DIAREEA ACUTA

PRINCIPII DE TRATAMENT
Dr. Ioana Bota , Dr Hrubaru Flavia
TRATAMENT

 Indicatia de spitalizare dupa: varsta, forma clinica,

contextul social-familial
1. Varsta: diareea acuta la sugarul mic (< 3 luni)
 potential grava:
 risc de deshidratare

 risc de malnutritie rapid instalata

 Se recomanda internarea (!)

TRATAMENT

 Indicatia de spitalizare
2. Dupa forma clinica:
 Formele severe si grave: internare de urgenta! (indiferent
de contextul social-familial)
 pierderea in greutate (greutatea initiala – greutatea actuala)
= % deshidratarii (!)

 semnele de deshidratare (mai ales la copilul < 5 ani)

 varsaturile incoercibile (+/-) diareea profuza (chiar fara

aparitia semnelor de deshidratare) (la orice varsta)

 Formele usoare: tratament la domiciliu (+ urmarire)

NB: absenta semnelor de deshidratare la consultatia

initiala nu inseamna lipsa riscului in orele care urmeaza
TRATAMENT

 Indicatia de spitalizare
3. Dupa terenul pacientului si / sau suspiciunea de (alta)
patologie subjacenta:
 Prematuritate
 Malnutritie
 Patologie cronica
 Suspiciunea de patologie subjacenta (chirurgicala!):
 invaginatia intestinala

 apendicita la sugar

Toate justifica spitalizarea!

TRATAMENT

 Indicatia de spitalizare
4. Contextul social-cultural familial
 Internare (de durata variabila), chiar in formele usoare:
 familii cu nivel scazut economic sau competenta scazuta a
parintilor
 urmarirea de catre medic nu se poate asigura
 mai ales la sugari!
TRATAMENT

 Indicatia de spitalizare vs tratament la domiciliu

5. Daca copilul nu este spitalizat (la debut, forme usoare /
alte situatii):
 Se va explica parintilor:
 tratamentul (hidratarea orala, alimentatia, (+/-) medicatia)

 necesitatea de a chema medicul sau de a veni la spital

(agravare, ineficienta tratamentului)
TRATAMENT

Rehidratarea
 Trebuie sa se aprecieze:
 Daca intensitatea deshidratarii:
 permite utilizarea RO
 impune rehidratarea pe cale IV

 Daca rehidratarea orala poate / nu poate fi realizata la

domiciliu
 TRATAMENT

 Rehidratarea orala (RO) 1) Mecanism de

actiune
 Diareea: rezultatul dezechilibrului dintre
 fluxul absorbtiei (celule epiteliale mature / varful vilozitatilor)
 fluxul secretiei (in cripte)

 Diarei acute hipersecretorii

 model = holera
 pierderi rapide de apa + electroliti (Na+ fecal > 60 mmol / L)
 absorbtia neafectata!

 Diarei acute prin diminuarea absorbtiei (invazive, inflamatorii)

 prototip = Rotavirus
 pierderi fecale hidro-sodate mai mici (Na+ = 30 – 40 mmol/L)
 pot avea si componenta secretorie (Rotavirus, toxina Shiga, s.a.)
TRATAMENT

Rehidratarea orala: 2) Eficacitate /

indicatii:
 In primul rand = diareile secretorii
 Si in celelalte diarei persista o putere de absorbtie (electroliti
si apa)
 Compozitia SRO favorizeaza absorbtia NaCl si H2O
 Eficacitate perfect demonstrata (egala cu cea a rehidratarii
IV)
 Esec sub 4% din cazuri
TRATAMENT

 Rehidratarea orala: 3) Compozitia solutiilor de

rehidratare orala (SRO): apa, glucoza, electroliti
 Constituienti principali:
 Apa

 Na+, glucoza (co-transportul Na / glucoza)

 Alte componente:
 Cl-, K+ (NaCl, KCl)

 Bicarbonatul / citratul (pentru prevenirea si corectarea acidozei)

TRATAMENT

 Rehidratarea orala
5. Modul de utilizare a SRO
– Prezentare
– flacon cu solutii gata de folosire (± arome; capacitati variate)

– pachete cu pulv pentru 200 – 250 mL (sau chiar 500mL- 1L),

apa slab mineralizata (apa plata, apa fiarta si racita, ceai)

– Pastrare: frigider, utilizare in 24h de la reconstituire

TRATAMENT

 Rehidratare orala
5. Modul de utilizare a SRO
– Cantitati mici (se poate incepe chiar la locul consultatiei!)
– Folosirea SRO este utila si la copii cu diaree fara
deshidratare evidenta, pentru a combate pierderile
lichidiene ulterioare inceperii terapiei. Vor fi administrati 10
ml/kg pe fi ecare scaun emis
– Doze frecvente ex: 5mL (= 1 lingurita) la 1 -2 min, se ajunge
la 150 – 300 mL/1h
– Calculare pierdere de lichide (scaderea ponderala) ex:
sugar de 10 kg / deshidratare 5% (usoara), deficitul
lichidian = 500mL
– Administrarea deficitului (500 mL) in 4 ore = 125mL/h
 20mL (= 4 lingurite) la 10’

 30mL (= 6 lingurite) la 15’

TRATAMENT
 Rehidratare orala
5. Modul de utilizare al SRO
– Cant de SRO: dupa varsta, greutate, severitatea
deshidratarii
– Practic, in absenta tulburarilor de constienta

– se poate ajunge la 200 – 300 mL/Kg/zi

– OMS: minimun 75mL/kg/primele 4 ore

– Durata RO:
– 4 – 6 ore / corectarea deshidratarii

– In caz de varsaturi usoare: continuare, cu pauze

– Varsaturi incoercibile sau agravarea diareei: spitalizare,
rehidratare IV
– Nu se va face rehidratarea cu apa sau ceai. In absenta
electrolitilor exista riscul aparitiei edemului cerebral acut
(“intoxicatie cu apa”).
 Rehidratarea parenterala
 ar trebui utilizata doar cand este contraindicata
administrarea SRO.
 Daca exista semne de soc hipovolemic, se indica a
se administra ser fiziologic izoton (Na Cl 0,9%) sau
Ringer lactat în bolus de 20 ml/kg.
 Bolusul de 20 ml/kg va fi repetat pana la diminuarea
tahicardiei, regresia marmorarii, normalizarea tensiunii
arteriale ( daca a existat hipotensiune) si ameliorarea
starii de constienta.
 Rehidratare parenterala

 Se utilizeaza solutii de glucoza 5 sau 10%(in functie de

glicemie)
 NaCl 0,9 %

 Necesarul de Na este de 2-3 mEq/kg/zi iar de K de 2

mEq/Kg/zi. Pentru administrarea electrolitilor se
utilizeaza cel mai adesea solutii molare (contin 1
mEq/ml): NaCl solutie 58,5‰, KCl solutie 74,5‰
Rehidratare parenterala

Necesar hidric
Greutate ml/kg/zi ml/kg/h

prematur 40-60 1,5-2,5

<10 100 4

10-20 1000 + 50 /kg pt 40 + 2 pentru

fiecare kg>10 fiecare kg> 10

20-30 1500 + 25 ml pt 60 + 1 pentru

fiecare kg> 20 kg fiecare kg>20
Rehidratare parenterala
1.Calculul deficitului lichidian:
Deficit (I)= Ginitiala(kg) – Gactuala(kg)

2. Estimarea deficitelor lichidiene extra/intracelulare

dupa numarul zilelor de boala

Zile boala Deficit %

SEC SIC
<2 75 25
2-7 60 40

>7 50 50
 Rehidratarea parenterala

3.Calculul deficitului de sodiu

Na(mEq)= deficit (I) x %SEC x Concentratia Na SEC (140 mEq)
4. Calculul deficitului de potasiu
K (mEq)= deficit (I) x %SIC x concentratia K SIC (150 mEq)
5. Repartitia orara a aportului hidroelectrolitic
- 0-1 h : 10-20 ml/kg NaCL0,9 %
- 2-8 h: ½ din aportul hidric + ½ Na (deficit+necesar)
- 9-24 h: ½ lichide+1/2 Na+1/2 K
 TRATAMENT
 Realimentarea
 Formula fara lactoza (FL)
1) De prima intentie in:
– Diaree severa trenanta / recidivanta
– Teren fragil (varsta mica / < 3 – 4 luni,
prematuritate / dismaturitate, malnutritie sa)
2) In caz de sindrom post-enteritic /intoleranta la lactoza
(recadere diaree severa la reintroducerea laptelui ce il
primea inaintea diareei)

– Formula HA / FL
– Sugar mic / sindrom postenteritic / posibil asociere de
sensibilizare (secundara) la proteinele LV
– Realim. la sugar /copil cu alimentatie diversificata

Raspunsul favorabil prompt: confirmarea ipotezei de

intoleranta la lactoza!
 TRATAMENT
 Beneficiile realimentarii precoce:
- reduce permeabilitatea intestinala produsa de infectie.
-minimizeaza deficitul protein-energetic
-mentine curba ponderala ascendenta
- in mod cert nu are efect negative in ceea ce priveste
evolutia nefvorabila a bolii, prelungirea acesteia sau
cresterea frecventei varsaturilor.
- trebuie incurajate mamele care alapteaza sa continue
mesele la san, pe toata durata episodului acut. Este o eroare
inlocuirea laptelui matern cu formule hipolactozate, la
copilul cu BDA, alimentat exclusiv la san.
TRATAMENT

 La sugarul alimentat la san:

-nu se indica alimentatie de tranzitie;

-dupa perioada de rehidratare, se face direct
realimentarea cu lapte de mama:
· fie partial, crescand progresiv cantitatea/masa si
completand pana la cantitatea necesara cu sol. de
rehidratare orala;
· fie complet, daca este posibil.
 TRATAMENT
 La ceilalti sugari:

-dieta de tranzitie compusa din alimente preparate din

orez, morcov, banane, roscove, mar;
-se utilizeaza:
·decoctul de orez 3%(la nou-nascut),
·mucilagiul de orez 5% (sugar pana la 5 luni); 8% (sugar
peste 5 luni).
·supa de morcov 300‰ (intre 2 sapt – 2 luni);
500 ‰ (sugar peste 2 luni);
·pudra din roscove (Arobon, Ceratonia) in concentratie
3-5% (sub 6 luni), 5-10% (peste 6 luni);
·piure de banane (peste 4 luni);
·mar ras (dupa 6 luni).
-cantitatea administrata = 150 –200 ml/kgc/zi
(max 1000 ml/zi);
-nr. mese = 5-7 /zi;
-durata dietei de tranzitie = 12 – max 24 ore.
 TRATAMENT
 Realimentarea

-depinde de varsta copilului si de alimentatia pe care a

primit-o anterior imbolnavirii:
a)la sugarul sub 3 luni alimentat artificial: lapte praf
dietetic, fara proteine din laptele de vaca (pe baza de
soia) sau dieta delactozata (in formele medii si severe);
b)la sugarul peste 6 luni:
-fie cu preparatul de lapte utilizat anterior imbolnavirii;
-fie cu orez fiert + branza de vaci, supa zarzavat + orez, o
masa de fructe (mar, banana).
-laptele se introduce progresiv la 2 dintre mese;
-nr. mese = 5/zi
TRATAMENT
 Ghid practic de ingrijire (dieta) a BDA la copilul mic
1) Folosirea de “lichide clare”
(ceai, apa) = inadecvata,
pentru ca nu contin Na+
2) Sucurile, bauturile gazoase /
energizante: Na+ putin,
hiperosmolare  agraveaza
diareea, nu se dau!!
3) Folositi numai SRO existente
pe piata
4) Calculare deficit de apa si
inlocuire in 4 ( 6) ore
(cantitati mici, frecvent)
5) Sugar alimentat la san:
continua alaptarea (± SRO,
alternativ)
6) Reevaluare la 4 ore
7) Rehidratarea obtinuta 
reincepe alimentatia normala
8) Se suplimenteaza cu SRO,
10mL/kg, pentru fiecare scaun
lichid si / sau varsatura, pana la
vindecare
TRATAMENT

 Antibioterapia = in general
 Nu trebuie sa fie sistematica (obligatorie):
 Etiologie pred = virala
 Nu modifica evolutia infectiei intestinale
 Poate favoriza dezv. rezistentei
 Poate favoriza portajul cronic / recaderea (Salmonella!)
TRATAMENT

 Antibioterapia – indicatii:
 Infectii sistemice asociate (PO/IV)
 Sugarii mici (< 3l), cei cu MPC
 Nou-nascuti / sugari in spital / colectivitate (afara de
diareea cu Rotavirus !)
 Diarei invazive / infectii bacteriene dovedite (AB-grama
/ Shigella!)
 Evolutie defavorabila dupa 3 – 4 zile de tratament
dietetic corect!
TRATAMENT
Antibioterapie – dupa etiologie
Agentul pathogen`
Campylobacter jejunii…………………
Clostridium difficile…………………….
E.coli…………………………………………
Giardiaza …………………………………..
Salmonelloza………………………………
Febra tifoida ………………………………
Shigelloza……………………………………
Yersinia……………………………………..
Prima linie / alternative
Eritromicina (epidemii de diaree sanguinolenta, cu febra, in
colectivitati)
Oprire AB (precedenta / cauzatoare), Metronidazol /
Vancomicina PO
Azitromicina / Fluorochinolona, Trimetropim
Metronidazol / Furazolidon
Fluorochinolona / Ceftriaxona, Ampicilina/Amoxicilina
Cefixim (Suprax) / TMP – SMX fluorochinolona
Ceftriaxona (X 5 zile) = Sh.flexneri\
Gentamicina, Cloramfenicol (imunocompromisi, infectie
extraintestinala in afara adenitei mezenterice)
TRATAMENT

 Alte medicamente
1. Agentii antimotilitate = incetinesc tranzitul intestinal
• Loperamida (Imodium), difenoxilat –a avea siguranta ca
nu este o diaree infectioasa!!!!!!
• Grupa opiacee / antispastice

• Efecte antisecretorii / anti – motricitate

• Favorizeaza staza / suprainfectia bacteriana

• Depresie SNC, ileus paralitic

• Antisecretorii / Hidrasec
TRATAMENT

 Alte medicamente
2. Substante adsorbante / protectoare ale mucoasei
intestinale:
Smecta (diosmectita)
- nu scad frecventa, nici continutul de apa ale
scaunelor
- scad senzatia de urgenta (pt defecare) si
“scaparea” (“soiling”) fecalelor
TRATAMENT

 Alte medicamente
3. Probioticele (in SRO sau ca medicamente)
 Profilactic (in trat cu AB)
 Curativ / mai ales in diareea virala (Rotavirus)
 reduc frecventa si cresc consistenta scaunelor
 rol de bariera epiteliala
 metabolizarea excesului de lactoza

 Lactobacilli  scad durata eliminarii virale (Rotavirus)

Ex:
 LGG (Lactobacillus GG rhamosus/ Gorbach si Goldin, Boston, 1985)
si alti lactobacili
 Bifidobacterii
 Saccharomyces boulardii
 TRATAMENT
 PROFILAXIA
- promovarea alimentatiei naturalei in primele 4 luni de viata
- asigurarea unei alimentatii corecte, corespunzatoare varstei
- asigurarea unei igiene riguroase (individuala, alimentara, de
mediu)
- controlul epidemiologic periodic al personalului de ingrijire
- prevenirea infectiilor enterale si parenterale ( izolarea bolnavilor,
dezinfectia incaperilor ciclic, sterilizarea biberoanelor si a tetinelor)
-
TRATAMENT

 In gastroenterita acuta infectioasa, nu

microorganismele in sine sunt periculoase, ci:
 Pierderile lichidiene
 Malnutritia (realimentare incorecta, diarei repetate)