48.

Substituenii i stimulantele secreiilor digestive

n acest grup terapeutic sunt incluse: stimulantele sau substituentele secreie gastrice clorhidropeptice; enzimele pancreatice; acizii biliari.

48.1. Substituenii i stimulantele secreiei gastrice clorhidro-peptice

Astfel de substane pot fi utile terapeutic la persoane cu hipo sau aclorhidrie sau sunt utilizate diagnostic pentru evaluarea capacitii secretorii gastrice. Eficacitatea terapeutic este limitat astfel nct aceste medicamente sunt tot mai puin utilizate n ultimii ani. Amarele, substane cu gust amar, stimuleaz reflex secreia salivar i pe cea gastric. Beneficiul terapeutic este, foarte probabil, de natur placebo. Sunt folosite diverse tincturi amare care administrate intern, ca atare sau diluate n vinuri tonice, nainte de mese, stimuleaz apetitul i mbuntesc confortul postprandial la bolnavii cu insuficien secretorie gastric. Pot fi folosite tinctura de China (conine chinin), tinctura de Cola (conine cafein), tinctura de Geniana, tinctura de Nuc vomic (aceasta este dezavantajoas datorit riscului reaciilor adverse importante produse de stricnina coninut, trebuiesc administrate maxim 1 g tinctur pentru o dat). Acidul clorhidric diluat, preparat oficinal (conine 10% acid clorhidric), poate fi folosit ca medicaie de substituie la bolnavii cu tulburri dispeptice datorate aclorhidriei. Beneficiul terapeutic este ndoielnic deoarece, la dozele folosite, aciditatea liber la nivel gastric nu este crescut. Uzual se administreaz 2,5 10 ml din soluia oficinal diluai n 200 250 ml ap. Adminstrarea se face fracionat n timpul meselor. Soluia este agresiv pentru smalul dentar i poate determina producerea cariilor, din acest motiv trebuie supt cu paiul pentru a micora timpul de contact cu smalul dentar. Pot fi folosite i betaina clorhidrat sau acidul glutamic clorhidrat care, n mediu apos, eliberaz acid clorhidric. Pepsina, endopeptidaz din sucul gastric, poate fi folosit substitutiv la bolnavii cu ahilie gastric, n asociere cu acid clorhidric. Beneficiul terapeutic este ndoielnic deoarece digestia proteinelor se realizeaz, n special, prin intervenia enzimelor pancreatice i, n plus, la pH gastric crescut enzima este puin activ. Pentru evaluarea activitii secretorii parietale gastrice pot fi folosite insulina (cu aciune indirect) sau substane cu aciune stimulant direct la nivelul celulelor parietale cum sunt histamina, gastrina sau analogi ai acestora. Histamina, o amin biogen, are numeroase efecte la nivelul organismului (a se vedea 26. Histamina i antihistaminicele). Printre aceste efecte se numr i stimularea secreiei de acid clorhidric i pepsin la nivel

gastric prin aciune asupra receptorilor H2. Ea poate fi folosit pentru testarea capacitii secretorii acide gastrice. Actual este puin folosit datorit riscului mare de reacii adverse (hipotensiune, tahicardie, bronhospasm, etc.). Pentagastrina, o pentapeptid de sintez, analog al gastrinei, este cel mai frecvent folosit pentru testarea funcionalitii gastrice. Pentagastrina, comparativ cu agonitii muscarinici sau ai receptorilor histaminergici H1 sau H2, este mai avantajoas datorit unui risc mai mic de reacii adverse. Administrarea, subcutanat, de pentagastrin determin: stimularea secreiei gastrice clorhidro-peptice i de factor intrinsec, crete fluxul sanguin la nivelul mucoasei gastrice, scade viteza de golire a stomacului, stimuleaz secreia pancreatic, relaxeaz sfincterul Oddi i scade absorbia apei i electroliilor la nivelul ileonului. Efectul gastrosecretor se manifest la o or de la administrare i este maxim dup aproximativ 20 30 minute. Administrarea de pentagastrin poate determina reacii adverse n general minore: grea, ameeal, tahicardie, foarte rar alergie.

48.2. Enzimele pancreatice

Pancreatina i pancrelipaza sunt preparate de enzime pancreatice care conin amilaz, proteaze i lipaz (coninutul n lipaz este mai mare pentru pancrelipaz). Preparatele coninnd pancreatin sau pancrelipaz sunt indicate n tratamentul insuficienei secretorii pancreatice i n pancreatita cronic. n insuficiena pancreatic exocrin administrarea unor astfel de preparate determin atenuarea tulburrilor dispeptice, creatoreea i steatoreea diminu sau pot dispare. Pentru obinerea beneficiului terapeutic enzimele pancreatice se administreaz oral n doze mari dup mese. O problem o constituie inactivarea enzimelor de ctre aciditatea gastric. Din acest motiv este avantajoas utilizarea de forme enterosolubile sau asocierea preparatelor enzimatice cu substane anticolinergice sau cu H 2 blocante care scad secreia gastric acid. Enzimele pancreatice administrate oral, datorit inhibrii secreiei de colecistokinin i secreiei pancreatice exocrine, scad presiunea n canalul Wisung i linitesc durerea la bolnavii cu pancreatit. Pentru aceste motive astfel de preparate pot fi utile n tratamentul pancreatitei cronice idiopatice non-alcoolice. Enzimele pancreatice sunt n general bine suportate. Ca reacii adverse pot produce: grea, diaree, hiperuricemie. n cazul utilizrii la copii au fost raportate ulceraii bucale, stomatit angular (probabil datorit reinerii preparatelor n gur), stricturi ale colonului, leziuni perianale. Printre preparatele ce conin enzime pancreatice se pot exemplifica diferite preparate comerciale cum ar fi: triferment, combizim, cotazim, nutrizim, etc.

48.3. Acizii biliari

Acizii biliari i srurile lor sunt principalii constitueni ai bilei. Sinteza acestora se face din colesterol. Acidul colic, acidul chenodeoxicolic i acidul deoxicolic sunt principalii acizi biliari la care se mai pot

aduga i acidul litocolic i acidul ursodeoxicolic. Fiziologic acizii biliari produc stimularea fluxului biliar i intervin n reglarea sintezei de acizi biliari, intervin n reglarea sintezei de colesterol i a eliminrii acestuia, intervin n absorbia intestinal a lipidelor i a vitaminelor liposolubile. Acizii biliari naturali, dar nu i srurile biliare, cresc cantitatea de bil format n ficat (efect coleretic). De asemenea, unii derivai semisintetici, cum este acidul dehidrocolic, pot provoca o secreie biliar abumdent, apoas (efect hidrocoleretic). Aceste efecte sunt datorate creterii eliminrii la nivel hepatic a excesului de acizi biliari absorbii la nivelul ileonului i nu unui efect direct de stimulare a secreiei biliare hepatice. Preparatele de bil i sruri biliare sunt folosite ca medicaie substitutiv n caz de deficit de bil prin fistul biliar, afeciuni ileale sau rezecie de ileon (apare deficit de acizi biliari deoarece acetia nu se mai reabsoarb intestinal), colestaz hepatic sau extrahepatic. Preparatele cu aciune coleretic sau hidrocoleretic sunt folosite pentru drenarea bilei i pentru splarea cilor biliare atunci cnd acestea conin nisip sau calculi mici. De asemenea, sunt utile pentru drenarea bilei dup intervenii chirurgicale la nivelul veziculei biliare i pot uura vizualizarea radiologic a veziculei sau a cilor biliare dup administrarea substanelor de contrast. Acidul chenodeoxicolic i acidul ursodeoxicolic favorizeaz dizolvarea calculilor biliari de colesterol i pot fi utili ca tratament medicamentos al litiazei biliare cu calculi de colesterol, mici, radiotranspareni. Scderea nivelului colesterolului n bil se datoreaz inhibrii 3-hidroximetilglutaril-CoA reductazei sub aciunea acidului chenodeoxicolic i, respectiv inhibrii absorbiei intestinale a colesterolului sub aciunea acidului ursodeoxicolic. Ca reacii adverse administrarea oral, mai ales pe termen lung, a acizilor i srurilor biliare poate provoca diaree, colic biliar (prin mobilizarea calculilor), esofagit, gastrit sau ulcer gastroduodenal (prin scderea rezistenei mucoasei esofago-gastro-duodenale), creterea transaminazelor i colesterolului n plasm. Pentru acidul chenodeoxicolic au fost descrise efecte teratogene la animalele de laborator. Administrarea injectabil intravenos a acizilor biliari poate produce hipotensiune i bradicardie. Din aceste motive administrarea timp ndelungat a unor astfel de preparate trebuie evitat iar acidul chenodeoxicolic este contraindicat la femeile gravide. Extractul de bil de bou se administreaz oral 200 500 mg dup mesele principale ca tratament al deficitului biliar. Acidul dehidrocolic administrat intern sau injectabil este utilizat mai ales pentru drenarea cilor biliare sau pentru grbirea opacifierii acestora. Administrarea intravenoas poate fi folosit pentru determinarea timpului de circulaie bra-limb. Acidul ursodeoxicolic i acidul chenodeoxicolic se administreaz intern timp ndelungat (6 luni 2 ani) ca tratament al calculozei biliare colesterolice. Pentru limitarea riscului reaciilor adverse este preferabil utilizarea acidului ursodeoxicolic sau a terapiei combinate: acid chenodeoxicolic cu acid ursodeoxicolic. Acidul ursodeoxicolic mai poate aduce beneficii n tratamentul cirozei primare i n tratamentul complicaiilor hepatobiliare ale fibrozei cistice. Fenilpropanolul i ali compui de sintez, precum i unele preparate vegetale (extractul de Cynara scolimus) au, de asemenea, efecte coleretice, n general slabe, dar nu produc reacii adverse. Fenobarbitalul, barbituric folosit ca sedativ, hipnotic i anticonvulsivant (a se vedea 11. Sedativehipnotice), are i efecte coleretice datorate induciei colesterol 7alfa-hidroxilazei care intervine n transformarea colesterolului n sruri biliare. n plus, datorit induciei bilirubin-UDP-glucuroniltransferazei, crete clearanceul hepatic al bilirubinei i poate fi util pentru profilaxia icterului nuclear la nou-nscuii cu hiperbilirubinemie sau n alte forme de icter.