BOALA DIAREICA ACUTA

Definitie: cresterea frecventei, cantitatii (volumului), aspectului si lichiditatii

(scaderea consistentei) scaunelor, care devin moi, muco-grunjoase sau apoase,
corelate cu miscarile anormale ale intestinului (hiperperistaltismul intestinal).
Copilul excreta 10 g/kgc/zi scaun (in mod normal), fata de 100-200 g excretate de
adult in fiecare zi.
Forme clinice si fiziopatologice. Clinic, se descriu 2 forme: diaree acuta si
diaree cronica. Se vorbeste de forma acuta atunci cand tulburarile nu depasesc durata
de 2 saptamani si de forma cronica - mai controversat definita - daca simptomele
dureaza mai mult de 2 saptamani (3-4 saptamani dupa unii
autori). Fiziopatologic exista de asemenea 2 forme: diareea secretorie si diareea
osmotica; definitia acestor forme o vom face imediat.
Patogenie si fiziopatologie. Patogenic, diareea este consecinta alterarii
balantei normale hidroelectrolitice. Este de asemenea notata disfunctia pompei
celulare de electroliti; malabsorbtia si/sau maldigestia alimentelor si colonizarea sau
invadarea intestinului cu germeni patogeni sau facultativ patogeni sunt in plus
operationale din punct de vedere patogenic (vezi si gastroenterita
acuta). Fiziopatologic, sunt avute in vedere tulburarile care genereaza cele 2
tipuri: diareea osmotica si diareea secretorie.
Diareea osmotica. In conditiile in care compozitia in solvati a lichidelor
intestinale este in general - similara plasme, apare atunci cand sunt prezenti in
lumenul intestinal solvati prost absorbiti sau care nu se absorb, situatie survenita in:
malabsorbtia carbohidratilor (secundara unor leziuni ale mucoasei), maldigestia
(secundara unor disfunctii pancreatice sau hepatice), tranzitul accelerat al lichidelor
in intestin, defectului congenital de transport (rar) sau - obisnuit - in cazul ingerarii
de hidrocarbonate neabsorbabile sau de catarctice.
Diareea secretorie. Absorbtia apei si electrolitilor din intestin se face cu
ajutorul unor numeroase pompe celulare cu rol de transport transmembranar pentru
sodiu, glucoza, galactoza, aminoacizi. Factorii care suprima activitatea acestora
(prostaglandina E, VIP, secretina, toxina holerica) declanseaza o severa diaree
izotona secretorie, care se manifesta prin diaree profuza, deshidratare si acidoza.
Examenul clinic include date anamnestice si date furnizate de examenul fizic.
Anamnestic vor fi culese informatii asupra unor eventuale cauze acute de diaree: noi
alimente introduse in alimentatie, infectii, administrarea unor medicamente. Unele
simptome sistemice (febra, sangerare gastrointestinala, rash, varsaturi) vor fi cautate
cu atentie.

Examenul fizic va include - ca parte foarte importanta - greutatea, lungimea

(inaltimea), circumferinta craniana (fronto-occipitala) si raportul lungime
(inaltime/greutate). Tabloul de malnutritie, pierderile nesuspectate in greutate sunt
utile. Examinarea propriu-zisa include inspectia sclerelor (pentru icter),
hipocratismul digital distal, cautarea rash-ului si edemelor.
Examenul abdominal vizeaza ascultarea zgomotelor intestinale, palparea unor
tumori, sensibilitate, organomegalie iar inspectia, boala perianala. Examenul rectal
poate determina existenta sangelui in scaun.
Examene de laborator. Coprologic: prezenta de sange, mucus si/sau celule
inflamatorii; culturi pentru paraziti (Giardia, Entamoeba) si bacterii (Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Aeromonas, Plesiomonas, Clostridium
difficile); pH-ul scaunului (in malabsorbtia carbohidratilor); leucocitograma
(coloratie Gram pentru determinarea polinuclearelor in scaun); testul Hemocult
(pentru identificarea sangelui in scaun); coloratia Sudan (pentru evaluarea
malabsorbtiei excesive a grasimilor).
Evaluarea functiei intestinal/hepatice/pancreatice si absorbtiei: determinarea
cantitativa pe 72 de ore a grasimilor din fecale (test pentru steatoree): dieta bogata in
grasimi, respectiv peste 2 g/kgc, timp de 3 zile, in care timp se colecteaza scaunele,
comparandu-se grasimea din scaune (grasimea excretata) cu grasimea ingerata; in
caz de malabsorbtie se iau in consideratie disfunctiile pancreatice din fibroza
chistica sau din boala Schwachman sau o boala intestinala severa. Testul respirator la
lactoza este neinvaziv si masoara cantitatea de hidrogen expirat; se bazeaza pe faptul
ca hidrogenul este produs de fermentatia bacteriana din colon a carbohidratilor
neabsorbiti, sugerand malabsorbtia carbohidratilor (primara, daca este vorba de un
copil aparent sanatos). Testul la d-Xiloza se bazeaza pe principiul ca absorbtia dXilozei se face independent de sarurile biliare, secretiile pancreatice si dizaharidele
intestinale; se da o doza de d-Xiloza (14,5 mg/m2) si se determina nivelul acesteia
dupa o ora; rezultate anormale apar, tipic, in tulburari in care se produce o disruptie a
mucoasei intestinale asa cum este cazul in celiachie. Endoscopia
intestinala si colonoscopia sunt investigatii foarte utile, permitand vizualizarea
directa a mucoasei intestinale, efectuarea de culturi intestinale, evaluarea activitatii
enzimatice a dizaharidazelor intestinale si enzimelor pancreatice, precum si biopsia
intestinala.

Epidemiologic, diareea ramane cea mai importanta problema medicala din

lume (mai putin grava in tarile dezvoltate decat in cele nedezvoltate sau in curs de
dezvoltare - prin reducerea riscului de transmitere, ca urmare a masurilor de
sanitatie).

Complicatii. Se coreleaza si cu varsta, si sunt mai frecvente (si mai severe)

la cei mici.Deshidratarea si acidoza sunt mai mult modalitati de evolutie decat
complicatii, aparand in formele severe.Bacteriemia (indusa de unii germeni
patogeni) se poate asocia cu convulsii (se poate insa corela si cu tulburari
electrolitice: hiponatremia, de exemplu); convulsiile din timpul bacteriemiei tin,
insa, fie de infectia de baza, fie de un proces mediat toxic. Formarea de abcese,
obstructia intestinala, sindromul hemolitic-uremic (Escherichia coli 0157, subtipul
H7 poate fi germenele responsabil), enteropatia cu pierdere de proteine (daca
mucoasa intestinala este semnificativ lezata), meningita (in special la nou-nascuti),
osteomielita sunt de asemenea complicatii posibile, dar putin frecvente.

Tratament se va tine seama ca in tarile dezvoltate majoritatea cazurilor

de diaree acuta sunt usoare si autolimitate. Scopul terapiei este inlaturarea cauzei
subiacente, in masura in care aceasta poate fi identificata si tratata. Al doilea
obiectiv este hidratarea (sau rehidratarea) adecvata, pentru mentinerea volemiei si
a balantei electrolitice si acidobazice.
Hidratarea se face oral sau i.v. (in perfuzii), in functie de gradul deshidratarii
si starea clinica. In episoadele de diaree severa poate fi necesara dupa ce s-a
realizat rehidratarea nutritia parenterala totala (completa) sau partiala
(respectand toleranta) sau pe sonda nasogastrica, cu dieta elementala. Rehidratarea
clue-ul terapiei in diareea acuta parcurge 2 etape
(faze): corectia si intretinerea.Rehidratarea de corectie se face obisnuit - in
conformitate cu estimarile referitoare la pierderi, pe baze clinice: la pierderi de peste
10% = rehidratare i.v., iar intre 5-10% fie numai oral, fie o combinatie oral, i.v., in
functie de starea clinica, apreciata individual.
Restrangerea indicatiilor pentru ORT (terapia orala de rehidratare) tine de
prezenta varsaturilor incoercibile (intractabile), eliminarea in cantitate excesiva a
materiilor fecale (diaree profuza) si malabsorbtia carbohidratilor.
Se face monitorizarea in cursul rehidratarii (chiar daca se practica numai
ORT), la fiecare 2-4 ore. Se adauga la deficit o cantitate egala cu 1:1 din
pierderi. Terapia de intretinere asigura lichidele si aportul energetic necesare; in
aceasta faza se incepe alimentatia orala, in functie de toleranta, tinandu-se seama de
intoleranta (chiar temporara) la lactoza (se folosesc formule de lapte partial sau total
delactozate); daca diareea persista, se asigura in continuare pierderile.
Antibioticele nu influenteaza constant evolutia (dupa unii autori, in cele mai
multe cazuri); pentru unii germeni sunt indicate, dar pentru altii (Salmonella de
exemplu) chiar contraindicate (dupa unii autori si in unele tari). Preventia este cea
mai buna terapie!: evitarea contactului, sanitatia corecta etc. vaccinurile pot fi utile
pentru Rotavirus si variate tipuri de E. coli si Shigella (febra tifoida de exemplu).

Tratamentul etiologic. Desi infectia bacteriana ramane cauza cea mai

frecventa a bolii diareice acute (chiar daca aceasta nu a putut fi altfel etichetata
decat ca diaree nespecifica), tratamentul antiinfectios (antibacterian) nu trebuie
folosit de rutina. Unii experti OMS au preconizat chiar ca exceptand dizenteria
severa si holera sa nu se recomande antibiotice in bolile diareice acute. Alti
specialisti afirma ca antibioticele ar trebui sa fie utilizate la sugarii mici cu diaree
numai daca au bacteriemie sau infectii intestinale trenante cu Yersinia,
Campylobacter sau Shigella in conditiile in care acesti germeni produc o forma
grava de dizenterie si de infectiile cu V. Cholerae, precum si in infestarile
cu Giardia care se manifesta cu diaree. Poate fi indicata terapia netintita (oarba)
cu antibiotice si in gastroenteritele in care, desi nu a fost identificat vreun germen,
exista suficiente argumente clinice care sugereaza infectia.

Tratamentul patogenic, simptomatic si adjuvant. In cele mai multe

cazuri, un simplu tratament dietetic asigura vindecarea (mai ales daca in formele
dovedit sau sugestiv infectioase se administreaza antibiotice). In aceasta terapie
(patogenica, simptomatica si adjuvanta) se includ: antidiareicele, agentii hidrofili,
adsorbantele, agentii antiperistaltici si inhibitorii prostaglandinei.
Calciul precipita acizii grasi, permitand formarea sapunurilor de calciu
neiritante (sunt cunoscute efectele protectoare si antidiareice ale calciului asupra
diareei induse de acizii grasi cu lanturi lungi); previne leziunile produse asupra
mucoasei intestinale de pseudoacizii cu lanturi lungi si de acizii biliari; diminueaza
secretia intestinala a sodiului.
In asociere cu medicamentele care incetinesc peristaltismul intestinal
(Imodium, de exemplu) si cu produsele vegetale (supa de morcovi, de exemplu)
efectele calciului sunt si mai bune.
Agentii hidrofili actioneaza ca si supa de morcovi prin formarea in intestin a
unei mase fecale voluminoase care absoarbe apa, permite eliminarea resturilor
alimentare nedigerate si modifica favorabil frecventa eliminarii si consistenta
scaunelor. Antreneaza insa odata cu eliminarea scaunelor pierderi de apa si
electroliti, putand accentua deshidratarea.
Adsorbantele (alte veterane ale tratamentului diareilor acute: Tanalbin,
Tanigen, Bismut subnitric) capteaza prin acest mecanism bacteriile si toxinele,
precipitand, in plus, proteinele din mucusul si puroiul care captusesc in interior
peretele intestinal; pot insa interfera absorbtia medicamentelor administrate
concomitent.
Se folosesc in prezent: preparate pe baza de kaolin (silicat de aluminiu
hidratat), pectinele (Kaolin-pectina, Kaopectate) si sarurile insolubile de

bismut (subsalicilatul de bismut: Pepti Bismol 0,20 g/an de

varsta). Colestiramina (Questran), o rasina schimbatoare de ioni (de anion amoniu
cuaternar), poate fi incadrata de asemenea in grupul adsorbantelor. Are mare afinitate
pentru acizii biliari, sechestrandu-i in lumenul intestinal; are efecte bune in diareea
de tip biliar, reducand efectele acizilor biliari, dar poate accentua steatoreea.
Agentii antiperistaltici sunt derivati de opiacee si antimuscarinice. Cel mai larg
folosit este un nou opiaceu sintetic. Rezultate bune au dat
produsele Imodium (Loperamid-hydrochlorid, sinonim cu Supresec) in doza de 0,15
mg/kgc/zi, oral (capsule de 2mg; doza la adult: 4-8 mg/zi).
Inhibitorii prostaglandinei sunt mai putin comun folositi, sub forma de
Indometacin 0,1 0,3 mg/kgc si Aspirina 65 mg/kgc/zi, in general contraindicata la
sugar. Antialergicele sunt folosite in alergia la alimente, tulburari gastrointestinale
acute sau cronice de cauza alergica (alergia la laptele de vaca sau la proteina din
soia, diareea alergica, colita ulceroasa, proctita ulcerohemoragica).
Optiunea se face pentru cromoglicatul sodic pe cale orala: Colimune capsule
de 100 mg sau Colimune S 100, -S 200 sub forma granulata, 100 mg/masura.
Tratamentul profilactic are importanta majora in combaterea bolii diareice
acute. Cele mai importante masuri sunt: evitarea infectiilor, alimentatia corecta
(cantitativ si calitativ) cu accent deosebit asupra necesitatii ca sugarul sa fie
alimentat exclusiv la san cel putin in primele 3 luni de viata, evitarea, depistarea
foarte precoce si recuperarea nutritionala imediata si corecta a distroficilor
(malnutritilor) de orice grad. La sugarii alimentati artificial sau mixt este necesara
alegerea celor mai bune formule de lapte.