Sunteți pe pagina 1din 20

CAPITOLUL 1

ADMINISTRAREA PARENTERALĂ

1.1 Definiţie şi generalităţi

Preparatele injectabile sunt soluţii, emulsii sau suspensii sterile. Se prepară prin
dizolvarea, emulsionarea sau suspendarea substanţelor active şi eventual a solvenţilor în apă
pentru preparate injectabile, într-un lichid neapos adecvat sau într-un amestec al acestor două
vehicule. Sunt repartizate în fiole sau flacoane și sunt administrate prin injectare.
Iniţial produsele injectabile au fost preparate ca solutii care contineau o substanţă active şi
alte substanţe (auxiliare).
Produsele sub formă de soluţii sunt disponibile, cele mai multe, ca:
- Soluţii gata de utilizat (ready-to-use);
- Pulbere liofilizată care se constituie ca solutie;
 Sau ca produse sub formă de pulbere uscată sau cristalizată (cele mai multe
cefalosporine).
Unele soluţii după reconstituire pot conţine numai substanţă activă (de exemplu
clorhidratul de vancomicină).
Alte forme lichide sunt suspensii:
 În care substanţa activă este suspendată într-un vehicul adecvat (de exemplu,
Humulin N);
 Sau se reconstituie ca suspensie în momentul administrării (de exemplu
Amoxicilia).
Injecţiile pot fi deasemena comercializate ca lichide concentrate (de exemplu solutie injectabilă
concentrată de clorură de potasiu); acestea trebuie diluate înainte de administrare.
De asemenea, produsele injectabile pot fi disponibile ca produse unidoză sau multidoză.
Injecţiile multidoză pot contine un conservant antimicrobian şi volumul de injective nu
trebuie să depăşească 30 de ml.
1.2 Istoric

Domeniul larg al terapiei medicamentelor parenterale este rezultatul descoperirilor din


cadrul a numeroase discipline. Medicamentele injectabile sunt forme farmaceutice industrial,
relative recent introduce în terapeutică, în secolul XX, desi unele documente arată preocupări în
această direcție din celemai vechi timpuri.
Observațiile de început asupra înțepăturilor de insecte și mușcăturilor de șarpe au sugerat
că substanțele pot fi introduse în organism prin înțeparea pielii. Primele preocupări finalizate în
studii experimentale apar odată cu descoperirea circulației sângelui, la începutul secolului al
XVII-lea, de către William Harvey. Acestea au avut ca scop înlocuirea parțială a sângelui, iar mai
târziu, introducerea de medicamente, fie sub formă de pulberi în incizii, fie sub formă de soluții.
Folosind aparate brute și necunoscând tehnica aseptică, procedeul de injectare și-a pierdut
din renume, dar cu timpul, observații cîștigate prin experiențe au contribuit la dezvoltarea
conceptului de terapie parenterală.
Johan Daniel Major s-a afirmat prin folosirea unei seringi de argint gradate, pentru a
măsura volumul de lichid injectat. Datorită insuficientelor cunoștințe de fiziologie și
bacteriologie, multe încercări au condus la numeroase accidente ca embolia grăsoasă, moartea
provocată prin injectarea de aer, tromboze la administrarea intravenoasă de acizi.
În 1795, cofetarul parizian Nicolas Appert a descoperit ,,arta de a conserva mai mulți ani
toate substanțele animale și vegetale”, prin fierbere în baie de apă. Aplicarea metodei sale a
deschis rapid drumul industrial al conservării alimentelor și apoi al medicamentelor injectabile.
În 1858, Louis Pasteur a evidențiat existența microorganismelor și a studiat tehnica de
sterilizare a medicamentelor injectabile.
O altă contribuție esențială la dezvoltarea medicamentelor injectabile a constituit-o
apariția recipientelor speciale, în care soluțiile se puteau păstra sterile: primele fiole de sticlă, de
formă sferică, proiectate și fabricate de farmacistul francez Stanislaus Limousin.
În 1920, s-au introdus în laboratoarele industrial și flacoanele multidoze, din care se pot
preleva, treptat, cantitățile necesare de medicament, fără contaminare.
Prima farmacopee care oficializează preparatele injectabile, în 1908, este Codexul
francez. Preparatele injectabile sunt oficializate de FR IV, în 1926, prin două monografii: serul
fiziologic și serul gelatinos. În ed. A V-a, 1943, apare prima monografie de generalități:
Injectabilia, care își schimbă denumirea în Injectiones, în ed. a IX-a; tot în această ediție apart rei
monografii cu soluții radioactive, ed. a X-a (1993) prevede denumirea de ,,Injectabilia”.
La ora actuală, medicamentele injectabile constituie forma farmaceutică cea mai
răspândită, după comprimate și capsule.

1.3 Căile parenterale

Pentru administrarea unui medicament în afara tubului digestive se utilizează termenul


,,parenteral”, care înseamnă administrarea injectabilă su transcutanată, prin efracție prin piele, de
penetrare a medicamentului.
Pentru a realiza o astfel de administrare, pielea trebuie perforate cu un instrument
particular: un ac de injecție, prin care medicamentul este injectat în interiorul corpului, cu
ajutorul unei seringi.
În terapie, calea parenterală poate fi utilizată pentru administrarea medicamentelor în
diferite locuri ale organismului; deosebim astfel mai multe căi parenterale:
- căile intravasculare, din care fac parte: calea intravenoasă (i.v.) pentru administrarea în
venă, și calea intraarterială (i.a.), pentru administrarea în arteră;
- calea intramusculară (i.m.) – administrare în țesutul muscular profund;
- căile subcutanate: calea intradermică (i.d.), pentru administrarea imediat sub suprafața
pielii, la limita dintre epiderm și derm; calea subcutanată (s.c.), pentru administrarea sub
piele, în țesutul conjunctiv (numită și calea hipodermică); este calea cea mai folosită și
este mai profundă decât calea intradermică;
- căile intraspinală și intratecală: pentru o acțiune la nivelul meningelui sau axului cerebro-
spinal se efectuează o injectare direct în spațiul spinal subarahnoidian. După nivelul de
injectare se disting:
 calea intrarahidiana (i.r) : permite injectarea în spaţiul situat intre măduva spinării
şi coloana vertebrală:
 calea intradurală sau epidurală permite injectarea în spaţiul epidural (peridural):
 calea subarahnoidiană (intraspinală sau intratecală): permite injectarea în spaţiul
subarahnoidian:
- calea intracardiacă (i.c.) : injectare direct in miocard;
- calea intraventriculară : injectare direct în ventricul;
- căile intraarticulară şi intrasinovială : adminstrarea prin injectare la nivelul articulaţiilor;
- calea intramedulară : injectare în măduva osoasă.

1.4 Avantajele și dezavantajele administrării parenterale

Avantajele sunt:
 Dozaj exact al substanţelor medicamentoase;
 Rapiditate de acţiune: efect imediat şi chiar instantaneu în cazul căii i.v., mai ales în
urgenţe (stop cardiac, astm şi şoc);
 Dirijarea timpului de acţiunea medicamentului injectat, în funcţie de calea de administrare
şi de gradul de dispersie a substanţei,: efect instantaneu, cu o durată de cȃteva minute sau
o acţiune prelungită de cȃteva săptămȃni;
 Evitarea unor efecte secundare: tulburări gastrointestinale, care apar după administrarea
orală;
 Evitarea inactivării acţiunii unor substanţe de către sucurile digestive (peniciline,
strofantina, lidocaina) sau micşorarea activităţii (insulină, hormoni peptidici);
 Posibilitatea de acţiune terapeutică localizată, prin efectuarea de anestezii locale, de
concentraţii mari în anumite cavităţii; pentru diagnostic sau tratament (radioopacifierea
unor organe, tratamentul unor infecţii localizate), in stomatologie;
 Posibilitatea administrării unor medicamente care nu sunt absorbite în intestine şi prin
administrare orală au numai acţiune locală, în tractul gastro-intestinal);
 Administrarea la pacienţii în stare de inconştienţă, stare de vomă;
 Terapia parenterală însoteşte terapia orală, în unele cazuri în care pacienţii nu se pot bizui
doar pe medicaţia orală;
 Prin administrarea de medicamente pe căile parenterale se evită efectul primului pasaj
asupra acestora (nifedipina, propanololul, nitroglicerina);
 Terapia parenterală furnizează mijloace de corectare a tulburărilor hidroelectrolitice
grave; influenţarea compoziţiei sȃngelui prin perfuzii pentru restabilirea volumului de
lichid pierdut, administrȃnd înlocuitorii de masă plasmatică, care vehiculează cȃteva ore
sau zile prin organism, menţinȃnd apa şi elementele minerale;
 Alimentarea organismului pe cale artificială, prin introducerea de substanţe nutritive pe
căile parenterale;
 Menţinerea homeostaziei prin asigurarea pe cale parenterală a lichidelor necesare şi a
stării de nutriţie a organismului;
 Dezintoxicarea organismului prin accelerarea diurezei osmotice (osmoterapia) cu soluţii
pentru dializă peritoneală;
Indiferent de calea de administrare parenterală, un număr de dezavantaje apar ca inerente
pentru produsele parenterale:
 Modul de administrare traumatizant, durere la locul de injectare, eventuale iritaţii locale,
timpul de administrare mai mare ca in cazul altor căi;
 Condiţii speciale de fabricare, tehnologie complexă şi costisitoare pentru a realiza
preparate sterile, stabile, tolerabile şi eficace;
 Folosirea de materii prime cu puritate fizică, chimică şi microbiologică înaltă;
 Respectarea unei riguroase asepsii la injectare, pentru a evita contaminarea bolnavilor,:
infecţii cu bacterii, vurusul hepatitei, HIV, ceea ce impune personal calificat;
 Prescrierea şi administrarea preparatelor parenterale va fi efectuată prudent, pentru a evita
intoleranţa locală sau general, sensibilitatea, (socul alergic), acţiunea directă a unor
substanţe asupra sȃngelui, nervilor şi vaselor sangvine, iritȃndu-le sau lezȃndu-le,
formarea de noduli în cazul preparatelor uleioase;
 Necesitatea injectării repetate, la intervale de timp determinate, pentru a avea un nivel
sangvin constant;
 Aparitia de complicaţii ca septicemia, infecţii fungice, interacţiuni medicamentoase;
 Odata ce un medicament a fost administrat parenteral este dificil să se revină asupra
efectului fiziologic.
CAPITOLUL 2
FORME FARMACEUTICE PARENTERALE

2.1 Definiție, generalități

Medicamentele parenterale sunt preparate farmaceutice sterile destinate de a fi


administrate transcutanat printr-un procedeu care lezează tesuturile (injectare, pefuzare sau
implantare), în corpul uman sau animal.
Dicţionarele medicale definesc termenul parenteral ca o cale de administrare non-enterală
sau non-orală, deci acest termen ar include toate produsele administrate pe alte căi decȃt cea
orală.
Totuşi, prin convenţie, s-a considerat că termenul de parenteral să descrie numai
medicamentele administrate prin injectare.
Enumirea de “parenteral” provine din limba greacă, de la civintele par = in afară de şi
enteron=intestine, termen ce desemneaxă medicamentele care ocolesc tractul gastro-intestinal;
sau de la cuvȃntul grec parenthitenai = a injecta, intelegȃndu-se prin aceasta o grupă delimitată de
medicamente, care se administrează prin injectare, în cea mai mare parte, cu ajutorul seringii,
prin perfuzare sau prin implantare în corpul uman sau animal.
În obţinerea preparatelor parenetrale se pot utiliza excipienţi, de exemplu, pentru
asigurarea izotoniei, pentru ajustarea pH-ului, pentru creşterea solubilită, de exemplu, pentru
asigurarea izotoniei, pentru ajustarea pH-ului, pentru creşterea solubilităţii fizico-chimice a
substanţelor active sau pentru sigurarea unei acţiunii antimicrobiene. Excipienţii nu trebuie să
afecteze activitatea terapeutică a preparatului şi în concentraţiile utilizate să nu provoace efecte
toxice sau iritaţii locale grave.
Preparatele patenterale sunt condiţionate în recipient de sticlă sau plastomeri şi în seringi
preumplute.
Etanşeitatea recipientului este asigurată prin mijloace adecvate. Sistemele de închidere
asigură etanşeitatea, împiedică pătrunderea microorganismelor şi a altor contaminaţi şi permite
prelevarea unei părţi sau a întregului conţinut, de obicei fără îndepărtarea acestora.
Preparatele parenterale sunt obţinute din materii prime şi prin metode de preparare care le
asigură sterilitatea şi care evită contaminarea microbiană şi creşterea microorganismelor.
Apa utilizată pentru fabricarea preparatelor parenterale trebuie să corespundă prevederilor
de la “Apa vrac pentru preparate injectabile”, prevăzute în monografiile: “Apă pentru preparate
injectabile” şi “Apă sterilizată pentru preparate injectabile”.
Pe eticheta preparatelor parenterale se mentionează:
- denumirea şi convetraţia tuturor conservanţilor antimicrobieni adăugaţi;
- în cazuri adecvate, că soluţia este utilizată după o filtrare finală;
- atunci cȃnd este cazul, că preparatul este lipsit de endotoxine bacteriene şi pirogene.

2.2 Preparate parenterale

Principalele preparate parenterale sunt:


 Forme lichide injectabile: preparatele farmaceutice sterile, sub formă de soluţii,
suspensii, emulsii, repartizate în fiole sau flacoane, destinate administrării prin
injectare (Injectabilia – FR X, Injections, Small volume parenterals). Produsele au
un volum mic, între 1-20 ml şi se obţin prin dizolvarea, dispesarea sau
emulsionarea substanţelor şi eventualilor adjuvanţi în apă pentru preparate
injectabile, într-un lichid neapos sau amestec de solvenţi. Se administrează cu
seringa.
 Forme lichide perfuzabile: preparate farmaceutice izotonice sterile şi apirogene
numai sub formă de soluţii apoasa sau emulsii de tip L/H, care se administrează
intravenous; în volume de 100 ml sau mai mari, cu ajutorul unui dispoitiv de
perfuzare (INFUNDIBILIA, FR X Infusions Large volume parenterals).
În grupa perfuziilor se mai adaugă:
- Ȋnlocuitori de sȃnge şi derivate de sȃnge;
- Substituineţi de volum ai plasmei, pentru pierderi mari de lichide;
- Ȋnlocuitori de electroliţi;
- Înlocuitori de proteine (care se administrează în hipoproteinemie, alimetaţie parţială,
aminoacizi);
- Alimetaţie parenterală, introducere de hidraţi de carbon, aminoacizi, lipide, ca şi de
vitamine sau substanţe minerale;
- Soluţii pentru osmoterapie (scoaterea apei din teuturi su ajutorul soluţiilor hipertonice),
soluţii concentrate de zaharuri, polioli, uree;
- Soluţii pentru hemodializă şi dializă peritoneală: îndepartarea substanţelor toxice şi
eliminarea substanţelor care în mod normal se excretă prin filtrare relă (urină), in caz de
insuficienţă renală;
- Forme externe administrate prin pulverizare, drenaj sau în arsuri cu suprafaţă mare;
- Concentrate pentru soluţii injectabile sau perfuzabile : sunt soluţii concentrate, sterile
destinata a fi injectate sau administrate prin perfuzare, după diluarea într-un lichid adecvat
 Pulberi pentru soluţii injectabile sau perfuzabile: substanţe solide, sterile
repartizate în recipient; înainte de administrare se dizolvă sau se suspend în
volumul de lichid steril, prin agitare (solventul poate fi condiţionat în acelaşi
ambalaj cu pulbrea sau nu) şi formează o soluţie perfect limpede sau o suspensie
uniform;
 Geluri pentru injecţii;
 Comprimate pentru soluţii injectabile: substanţa medicamentoasă este prelucrată
sub formă de comprimate, care se dizolvă în solventul respective, în momentul
administrării (comprimate hipodermice);
 Implanturi: comprimate sterile mici, sub formă de discuri care se introduce în mod
aseptic sub piele, prin incizare; ele au un efect retard (prelungit); se mai numesc şi
comprimate subcutanate;
 Imunoseruri şi vaccinuri; biopreparate obţinute din specii microbiene vii sau
omorȃte, toxine microbiene modificate prin diferite prcedee şi condiţionate steril;
se adminstrează tot prin injectare şi se utilizează în metodele terapeutice bazate pe
imunitate;
 Preparate pentru irgaţii sunt preparate apoase sterile, de volum mare, destinate
irigării cavităţilor leziunilor si suprafeţelor corporale, de exemplu, în timpul
procedurilor chirurgicale;
 Produse alegene: preparate obţinute din extracte de materii prime de origine
natural, care contin alergene, substanţe care cauzează şi/sau provoaca reacţii
alergice (hipersensibilitate), frecvent de natură proteică. Sunt destinate
diagnosticului in vivo şi/sau tratamentului bolilor alergice;
 Geluri pentru injecţii: sunt geluri sterile cu ȃscozitate adecavată pentru a garanta o
eliberare modificată a substanţei active la locul injecţiei;
 O grupă specială o constituie soluţiile injectabile cu substanţe radioactive, numite
şi produse radiofarmaceutice, ce se utilizează în scop diagnostic sau terapeutic şi
care alcătuiesc un capitol separat.

2.3 Caracteristici ale formelor farmaceutice parenterale

La preparare se iau precauțiile necesare pentru asigurarea stabilității fizico-chimice,


microbilogice și biologice.
Substanțele active se prelucrează sub formă de soluții, suspensii sau emulsii injectabile.
Pulberile pentru preparate injectabile se dizolvă sau se dispersează înainte de folosire în
volumul de solvent steril prevăzut. Solvenții prevăzuți sunt: apa, uleiul de floarea-soarelui și alți
solvenți neapoși miscibili sau nu cu apa. Apa folosită trebuie să corespundă prevederilor
monografiei ,,Apă distilată pentru preparate injectabile”. Uleiul de floarea-soarelui folosit trebuie
să corespundă monografiei ,,Ulei de floarea-soarelui neutralizat”.
Se pot folosi și substațe auxiliare cum ar fi: solubilizanți, agenți de suspendare și de
emulsionare, antioxidanți, conservanți antimicrobieni. În toate cazurile pH-ul preparatelor
injectabile trebuie să asigure stabilitatea acestora.
Soluțiile apoase injectabile care nu se pot ateriliza în recipientul final se prepare pe cale
aseptică și pot conține un conservant antimicrobian potrivit.
Nu se admite adaosul conservanților antimicrobieni în cazul preparatelor injectabile folosite într-
un volum mai mare de 10 ml., indiferent de modul de administrare, precum și în cazul soluțiilor
care se administrează intracisternal, intracardiac, peridural, intraocular, intrarahidian, indifferent
de volumul acestora.
Printr-o metodă adecvată sau amestecul de solvenți prevăzuți și se completează la
volumul specificat (m/V). Preparatele injectabile apoase se izotonizează prin adăugarea clorurii
de sodiu sau a altor substanțe. Izotonizarea este obligatorie în cazul soluțiilor injectabile care se
administrează în volume de 5 ml. sau mai mari. Soluțiile coloidale injectabile nu se izoonizează.
Soluțiile injectabile se filtrează prin materiale filtrante adecvate până când se obțin soluții
limpezi, practice lipsite de particule în suspensie și se repartizează în fiole. Dacă este cazul, aerul
din fiole se înlocuiește cu un gaz inert.
Suspensiile injectabile, apoase sau uleioase, se prepare din substanțe active aduse la
gradul de finețe prevăzut în monografia respective, cu sau fără adaos de agenți de suspendare.
Preparatele injectabile se sterilizează printr-o metodă adecvată conform prevederilor de la
monografia ,,Sterilizare”.
Recipientele și dopurile folosite trebuie să corespundă condițiilor prevăzute de
normativele de calitate în vigoare. Recipientele pentru suspensiile și pulberile pentru preparatele
injectabile trebuie să aibă capacitatea adecvată pentru a permite dizolvarea sau omogenizarea
suspensiei prin agitare.
Soluțiile injectabile trebuie să fie limpezi, practice lipsite de particule în suspensie.
Culoarea soluțiilor injectabile este în funcție de natura substanței și a solventului. O eventuală
colorație nu trebuie să depășească colorația etalonului de culoare prevăzut în monografia
rerspectivă. Suspensiile injectabile, după agitare timp de 1-2 min., trebuie să fie omogene și fără
reziduuri fixate pe fundul sau pe gâtul fiolei sau al flaconului; pot prezenta un sediment ușor
redispersabil la agitare.
Emulsiile injectabile trebuie să aibă un aspect omogen după agitare și să nu prezinte nici
un semn de separare a fazelor.
CAPITOLUL 3 ANTIBIOTICE

3.1 Noţiuni generale

Agenţii antimicrobieni au acţiune toxică specific şi selectivă asupra microorganiselor


patogene. Selectivitatea lor de acţiune se datorează afinităţii chimioterapicului faţă de o anumită
structură microbianăcare trebuie să fie diferită de ceea ce există în celulele macroorganismului. Ȋn
plus, este necesar ca structura specifică pentru acea specie bacteriană să fie de mare importanţă,
chiar vitală, pentru supravieţuirea microoeganismului, astfel încȃt fixarea antimicrobianului să
omoare microbul sau cel puţin să-i inhibe multiplicarea. Natura a reuşit să găsească astfel de
deosebiri fundamentale între specii şi astăzi există substanţe antimicrobiene care acţionează
practice la orice nivel al organizării bacteriilor. Totuşi, şi omul a reuşit să găsească armele
adecvate în lupta cu microbii. Astfel, conceptual de chimioterapice a fost introdus în 1903 de
Paul Erlich, care îşi propune să obţină un ,,glonţ fermecat” care să treacă printre celulele
organismului, să nu le influenţeze, să găsească microbii şi să-i omoare.

Fig.1 – Streptococul Fig. 2 - Stafilococul

Chimioterapicele antimicrobiene pot fi împărţite, oarecum artificial, în antibiotic, care


sunt compuşi naturali, produşi de microorganism, şi în chimioterapice, molecule imaginate de
mintea omului.
Unele antibiotic omoară bacteriile, de aceea se numesc bactericide. Acestea pot acţiona în
2 feluri şi anume: să omoare toți germenii – efect de tip bactericid absolut, sau să omoare doar
germenii aflaţi în multiplicare, cu metabolism activ – efect de tip bactericid degenerativ.Aceste
antibiotic bactericide sunt indicate în tratamentul unor boli grave și,mai ales, în situații în care
mijloacele de apărare naturală ale organismului sunt deficitae.
Alte antibiotice nu omoară microbii, ci doar le împiedică multiplicarea, fiind
bacteriostatice. Astfel acționează tetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina, lincomicina,
clindamicina. Aceste antibiotice sunt utile deoarece, împiedicȃndu-le multiplicarea, microbii pot
fi mai ușor distruși prin mijloacele de apărare propria organismului gazdă.
Această împărțire, în antibiotice bactericide și bacteriostatice, este relativă, nu absolută.
Practic orice antibiotic la o concentrație maimică este bacteriostatic. De asemenea, un antibiotic
bacteriostatic poate avea un efect bactericid pentru anumite populații microbiene, iar alte
antibiotice, cum ar fi eritromicina, sunt dificil de încadratîntr-o anumită grupă – efectul bactericid
sau bacteriostatic fiind în funcție de doză și microb.

3.2 Mecanism de acţiune

Mecanismul de acţiune al chimioterapicelor antimicrobiene este îndreptat diferenţiat spre


variatele niveluri de organizare ale bacteriilor.
Astfel se ştie că la exteriorul corpului majoritatea bacteriilor prezintă un perete celular, o
structură de rezistenţă, un fel de armură care le permite să-şi păstreze forma în mediul
înconjurător.
Antibioticele, după modul de acţiune, se împart astfel:
- cele care distrug peretele celular al bacteriilor şi determină liza bacteriană. Unele
antibiotic, cum sunt penicilinele, cefalosporinele, bacitracina, cicloserina, vancomicina,
împiedică formarea peretelui bacteriilor. Ca urmare a acestui fapt, presiunea osmotic
crescută a mediului intrabacterian atrage mari cantităţi de apă în interiorul bacteriei,
volumul ei creşte foarte mult pȃnă cȃnd membrane nu mai rezistă şi astfel microbul este
distrus şi “se sparge”. Aceste antibiotic sunt bactericide degenerative deoarece peretele
bacteriilor se formează în faza de multiplicare a germenilor, astfel încȃt ele vor acţiona
numai în această fază. Selectivitatea de acţiune a antibioticelor din această grupă este
asigurată de faptul că celulele organismului uman nu au perete. Neavȃnd şi alte efecte,
aceste antibiotice practic nu sunt toxice. Spre exemplu penicilinele sunt antibioticele cele
mai puţin toxice. Un adult poate suporta doze pȃnă la 100 000 000 U.I. penicilina G în 24
de ore, în condiţiile în care majoritatea infecţiilor cu microbe sensibili la penicilina G se
tratează cu doze de 1 600 000 U.I. pe 24 de ore.
- cele care inhibă sinteza acizilor nucleici din corpul bacterian, împiedicȃnd diviziunea
celulară. Alte abtibiotice afectează metabolismul acizilor nucleic. Astfel, rifampicina
inhibă ARN-polimeraza AND-dependenţă. Aceasta este o enzimă de mare importanţă
pentru metabolismul celular. Ea determină sinteza de acid ribonucleic (ARN) pe modelul
acidului dezoxiribonucleic (AND). Astfel ARN-ul copiază codul genetic inscris în AND.
ARN-ul astfel format transmite mesajul genetic ribozomilor care vor sintetiza proteine
specifice acestui mesaj intervenind în acest lanţ şi blocȃndu-l, rifampicina tulbură profund
metabolismul microbian avȃnd afect bactericid de tip absolut. Metabolismul acizilor
nucleic mai poate fi afectat, rezultȃnd blocarea sintezei de AND, şi prin acţiunea asupra
AND-girazei bacteriene. Astfel acţionează acidul nalidixic precum şi chinolonele
halogenate. Selectivitatea lor de acţiune este asigurată de faptul că celulele organismului
uman nu au girază. Alte molecule interfera cu sinteza acidului tetrahidrofolic de către
microbe. Acestea sunt sulfamidele şi trimetoprimul, care au molecule asemănătoare
chimic cu acidul paraaminobenzoic (PABA), factor important de creştere pentru microbe.
placȃnd de la acest acid, microorganismele îşi sintetizează acid folic, substanţă esenţială
pentru formarea bazelor azotate şi a acizilor nucleic, necesari pentru creşterea şi
dezvoltarea normal. Microbii nu reuşesc să facă diferenţa între acidul paraaminobenzoic
şi sulfamidă, şi în loc să-şi sintetizeze acidul folic placȃnd de la factorul natural de
creştere, îşi sintetizează un analog al acidului folic placȃnd de la sulfamide. Analogul este
inactive din punct de vedere metabolic şi efectul este bacteriostatic , deci bacteriile sunt
practic păcălite. Foarte interesant de menţionat este că numai microbii sunt păcăliţi, nu şi
celulele macroorganismului. Oamenii nu sintetizează acidul folic de care au nevoie, ci îl
primesc prin alimente vegetale.
- cele care modifică permeabilitatea membranei celulare, putȃnd fi uneori bactericide,
alteori bacteriostatice. Sub peretele bacteriilor se gaseşte membrane celulei bacteriene. La
acet nivel acţionează antibioticele polienice ( amfotericina B, nistatina) care au efect
antifungic , sau polimixinele. Ele interacţionează cu membrane celulară căreia îi modifică
permeabilitatea şi în final o distrug, celula microbiană pierzȃnd component importante ale
citoplasmei, ceea ce are drept rezultat moartea bacteriei respective. Acest efect este de tip
bactericid absolut deoarece nu depinde de faptul că celula este sau un în faza de
multiplicare, membrane existȃnd tot timpul. Selectivitatea de acţiune este în această este
în această situaţie greu de asigurat, deaorece membrană au toate celulele vii. Poate şi din
acest motiv antibioticele din această grupă au cele mai multe şi cele mai frecvente reacţii
adverse. Aceste antibiotic acţionează practice numai asupra anumitor microbi, a căror
membrană are o structură fosfolipidică particular, faţă de care antibioticele respective au
afinitate.
- cele care interferează procesele metabolice din celula bacteriană. Unele antibiotic
acţionează în interiorul celulei bacteriene.. unele acţionează la nivelul ribozomilor,
organite intracelulare specializate în sinteza proteinelor. Se leagă reversibil de unele
structure ale acestor ribozomi (componentele 50 S sau 30 s) şi afectează sinteza
proteinelor în perioada cȃt sunt legate de structurile respective. nepaputȃndu-şi sintetiza
bine proteinele, microbe nu vor mai putea să crească şi să se înmulţească. Deci aceste
antibiotice sunt bacteriostatice. Astfel acţionează tetraciclinele, cloramfenicolul,
eritromicina, lincomicina, clindamicina. mai există un grup de antibiotic care acţionează
la nivelul ribozomilor dar, spre deosebire de cele de mai sus, se leagă ireversibil de
anumite structure proteice ale acestor organite şi împiedică definitiv sinteza proteinelor
bacteriene. Celula, complet lipsită de protein, moare. Efectul, este deci bactericid şi este
de tip absolute pentru ca, practice, nu are importanţă dacă bacteriile sunt în faza de
multiplicare sau nu. Acest mecanism de acţiune este characteristic pentru antibioticele
aminoglicozidice, streptomicina, kanamicina, etc. Specificitatea de acţiune este asigurată,
deasemenea, de configuraţia spaţială particulară a structurilor de care se leagă
antibioticele respective.

3.3 Rezistenţa microbiană

Microorganismele s-au adaptat la acțiunea natimicrobienelor prin dezvolatarea rezistenței.


Ea este o consecință inevitabilă a folosirii terapiei antimicrobiene, mai ales că aceasta nu se face
întotdeauna judicios.
Există, în primul rȃnd, o rezistență natural a microbilor la chimioterapice antibacteriene.
Anumite specii microbiene nu au fost niciodată sensibile la anumite antibiotice. Astfel, spre
exemplu, penicilinele nu au fost niciodată active față de mycoplasma, pentru că acești microbe nu
au perete celular și deci le lipsește tocmai substratul de acțiune al penicilinelor . rezistența
naturală rezultă din însăși specificitatea de acțiune a antibioticelor.
Mai există un tip de rezistență la antibiotice și anume rezistența dobȃndită. Aceasta apare
pe parcursul folosirii antibioticelor. Uneori această rezistență este foarte importantă. Poate cel
mai spectaculos exemplu este cel al stafilococilor aurii, care initial erau foarte sensibili la
penicili.na G iae astăzi 90% din cazuri sunt rezistenți.
Pentru unele chimioterapice rezistența se instaleazăfoarte rapid, într-un singur pas. La
primulcontact cu antibioticul se se selecționează germenii rezistenți. Pentru alte chimioterapice
însă – penicilinele, ciclosporinele, etc. – rezistența se instalează mai lent, în maimulți pași. Apar
initial microbe toleranți la antibioticul cu care au venit în contact, iar apoi dintre ei se vor
selecționa, în etape succesive, germeni tot mai rezistenți.
Rezistența microbiană produsă prin mutații genetice este înscrisă în codul genetic al
bacteriei și se transmite ereditar de la o generație la alta, iar generațiile se succedă foarte rapid.
Este vorba deci despre o transmitere pe vertical a informației genetice în cadrul aceleiași tulpini.
Uneori există însă și o transmitere orizontală a informației genetice privind rezistența la
antibiotice, între bacterii din tulpini diferite. Acest fenomen este posibil datorită faptului că
bacteriile au două tipuri de material genetic: unelegene sunt situate pe cromozomi, altele sunt
situate sub formă de fragmente de acizi nucleici liberi în citoplasmă, numite plastide.
Alteori bacteriile își transmit rezistența la antibiotice prin intermediul bacteriofagilor.
Aceștia sunt viruși care îmbolnăvesc bacteriile. Când o bacterie transmite altei bacterii o boală de
acest tip, odată cu virusul bacteriofag îi poate transmite și gena de rezistență la antibiotice.
Fenomenul se numește transducție și este de mare importanță pentru stafilococi, microbe
rezistenți la multe antibiotice.

3.4 Spectrul de activitate

Spectrul de activitate al unui chimioterapic antimicrobian este reprezentat de numărul tulpinilor


sau speciilor microbiene sensibile la substanța respectivă. Astfel există antibiotice cu spectru
îngust, cuprinzând un număr mai mic de bacterii și antibiotice cu spectru larg. Din clasa celor cu
spectru îngust, s-a descries un spectru îngust de tip penicilină G, care cuprinde coci gram-pozitiv
și gram-negativ și bacili gram-pozitiv, un spectru îngust de tip streptomicină, care cuprinde coci
gram-pozitiv și coci gram-negativ și bacilli gram-negativ și un spectru larg, characteristic pentru
tetracicline și cloramfenicol, care cuprinde atât coci cât și bacilli, gram-negativ și gram-pozitiv,
și, în plus, germenii de tranziție reprezentați de chlamydii, rikettsii, mycoplasma.
Totuși această împărțire are și unele deficiențe. În primul rând nu toate antibioticele pot fi
introduce în această clasificare. S-a observant deja că penicilinele cu spectru larg și eritromicina
sunt dificil de dificil de introdus în una din cele trei grupe. Dar poate cea mai importantă
deficiență a acestei clasificări este faptul că nu ține seama de rezistenșa dobândită.
De aceea cea mai sigură metodă de alegere a antibioticului optim într-o infecție rămâne
antibiograma.

3.5 Antibiograma

Putem afla ce antibiotice sunt cu adevărat eficiente în tratamentul unor boli cu ajutorul
unei analize de laborator deloc costisitoare, numită antibiogramă. Bacteriile dobândesc rezistenţă
la unele antibiotice după tratamente îndelungate sau repetate.

Antibiograma este o metodă care stabilește pe o cultură bacteriană de laborator


sensibilitatea sau rezistența unei bacterii față de un antibiotic, care este preconizat a fi folosit în
tratamentul unei boli, cauzate de bacteria respectivă. Eficiența unui tratament cu antibiotice este
condiționată în primul rând de sensibilitatea agentului patogen față de antibioticul respectiv, fapt
apreciat in vitro prin realizarea unei antibiograme.
Medicul curant este cel care decide necesitatea antibiogramei. Analiza este recomandată
în mod special pentru infecţiile repetate, în cazul cărora tratamentele anterioare s-au dovedit
ineficiente, precum şi în situaţiile în care bolnavul are o predispoziţie la infecţii.
Există 2 metode prin care se poate determina sensibilitatea germenilor la antibiotice:
metoda difuzimetrică (Kirby-Bauer) și metoda diluțiilor (MIC — concentrația minimă
inhibitorie). Cea mai frecvent utilizată datorită simplității și costului redus este metoda
difuzimetrică.
Metoda difuzimetrică. Metoda are la bază proprietatea substanțelor antimicrobiene de a
difuza într-un mediu de cultură solid pe care se însămânțează cultura bacteriană de testat.
Se recomandă utilizarea mediului Mueller-Hinton original, fără glucoză, pentru unele
bacterii fiind necesari suplimentarea cu sânge de oaie sau ser. Este obligatoriu ca microbul de
testat să fie în cultură pură, cu o concentrație apropiată de 0,5 pe scala MacFarland. Antibioticele
pentru antibiogramă se găsesc sub forma de microcomprimate cu diametru de 6 mm, ce conțin o
cantitate prestabilită de antibiotic.
Tehnică: mediul topit și răcit la 50 °C se toarnă în plăci Petri într-o grosime de 4 mm; se
utilizează după solidificare. Se realizează o suspensie de germeni cu o concentrație apropiată de
0,5 pe scala MacFarland apoi se însămânțează placa utilizând un tampon steril înmuiat în
suspensia bacteriană, șters prin presare de peretele interior al tubului și apoi trecut pe toată
suprafața mediului din placa Petri. Cu o pensă sau cu un dispozitiv mecanic se depun
microcomprimatele respectând distanța de 30 mm dintre ele și 15 mm față de marginea plăcii. Se
incubează la 35–37 °C pentru 18–24 ore.
Interpretarea se face în funcție de diametrul zonei de inhibiție măsurat cu rigla, incluzând
și diametrul microcomprimatului. Valorile citite (în mm) se compară cu tablele de interpretare,
tulpina bacteriană apreciindu-se ca sensibilă, intermediară sau rezistentă la antibioticul respectiv.
Medicul curant este cel care selectează unul dintre antibiotice, şi nu bolnavul.
Nu întotdeauna rezultatele obţinute în laborator pe microbul izolat se potrivesc cu cele
obţinute pe organismul uman. Unele antibiotice sunt capabile să omoare microbul în laborator,
dar nu şi când sunt introduse în organism. Există şi situaţii în care bacteria sensibilă la un
antibiotic capătă rezistenţă la acesta într-un timp foarte scurt de la începerea tratamentului. Unele
bacterii sunt rezistente la majoritatea antibioticelor. O combinaţie de antibiotice poate fi eficientă
în aceste cazuri.
3.6 Reacții adverse ale antibioticelor.

În general, reacțiile adverse ale chimioterapicelor antibacteriene pot fi toxice, alergice sau
biologice.
Reacțiile toxice sunt dependente de doză. Probabilitatea să apară o astfel de reacție este cu
atât mai mare cu cât în organism există o cantitate mai mare de medicament. În general, un
medicament se acumulează în organism în trei situații: când se administrează în doze mari, când
se administrează la intervale prea scurte de timp sau când pacientulnu poate să elimine
medicamentul din organism.
Tendința de a administra în doze mari un antibiotic este uneori justificată: infecșii severe,
bolnavi cu apărare deficitară etc. În asemenea situații însă tratamentulse face în condiții de
spitalizare și se vor supraveghea atent și țintit posibilele reacții adverse, iar când este cazul,
dozele se vor ajusta în funcție de nivelele bactericide din ser.
O situație cu totul specială o constituie femeia gravidă. Majoritatea reacțiilor adverse pe
care le pot produce medicamentele asupra viitorului copil sunt de tip toxic. În general, o gravidă
este bine să nu ia nici un fel de medicament. Dacă trebuie să ia un antibiotic, se va alege
antibioticulcel mai puțin toxic.
În ceea ce privește ritmul de administrare a medicamentelor, aceste trebuie să fie în
concordanță cu vitza lor de eliminare din organism, exprimată prin timpul de înjumătățire și care
reprezintă timpul necesar pentru reducerea la jumătate a concentrației unui medicament în sânge.
O altă situație prin care se poate ajunge la reacții adverse de tip toxic este împiedicarea
eliminării medicamentului din organism. Dacă dintr-un motiv sau altul, este împiedicată
eliminarea medicamentului, el se va acumula în organism și se vor realiza concentrații foarte
mari, care pot fi toxice. Majoritate amedicamentelor se elimină fie pe cale renală, prin urină, fie
prin metabolizare hepatica, fie pe ambele căi.
Antibioticele care se elimină predominant prin rinichi, cum sunt aminoglicozidele, vor fi
evitate la pacienții cu insuficiență renală. Cele care se elimină predominant prin metabolizare
hepatică, cum este cloramfenicolul, se vor evita la pacienții cu insuficiență a funcției hepatice.
Reacțiile adverse de tip toxic produse de antibiotice pot fi grupate pe aparate și sisteme.
Nu se va administra un medicament toxic pentru un anumit organ, dacă organul respective este
deja bolnav.
Unele antibiotice, cum sunt aminoglicozidele și vancomicina, sunt ototoxice. Altele sunt
toxice pentru rinichi. Unii agenți antibacterieni sunt toxici pentru ficat putând duce la hepatite și
icter. Astfel sunt tetraciclinele, rifampicina, eritromicina estolat. Altele, cum este nitrofurantoina,
sunt toxice pentru sistemul nervos central. Cloramfenicolul și sulfamidele sunt toxice pentru
sânge și așa mai departe. Chiar și penicilona G, despre care spunem că este foarte puțin toxică, în
momentul în care realizează în creier concentrații foarte mari, poate fi cauză de convulsii.
Reacțiile alergice, o altă categorie de reacții adverse, au o caracteristică importantă prin
faptul că nu depind de doză. Fenomene deosebit de grave, cum este șocul anafilactic, pot să apară
la doze mici, uneori atât de mici încât, dacă nu ar provoca reacția alergică respective, nu ar avea
nici un alt efect. Asfel de reacții apar la anumite personae, cu un teren de tip special, alergic sau
atopic, și numai dacă au mai venit în contact cu substanța respectivă sau cu o altă substanță
înrudită chimic cu aceasta.
Recțiile alergice sunt posibile pentru toate chimioterapicele antibacteriene dar frecvența
de apariție a lor este diferită. Celmai frecvent apar astfel de reacții după peniciline și
clindamicină. Pe locul doi s-ar situa cefalosporinele, sulfamidele, streptomicina, acidul nalidixic
și unele chimioterapice antituberculoase.
Reacțiile alergice la chimioterapice se manifestă foarte variabil. Cel mai adesea apar
reacții cutanate, prurit, inflamația mucoaselor, febră. O manifestare comună tipică pentru reacțiile
alergice este erupția urticariană: pe piele apar pete ușor reliefate, de culoare roșie, care dispar la
presiune și sunt foarte pruriginoase.

Profilaxia reacțiilor alergice este dificilă. În primul rând se impune folosirea cu


multdiscernământ a medicamentelor. Înainte de administrarea oricărui produs potential
alergizant, medical poartă o discuție amănunțită cu bolnavul. Riscul este minim numai dacă
pacientul a mai luat înainte medicamentul, în mai multe rânduri, și nu a avut manifestări de tip
alergic.
Reacțiile de tip biologic
O altă categorie importantă de reacții adverse o constituie reacțiile de tip biologic sau
microbuiologic. Dacă reacțiile de tip toxic sau alergicerau posibile, în linii mari, pentru orice
medicament, reacțiile acestea, de tip microbiologic, sunt caracteristice cimioterapicelor
antimicrobiene. Administrarea oricărei substanțe antimicrobiene constituie o intervenție brutală
în ecologia florei bacteriene a organismului și această intervenție poate avea consecințe nedorite.
Idealul în tratamentul antibacterian ar fi să administrăm un chimioterapic care să distrugă
exclusiv flora patogenă. Ar trebui un antibiotic care să facă diferența nu numai între celulele
organismului gazdă și celulele microbilor, dar și între microbii saprofiți și cei patogeni, iar pe
aceștia din urmă să-i distrugă selectiv și în totalitate.