz testele tiroidiene timp ndelungat (cteva luni) i, rareori, favorizeaz dezvoltarea guei. Trebuie evitate la bolnavii cu tuberculoz pulmonar, deoarece, datorit aciunii iritante i congestive, pot favoriza activarea bolii. Gaiacolul, gaiacolsulfonatul de potasiu i gaiafenazina au aciune expectorant slab. Ipeca (rdcina uscat de Ipecacuanha) are aciune expectorant reflex. Se utilizeaz ca infuzie 0,5/100, introdus n diferite poiuni expectorante. Dozele mari provoac grea, vom i diaree. Primula, Saponarina, Senega sunt plante care conin glicozide saponinice cu proprieti iritante gastrice i expectorante. Se folosesc n infuzie sau decoct 1-5/100. Eficacitatea este slab. Expectorantele secretoliticele acioneaz direct asupra secreiilor bronice, fluidificndule. Aceast grup cuprinde substane mucolitice, enzime proteolitice, ageni tensioactivi i hidratani. Mucoliticele acioneaz asupra secreiei mucoase, desfcnd diferite tipuri de legturi responsabile de agregarea macromoleculelor proteoglucidice care formeaz scheletul mucusului, cu fluidificare consecutiv i uurarea expectoraiei. Acetilcisteina este un mucolitic cu structur tiolic. Efectul expectorant se datoreaz gruprii -SH, care desface punile disulfidice inter- i intracaternare ale agregatului mucos, formnd noi legturi -S-S- ntre medicament i fragmentele de mucoproteine. Se administreaz intern (uzual cte 200 mg de 2 ori/zi), injectabil intramuscular sau intravenos lent (obinuit 300 mg de 1-2 ori/zi), n aerosoli sau n instilaii directe, fiind indicat n sindroame hipersecretorii cu ncrcarea arborelui respirator: infecii bronhopulmonare, bronhopneumopatii cronice obstructive, mucoviscidoz. Particular, acetilcisteina este folosit i n tratamentul intoxicaiei acute cu paracetamol. n acest caz se administreaz n perfuzie intravenoas, n doz total de 300 mg/kg, pe parcursul a 20 de ore. Acioneaz ca hepatoprotector prin creterea nivelului de glutation i prin mpiedicarea formrii metaboliilor hepatotoxici ai paracetamolului. Fluidificarea brutal a secreiilor poate determina inundarea broniilor la bolnavii incapabili s expectoreze (ceea ce impune bronhoaspiraia de urgen). Acetilcisteina trebuie administrat cu pruden la astmatici, deoarece poate favoriza bronhospasmul. Bromhexina, un compus de sintez cu structur cuaternar de amoniu, are proprieti mucolitice. Efectul se exercit, probabil, prin intermediul enzimelor lizozomiale, a cror activitate crete la suprafaa mucoasei. Bromhexina se administreaz oral (8-16 mg de 3 ori/zi), injectabil subcutanat, intramuscular sau intravenos (8 mg de 2-3 ori/zi) sau n inhalaii, fiind indicat n bronite i n broniectazii. Administrat intern poate produce grea. Soluia injectabil nu trebuie amestecat cu preparate alcaline (glucocorticoizi, ampicilin, etc.). Enzimele proteolitice - tripsina, chimiotripsina i alte preparate enzimatice cu aciune proteolitic, introduse n aerosoli sau instilaii - fluidific secreiile purulente, vscoase, din

infeciile bronhopulmonare. Acioneaz liznd puroiul, materialul necrotic i fibrele de ADN, care ngroa mucusul i ngreuneaz expectoraia. Aciunea iritant asupra mucoasei traheobronice limiteaz mult utilitatea terapeutic. Agenii tensioactivi i hidratani ai secreiilor. Tiloxapolul, un polimer tensioactiv, are proprieti expectorante slabe. Intr n compoziia preparatului alevaire. Vaporii de ap inhalai, ca i apa ingerat n cantiti mari hidrateaz i fluidific secreiile bronice uscate, umidific mucoasa i uureaz micrile cililor. Se recomand inhalarea vaporilor de ap deasupra unui vas cu ap fierbinte sau administrarea de aerosoli dintr-o soluie salin izoton, nclzit la 50C.

46.3. Surfactantul

Surfactantul, cunoscut i sub denumirile de factor surfactant sau factor antiatelectazic, const dintr-un film tensioactiv, interpus ntre aer i stratul lichidian la nivelul alveolelor pulmonare. El scade considerabil tensiunea superficial la suprafaa de contact dintre aer i ap, permind deschiderea alveolelor i expansiunea pulmonar n timpul inspiraiei i evitnd colabarea alveolelor i colapsul pulmonar n timpul expiraiei. n plus, mpiedic trecerea lichidelor din interstiiu i capilare spre lumenul alveolelor. De asemenea, favorizeaz emulsionarea particulelor strine inhalate, uurndu-le fagocitarea. n terapeutic sunt disponibile preparate de surfactant natural i surfactant de sintez destinate, n primul rnd, profilaxiei i tratamentului sindromului de detres respiratorie la nounscuii imaturi. Preparatele de surfactant natural se obin din plmni de mamifere i au compoziii asemntoare surfactantului fiziologic. Diferite preparate farmaceutice de surfactant, introduse prin instilaie traheal, nlocuiesc surfactantul fiziologic i restaureaz funcia pulmonar la nou-nscuii imaturi, cu defect de surfactant. Efectele clinice acute la nou-nscuii cu imaturitate pulmonar constau n creterea oxigenrii, uneori marcat, care poate surveni n primele minute i ameliorarea semnificativ a raportului O2 arterial/O2 alveolar. Principala reacie advers a tratamentului cu surfactant const n creterea riscului de hemoragie pulmonar (printr-un mecanism necunoscut). A fost raportat i cretera riscului de hemoragii intracraniene. Alte efecte nedorite, posibile constau n refluxul n tubul endotraheal sau formarea de dopuri de mucus n interiorul acestuia, ceea ce oblig la aspiraie. Administrarea surfactantului trebuie fcut cu mult pruden, deoarece efectul tensioactiv implic posibilitatea supradistensiei plmnilor, scprilor de aer pulmonar, hiperoxiei i hipocarbiei. Alte fenomene nedorite, care pot aprea n timpul administrrii, sunt: bradicardie, vasoconstricie i paloare sau hipotensiune, apnee trectoare.