LINII I FLUIDE INTRAVENOASE

UTILIZAREA CORECT A FLUIDELOR IV

Prejudeci:
- SF (serul fiziologic) este mai bun dect RL (Ringer lactat)

- IV este mai bine dect PO

- Este corect administrarea n bolus a glucozei 5%
- Hipokalemia trebuie rapid tratat
- 100 ml / or trateaz deshidratarea
- Bolusurile de fluide produc insuficien cardiac congestiv

nainte de nceperea tratamentului IV ntrebai-v dac acesta este cu adevrat necesar

Multe medicamente sunt la fel de eficace PO:

- aminofilina
- steroizii
- benadryl (diphenhydramine)
- antibioticele
- antialgicele

Uzual, dac pacientul nu prezint vrsturi se prefer administrarea PO

COMPLICAIILE TERAPIEI IV

Infecii
- > 40.000 cazuri / an n S.U.A.
- aproximativ 10.000 de decese / an
- frecven obisnuit:
2 - 5 % dac < 48 ore
8 - 10 % dac 72 - 96 ore
> 10 % dac > 96 ore
- regula de baz pentru prevenire: schimbarea tuturor cateterelor periferice n interval de 48 - 72 ore

Tromboflebite neinfecioase care pot periclita accesul venos ulterior

Necroze tisulare prin extravazarea medicamentelor sau fluidelor

Alergii sau eczeme de contact, datorate benzilor adezive utilizate la fixarea cateterelor

Embolii gazoase i hemoragii n cazul deconectrii liniilor venoase

Embolie de cateter - poate necesita tratament chirurgical

Suprancrcare volemic / dezechilibru electrolitic

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV
1. GLUCOZA 5 %

5 % glucoz n ap

50 g / L

200 calorii / L

pH = 4,5

252 mOsm / L

2. SERUL FIZIOLOGIC

0,9 % NaCl

154 mEq Na / L

154 mEq Cl / L

308 mOsm / L

pH = 4 - 5

nu furnizeaz ap liber

3. RINGER LACTAT

130 mEq Na / L

109 mEq Cl / L

4 mEq K / L

3 mEq Ca / L

28 mEq lactat / L

273 mOsm / L

pH = 6,5 - 7

furnizeaz 100 ml ap / L soluie Ringer

4. SOLUIE NaCl 0,45 %

77 mEq Na / L

77 mEq Cl / L

154 mOsm / L

pH = 4 - 5

furnizeaz 450 ml ap / L soluie NaCl 0,45 %

5. GLUCOZ 5 % CU NaCl 0,45 %

50 g (200 Kcal) glucoz / L

77 mEq Na / L

77 mEq Cl / L

406 mOsm / L

pH = 4,0

6. GLUCOZA 5 % / NaCl 0,18 %

50 g (200 Kcal) glucoz / L

34 mEq Na / L

34 mEq Cl / L

321 mOsm / L

pH = 4,0

CONINUTUL FLUIDELOR PENTRU TERAPIA IV

Glucoz 10 % n ap (100 g / L; 400 Kcal / L)

Glucoz 5 % cu RL (525 mOsm / L)

Glucoz 5 % cu SF (560 mOsm / L)

8. NaCl 3 % HIPERTON

513 mEq Na / L

513 mEq Cl / L

1026 mOsm / L

Folosii doar n cazuri de hiponatremie agravat de convulsii sau n instabilitatea hemodinamic

ALEGEREA FLUIDELOR IV
PRINCIPII GENERALE DE SELECIE

Coninutul de Na

Osmolaritatea

pH

Cantitatea de ap furnizat

Necesarul de glucoz (calorii)

Rata de administrare anticipat

RINGER LACTAT

De elecie pentru:
1. Orice situaie care necesit bolus injectat rapid i n cantitate mare
2. Necesar de volum crescut i prelungit (arsuri)
3. Acidoz uoar spre moderat datorat depleiei volemice
4. Irigri oftalmice (soluie cu pH neutru)

Se pot administra peste 40 L RL / 24 ore fr modificarea ionogramei

CONTRAINDICAII RL

Insuficiena renal (din cauza coninutului n K)

Necesitatea meninerii glicemiei

Necesar de ap > 100 ml / L

Not:
Acidoza lactic nu este o contraindicaie pentru administrarea de RL !

Transfuzii (? produce coagulare pe aceeai linie venoas)

De reinut:
RL este frecvent preferat SF n deshidratrile acute !

SER FIZIOLOGIC

De administrat n:

Depleia volemic la pacienii cu insuficien renal sau stare neprecizat a funciei renale

Hiponatremie moderat, datorat depleiei volemice

Vehicul fluid pentru transfuzii pe aceeai linie

Mediu de diluie pentru fenitoina IV

CONTRAINDICAII

n caz de administrare prelungit se produce acidoz hipercloremic i hipokalemie

Necesit soluie tampon (pH NaCl 0,9 % = 4)

Necesit meninerea potasemiei

Sensibilitatea la Na (ICC - insuficiena cardiac congestiv sau HTA)

Necesit meninerea glicemiei

NaCl 0,45 % SAU 0,18 %

Utile cnd pacientul este sensibil la ncrcarea salin

Util cnd pacientul necesit ncrcare volemic

Sub form de NaCl 0,45 % + Glu 5 % sau NaCl 0,18 % + Glu 5 % + potasiu realizeaz meninerea de lichid n patul vascular

GLUCOZA 5%
CONTRAINDICAII

Ori de cte ori este necesar un bolus rapid (ca bolus ridic glicemia la > 900 mg / dL chiar la pacieni nediabetici)

Bolusul rapid determin:

1. Hiponatremie
2. Hipokalemie
3. Hiperglicemie

DEPLEIA DE POTASIU I CORECTAREA EI

Necesarul zilnic ntre 40 - 100 mEq K

Trebuie msurate pierderile de potasiu n urin, aspirat nasogastric i celelalte pierderi lichidiene pentru a determina cantitatea
necesar corectrii

n caz de hipokalemie deficitul global este de 100 mEq pentru fiecare scdere a potasiului seric cu 0,75 mEq / L

Nu este necesar aproape niciodat o nlocuire mai mare de 20 mEq K / or

ADMINISTRAREA PO A POTASIULUI

KCl IV provoac iritaia i sclerozarea venelor i este dureroas

Aportul PO de K este mai eficient dac pacientul nu vars

ncercai KHCO3 dac gustul KCl este neplcut pentru pacient

Administrai 20 mEq PO / 4 ore (cu scopul de a obine o medie de 10 mEq / or)

APORTUL DE POTASIU

Dac este necesar administrarea IV, se va folosi injectomatul cu 10 mEq / 50 - 100 ml / or

Se poate administra potasiu mai concentrat printr-o linie venoas central

Verificai potasemia dac diureza scade sau dac s-au administrat 100 - 150 mEq K

Tratament de ntreinere recomandat:

Glu 5 % + NaCl 0,18 % + 20 mEq KCl / L la un debit de 1 - 2 ml / kgc / or

ALEGEREA DEBITULUI IV

Cel mai important principiu:

Dac pacientul prezint depleie volemic semnificativ, administrai bolusuri rapide, n cantitate mare (nu 100 - 150 ml / or)

La copii folosii bolusuri de 20 ml / kgc

Adulti: bolus 500 - 1000 ml

ICC:

bolus 200 ml

Este important reevaluarea pacientului dup administrarea fiecrui bolus!

BOLUSURILE

Adulii tineri i sntoi nu fac ICC dup administrarea a 1 - 2 L n bolus; adesea este nevoie de 5 - 6 L administrai rapid chiar
pentru tratamentul unei simple deshidratri datorate unei gastroenterite

Pacienii traumatizai pot necesita chiar cantiti mai mari de fluide n bolus n vederea reanimrii
DOZE IV DE MENINERE LA COPII
(PE 24 ORE)

100 ml / kgc pentru copiii < 10 Kg

1000 ml + 50 ml / kgc pentru copiii ntre 10 - 20 Kg

1500 ml + 20 ml / kgc pentru copiii ntre 20 - 30 Kg

DOZE IV DE MENINERE LA ADULI

Minimum 2 litri / 24 ore

(1000 ml urin + 1000 ml alte pierderi)

Pierderi crescute nemsurabile:

500 ml / 24 ore / 1 grad (temperatur corporal)

500 ml / 24 ore pentru tahipnee

Se adaug restul pierderilor (sond nazogastric, drenaje, diaree, etc.)

COMPARAIE SOLUII DE REUMPLERE

SOLUII MACROMOLECULARE

Cele mai indicate-HES

Exist mai multe tipuri de HES

Ultima generaie este HES 130/0.4-Voluve

HES I VOLUVEN (HES130/0.4)

VOLUVEN -HES 130/0,4

DOZE HES I VOLUVEN

Pentru HES i Voluven

doza maxim - 33 ml/kg/24h (adic1500 -2000 ml/24h) pentru prima zi i 20ml/kg/24h pentru urmtoarele 2 zile

Administrare limitat la 3 zile i la o doz total de 80ml/kg

INDICAIILE PLASRII UNEI LINII I.V.

Orice pacient instabil sau potenial instabil

Pentru administrarea medicamentelor cu aciune rapid

Pentru administrare de volum

Pentru transfuzie sanguin

ALEGEREA CATETERELOR INTRAVENOASE

Ace

Posibilitate redus de infecie, ridicat de infiltrare, mai puin comode pentru pacient

Catetere din plastic

Uor de introdus

Stabile

Catetere din plastic (introduse printr-un ac)

Mai greu de fixat

Acul poate tia vrful cateterului > embol

Catetere din plastic (nvelesc un ghid)

Permite folosirea unui ac de diametru mic; costul este ridicat

DIMENSIUNILE CATETERELOR IV

Lungimea redus i grosimea mai mare asigur fluxul cel mai mare

Pentru cazurile de traum se prefer: 14 sau 16 G proximal, n extremitatea superioar

Trebuie folosit cel puin 20 G chiar la copiii mici

INTRODUCEREA CATETERULUI IV
CONSIDERAII ASUPRA LOCULUI

Dac exist o fractur proximal a membrului superior sau o ntrerupere a fluxului venos (dilacerare profund) - o linie IV distal
va duce la extravazarea lichidului perfuzat

Dac exist o leziune de organ intraabdominal sau de vas mare intraabdominal - liniile IV plasate la nivelul extremitilor
inferioare duce la extravazarea lichidului perfuzat n abdomen

Evitai plasarea liniilor IV n zonele care pot fi supuse unor intervenii chirurgicale.

INTRODUCEREA CATETERULUI IV
PREGTIREA

Alegei dimensiunea i tipul cateterului - pregatii mai multe dimensiuni

Alegei tipul lichidului

Conectai punga sau flaconul i aerisii trusa de perfuzie

Pregtii tampon i leucoplast

Dezinfectai zona n care se va introduce cateterul cu alcool sau iod

Considerai anestezia local dac timpul i starea pacientului permit

Izolai regiunea cu un cmp steril dac folosii un ghid

LINIA IV PERIFERIC
ZONELE PREFERATE DE AMPLASARE

Treimea medie sau distal a antebraului

Fosa antecubital

Jugulara extern

Faa posterioar a minii

Vena safen mare (membru inferior)

Scalp (copii)

Partea dorsal a piciorului ( inciden ridicat de tromboflebit)

AMPLASAREA LINIEI IV PERIFERICE

TEHNICA DE INTRODUCERE

Informai pacientul despre procedur

Aplicai un garou

Dezinfectai zona

Anestezie local

Introducei cateterul - evitai embolia gazoas

Fixai cateterul cu lecoplast - /+ bandaj

Recoltai snge dac este necesar

Scoatei garoul

Adaptai linia IV

Deschidei linia

ALEGEREA TIPULUI DE VEN

PERIFERIC VS. CENTRAL

Periferic

Avantaje

Mai uor de introdus, Complicaii mai puin grave

Dezavantaje

Venele pot fi colabate dac pacientul se afl n stare de oc

Central

Avantaje

Poate fi accesat chiar dac pacientul se afl n stare de oc

Permite monitorizarea PVC

Permite administrarea central a drogurilor

Permite administrarea lichidelor hipertone

Dezavantaje

Complicaii mai grave: hemoragie arterial sau pneumotorace

Dac se utilizeaz un cateter lung, fluxul va fi mai sczut

LINIA IV FEMURAL

Introducerea liniei IV nu necesit oprirea manevrelor de resuscitare cardiopulmonar

Este necesar administrarea unui bolus de lichid dup injectarea medicamentelor, n special n timpul manevrelor de resuscitare
cardiopulmonar

Lichidul perfuzat poate extravaza dac exist o leziune vascular intraabdominal

Se introduce medial de artera femural (la jumtatea distanei dintre spina iliac anterioar-superioar i tuberozitatea pubian

Trebuie fixat prin sutur

LINIA IV JUGULAR INTERN

Mai uor de introdus dac se rotete capul n partea opus - nu se va roti capul dac se suspicioneaz o leziune de coloan
vertebral cervical

Trei tehnici de abord:

abord posterior: cel mai uor i cel mai sigur

abord central: complicaiile de pneumotorace sunt mai frecvente

abord anterior: posibilitatea mai frecvent de puncionare a arterei carotide

Cateterul trebuie s aib cel puin 10 cm lungime (pentru aduli)

ETAPELE DE INTRODUCERE A JUGULAREI INTERNE I A SUBCLAVIEI

Pacientul orientat cu capul n poziie decliv 10-15 grade

Rotii capul spre partea opus (dac nu exist leziune de coloan vertebral cervical)

Pregtii i izolai zona

Pregtii acul, cateterul, seringile, ghidul

Pregtii linia IV

Anesteziai zona de introducere (dac timpul permite)

Introducei acul ataat la o sering; dup ce vena este strpuns (sngele este aspirat n sering), se introduce ghidul

Recoltai snge n sering dac este necesar

Adaptai linia IV cu atenie pentru a nu produce embolie gazoas

Fixai cateterul prin sutur

Efectuai o radiografie toracic pentru verificarea poziiei cateterului i excluderea pneumotoracelui

LOCURILE DE INTRODUCERE A CATETERELOR DE VEN JUGULAR INTERN

Abord posterior

Abord central

se introduce acul pe marginea posterioar a muchiului sternocleidomastoidian, la jumatatea distanei dintre ureche i
manubriul sternal

se introduce acul la vrful triunghiului format de cele dou capete de inserie ale sternocleidomastoidianului i
clavicul; se va ndrepta vrful acului spre mamelonul ipsilateral, sub un unghi de 45 de grade

Abord anterior

la mijlocul suprafeei mediale a muchiului sternocleidomastoidian, se va retrage artera carotid medial i se va

introduce acul sub un unghi de 30 de grade ndreptnd vrful acului spre mamelonul ipsilateral

COMPARAIE NTRE LINIA CENTRAL SUBCLAVIE I JUGULARA INTERN

Avantajele liniei subclaviculare

uneori mai uor de abordat, mai uor de fixat cateterul, se evit micarea gtului

cateterul se mobilizeaz mai puin cu micarea pacientului

Dezavantajele liniei subclaviculare

hemostaza prin compresiune n cazul puncionrii arterei carotide este imposibil

creterea incidenei pneumotoracelui

necesit ntreruperea manevrelor de resuscitare cardiopulmonar

TEHNICA CATETERIZRII VENEI SUBCLAVII

Pacientul va fi pregtit la fel ca n cazul cateterizrii venei jugulare interne

Se va introduce un cearaf rulat ntre umerii pacientului (dac nu prezint leziune de coloan vertebral cervico-dorsal)

Se introduce acul imediat sub clavicul, n punctul de ntlnire a treimii interne cu treimea medie

Vrful acului va fi ndreptat spre manubriul sternal

Seringa i acul vor fi meninute paralel cu axul longitudinal al claviculei

ABORDUL SUPRACLAVICULAR AL VENEI SUBCLAVII

Se poate realiza i punnd pacientul n poziie eznd

Se introduce acul la 1 cm lateral de inseria clavicular a sternocleidomastoidianului i la 1 cm sub marginea superioar a

claviculei - se va inti mijlocul unghiului sternocleidomastoidian orientnd apoi vrful acului n jos, spre mamelonul contralateral

Vena va fi puncionat dup o introducere a acului de aproximativ 3 cm

COMPLICAIILE CATETERIZRII UNEI VENE CENTRALE

Pneumotorace

Puncionare arterial/hemoragie

Fistul arterio-venoas

Puncionarea balonului canulei de intubaie

Chilotorax (prin lezarea ductului toracic)

Malpoziionarea canulei

Tamponada cardiac

Compresie traheal prin hematom al gtului

INTRODUCEREA ACULUI INTRAOSOS PERFUZIA INTRAOSOAS

Tehnic salvatoare de via - permite administrarea rapid de medicamente i soluii la copii

Recent s-a dovedit c poate fi utilizat i la aduli

Se va utiliza la copii instabili (cu vrsta ntre 0 - 8 ani) cnd accesul IV este dificil sau se anticipeaz c va fi dificil

INDICAIILE PERFUZIEI INTRAOSOASE

Stop cardio-respirator

oc (de orice tip)

Deshidratare sever

Arsuri extinse

Politraumatisme

Status epilepticus

Sindrom de moarte subit a sugarului

Supradozaj medicamentos cu colaps circulator

Aritmii ventricular

PROTOCOL PENTRU PERSONALUL MEDICAL CONFRUNTAT CU UN PACIENT PEDIATRIC POTENIAL INSTABIL

Persoana nr.1: Asigurarea cilor aeriene (+/- intubaie)

Persoana nr.2: Va incerca ncanularea unei vene se la nivelul braului

Persoana nr.3: Va ncerca ncanularea unei vene la nivelul membrului inferior

Persoana nr.4: Va introduce linia intraosoas n membrul inferior contralateral

Not: Toate cele 4 aciuni se vor ncepe simultan i imediat dup sosirea pacientului

CONTRAINDICAIILE ABORDULUI INTRAOSOS

Infecia zonei puncionate, Suspiciune de fractur la nivelul osului lung al membrului puncionat

Puncii ale aceluiai os n antecedente, Osteogenez imperfect

CE SE POATE ADMINISTRA PE CALE INTRAOSOAS

Volum - lichide IV, snge, plasm, etc.

Toate medicamentele resuscitrii cardiopulmonare

Medicamente hipertone (bicarbonat de sodiu, clorur de calciu, dextroz 50%)

Medicamente sclerozante (tetraciclin, eritromicin, diazepam, difenilhidantoin, etc.)

Antibiotice

Medicamentele administrate pe linie intraosoas trec prin sinusoidele mduvei spre circulaia central mai rapid dect prin
venele periferice

TEHNICA DE INSERIE A ACULUI INTRAOSOS

Folosii ac intraosos special sau un ac spinal (cu mandren; de obicei 18G; acele mici se indoaie uor)

Pregatii zona de puncie

2 cm sub tuberozitatea tibial

zona alternativ este 1/3 inferioara a femurului, anterior

Sprijinii regiunea posterioar a membrului cu un prosop

Anestezie local dac pacientul este contient i timpul permite

Se va introduce acul vertical cu micri de rotaie ferme pn cnd intr acul (moment n care acul penetreaz cortexul osului)

Aspirai cu o sering

Dac este bine introdus acul va fi fix n os i nu se va mica

Dac aspirarea este negativ, se va introduce o cantitate mic de lichid i se va urmri dac exist extravazare (se tumefiaz
piciorul)

Dac nu exist extravazare se va administra lichidul n cantitatea necesar

Se va fixa acul cu bandaj i leucoplast

Se va scoate acul intraosos dup ce se obine un acces IV stabil

DENUDAREA VENOAS

Indicat dac alte incercri de acces intravenos eueaz, Este rar necesar dac se realizeaz corect accesul intraosos sau
central, Greu de efectuat chiar de ctre medicii cu experien, Inciden mai mare de infecie i ocluzie venoas dect n cazul
accesului intravenos percutan