UNIVERSITATEA Lucian Blaga SIBIU FACULATATEA DE MEDICIN Victor Papilian

LUCRARE DE LICEN

COORDONATOR TIINIFIC: Conf. Univ. Dr. Luminia Beldean

ABSOLVENT: Gioant Ionel

- 2011 -

UNIVERSITATEA Lucian Blaga SIBIU FACULATATEA DE MEDICIN Victor Papilian SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

DIAREEA ACUT LA COPIL

COORDONATOR TIINIFIC: Conf. Univ. Dr. Luminia Beldean

ABSOLVENT: Gioant Ionel

SIBIU
2

- 2011 -

CUPRINS
Cap I Noiuni teoretice despre diareea acut la copil...............................................................4 1.1 Definiia diareei acute la copil......................................................................................5 1.2 Etiologia diareei acute..................................................................................................7 1.3 Patogenie......................................................................................................................8 1.3.1 Mecanismele patogene.........................................................................................9 1.3.2 Mecanismele de aprare ale gazdei....................................................................10 1.4 Forme clinice...............................................................................................................12 1.5 Tablou clinic................................................................................................................13 1.6 Diagnostic....................................................................................................................15 1.6.1 Diagnostic n etapa clinic..................................................................................15 1.6.2 Diagnostic de laborator......................................................................................17 1.6.3 Diagnostic diferenial.........................................................................................20 1.7 Tratament....................................................................................................................22 1.7.1 Tratamentul igieno-dietetic ...............................................................................22 1.7.2 Tratamentul medicamentos................................................................................26 1.8 Profilaxia diareei sugarului..........................................................................................27 1.9 Prognostic....................................................................................................................28 1.10 Complicaii................................................................................................................29 Cap II. Cercetri personale......................................................................................................30 1. Motivaia lucrrii.........................................................................................................31 2. Scopul lucrrii..............................................................................................................31 3. Materiale i metode.....................................................................................................31

4. Rezultate i discuii.....................................................................................................36
Bibliografie..............................................................................................................................54 Anexe ......................................................................................................................................55

CAPITOLUL I NOIUNI TEORETICE DESPRE DIAREEA ACUT LA COPIL

1.1 DEFINIIA DIAREEI ACUTE LA COPIL De la deranjamentele uoare din timpul vacanelor, pn la bolile deshidratante devastatoare care pot omor n decurs de cteva ore, afeciunile gastrointestinale acute sunt pe locul secund, dup bolile acute ale tractului respirator superior, n rndul celor mai rspndite boli din lume. La copiii mai mici de 5 ani, rata atacurilor se ntinde de la 2-3 mbolnviri pentru un copil, anual, n rile dezvoltate, pn la 10-18 mbolnviri pentru un copil, anual, n rile n curs de dezvoltare. n Asia, Africa i America Latin, bolile diareice acute nu sunt doar cauza principal de morbiditate la copii producnd 1 miliard de cazuri, estimate anual ci i cauza major de mortalitate, fiind responsabile de 4-6 milioane de decese anual sau un total sumbru de 12.600 decese zilnic. n unele regiuni mai mult de 50% din decesele la copii sunt atribuite direct bolilor diareice acute. n plus, contribuind la malnutriie i reducnd astfel rezistena la ali ageni infecioi, bolile gastrointestinale pot fi factori indireci ntr-un numr mult mai mare de boli.(Harrison, 2003) n Romnia, n urm cu cteva decenii, diareea acut i disputa cu afecunile respiratorii primul loc ntre cauzele de mortalitate 0-1 an. n prezent, bolile digestive (incluznd diareea acut) ocup locul 5-6 n mortalitatea infantil (cunoaterea mecanismelor, perfecionarea rehidratrilor, antibioticele, educaia pentru sntate, etc.) Limitele largi ale normalului (de la sugarul cu scaune solide de 2-3 zile pna la sugarul cu 4-5 scaune pe zi, de consisten moale) fac foarte dificil definiia diareei. Cuvntul diaree este derivat din cuvntul grec diarrhoia, care nseamn pierdere de fluide pe cale digestiv (intestinal).(Georgescu Adrian, 2005) n termeni clinici, diareea se refer fie la creterea frecvenei scaunelor, fie la scderea consistenei acestora, respectiv caracterul apos al scaunelor care reprezint totodat caracteristica esentiala pentru a defini scaunul diareic; sau ambele modificri: creterea frecvenei i caracterul apos al scaunelor. n funcie de etiologie, frecvena scaunelor poate crete dramatic - de exemplu, n holer, peste 20 de scaune pe zi. ntr-o observaie clinic, care nu a fost holera, pe un copil de 1 an si 8 luni, acesta a prezentat 44 scaune/24 ore, evolutia a fost spre exitus.

Caracterul de acut al unei diareei este definit de evoluia acestei boli sub 2 sptamni. Diareea este n realitate expresia clinic a tulburrii transportului apei i electroliilor la nivelul tubului digestiv, inclusiv a proceselor de absorbie i secreie a acestora. Contieni de faptul c diareea este o boala n care tulburarea transportului de ap i electrolii n intestin este elementul patogenic central, care de fapt o definete i are cauze multiple, putem concepe totui o definiie care s se refere la consecinele acestui fenomen, respectiv modificarea consistenei scaunelor, asociat cu semne clinice datorate pierderilor de ap i electrolii pe cale digestiv. Aceast modalitate de abordare a definiiei diareei confer multiple avantaje de ordin practic privind ngrijirea acestor pacieni. n lumina acestor date, diareea acut este definit prin emisia a 3-5 sau mai multe scaune, n 24 de ore sau accelerarea tranzitului intestinal care depete de 2 sau mai multe ori numrul obinuit de scaune din timpul ultimelor 4 sptmni anterioare. Episodul acut se consider ncheiat n prima zi n care motilitatea intestinal a revenit la normal. Diareea acut mai este definit i prin consecinele asupra organismului datorate pierderii de ap i electrolii pe cale digestiv. Aceste consecine difer, n funcie de severitatea i durata diareei, vrsta copilului, starea lui de nutriie, eventualele boli asociate i evident i n funcie de etiologie. n diareea acut, pierderea de ap i electrolii duce la deshidratare acut i tulburri ale echilibrului acido-bazic. Sindromul de deshidratare acut (SDA), n funcie de gravitatea sa, apreciat prin pierderea acut n greutate poate fi la rndul su clasificat n trei categorii, care de asemeni definesc 3 forme clinice de diaree acut: -diareea acut simpl sau usoar, n care SDA este echivalent cu pierderea a 0-5 % din greutatea corporal; -diareea acut forma medie, n care SDA este echivalent cu pierderea a 6-10 % din greutatea corporal; -diareea acut forma sever, n care SDA este peste 10 % pierdere din greutatea corporal. (www.emcb.ro)

1.2 ETIOLOGIA DIAREEI ACUTE Bolile diareice acute la copil pot fi produse de numeroi factori, ce pot fi grupai n trei mari categorii: - factori infecioi identificai (infecii enterale): bacterii, virusuri, parazii, fungi; - factori infecioi neprecizai sau asociai cu implicarea factorului infecios (inclusiv infectiile parenterale); - factori neinfecioi. n opoziie cu stereotipia manifestrilor clinice, spectrul etiologic infecios al diareilor acute cuprinde o gam larg de microorganisme bacteriene, virale, micotice i parazitare. (Maiorescu Mircea, 1985) I Cauze determinante: 1. Infetiile domin etiologia diaree , fiind localizate: A) Enteral a) microbiene - germeni enteropatogeni Escherichia coli cu cinci tipuri: enteropatogen, enterotoxigen, enteroinvaziv, enterohemoragic, enteroadeziv. Genul Salmonella: salmonella tiphi si salmonella paratiphi Genul Shigella cu 4 tipuri serologice: shigella disenteriae, shigella flexneri, shigella boydii, shigella sonnei. Aceti germeni invadeaz mucoasa i pot genera convulsii. Genul Vibrio cu speciile: vibrio cholerae i vibrio parahaemolyticus facultativ patogeni: Staphilococcus, Proteus, Pseudomonas, germeni

Streptococcus, Yersinia enterocolitica, Clostridium, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Campylobacter, etc. b) virale: rotavirusul, echovirusuri, entero-, adeno-, astro-, rheo-, pesti-, parvovirusuri, calcivirusuri, coronavirusuri, virusurile Norwalk, c) parazitare: monilii, protozoare (Entamoeba hystolica, Giardia lamblia), metazoare. La copiii cu SIDA s-au notat diarei cu Cryptosporidium. 7

B) Parenteral: diareea care nsoete infeciile situate n afara tubului digestiv (infecii ORL, respiratorii, urinare, meningeale, sistemice, etc.), numite de autorii francezi i diarei acute secundare. 2. Cauze neinfecioase A) Erori dietetice (diarei ex alimentatione) cantitative ( sub sau supraalimentaie) sau calitative, B) Alte cauze: antibioterapie prelungit, alergie, malnutriie, etc. II Cauze favorizante 1. ngrijirea deficitar ( e curatione), igiena precar; 2. Constituionale (e morbo); vrsta mic ( sugar sub 3-4 luni), prematuritate. De subliniat c circa 50% din cazuri rmn neectichetate etiologic. (Georgescu Adrian, 2005)

1.3 PATOGENIE Patogenia este foarte complex. Elementul esenial este depirea capacitii (toleranei) digestive a sugarului (de regul, prin scderea acesteia), ceea ce duce la accelerarea peristaltimului, avnd ca rezultat scaunele diareice (cu pierderi de ap i electrolii) i aducerea n segmentele digestive distale a substanelor nutritive nedigerate, care formeaz un mediu optim de cultur pentru flora saprofit intestinal sau pentru cea de import. La acestea se adaug numeroase alte verigi patogenice. Dezvoltarea unei diarei impune o serie de condiii succesive: ingestia unei cantiti minime infectante de germeni, toxine microbiene sau metabolii bacterieni toxici (foarte diferit: de exemplu pentru Shigella este suficient doza de 10-102 germeni, pentru Salmonella: 104-106, iar pentru vibrionul holeric 106-108); depirea de ctre agenii patogeni a mecanismelor de aprare antimicrobiana a individului, respectiv factori locali: a) neimunologici: lizozimul salivar, aciditate gastric, integritate anatomic a 8

tubului digestiv, motilitatea intestinal, secreia de mucus, concurena florei saprofite; b) imunologici: Ig A secretorie. n acest sens intervin i factori ca: vrsta, starea de nutriie, boli concomitente sau de fond, etc. dup depirea acestei bariere, germenii trebuie s aib capacitatea de a adera de mucoasa intestinal pentru a secreta exotoxine i/sau a invada mucoasa ( aceasta se realizeaz prin mecanisme active sau prin stricturi specifice bacteriene, fimbrii sau pili).(www.emcb.ro) 1.3.1 MECANISMELE PATOGENE: Enteropatogenii i-au dezvoltat o varietate de tactici pentru a nvinge modalittile de aprare ale gazdei. ntelegerea factorilor de virulen folosii de aceste microorganisme este important n diagnosticul i tratamentul bolii clinice. Dimensiunea inoculului: Numrul de microorganisme ce trebuie ingerate pentru a determina boala variaz considerabil de la specie la specie. De exemplu, pentru Salmonella sau Vibrio cholerae trebuie ingerate 105-108 microorganisme pentru a determina boala, n timp ce pentru Shigella, Giardia lamblia sau Entamoeba numai 10-100 de bacterii sau chiti pot produce infecia. Capacitatea microorganismelor de a nvinge aprarea gazdei are implicaii importante pentru transmitere: Shigella, Entamoeba i Giardia se pot rspndi prin contact direct interpersonal, n timp ce bacterii ca Salmonella trebuie s se dezvolte n alimente mai multe ore nainte de a atinge doza efectiv infecioas. Aderena: Multe microorganisme trebuie s adere la mucoasa gastrointestinal ca etap initial n procesul patogen; astfel, microorganismele care pot s concureze cu flora intestinal normal a colonului si s colonizeze mucoasa au un avantaj important n producerea bolii. Proteinele specifice ale suprafetei celulare implicate n atasarea bacteriei la celulele intestinale sunt determinanti importanti ai virulentei.

Producia de toxine: Producia a una sau mai multe exotoxine este important n patogeneza a numeroase microorganisme enterice. Astfel de toxine includ enterotoxinele care provoac diaree apoas acionnd direct asupra mecanismelor secretorii din mucoasa intestinal, citotoxinele care determin distrucia celulelor mucoasei cu diaree inflamatorie asociat, i neurotoxinele care acioneaz direct pe sistemul nervos central sau periferic. Unele exotoxine acioneaz prin mai mult de un mecanism: de exemplu Shigella dysenteriae tip 1 produce o exotoxin cu aciune att enterotoxic, ct i citotoxic Invazia: Dizenteria poate rezulta nu numai din producia de citotoxine ci i din invazia bacterian i distrucia celulelor mucoasei intestinale. De exemplu, infeciile determinate de Shigella i E. coli enteroinvaziv sunt caracterizate prin invazia celulelor epiteliale ale mucoasei de ctre microorganisme, multiplicare intraepitelial i rspndire ulterioar la celulele adiacente. Pe de alt parte, Salmonella determin diaree inflamatorie prin invazia mucoasei intestinale, dar n general nu este asociat cu distrucia enterocitelor sau cu sindromul dizenteric complet. 1.3.2 MECANISMELE DE APRARE ALE GAZDEI Deprins cu numrul enorm de microorganisme ingerate la fiecare mas, este evident c gazda normal trebuie s posede mecanisme de aprare eficiente pentru combaterea influxului constant de enteropatogeni poteniali. Studierea infeciilor la pacienii cu alterarea acestor mecanisme de aprare a dus la o mai bun nelegere a variatelor ci prin care gazda normal se poate proteja mpotriva bolii. Integritatea anatomic a tubului digestiv: S-a constatat asocierea frecvent a rezeciilor intestinale nalte cu sindromul de intestin scurt contaminat, probabil prin favorizarea ascensiunii florei intestinale din segmentele distale n cele proximale. Flora normal: Numrul mare de bacterii care exist n mod normal n intestin acioneaz ca o aprare important a gazdei, prin prevenirea colonizrii de ctre enteropatogenii poteniali. Persoanele cu mai puine bacterii intestinale, cum sunt copiii care 10

nu au nc dezvoltat colonizarea enteric normal, sau pacienii care primesc antibiotice, au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta infecii cu enteropatogeni. Compoziia florei intestinale este la fel de important ca i numrul de microorganisme prezente. Mai mult de 99% din flora colonic normal este format din bacterii anaerobe, iar pH-ul acid i acizii grai volatili produi de aceste microorganisme par s fie elemente eseniale n rezistena la colonizare conferit de flora enteric normal. Acidul gastric: pH-ul acid al stomacului este o barier important n calea enteropatogenilor i s-a observat o cretere a frecvenei infeciilor cu Salmonella, Shigella, G. Lamblia i a infestrilor cu o varietate de helmini la pacienii care au suferit o intervenie chirurgical gastric sau au aclorhidrie dobndit n alt mod. Secreiile tubului digestiv: Sunt reprezentate n primul rnd de mucin, o glicoprotein aflat n structura mucusului i deci prezent n toate secreiile mucoase digestive, ncepnd cu saliva. Mucina diminueaza capacitatea de ataare a germenilor la mucoas, ceea ce conduce la o mai uoar eliminare a acestora de ctre peristaltica intestinal. Enzimele pancreatice i intestinale au aciune proteolitic asupra structurilor bacteriane. Motilitatea intestinal: Peristaltismul normal este mecanismul major de epurare a bacteriilor din intestinul subire proximal, dei un rol n limitarea numrului de microorganisme prezente l au i aciditatea gastric i imunoglobulinele secretate. Cnd motilitatea intestinal este afectat, frecvena dezvoltrii bacteriene excesive i a infeciilor intestinului subire cu enteropatogeni este mult crescut. Micrile peristaltice reduc posibilitile de aderen la mucoas, uureaz detaarea bacteriilor, virusurilor i a celorlalte macromolecule deja fixate. Imunitatea: Att rspunsul imun celular ct i producia de anticorpi joac un rol important n protejarea gazdelor susceptibile la infecii enterice. Spectrul larg de infecii gastrointestinale virale, bacteriene, parazitare i fungice la pacienii cu SIDA pun n lumin 11

importana imunitii mediate celular n protejarea gazdei normale fa de aceti ageni patogeni. Imunitatea umoral este de asemeni important i const att n IgG i IgM sistemice, ct i n IgA secretorii. Tot mai multe dovezi susin conceptul existenei unui sistem imun mucos pentru IgA secretorii n care legarea antigenului bacterian de suprafaa luminal a celulelor M n poriunea distal a intestinului subire i prezentarea ulterioar la esutul limfoid subepitelial duce la proliferarea limfocitelor sensibilizate.(Harrison, 2003) Pe lng mecanismele de aprare prezentate, trebuie amintit nsi diareea. Aceasta duce la eliminarea agenilor infecioi; microbii care se afla pe enterocite sunt rapid eliminai n lumen, odata cu descuamarea i refacerea epiteliului. n consecin, infeciile enterale sunt de obicei autolimitate. Infecia poate persista n intestin din cauza unei surse de reinfecie, din cauza proprietilor speciale ale germenului sau a unui deficit de aprare al gazdei. 1.4 FORME CLINICE Pot fi clasificate dup diverse criterii, cele mai folosite fiind etiologia i gradul deshidratrii. n funcie de etiologie: - boli diareice acute (BDA) neprecizate etiologic - boli diareice acute cu etiologie precizat (unii denumesc aceste forme enterocolite cu germenele cultivat de coproculturi) n raport cu grevitatea SDA (i a manifestrilor asociate) se descriu: forme uoare, fr semne de deshidratare (pierdere sub 5% din greutatea corporal), forme medii, (SDA peste 5%, dar sub 10% din greutatea corporal), cu manifestri digestive i cu SDA. forme grave cu SDA peste 10%, n care la semnele digestive i cele de deshidratare sever se asociaz semnele suferinei (depairea pragului de 10%): agitaie, convulsii, com.

12

Forma grav mai este descris sub termeni ca: toxicoz, toxicoz de exicaie (anhidremica), BDA grava cu SDA peste 10%, com dispepticum, cholera infantum. n prezent cele dou criterii de clasificare se combina (etiologie plus gravitate).(Georgescu Adrian, 2005) 1.5 TABLOU CLINIC

La debut, vom nota frevent prezena febrei asociat cu scaune modificate. Rsunetul asupra strii generale a pacientului este reprezentat de alterarea strii generale i de prezena sau nu a sindroamelor de deshidratare acut. Scaunul diareic este simptomul obligatoriu al bolii, n absena cruia nu se poate afirma diagnosticul. Mai pot fi prezente n scaun i elemente patologice, respectiv mucus, puroi i snge. Prezena mucusului indic implicarea colonului n procesul morbid. Scaunele diareice pot fi nsoite i de alte manifestri clinice, care nsa nu sunt obligatorii pentru diagnostic. Acestea sunt: -Vrsturile, cel mai frecvent alimentare, n unele cazuri, preced apariia primului scaun diareic, reprezentnd, n acest caz, aa-numita vrstur inaugural. -Anorexia, prezent n majoritatea cazurilor, agravnd deshidratarea acut i prin lipsa de aport. n alte cazuri, copilul este avid de lichide. -Febra nsoteste de regula infeciile provocate de germeni bacterieni enteroinvazivi, dar poate avea valori nalte i n diareea acut provocat de rotavirusuri. Agraveaz de asemenea SDA prin creterea pierderilor insensibile de ap. -Convulsiile apar n mod obinuit la debutul dizenteriei i mai rar la debutul diareei provocate de Salmonella. -Durerile abdominale sunt prezente n majoritatea bolilor diareice; intensitatea lor difer, n funcie de etiologia acestora, fiind blnde sau moderate, n diareile provocate de rotavirus i Salmonella, cu caracter colicativ n diareea cauzat de Yersinia histolytica, i sever n diareeile determinate de Campylobacter, Shigella i Escherichia coli enterohemoragic. La sugar, durerile abdominale se manifest prin ipt i agitaie. 13

-Tenesmele- asociate sau nu cu prolaps de mucoas anal apar, de regul, n diareile enteropatogene, cel mai frecvent determinate de Shigella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv i enterohemoragic i mai rar Salmonella. -Eritemul fesier este, de regula, prezent n diareile acute ale sugarului, care evolueaz cu un numr mare de scaune acide cu pH.(www.emcb.ro) - Semnele de deshidratare ( care pot duce la scdere ponderal rapid) sunt proportionate cu cantitatea de ap pierdut: nedecelabile clinic (cnd pierderile nsumeeaz sub 5% din greutatea corporal, deci sub 50 ml de ap pierdut per Kg corp), medii cnd deshidratarea este ntre 5% (apariia semnelor de deshidratare fiind mrturia depirii acestui prag) i 10% (dovada fiind absena manifestrilor care exteriorizeaz depirea acestui prag), grave, (peste 10% din greutatea corporal, deci peste 100 ml/Kg corp), anunate de perturbri neurologice (semne de suferin a neuronului). Semnele de deshidratare major sunt: - piele i mucoase uscate, aspre, adesea reci (mucoasa lingual se lipete de apasatorul de limb ), buze i limb arse, - pliul cutanat (la nivelul abdomenului, gambei, etc), devine lene (revine lent) sau chiar persistent (carpa uda). n perturbri electrolitice severe, esutul celular subcutanat capt o consisten particular (coc): sclerem sau scleredem, - globi oculari: ncercanai, hipotoni, nfundai n orbite (semn de deshidratare extracelular); - fontanela anterioar deprimat, uneori chiar nclecarea suturilor craniene, la sugarul mic) este foarte carcteristic (se insist chiar asupra faptului c asocierea pliu persistent plus bombarea fontanelei anterioare semnific alt diagnostic: meningit, hidrocefalie, etc) oligoanurie, sete vie (mai ales n deshidratarea intracelular), demonstrat de comportamentul sugarului la oferirea biberonului).

14

Pe masura agravrii sindromului de deshidrtare acut, tabloul clinic devine tot mai complex, starea general se agraveaz progresiv, chiar pn la com, n formele grave (cu SDA peste 10%) se instaleaz un facies tipic (faciesul de toxicoz): imobil, anormal de linitit, cu aspect profund suferind (intoxicat), palid-teros, adesea cu cianoz perioronazal, ochi nfundai n orbite, ncercnai, cu clipit rar, privire fix (uneori chiar cu opaciti albicioase corneene), nas efilat, buze uscate arse, fr nici o reacie la stimuli dureroi (la acest facies contribuie, pe lng sindromul de deshidratare acut, acidoza metabolic), pulsul este tahicardic, apoi devine tot mai slab, eventual pn la colaps (T.A. sub 50-60 mmHg, chiar pn la zero, puls absent la arterele mari, extremiti reci marmorate sau cianotice. Un semn util poate fi i timpul de recolorare capilara (dupa vitro sau digitopresiune), care de la normal de 3 secunde, crete mult peste acest interval. Cercurile vicioase complexe antrenate de perturbrile fiziopatologice, duc n final la coma (coma dispepticum) de cele mai multe ori de tip hipoosmolar.(Georgescu Adrian, 2005) 1.6 DIAGNOSTIC Se realizeaz n etapa clinic, pe baza datelor anamnestice, pe particularitatea scaunelor diareice, pe consecinele acestora asupra organismului (SDA, stare toxiinfectioas, vrsturi, etc ) i pe datele de laborator absolut necesare pentru certitudinea diagnosticului etiologic. 1.6.1 DIAGNOSTICUL N ETAPA CLINIC Tabloul clinic depinde de vrsta copilului i de virulena agentului infectios. Unele aspecte din istoric sunt importante, pentru c ele pot orienta spre diagnosticul etiologic: mediul n care a fost expus pacientul: locuina cu starea de igien, expunerea profesional (gradini, coal, aniversri n locuri publice, etc.); cltorii n zone endemice pentru germenii patogeni ai diareei; animal favorit (de cas, curte etc); manevre zilnice de ngrijire n colectiviti de sugari i copii mici favorizeaz infecia cu rotavirus, criptosporidie, giardiaza etc.

15

obiceiuri culinare, produse lactate nepasteurizate, consum de carne i peste crud sau incomplet tratate termic (in snge), ceea ce poate sugera Salmonella, Staphylococcus aureus, Escherichia Coli enterohemoragic, Clostridium perfringens, febra care sugereaz infecia cu bacterii invazive (Salmonella, Shigella, Campylobacter, virusuri enterice, Clostridium difficile, Entamoeba histolytica) diaree cu caracter familial recent, prin expunere la un aliment posibil contaminat i infectant, poate sugera date importante pentru diagnostic. simptome care apar n primele 6 ore sugereaz ingestia unei toxine de Staphylococcus aureus sau Bacillus cereus. simptome cu debut ntre 8 i 14 ore sugereaz infecia cu Clostridium perfringens; simptome care apar dupa 14 ore de la ingestie sugereaz infecia cu ageni virali, n special dac vrsaturile sunt simptome predominante, sau infecia cu Escherichia Coli enterotoxigen sau enterohemoragic; utilizarea recent de antibiotice - pune problema infeciei cu Clostridium difficile un organism imunocompromis sugereaz posibilitatea unei infecii nozocomiale cu germene condiionat patogen. Manifestarile clinice n bolile diareice au anumite particulariti, n funcie de

segmentul de intestin afectat exclusiv sau predominant. Bacteriile enterotoxigenice, virusurile i dintre parazii - giardia lamblia care predominant afecteaz intestinul subire sunt exemple de germeni patogeni care determin diaree apoas, deci de tip enterotoxigen i care poate duce rapid la SDA. Examenul microscopic al scaunelor (coprocitograma) relev absena eritrocitelor i a leucocitelor. Bacteriile de tip enteroinvaziv afecteaz intestinul gros i determin un sindrom clinic caracterizat prin scaune mucopiosanghinolente ceea ce este particularitatea diareilor acute de tip enteroinvaziv. Coprocitograma arat, de obicei, prezena eritrocitelor i a leucocitelor n numr mare. Cel mai frecvent implicai sunt germenii din grupul Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli enteroinvaziv i enterohemoragic. Exista i unii germeni patogeni care afecteaz deopotriv intestinul subire i intestinul gros, aa cum sunt germenii din grupul Salmonella i Yersinia. Tabloul clinic n 16

aceste situaii se caracterizeaz printr-o palet mai larg de manifestri, de la diaree apoas, pn la o colit franc. Sunt i alte particulariti de manifestare clinica: vibrionul holeric se prezint sub diferite tablouri clinice n funcie de virulena speciei infectante. Entamoeba histolytica invadeaz intestinul gros, producnd o diaree de tip invaziv cu particularitatea unui numr mic de leucocite polimorfonucleare n scaun. 1.6.2 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR Diagnosticul etiologic al diareilor infecioase se realizeaz n principal prin studiul specimenului fecal prin mai multe tipuri de investigaii: coproculturi (culturi bacteriologice), culturi virale sau examinarea direct, cu microscopul electronic, al culturilor virale, identificarea antigenelor agentului patogen (virusuri, bacterii, parazii sau toxine); reacie n lan a polimerazei (PCR) poate identifica unii germeni patogeni din specimenul de scaun. Prin unele tehnici de imunodiagnostic, se pot detecta rapid n specimenele de scaun Vibrionul holeric Q1 si O139. Unele boli pot fi diagnosticate prin creterea titrului de anticorpi serici - metoda este de regul retrospectiva i deseori imprecis. Culturile bacteriene n scaun n majoritatea cazurilor sunt negative, mai ales cnd se practic ca un examen de rutin, dup 2-3 zile de la internare, cnd probabilitatea unei culturi pozitive este extrem de scazut. Pe un studiu personal pe 200 de cazuri de sugari i copii mici internai ntr-o secie de Pediatrie cu diagnosticul de diaree, coproculturile bacteriene au fost pozitive n doar 8,5 % din cazuri. n SUA, n epidemii de gastroenterit, n numai 50 % din cazuri s-a confirmat diagnosticul etiologic, i aceasta n laboratoare specializate. Toate acestea cresc deosebit de mult costul unei coproculturi pozitive. Procentul coproculturilor pozitive poate fi crescut, dac sunt utilizate criterii predictive clinice: scaune diareice aprute la contacii pacientului, febr, prezena convulsiilor la debutul bolii, vrsturi, dureri abdominale, tenesme, diaree mucopiosanghinolent sau, cnd sunt prezente leucocite PMN n scaun; se va ine seama de istoricul bolii, grupul de vrst i sezonul.

17

Dac s-a decis efectuarea coproculturii, aceasta va fi orientat n principal pentru a se identifica: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia i E.Coli O157H7. Depistarea tipurilor enteropatogen sau enteroinvaziv de E.Coli necesit laboratoare specializate, iar pentru identificarea formelor aderente de E. Coli este necesar biopsie intestinala. Durata pn la obinerea rezultatului, n cazul unei coproculturi standard, este de cel puin 72 de ore, la care se mai adaug 24 de ore, pentru determinarea sensibilitii germenilor la antibiotice (antibiograma). Pe lng creterea costurilor, aceasta face ca rezultatul unei coproculturi pozitive s soseasc prea trziu, pentru a mai fi util ntr-un anumit caz de diaree acut, care, n acest interval de timp, de obicei este vindecat. Pentru muli practicieni, nu este clar astzi dac identificarea agentului cauzal este ntotdeauna necesar, dac avem n vedere c majoritatea diareilor infecioase sunt autolimitate. Nu este nca un consens n aceast problem. Oricum, se consider c practicarea de rutin a coproculturilor are o mic valoare, atunci cnd este practicat la pacieni dup ce acetia au fost spitalizai. n plus, spre deosebire de oule de parazii, care de cele mai multe ori au o eliminare intermitent, germenii enteropatogeni sunt eliminai n mod continuu n scaun. Aceasta face ca o coprocultur negativ s fie ca atare i s nu o considerm fals negativ. Rezult c repetarea coproculturilor este rareori necesar. Oricum, atunci cnd o recomandm, coprocultura se va face la internare, i cu precdere la anumite categorii: pacieni imunodeprimati, HIV +, care prezinta asocieri morbide, care au boal inflamatorie a intestinului (pentru diagnostic diferential) i la anumii salariai din sectorul alimentaiei publice, pentru a-i putea relua serviciul dupa ce a prezentat scaune diareice. Coprocitograma este o tehnic uzual, care stabilete un diagnostic prezumtiv n diareea infecioas, ca urmare a examenului microscopic al scaunului. Germenii patogeni enteroinvazivi determin prezena leucocitelor PMN i a eritrocitelor. Testul se consider pozitiv, dac exist un numar de PMN mai mare de 10 pe cmp. Bacteriile cu aciune enterotoxigen, virusurile i bacteriile care determin toxiinfeciile alimentare, toate asociind scaune diareice apoase, prezint puine elemente celulare n scaun i coprocitograma rmne de regula negativ. 18

Unele bacterii enteropatogene de tip enteroinvaziv i anume: Salmonella, Yersinia i n colita pseudomembranoas, cauzat de Clostridium difficile, au manifestari variabile la examenul microscopic al scaunului iar coprocitograma este neconcludent pentru prezenta infeciei bacteriene la nivelul intestinului, ca urmare a evaluarii numrului leucocitelor PMN n scaun. Determinarea lactoferinei fecale, printr-un test de aglutinare latex, care este un marker mai precis pentru leucocitele fecale, nu are nca o aplicare practic unanim acceptat. Examenul coproparazitologic nu se recomand de rutin la pacienii cu diaree acut, el neavnd justificare sub raportul cost-eficien. Exist totui unele situaii, n care se recomand i examenul coproparazitologic la asemenea pacieni: diaree recurent i/sau persistent (poate fi determinat de giardia lamblia, cryptosporidium i entamoeba histolytica); diaree aparut ca urmare a unor cltorii n regiuni muntoase etc., care pot fi asociate cu giardia lamblia, cryptosporidium i cyclosspora; diaree aparut la sugarii i copii mici din centre de zi, n general din colectiviti deschise - giardia lamblia, cryptosporidium; diaree aparut la homosexuali (giardia lamblia, entamoeba histolytica i nc o ntreag varietate de parazii); diaree sanghinolent cu coprocitogram negativ sau neconcludent, sub aspectul numrului de leucocite PMN (poate fi asociat cu amoebiaza intestinal). Se recomand ca specimenele de fecale care urmeaz s fie examinate coproparazitologic s fie recoltate spaiate ntre ele de cel puin 24 ore i n numr de cel puin trei, pentru excreia de ou de parazii care poate fi intermitent, fa de eliminarea germenilor patogeni, care este continu. Examenul endoscopic al colonului nu se recomand n mod uzual n diareile acute la copil. Acest examen poate fi nsa util n anumite situaii la copilul mare i adult: pentru diagnosticul diferenial ntre boala inflamatorie a intestinului i diareea acut. pentru diagnosticul infeciei cu Clostidium difficile, prin observarea pseudomembranelor. Extinderea larg a tehnicii ELISA pentru determinarea toxinei A a redus timpul pentru

19

diagnostic n infecia cu C. difficile - ceea ce a fcut s scad interesul pentru examenul endoscopic la aceti pacieni; la pacienii imunocompromii care au risc pentru infecii oportunistice (CMV); la pacienii cu colit ischemic - la care diagnosticul este nelmurit dupa etapa clinic i cea radiologic. (www.emcb.ro) 1.6.3 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL n boala diareic acut fr deshidratare diagosticul diferenial se face cu mai multe afeciuni: 1.Invagintia intestinal poate fi confundat cu B.D.A.deoarece durerile abdominale colicative pot s nu fie recunoscute la sugar, scaunele tipice (cu snge proaspt) apar tardiv i uneori invaginaia apare ca o complicaie a boli diareice acute. 2.Meningita septic: Diareea concomitent poate distrage atenia de la boala sistemului nervos central. Sugarii uneori nu fac convulsii (dect tardiv) iar fontanela anterioar poate fi bombat (din cauza deshidratrii). Semnele care atrag atenia asupra meningitei sunt: - leucocitoza persistent cu polinucleoz - febra continu - diareea i vrsturile, nefiind influenate de tratamentul B.D.A 3.Maladia Hirschsprung se manifest prin: -episoade recurente de diaree, copilul este constipat i prezinta distensie abdominal. Cauza episoadelor de diaree este necunoscut. Biopsia precoce pune diagnosticul. Colonostomia previne alte atacuri de diaree cu deshidratare . 4.Diareea cu candida apare la :-prematuri, nou-nscuii care fac iniial B.D.A. Cauza: ntrebuinarea entuziast de antibiotice per os favorizeaz creterea excesiv a Candidei albicans. Uneori diagnosticul este ajutat de eritemul perianal, ulceraie atipica (alb) cu plci de candida. 5.Intolerana la dizaharide (deficit de lactoz cel mai frecvent) apare dup i ca o complicaie a bolii diareice acute. O boal diareic iniial infecioas se poate prelungi sau poate recidiva prin intoleran la lactoz. Se recomand ntrebuinarea unor preparate lactate cu coninut redus de lactoz. 20

6.Unele boli de metabolism: hiperglicemia, deficienele ciclului ureei se manifest prin diaree. 7.Deficiene imunologice congenitale se pot nsoi de diaree 8.Sindromul hemolitic uremic ncepe sau este nsoit foarte frecvent de diaree, oliguria poate fi remarcat foarte tardiv la sugar (scaunele apoase poate fi confundate cu urina). 9.Diaree postprandiala. n BDA sever cu SDA, problema diagnosticului diferenial se pune n mod diferit. Trebuie n primul rnd deosebit toxicoza de exicaie. n exicoz (deshidratarea), n afar de scderea ponderal, de manifestarile cutanate de deshidratare, nu exist simptome severe. n toxicoz sunt prezente colapsul i tulburrile de cunotin. Trebuie fcut deosebirea ntre cele trei sindroame care se nsoesc de tulburarea sever a strii generale: - toxicoza de exicaie, - sindromul malign, - sindromul postacidotic. Odat stabilit diagnosticul de toxicoz de exicaie, trebuie ncercata excluderea din etiologia sa a dou afeciuni cu sanciune chirurgical: 1.Peritonita purulent 2.Invaginaia Dac se administreaz Hemisuccinat de Hidrocortizon n tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitic, semnele abdominale sunt foarte terse sau lipsesc. Boala se manifest print-o diaree cu deshidratare ce nu cedeaz la tratamentul corect de rehidratare. n etiologia toxicozei de exicaie, trebuiesc cutate alte infecii oculte sau latente: artrita latent, infecii de tract urinar, infecii sistemice. Rolul acestora este evideniat de faptul ca toxicoza recidiveaz, atta timp ct infeciile cauzale nu sunt eradicate. n diagnosticul diferenial al strilor toxice mai trebuie menionat Sindromul primar de hiperventilaie. Este vorba de sugarii, care dupa o infecie gripal banal sau o encefalit, ncep s hiperventileze. Respiraia este foarte adnc ns mult mai rapid ca in toxicoza de exicaie. Dac aceast situaie se menine 1-2 zile se ajunge la o exicoza (n urma enormelor pierderi de ap pe cale pulmonar), la tulburri de contiin sau chiar la convulsii. Se poate pune diagnosticul inexact de azotemie, numai anmneza va pune diagnosticul corect, ea va

21

evidenia debutul tipic cu grip (cu care ocazie s-a instalat hiperventilaia, ca i absena scaunelor diareice). Obsevaia atent arat deasemenea c respiraia este mai frecvent i mai profund dect marea respiraie acidotic a toxicozei de exicaie. n opoziie cu toxicoza, nu exist acidoz, ci o alcaloz respiratorie cu hipercloremie. Examenul L.C.R. modificat poate contribui la diagnosticul diferenial (ca i existena eventual a semnelor neurologice de focar n caz de encefalit). (Maiorescu Mircea, 1985)

1.7 TRATAMENT 1.7.1 TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC 1. Prima etap este repausul digestiv (suprimarea temporar a alimentaiei) i se realizeaz prin iniierea dietei hidrice. Se administrez: apa fiart i rcit sau ceai, ndulcit cu 5% glucoz, ca masur de necesitate. O diet hidric eficient, se realizeaz numai prin folosirea unor soluii polielectrolitice, Gesol sau Oresol care contine:-Na Cl 3,5g, -bicarbonat de sodiu 2,5g, -clorura de potasiu 1,5g, -glucoz 20g, -ap 1000 ml. Prin repausul digestiv realizat, dieta hidric calmeaza hiperperistaltismul i permite n plus o corecie a deficitului electrolitic.La bolnavii cu toleran gastric bun (fr vrsturi) i dac forma de boal nu este sever, unii pediatri renun la dieta hidric i ncep tratamentul dietetic cu dieta de tranziie. n cazuri severe se institute o perfuzie endovenoas de 24 ore, dup care se reia aportul oral, se realizeaz astfel un repus digestiv absolut (doar de scurt durat) i un control mai riguros al apei i electroliilor. 2.A doua etap a tratamentului dietetic este: dieta de tranziie. Se utilizeaz vegetale antidiareice bogate n celuloz i pectine, care n plus au i o valoare calorica: - morcovi, orez, rocove, mere, eventual banan. Celuloza nu este supus procesului de digestie i se 22

elimina ca atare, ca substan de rest, iar pectinele se umfl n mediul lichid formnd o mas compact, ce acioneaza ca un piston mturnd intestinul de resturile alimentare nedigerate. Dieta de tranziie duce rapid la stoparea fenomenelor inflamatorii intestinale i are de asemenea, un efect terapeutic asupra peristaltismului. Supa de morcovi. Zeama de morcovi 3% se d la sugarii sub 3 luni. Supa de morcovi 5% se d la sugarii peste 3 luni. Valoarea caloric este de 200-220 calorii la 1000 ml. Dac se dorete creterea aportului caloric se adaug 5% glucoz pulvis. Se administreaz 150-200 ml/kgc/24 ore dup care ncepe realimentarea. Orezul. Este folosit sub forma de mucilagiu 3-5% (pn la 8-10%), provoac o secreie intestinal alcalin, micornd iritaia mucoasei intestinale, se poate aduga deasemenea glucoz. Preparat 3% sub form de zeam de orez se administreaz la sugarii sub 3 luni, i la sugarii mai mari 5-8%. Mai este folosit ca lichid de diluie pentru lapte praf folosit n realimentare . Fina de rocove. Conine pulbere din pulpe de rocove amestecate cu 15% amidon i 5% cacao, prin dizolvare n ap formez un gel. Concentraia de 3-5% se d la sugarii sub 6 luni. Cantitatea administrat pe 24 ore =150-180 ml/kg/zi, aceast cantitate este mprit la 5-7 mese/zi. Durata alimentaiei de tranziie (folosirea exclusiva a alimentului de tranziie) este de o zi, dup care alimentul de tranziie completeaz alimentul folosit pentru realimentare. La sugarul peste 6 luni, mai ales dup primul an de via, se pot folosi paste sau piureul de mere sau banan, completndu-se nevoia de lichide cu ceai sau o soluie polielectrolitic i glucoz. 3.A treia etap a tratamentului dietetic este Realimentarea. Const n: - ajungerea progresiv la o alimentaie normal suficient pe masura revenirii toleranei digestive. - atingerea raiei de ntretinere 70-80 cal/kg/24 ore, ritmul fiind dictat de vrst, greutate, prezena i gradul distrofiei. 23

- introducerea progresiv n locul alimentului de tranziie a laptelui pe care sugarul l primea nainte de boal, a unor preparate de lapte modificate, preparate dietetice sau alimente medicament. Sugarul alimentat natural este pus la sn dupa primele 24 ore cate 3-5 minute n prima zi (10-30 ml), completnd cu alimente de tranziie. Se crete n zilele urmtoare durata suptului la 5-10-15 minute. La sugarul alimentat mixt, se introduce iniial tot lapte de mam, completnd necesarul de lichide cu alimentul de tranziie. Dupa introducerea complet a laptelui de mama se ncepe adugarea preparatului de lapte praf integral sau a celui dietetic, nlocuind i restul de aliment de tranziie . Alimentaia artificial Alimentaia de tranziie se nlocuiete progresiv, fie cu preparatul de lapte primit nainte la cei eutrofici i bolnavi cu forme medii, preparat dietetic. Dintre preparatele industriale de lapte folosite n realimentarea sugarului cu diaree enumerm: - Humana H, Robolact, Milupa HN25, Peralgan, Dispacid B, Diargal, Bebelact fara lactoza, Moringa NL33. Pentru c o parte din diareile acute se dovedesc a fi consecina alergiei la proteinele din laptele de vac exist produse dietetice pentru sugari preparate din soia, lipsite complet de proteinele din laptele de vac care nu conin deloc lactoz, iar sursa de lipide este vegetal. Sunt produse din ultima generaie, au un gust plcut. Dintre aceste produse se pot cita: Nutrisoy, Nutricar-Soya, Milupa-Soy, Nutrilan-Soya. nlocuirea preparatului dietetic cu alimentul de baza (lapte adaptat) se face dupa 5-7 zile tatonnd tolerana digestiv care se restabilete cu att mai precoce cu ct diareea a fost mai uoara i sugarul de vrst mai mare. Dispacid B 12,5 - are 60 de calorii, este un lapte albuminos sub form de pulbere, - preparat industrial bogat n proteine predigerate 3,2% i srac n lactoz 1,6%. - Este indicat sugarilor mai mari de 2-3 luni, mai mari de 4-5 kg n diaree de fermentaie i deficit de dizaharidaze. - Se prepar 12,5% =2 msuri originale rase (a 5g) + 90 ml ap fiart. Prodieton 17% - 68 calorii,este babeure parial smntnit (1,6% lipide). 24

- La fiecare msur ras (a 5 g) + 30 ml ap. Humana H 14% - produs dietetic ce conine lapte smntnit ,banan, amidon de porumb, grsimi vegetale. Diluie 14% 2 msuri rase +90ml apa = 100ml ce conine proteine = 2,4 %, glucide = 9 %, lactoz = 0,3 %, zaharoz = 1,5 %, glucoz=0,4%, fructoz = 0,45 %, lipide = 1,4%. - diluie 21% = 3 msuri originale rase + 85 ml ap = 100 ml HH 21%. Robolact 15% - produs parial smntnit, bogat n proteine, glucide cu o capacitate fermentativ redus, 100 ml contine 5 g zaharoza, 1,3 g dextrin-maltoz, 3,7 g lactoz. - la trei msuri rase a 5 g + 90 ml ap = 100 ml robolact 15%. AL 110 14% - preparat complet delactozat. 100 ml conine proteine 3,1%, glucide 7,25% reprezentate de glucoz. - aport caloric = 67 calorii/100 ml. 4.A patra etapa a tratamentului dietetic const din trecera sau revenirea progresiv la alimentaia complet, corespunztoare vrstei pe msur toleranei digestive. Raia const n 70-80 calorii/kg/24 ore. Dac realimentarea s-a fcut cu un preparat dietetic, urmtoarea etap n revenirea la alimentaia normal vrstei i greutii, se nlocuiete 10-30g la fiecare mas cu un preparat de lapte integral. La sugarul de 6 luni realimentarea se face prin nlocuirea alimentului de tranziie cu un finos cu ap, nlocuind progresiv cte o mas de sup de morcovi, brnz de vaci, carne fiart, mere rase, apoi supa de zarzavat, piureul de legume, pine prjit, n final se introduce laptele, zahrul i untul proaspt. Creterea cantitii de alimente va ine seama, nu numai de aspectul scaunului, ci i de starea general, de curba ponderal i de vrsta bolnavului, (dupa vrsta de 6 luni i n forme uoare de boal poate fi nlocuit un prnz n totalitate). Este posibil ca odat cu introducerea alimentaiei lactate, scaunul consistent, mulat al dietei de morcovi, s devin mai puin consistent, sau chiar s capete o consisten mai moale.

25

Acest unic simptom, nu va fi considerat patologic i nu se va face o nou reducere a alimentaiei (pentru menajarea intestinului) sau o nou diet hidric, dect dac diareea se agraveaz, sau se nsoete i de alte semene de boal (scderea n greutate, semne de deshidratare, vrsturi). In cteva zile scaunul i recapt de obicei aspectul normal, mucozitile dispar. Se menine n alimentaie o cantitate mic de sup de morcovi (cpcel de morcovi) mai multe zile de la introducerea alimentului terapeutic care favorizeaz emiterea unui scaun normal, legat, chiar nainte de a se ajunge la alimentaia complet.

1.7.2 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS 1.Tratamentul etiologic. Const n administrarea de antibiotice n mod judicios, astfel: a) nainte de rezultatul coproculturii, b) dup rezultatul coproculturii. nainte de rezultatul coproculturii. Dac coprocitograma indic o predominen rar a polinuclearelor i florei gram negative se administreaz antibiotice care sunt eficiente n acest sens: - Colistin, - Ampicilin, - Negram. Dac coprocitograma nu arat predominent polinucleare i flor gram negativ, se temporizeaz introducerea unui antibiotic pn la rezultatul coproculturii i antibiogramei, tratndu-se copilul cu mijloace igieno-dietetice. Dac apar chiti de Giardia se trateaza acut boala. Dac starea copilului este grav sau factorii de risc sunt mai totdeauna, se introduce antibioterapia, fr a se mai atepta rezultatul coproculturii, ulterior modificndu-se medicaia n funcie de acest rezultat. Dupa rezultatul coproculturii, cnd acesta este pozitiv medicaia antibiotic se administreaz intit n funcie de antibiogram. Tratamentul cu antibiotice dureaz n general 5-7 zile, dar n caz de diaree grav cu determinri sistemice (septicemia) se prelungete att ct este nevoie. n acest caz se ine

26

seama i de hemoculturi i n general se face o combinaie de 2-3 antibiotice bactericide care s aib putere de penetrare n esuturile afectate. 2.Tratamentul simptomatic. Vrsturile se trateaz cu metoclopramid 5 mg. im. doz repetat la nevoie, clordenazin, plegomazin, largactil n doz de 1-2mg/kg/zi im. Meteorismul abdominal se combate cu: neoserin, miostin sau prostigmina cate fiola de 1-2 ori pe zi, sond de gaze, vitamina B1, triferment. Febra se combate cu antitermice: - aspirin, - algocalmin, - paracetamol supozitoare. mpotriva scaunelor lichide se administreaz carbonat de calciu pulbere. mpotriva eritemului fesier se spal cu ceai de mueel i uns cu: - jecozinc, - neopreol, - unguent fluocinolon N. n caz de hipotermie, se pun sticle sau buiote cu ap cald la picioare, bi calde sau incubator. 1.8 PROFILAXIA DIAREEI SUGARULUI Const n msuri igienice att la domiciliu ct i n unitile spitaliceti. n primele 3-4 luni de via, alimentaie natural sau dac este fie mixt fie artificial, prin respectarea diluiilor i cantitilor de lapte administrate; dup vrsta de 3-4 luni, diversificarea corect, adecvat diferitelor etape de via, facut cu cte un aliment pn la introducerea complet a acestuia; evitarea supraalimentaiei, care este o aciune neraional; respectarea regulilor de igien privind prepararea alimentelor, curirea i sterilizarea veselei; toate preparatele finite s fie pstrate n frigider sau la rece; s nu se dea nici un preparat finit mai vechi de 24h; 27

igiena strict a minilor pentru persoanele care prepar hrana i care alimenteaz un sugar, inclusiv igiena snului pentru femeile care alpteaz; evitarea contactului sugarului cu persoane bolnave de afeciuni digestive acute; n unitile spitaliceti, internarea separat a copiilor cu afeciuni acute digestive fa de copiii cu alte afeciuni; la buctria dietetic a unitilor de copii, toate persoanele care lucreaz s fie n stare perfect de sntate, cu controale periodice efectuate (inclusiv coproculturile); n buctria dietetic este interzis accesul personalului de pe seciile cu bolnavi; furunculele la mini i chiar n alte zone ale pielii contraindic prepararea hranei pentru orice vrst, n special dac leziunile sunt deschise, secretoare de puroi; persoanele suferinde de diaree acut este preferabil s evite contactul cu sugarii; evitarea infeciilor vizeaz direct diareile enterale infecioase sau parenteral infecioase, n spital (contactul cu aduli bolnavi, controlul epidemiologic periodic al personalului de ngrijire, msuri curente de sterilizare i dezinfecie a biberoanelor, tetinelor, scutecelor, saloanelor). Perfecionarea pregtirii cadrelor i o bun organizare a asistenei copilului n

teritoriu (o atenie deosebit se va acorda copiilor din eviden special distrofici, prematuri, rahitici ca i a celor care au avut dispepsii sau o alta boal recenta, acetia se mbolnavesc mai uor i fac forme mai grave de boal), contribuie n mod hotrtor la prevenirea eficace i depistarea precoce a tulburrilor digestive acute. Alte msuri profilactice cu caracter general se adreseaz depistrii, izolrii i neutralizrii surselor de infecie din teritoriu. 1.9 PROGNOSTIC Cu tratament modern (reechilibrare hidroelectrolitica,antibiotice), tulburari severe ale echilibrului hidroelectrolitic (starile toxice) au devenit mai rare. Concomitent, letalitatea bolii diareice severe a sczut considerabil la cifra de 2-5%. Elementele nefavorabile de prognostic sunt: vrsta mic

28

prematuritatea malnutriia Cauzele cele mai frcvente de evolutie letala sunt:

a) cauze precoce: sindrom malign (cu hiperpirexie, agitaie, convulsii, com); septicemiile legate de infecia primar; hipernatremie, hiper- sau hipokaliemie i acidoz (de proporii mari); ocul ireversibil (tratament prea tardiv sau insuficient). leziuni iatrogene prin terapie lichidian incomplet sau gresit cu apariia consecutiv a hipokaliemiei, alcalozei, hipocalcemiei, tetaniei, intoxicaiei cu ap i hipernatremiei; modificri anatomice cerebrale, renale i hepatice; distrofie consecutiv bolii diareice severe, toxice (insuficiena nutriional prin nfometare prelungit); infecie secundar sever (de cateter); tromboze venoase (secundare perfuziilor intravenoase); hemoragie cerebral sau revrsat subdural (n cazurile cu hipernatremie); purpur caectic (leziuni capilare, depleie de vitamina K, la sugari malnutrii). 1.10 COMPLICAII Dintre complicaiile bolii diareice acute amintim: sindromul de deshidratare cu oc i acidoz hipokaliemie hipernatremie cu hiperosmolaritatae. Bacteriemie (mai ales la vrste mici); Artrita piogen; Peritonit, pneumonie, infecii de tract urinar, meningit; Leziuni cerebrale prin tromboza vaselor corticale sau prin hipernatremie; Flebotromboz tradus prin : 29

b) cauze tardive:

 Excoriaii perianale prin macerare i digestie triptica a pielii perianale (mai ales la copiii tratai cu fermeni pancreatici n doze prea mari); Prolaps rectal; Invaginaia intestinal. Tabloul clinic (dureri abdominale, scaune cu snge) poate fi atribuit, n mod eronat, unei dizenterii.

CAPITOLUL II. CERCETRI PERSONALE

30

1. MOTIVAIA LUCRRII Motivaia alegerii acestei teme const n faptul c nici o fiin uman nu poate uita primul contact vizual cu o figur suferind, n special imaginea inocenei copilriei, gratiile paturilor cu rol protector i de oc n realitatea sensibil a lumii sale. O afeciune des ntalnit la categoriile sociale joase; o afeciune cu un caracter ironic simplu-complex . n aceast tem voi spera s ntelegem importana medicinei, relaiei pacient staff medical, condiiile i serviciile oferite i nu n ultimul rnd seriozitatea tratrii acestei boli.

2. SCOPUL LUCRRII - analizarea cazuistici cu boala diareic acut - analizarea nivelului de cunotinte la parinii cu copii mici

3. MATERIALE I METODE Aceast lucrare a fost proiectat avnd n vedere metoda A i metoda B de lucru. Metoda A este determinat n urma culegerii datelor despre 377 pacieni investigai n secia de Pediatrie din cadrul Spitalului Judeean de Urgena ,,Sf. Pantelimon Focani, n perioada 01.01 30.12.2010. Metoda B s-a efectuat cu ajutorul unui chestionar prezentnd 10 ntrebri efectuat n perioada 01.01 - 30.12.2010 la prini, cu privire la cunotinele mamei despre alimentaia copilului. ntrebrile chestionarului sunt urmtoarele:

31

Chestionar
1. La ce vrst se diversific alimentaia copilului? a) la 3 luni b) la 6 luni c) la 9 luni 2. Care este cel mai bun lapte pentru copil? a) lapte matern b) lapte praf c) lapte de vac 3. Laptele praf trebuie administrat copilului: a) imediat ce este preparat b) la 3 ore c) la o zi 4. Cum trebuie preparat laptele praf? a) cu ap fiart i rcit b) cu ap plat c) cu ap potabila de la fantana robinet 5. Biberoanele copilului se sterilizeaz: a) nainte de fiecare mas b) zilnic c) la 2 zile 32

6. V spalati snul nainte de alptare? a) da b) nu c) nu este nevoie 7. V splai pe mini cnd alimentai copilul? a) nu b) da c) niciodat 8. Dac copilul dumneavoastr folosete suzeta i i cade pe jos ce facei? a) o oferii copilului s o foloseasc b) nu o mai dai copilului (aceasta trebuie schimbat) c) o tergei si o oferii copilului 9. Este important regimul alimentar al mamei care alpteaz? a) da b) nu c) nu tiu 10. Diversificarea alimentatiei la copil se face: a) b) c) introducand alimentele in cantiti mici crescute progresiv introducnd alimentul nou chiar dac copilul il refuza introducnd dou alimente simultan

33

Buletin informativ Notiuni de igien a alimentaiei la copil Igiena alimentatiei i digestiei se refer la un complex de factori si aciuni care asigur alegerea i pstrarea corect a produselor alimentare pentru a pstra calitaile nutritive si a nu se infecta, cunoaterea regulilor pregtirii culinare a alimentelor i a consumrii lor pentru a putea fi transformate n asimilate de ctre organism, corespunzator nevoilor sale plastice i energetice. Const n masuri igienice atat la domiciliu ct i in unitaile spitaliceti. in primele 3-4 luni de viaa, alimentaie naturala sau dac este fie mixt fie artificial, prin respectarea diluiilor si cantitailor de lapte administrate dup varsta de 3-4 luni, diversificarea corect, adecvat diferitelor etape de via, facuta cu cate un aliment pn la introducerea complet a acestuia evitarea supraalimentaiei,care este o aciune neraional. respectarea regulilor de igien privind prepararea alimentelor, curirea i sterilizarea veselei toate preparatele finite sa fie pstrate in frigider sau la rece s nu se dea nici un preparat finit mai vechi de 24h igiena strict a minilor pentru persoanele care prepar hrana si care alimenteaz un sugar, inclusiv igiena snului pentru femeile care alpteaza evitarea contactului sugarului cu persoane bolnave de afeciuni digestive acute n unitaile spitaliceti, internarea separat a copiilor cu afeciuni acute digestive fa de copii cu alte afeciuni la buctria dietetic a unitilor de copii, toate persoanele care lucreaz sa fie in stare 34

perfect de sntate, cu controale periodice efectuate (inclusiv coproculturile) n buctria dietetica este interzis accesul personalului dup seciile cu bolnavi furunculele la mini si chiar n alte zone ale pieli contraindic prepararea hranei pentru orice vrst, n special dac leziunile sunt deschise, secretoare de puroi persoanele suferinde de diaree acut este preferabil sa evite contactul cu sugarii evitarea infeciilor vizeaz direct diareile enterale infecioase sau parenteral infecioase, n spital (contactul cu aduli bolnavi, controlul epidemiologic periodic al personalului de ngrijire, msuri curente de sterilizare si dezinfecie a biberoanelor, tetinelor, scutecelor, saloanelor). Perfecionarea pregatiri cadrelor si o bun organizare a asistenei copilului n teritoriu (o atenie deosebit se va acorda copiilor din evidena special: distrofici, prematuri, rahitici ca i a celor care au avut dispepsii sau/i o alt boala recent, acetia se imbolnavesc mai uor i fac forme mai grave de boal) ,contribuind n mod hotrtor la prevenirea eficace i depistarea precoce a tulburrilor digestive acute. Alte msuri profilactice cu caracter general se adreseaza depistrii, izolrii, i neutralizrii surselor de infecie din teritoriu.

35

4. REZULTATE I DISCUII

Metoda A Din cercetarile efectuate au rezultat urmtoarele: Repartiia n funcie de vrst: 213 pacieni au vrsta cuprins ntre 0 i 1 an (56%) 164 pacieni au vrsta cuprins ntre 1 i 4 ani (44%) Tabel 1. Repartiia n funcie de vrst Vrsta Nr. Cazuri Procent 0-1 an 213 56% 1-4 ani 164 44% Total 377 100%

36

44% 56%

0-1 an 1-4 ani

Figura 1. Repartiia n funcie de vrst Concluzii Din studiul efectuat a rezultat ca majoritatea copiilor cu boala diareic acut au intre 0-1 an. Repartiia n funcie de sex: 167 fete (44%) 210 biei (56%) Tabel 2. Repartiia n funcie de sex Sex Nr. Cazuri Procent Feminin 167 44% Masculin 210 56% Total 377 100%

37

44% 56%

Feminin Masculin

Figura 2. Repartiia n funcie de sex

Concluzii In urma analizei cazurilor in funcie de sex s-a constatat o pondere mai mare la copii de sex masculin.

Repartiia n funcie de domiciliu: 95 pacieni provin din mediul urban (25%) 17 pacieni au fost n tranzit n mediul urban (5%) 257 pacieni provin din mediul rural (68%) 8 pacieni au fost n tranzit n mediul rural (2%)

Tabel 3. Repartiia n funcie de domiciliu Domiciliu Nr. Cazuri Procent Urban 95 25% Tranzit urban 17 5% Rural 257 68% Tranzit rural 8 2% Total 377 100%

38

2%

25%

Urban Tranzit urban

5% 68%

Rural Tranzit rural

Figura 3 Repartiia n funcie de domiciliu Concluzii Datele din figura nr. 3 ne arat c un numar mai mare de bolnavi provin din mediul rural, unde igiena este mai precar i informaia ajunge mai greu. Repartiia n funcie de diagnostic: 300 pacieni au fost diagnosticai cu ,,Gastroenterit acut (79%) 46 pacieni au fost diagnosticai cu ,,Gastroenterit toxic (12%) 31 pacieni au fost diagnosticai cu ,,Gastroenterit dizenteriform (9%)

Diagnostic Nr. Cazuri Procent

Tabel 4. Repartiia n funcie de diagnostic Gastroenterit Gastroenterit Gastroenterit acut toxic dizenteriform 300 46 31 79% 12% 9%

Total 377 100%

39

12%

8%

Gastroenterit acut Gastroenterit toxic Gastroenterit

80%

dizenteriform

Figura 4. Repartiia n funcie de diagnostic Concluzii In urma studiului, datele obinute ne arat ca: 80% din pacieni sunt diagnosticai cu gastroenterit acut. 12% cu gastroenterit toxic 8% cu gastroenterit dizenteriform Repartiia n funcie de alimentaie: 38 pacieni au fost alimentai natural (10%) 204 pacieni au fost alimentai artificial (54%) 79 pacieni au fost alimentai mixt (21%) 56 pacieni au fost alimentai diversificat (15%)

Tabel 5. Repartiia n funcie de alimentatie

40

Diagnostic Nr. Cazuri Procent

Alimentaie natural 38 10%

Alimentaie artificial 204 54%

Alimentaie mixt 79 21%

Alimetaie diversificat 56 15%

Total 377 100%

15%

10% A limentatie naturala A limentatie artif iciala A limentatie mixta

21% 54%

A limetatie diversif icata

Figura 5. Repartiia n funcie de alimentaie

Concluzii In urma analizei cazuisticii s-a dovedit ca pacienii alimentati natural sunt mai puin predispui la boala diareica acut, in timp ce copii alimentai artificial ntrunesc procentul cel mai mare de boal din cauza deficienelor de igien si prepararea laptelui.

Repartiia n funcie de tratament: 83 pacieni au primit tratament simptomatic i igieno-dietetic (22%) 294 pacieni au primit tratament antibiotic i de rehidratare hidro-electrolotica (78%) Tabel 6. Repartiia n funcie de tratament

41

Diagnostic Nr. Cazuri Procent

Tratament simptomatic i igieno dietetic 83 22%

Tratament antibiotic i rehidratare hidro-electrolitic si acido-bazic 294 78%

Total 377 100%

22%

A limentatie naturala A limentatie artif ic iala

78%

Figura 6. Repartiia n funcie de tratament Concluzii Procentele din graficul de mai sus arat ca majoritatea cazurilor sunt rezolvate prin tratament antibiotic si rehidratare hidro-electrolitic i acido-bazic.

Metoda B Au fost chestionate un numr de 75 de mame:

42

 La ntrebarea nr 1. La ce vrst se diversific alimentaia copilului ?, 23 de mame au rspuns la 3 luni (31%), 41 de mame au rspuns la 6 luni (55%) i 11 mame au rspuns la 9 luni (14%). Tabel 7. Rspuns la ntrebarea nr. 1, metoda B Rspuns Nr. Persoane Procentul La 3 luni 23 31% La 6 luni 41 55% La 9 luni 11 14% Total 75 100%

15 %

31 % La 3 lu ni La 6 lu ni La 9 lu ni

54 %

Figura 7. Rspuns la ntrebarea nr. 1, metoda B

Concluzii La aceast ntrebare au rspuns corect 41 de mame (55%). Deci, majoritatea mamelor care provin din mediul urban au cunotine cu privire la diversificarea alimentaiei la copil.

43

 La ntrebarea nr 2. Care este cel mai bun lapte pentru copil ?, 32 de mame au rspuns laptele matern (43%), 28 de mame au rspuns laptele praf (37%) i 15 mame au rspuns laptele de vaca (20%). Tabel 8. Rspuns la ntrebarea nr. 2, metoda B Rspuns Nr. persoane Procentul Lapte matern 42 56% Lapte praf 23 30% Lapte de vaca 10 14% Total 75 100%

13%

Lapte matern Lapte praf 31% 56% Lapte de v ac a

Figura 8 Rspuns la ntrebarea nr. 2, metoda B Concluzii Cele 32 de mame (43%) care au rspuns lapte matern consider c este cel mai bun aliment folosit n alimentaia sugarului.

44

 La ntrebarea nr. 3 Laptele praf trebuie administrat: 44 de mame au rspuns imediat ce este preparat (59%), 19 mame au rspuns c pot s-l dea i la 3 ore (25%) i 12 mame au rspuns la 1 zi (16%). Tabel 9. Rspuns la ntrebarea nr. 3, metoda B Rspuns Nr. persoane Procentul Imediat ce este preparat 44 59% La 3 ore 19 25% La 1 zi 12 16% Total 75 100%

16% Ime d ia t c e e s te p re p a ra t La 3 ore 25% 59% La 1 z i

Figura 9 Rspuns la ntrebarea nr. 3, metoda B Concluzii Majoritatea mamelor chestionate (59%) tiu la ce interval dup preparare trebuie administrat laptele praf.

45

 La ntrebarea nr 4, Cum trebuie preparat laptele praf ? 39 dintre mame au rspuns cu ap fiart i racit (52%), 24 dintre mame au rspuns cu ap plat (32%) i 12 mame au spus cu ap de la robinet (16%). Tabel 10. Rspuns la ntrebarea nr 4, metoda B Rspuns Nr. persoane Procentul Cu ap fiarta i racit 39 52% Cu ap plat 24 32% Cu ap potabil 12 16% Total 75 100%

16% Cu apa fiarta si racita Cu apa plata 52% 32% Cu apa potabila

Figura 10 Rspuns la ntrebarea nr 4, metoda B Concluzii 52% dintre mamele chestionate prepar corect formula de lapte pentru alimentaia sugarului. 16% dintre mame prepar formula de lapte cu ap de la robinet sau fntn riscnd intoxicaia cu nitrii.

46

 La ntrebarea nr 5, Biberoanele copilului se sterilizeaz ? 21 de mame au rspuns nainte de fiecare mas (28%), 32 de mame au rspuns zilnic (43%) si 22 de mame au rspuns la 2 zile (29%). Tabel 11. Rspuns la ntrebarea nr 5, metoda B Rspuns Nr. persoane Procentul nainte de fiecare mas 21 28% Zilnic 32 43% La 2 zile 22 29% Total 75 100%

29%

28% In a in te d e f ie c a r e m a s a Z iln ic L a 2 z ile 43%

Figura 11 Rspuns la ntrebarea nr 5, metoda B

Concluzii Doar 43% dintre mamele chestionate cunosc modul corect de sterilizare al biberoanelor pentru evitarea tulburrilor de tranzit ale copilului

47

 La ntrebarea nr. 6, Va splati snul inainte de alptare ? 26 de mame au rspuns Da (35%), 24 de mame au rspuns Nu (32%), si 25 de mame au rspuns c Nu este nevoie (33%). Tabel 12. Rspuns la ntrebarea nr 6, metoda B Rspuns Nr. persoane Procentul Da 26 35% Nu 24 32% Nu este nevoie 25 33% Total 75 100%

33%

35% Da Nu Nu es te nev oie 32%

Figura 12 Rspuns la ntrebarea nr 6, metoda B Concluzii Doar 35% dintre mamele care au participat la sondaj consider c este important splarea snului nainte de alptare. Un sfert dintre mame consider c nu este necesar splarea snului.

La ntrebarea nr. 7, Va splati pe mini cnd alimentai copilul ? 20 de mame au rspuns Nu (27%), 38 de mame au rspuns Da (51%) si 17 mame au rspuns Niciodat (22%). 48

Tabel 13. Rspuns la ntrebarea nr 7, metoda B Rspuns Nr. persoane Procentul Nu 20 27% Da 38 50% Niciodat 17 23% Total 75 100%

23%

27% Nu Da Niciodata

50%

Figura 13 Rspuns la ntrebarea nr 7, metoda B Concluzii La aceast ntrebare 50% dintre mame au rspuns corect, restul considernd c splatul minilor nu este important in igiena alimentaiei copilului

La ntrebarea nr. 8, Dac copilul dumneavoastr folosete suzeta si i cade pe jos, ce facei? 8 mame a rspuns c o ofera din nou copilului sa o foloseasca (11%), 25 de mame au rspuns c trebuie schimbata (33%) si 42 de mame au rspuns c o terge si o ofer copilului (56%) 49

Tabel 14. Rspuns la ntrebarea nr 8, metoda B Rspuns O oferii copilului s o Nr. persoane Procentul foloseasca 8 11% Nu o mai dai copilului 25 33% O tergei si o oferii copilului 42 56% 75 100% Total

11%

O o f e r iti c o p ilu lu i s a o f o lo s e a s c a N u o m a i d a ti c o p ilu lu i

56%

33%

O s te r g e ti s i o o f e r iti c o p ilu lu i

Figura 14 Rspuns la ntrebarea nr 8, metoda B Concluzii Mai mult de jumtate dintre mamele chestionate ofera copilului suzeta far a o steriliza nainte de utilizare.

La ntrebarea nr. 9, Este important regimul alimentar al mamei care alpteaza ? 24 de mame au rspuns Da (32%), 39 de mame au rspuns Nu (52%) si 12 mame au rspuns :Nu stiu (16%). Tabel 15. Rspuns la ntrebarea nr 9, metoda B 50

Rspuns Nr. persoane Procentul

Da 24 32%

Nu 39 52%

Nu tiu 12 16%

Total 75 100%

16% 32% Da Nu Nu s tiu 52%

Figura 15 Rspuns la ntrebarea nr 9, metoda B Concluzii 68% dintre repondente nu cunosc importanta regimului alimentar al mamei care alpteaza.

La ntrebarea nr. 10, Diversificarea alimetaiei la copil se face 49 dintre mame au rspuns introducnd cte un aliment n cantitai mici crescute progresiv (65%), 8 mame au rspuns introducnd un aliment nou chiar dac copilul l refuza (11%) i 18 mame au rspuns introducnd dou alimente (24%).

51

Tabel 16. Rspuns la ntrebarea nr 10, metoda B Rspuns Introducnd Introducnd un dac copilul il Nr. persoane Procentul 49 65% refuz 8 11% Introducnd cte dou alimente 18 24% 75 100% Total cte un aliment aliment nou chiar

24%

Introduc and c ate un aliment Introduc and un aliment nou c hiar dac a c opilul il ref uz a

11%

65%

Introduc and c ate doua alimente

Figura 16 Rspuns la ntrebarea nr 10, metoda B Concluzii Majoritatea pacientelor care au rspuns la ntrebare aplic corect regulile de diversificare a sugarului. CONCLUZII FINALE n urma studiilor efectuate au rezultat urmtoarele: 1. Majoritatea copiilor ce sunt diagnosticai cu diaree acut au vrste cuprinse ntre 0-1 an i provin din mediul rural. 2. Din totalul pacienilor chestionai 56% sunt de sex masculin. 52

3. Din eantionul studiat, 79% din cazuri au fost diagnosticai cu gastroenterit acut, 12% cu gastroenterit toxic i 9 % cu gastroenterit dizenteriform. 4. Din cauza neaplicrii corecte a msurilor de igien (splarea minilor, fierberea biberoanelor) sau a preparrii incorecte a formulei de lapte administrat, majoritatea copiilor alimentai artificial se prezint la medic cu diaree acut. 5. Cele mai multe cazuri de diaree acut diagnosticate se rezolva cu tratament cu antibiotice i reechilibrare hidroelectrolitica i acido-bazic. 6. Aproape jumtate din mamele chestionate nu cunosc sau nu aplic corect regulile de preparare i administrare a formulei de lapte n cazul alimentaiei artificiale. 7. Mai mult de jumtate dintre mamele care au participat la sondaj nu cunosc i nu aplic regulile de igien ceea ce conduce de cele mai multe ori la mbolnavirea copiilor. 8. Aproximativ 40% dintre mame nu cunosc modul de diversificare a alimentaiei sugarului.

RECOMANDARI 1. Sftuiesc mamele s se informeze sau s cear sfatul medicului nainte de a ncepe diversificarea alimetaiei sugarului. 2. Le recomand s se spele pe mini cu ap i spun dup folosirea toaletei, dup schimbarea scutecelor, nainte de a intra n contact cu alimentele.

53

3. Le explic c, pentru prepararea laptelui praf se foloeste ap fiart i rcit. Folosirea apei de la robinet sau de la fntn poate duce la intoxicaie cu nitrii. 4. Pstrarea scutecelor murdare se va face ntr-un recipient separat unde nu au acces copiii sau animalele de cas. 5. Schimbarea scutecelor nu trebuie fcut n buctrie sau n ncerea n care se mnnc. 6. Nu se ntrerupe alimentaia natural, dac nu exist o dovad cert c snul mamei este cauza infeciei digestive a copilului (mastit, abcese mamare). 7. Hidratarea este foarte important i trebuie nceput imediat. Se administreaz ceai nendulcit. 8. Hidratarea va continua atta timp ct exist scaune diareice. 9. Pentru ameliorarea tranzitului se pot folosi supa de morcov i mucilagiu de orez.

BIBLIOGRAFIE 1. 2. Beldean, Luminia Principii de ingrijire a copilului bolnav; Ed. Alama Mater; Sibiu; 2005 Beldean, Luminia; Gal, Gherghinica; Seuchea, Monica Procesul de nursing Aspecte teoretice i practice; Ed. Universitii Lucian Blaga din Sibiu; 1999; 54

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

Beldean, Luminia; Helju, Cristina Promovarea sntii copilului; Ed. Alma Mater; Sibiu; 2003 Coldea, Liliana; Beldean, Luminia; Gal, Gherghinica; Seuchea, Monica; Pintea, Alina Nevoi fundamentale intervenii de nursing; Ed. Alma Mater; Sibiu; 2003 Georgescu, Adrian Compendiu de pediatrie; Ed, All Medical; Bucureti; 2005 Geormneanu, Mircea Pediatrie; Ed. Didactic i Pedagogic; Bucureti; 1994 Harrison Principii de medicin intern; Ed. Teora; Bucureti; 2003 Interiorul corpului uman; Ed. DeAgostini Hellas SRL; 2009 Maiorescu, Mircea; Anca, Ion Bolile diareice acute ale sugarului i copilului mic; Ed. Academiei Republicii socialiste Romnia; Bucureti; 1985 Maiorescu, Mircea; Iacob, Constanta Elemente de nutriie pediatric; Ed. Medical; Bucureti; 1987 Munteanu, Ioan Tratamentul deshidratrilor acute la copil; Ed. Medical; Bucureti; 1986 Munteanu, Ioan Vademecum de Pediatrie; Ed. Medical; Bucureti; 2007 Pascal Ciofu, Eugen; Ciofu, Carmen Esenialul in pediatrie ediia a 2-a; Ed. Medical Amaltea; Bucureti; 2002 Spock, Benjamin Ingrijirea sugarului si copilului editia a 8-a; Ed. All; Bucuresti; 2009 Titirc, Lucreia- Ingrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali; Editura Viaa Medical Romneasc; Bucureti; 2006 Titirc, Lucreia- Urgente medico-chirurgicale; Editura Medical; Bucureti; 2009 www.emcb.ro/article.php?stori

Anexa 1 Agenii etiologici ai diareilor acute infecioase. BACTERII Genul salmonella (peste 1700 de serotipuri) Genul higella (4 subgrupe): higella dysenteriae higella flexner 55

Echerichia coli Alcalescens dispar Genul Klebsiella Genul Provideneia Genul Proteus Genul enterobacter Pseudomonas aeruginosa Vibrio comma Vibrio parahaemolylicus Vibrionii neaglutinabili Bacillus cereus Genul Clostridium: VIRUSURI Rotavirusuri Parvovirusuri Virusul Norwalk Coronavirusuri Adenovirusuri Enterovirusuri Reovirusuri PROTOZOARE Enlamoeba dysenteriae Balantidium Giardia Tricomonas intestinalis FUNGI Genul candida

higella boydii higella sonnei

clostridium botulinum clostridium perfringens clostridium difficile clostridium butyricum

Anexa 2 Doze minime infectante de germeni in diarei acute, infecioase Agent infectios higella Salmonella Staphylococcus Bacillus cereus 56 Daza minima infectanta 101-103 102-106 105 106

Clostridium perfringens Vibrio cholerae Ali vibrioni Echerichia coli Rotavirusuri

106-108 108-109 108 106-109 108

57

58

Anexa 4 Terapia nutriional pentru Boala Diareic Acut uoara Volumul scaunelor > 20 g/Kg/zi Deshidratare < 5% Stare de constiena buna Aport oral posibil (vrsturi minime) Evoluie clinica tipica

B.D.A. usoara =

Alimentaie natural Se continu laptele de mam Supliment oral de soluie hidroelectrolitica

Alimentaie artificial (formule) Se oprete formula Soluie hidroelectrolitic 24 de ore Formula fr lactoz, diluat cu ap timp de 24 de ore Formula fr lactoz in concentraie normal timp de 7 zile Reintroducerea alimentelor solide Incercarea unei formule cu lactoza

Diaree Se continu formula fr lactoz

Sscaun normal Se introduce formula ce conine lactoz

59

Anexa 5 Tratamentul nutriional in Boala Diareic Acut grav Deshidratare 5% Letargie, febr, hipotonie Aport oral inadecvat (vrsturi numeroase) Debut sever cu deshidratare sever Se poate incerca nutriia per orala cu adaos de gesol per oral sau nutriie per orala, cu inlocuirea pierderilor hidroelectrolitice pe cale intravenoas ( nutriie oro-parenteral)

NPO (Nutritie per os)

Diareea continu (volumul scaunelor > 20 g/kg/zi sau Na fecal > 70 mEq/l = diaree secretorie Se continu nutriia per os + NPT pe ven periferic 5 zile

Oprirea diareei, Na fecal < 40 mEq/l, fara MPC sever TPN periferic + se ncepe soluia Gesol Intolerana Intolerana Formula modular sau far H.C. Tolerana Se cresc H.C.la 1g pe kg/24 h (dac sunt tolerate) Intolerana TPN

oprirea sau scderea diareei formula modular sau elementara se crete (daca e tolerata)

diareea continu >20 g/kg/zi dupa 5 zile sau Na fecal >70/l sau MPC sever Biopsie duodenal pentru a exclude celiakia TPN 6 spt. Se incepe alimentaia oral cu formula modular Se crete aportul de PO dac e tolerat + se scade TPN (corespunztor)

Formul far lactoz diluat cu ap Toleranta Se creste concentratia formulei la 1/1 Se mentione o luna se reintroduc alimente solide

60

SPITALUL_______________________________ SAPTAMANA____________________________ FORMULAR DE RAPORTARE SAPTAMANALA A CAZURILOR DE BDA IN PERIOADA IUNIE-OCTOMBRIE 2011
Total cazuri diagnosticate Din care internate Din care externate Cu etiologie precizat Cu etiologie neprecizat Infirmate BDA Grupa 0-1 an Nr. cazuri internate Cu etiologie precizat Cu etiologie neprecizat Infirmate BDA Grupa1-4 ani Nr. cazuri internate Cu etiologie precizat

Anexa 6

Cu etiologie neprecizat

Infirmate BDA

Grupa5-9 ani Nr. cazuri Cu internate etiologie precizat

Cu etiologie Infirmate neprecizat BDA

Grupa10-14 ani Nr. cazuri Cu internate etiologie precizat

Cu etiologie Infirmate neprecizat BDA

Grupa15-64 ani Nr. cazuri Cu internate etiologie precizat

Cu etiologie Infirmate neprecizat BDA

Grupa 65 ani si peste Nr. cazuri Cu internate etiologie precizat

Nr. decese sub un an Cu etiologie Infirmate neprecizat BDA

Semnatura si parafa coordonator SCPCIN ATENTIE! SE TRANSMITE IN FIECARE ZI DE LUNI 61