NURSINGUL BOLNAVULUI CU DISFUNCTIE RESPIRATORIE

1.MONITORIZAREA RESPIRATORIE

Monitorizarea respiratiei include metode clinice si paraclinice.

Monitorizarea clinica se poate face prin observarea excursiilor toracice, a ritmului respirator, sau
auscultatie si sesizarea urmatoarelor elemente clinic semnificative:
• dispneea,
• frecventa respiratorie (bradipneea si tahipneea), amplitudinea miscarilor respiratoria,
• tirajul,
• stridorul (respiratia sueratoare data de o obstructive la nivelul glutei sau laringelui in inspire
sau traheei in expir, prin edem, corpi straini, secretii vascoase
• wheesingul - obstructia bronhiolelor terminale - respiratie suerata in expir
• bataia aripilor nasului – un reflex ce traduce hypoxemia
• cianoza – perioronazala, a buzelor, a limbii, varful urechilor, extrimtatilor, patul unghial
• eritroza faciala si hiperemia conjunctivala care se port asocial cu transpiratii profuze in
jumatatea superioara a corpului si tahicardie defines – hypercapnia
• semne de acompaniament – agitatie psihomotorie, miscari sacadate ale membrelor, clonii la
nivelul pleoapeor si buzelor, obnubilare pana la coma, semne cardio-vasculare (tahicardie
HTA, bradicardie, colaps)
Monitorizarea paraclinica prin tehnici ce vizează evaluarea hipoxemieii, hipercapniei sau acidozei.
• 1. gazometria arteriala (invaziva si noninvaziva- pulsoximetria)
• 2. determinarea concentratiei de O2 in aerul inspirat (FiO2), determinata in amestecul de
gaze din circuitul aparatului de anestezie- se realizeaza cu sensori de oxygen
• 3. determinarea Concentraţia CO2-lui în aerul expirat se realizează cu ajutorul
capnografelor VN - 28-35 mmHg reprezintă valoarea normală a presiunii ET CO2.
( concentratia la sfarsitul expirului)

PULSOXIMETRIA
( vezi tehnica)

GAZOMETRIA
• Monitorizarea gazelor sanguine în sângele arterial se face:
• invaziv - din sange arterial
• neinvaziv prin pulsoximetrie – se masoara saturatia Hb (hemoglobina) si frecventa pulsului in sangele
periferic capilar

METODA INVAZIVA
Presupune recoltarea de sange arterial si masoara:
• Presiunea partiala a oxigenului (PaO2) - presiunea oxigenului dizolvat in sange VN > 80 mmHg
• Presiunea partiala a dioxidului de carbon (PaCO2) - cantitatea de dioxid de carbon dizolvata in sange
VN 35-45 mmHg
• PHul- numarul ionilor de hidrogen (H+) din sange VN = 7,35-7,45
• Bicarbonatul (HCO3)- este o substanta care impiedica PHul sangelui sa devina prea acid sau prea
bazic. VN 21-26 mmol/L
• Excesul de baze BE –VN 0 – 2 mmol/L
• Sa O2 -saturatia procentuala a O2 legat de Hb din sangele arterial VN > 95%
1
• Toti acesti parametri evalueaza functia respiratorie si echilibrul acido-bazic al pacientului atat in scop
diagnostic cat si evolutiv. ( EAB)

Punctia arteriala radiala pulsoximetria

METODA NONINVAZIVA
• Pulsoximetria determină saturaţia hemoglobinei şi frecvenţa pulsului din sângele periferic capilar
(SpO2) pe baza principiilor spectrofotometriei şi pletismografiei.
• Valorile SaO2 între 95-100% arată o saturaţie optimă a hemoglobinei în O2,
• Valorile intre 89 – 94% hipoxemie usoara
• valorile de 88-83% hipoxemie medie,
• Valorile < 83% hipoxemie gravă.
• Măsurarea noninvazivă se va nota cu SpO2 iar cea invaziva cu SaO2. SpO2 = SaO2 atunci cand
este masurata cu ajutorul pulsoximetrului

TEHNICI ŞI MANOPERE DE ELIBERARE A CAILOR RESPIRATORII LA PACIENTII

DIN STI

• Reanimarea bolnavului cu insuficienta respiratorie acuta presupune in primul rand asigurarea

permeabilitatii cailor aeriene de care depinde ventilatia si oxigenarea adecvata a pacientului.

Obstrucţia bruscă a căilor aeriene poate fi provocată de

• un corp străin care a intrat accidental în gât sau bronhii,
• prin aspirarea de sânge, mucus, lichid de vomă,
• când limba blochează faringele
• în urma unor traumatisme, bronhospasme, laringospasme.

HIPEREXTENSIA CAPULUI
 Este o tehnica neinstrumentala de dezobstructie a cailor aeriene superioare.
 Este prima si cea mai simpla metoda de dezobstructie prin care se intind structurile anterioare ale
gatului si se ridica baza limbii de pe peretele posterior al faringelui. (In cazul unui pacienti
inconstient limba devine flasca si datorita fortei de gravitatie cade in faringele posterior).
Materiale necesare
 Manusi de unica folosinta
 Echipament de protectie
Executarea tehnicii
 AM se aseaza lateral sau cranial de pacientul aflat in decubit dorsal.
 Aplica o mana pe crestetul capului acestuia iar cealalta la nivelul mentonului, sustinand mandibula in
contact cu maxilarul superior.

2
 In aceasta pozitie se executa bland hiperextensia capului pacientului cu deplasarea posterioara a
crestetului si ridicarea regiunii occipitale
Contraindicatii
 in caz de fracturi de coloana cervicala se foloseste subluxatia mandibulei

SUBLULAXIA MANDIBULEI
 Prin aceasta manevra simpla se accentueaza tractiunea anterioara a limbii contribuind la
eliberarea hipofaringelui.
Executarea tehnicii
 pacientul asezat in decubit dorsal,
 AM se aseaza cranial
 Se plaseaza degetele posterior pe ramura verticala a mandibulei si se aplica o miscare inainte,
obtinandu-se subluxarea anterioara a mandibulei din articulatia temporo-mandibulara.
 in tot acest timp capul va ramane intr-o pozitie neutra.
 se poate folosi in caz de traumatisme de coloana cervicala.
Contraindicatii
 fracturi care intereseaza mandibula sau articulatia temporo- mandibulara.

NOTA!
 Cele doua metode de dezobstructie se utilizeaza mai ales in prezenta respiratiei spontane ineficiente
si au avantajul ca nu necesita echipament special.
 Dezavantajul lor consta in aceea ca sunt eficace numai cat timp reanimatorul mentine pozitia
bolnavului. Cand manevra se intrerupe, obstructia cailor respiratorii se reface.

3
 POZIŢIA LATERALĂ DE SIGURANŢĂ
Indicatii
• Se adreseaza pacientului inconştient, care respira si trebuie pus în poziţie de siguranţă.
• Această poziţie nu permite limbii să cadă spre posterior şi astfel menţine deschise căile aeriene
superioare.Totodată reduce riscul aspirării conţinutului gastric în căile aeriene, în cazul unei
eventuale regurgitări.

Executarea tehnicii
• AM se aseaza lateral, de partea catre care va fi intors pacientul.
• Se flectează braţul apropiat deasupra capului pacientului în unghi drept, cu palma spre sus.
• Se aduce mâna cealaltă pe umărul controlateral, încrucişând braţul pe torace.
• Se flectează piciorul îndepărtat din genunchi, talpa rămânând pe sol. Se pune o mână pe umărul
îndepărtat al pacientului, cealaltă mână pe genunchiul flectat şi se rostogoleşte pacientul spre salvator
până ajunge în decubit lateral
• Se corectează poziţia piciorului, astfel încât pacientul să stea sprijinit pe genunchiul flectat. Mâna se
aşează sub cap, iar capul este poziționat în hiperextensie, asigurând astfel deschiderea căilor aeriene
superioare Se verifică din nou respiraţia pacientului.
• Poziţia laterală de siguranţă nu se aplică în cazul pacienţilor traumatizaţi suspecti de fracturi
ale coloanei vertebrale

4
 ASPIRAREA NAZO -OROFARINGELUI
Scop
• Prevenirea obstructiei cailor aeriene respiratorii prin stagnarea secretiilor ; prevenirea infectiei
pulmonare determinata tot de stagnarea secretiilor
• Procedura de aspiratie nazo-orofaringiana necesita o tehnica aseptica deoarece narile, gura si gatul
nu sunt zone sterile.

Materile necesare
 dispozitiv de aspiratie
 sonde de aspiratie de diferite dimensiuni
 manusi sterile, nesterile
 prosop, materiale de protectie
 flacon cu solutie sterila de ser fiziologic
 comprese sterile
Executarea tehnicii
 asigurarea intimitatii
 pregatirea psihica a pacientului - aspirarea secreţiilor poate accentua starea de anxietate a pacientului
 pregatirea fizica – poziţie semisezanda dacă nu este contraindicată
 spalarea miinilor
 asamblarea echipamentului necesar
- setarea aparatului de aspiratie (portabil sau atasat peretelui) si conectarea unei tubulaturi suficient
de lungi pentru a ajunge usor la pacient
- selectarea diametrului adecvat al cateterului si atasarea acestuia la tubulatura de aspiratie
- pornirea aparatului de aspiratie si verificarea lumenului tubulaturii prin aspirarea unei cantitati de
apa prin cateter.
 pozitionarea pacientului: In cazul pacientului constient se utilizeaza pozitia semi-Flowler (capul in
lateral pentru aspiratia orala, gatul in hiperextensie pentru aspiratia nazala), iar pentru pacientul
inconstient se foloseste pozitia laterala a corpului.
1.Aspiratia nazo-faringiana
 se spala mainile si se pun de manusi sterile
 se va lubrifia capatul cateterului in apa si se va insera usor cateterul in nara pana in faringele posterior
 se va preoxigena pacientul intotdeauna si se va reoxigena daca este necesar
 folosind mana nondominanta se ridica nara pe care se va introduce sonda
5
 se introduce sonda prin nara cu miscari blande de rotatie pentru a-i facilita  inaintarea;
 in inspirul pacientului se va introduce cat mai repede sonda, fara a face aspiratie  in timpul
inserarii; daca pacientul incepe sa tuseasca cand sonda ajunge in laringe se va opri inaintarea si se va
incepe doar in inspirul pacientului;
 dupa insertia sondei de aspirare, se va acoperi intermitent portul de aspirare si se va extrage usor
cateterul folosind o miscare rotativa; se va aspira doar 5-10 secunde odata, deoarece se aspira atat
oxigen cat si secretii, pentru a preveni hipoxia;
 se va incuraja pacientul sa respire profund si sa tuseasca singur intre aspiratii
 se va curata cateterul prin aspirarea unei cantitati de solutie salina
 se va repeta procedura si in cealalta nara.
2.Aspiratia oro-faringiana
 se va umezi capatul cateterului inserindu-l in solutie salina
 cateterul va fi inserat usor in cavitatea orala spre faringele posterior; nu se va trece niciodata de baza
limbii sau de zona observabila a faringelui; Dacă sunt stimulate reflexele de greata sau tuse, se scoate
cateterul și se aștepta până când tusea dispare, apoi se reintroduce.
 se aplica aspiratia acoperind intermitent portul de aspirare si se roteste cateterul pentru a aspira
secretiile; se va aspira doar in sedinte de 5-10 secunde; nu se va impinge cateterul in peretele
faringian pentru a evita lezarea mucoasei
 se retrage cateterul si se curata prin aspirarea de apa
 se va repeta procedura in jurul dintilor si a gingiilor si sublingual daca s-au acumulat secretii in aceste
zone.
 NOTA: Pentru aspirarea gurii, în locul unui cateter moale, se poate folosi un vârf de aspirare metalic
ferm. Un astfel de sfat este Yankauer. Trebuie avută grijă atunci când utilizați un vârf de aspirație
rigid pentru a evita rănirea mucoasei bucale.
Complicatii
 trauma cailor respiratorii superioare sau inferioare
 stimularea reflexului de tuse sau varsatura
 infectii nosocomiale
 hipoxia prin aspiratii prelungite
 stimularea vagala poate determina bradicardie si hipotensiune.

INTUBATIA OROFARINGIANA
Scop:
 reprezintă introducerea canulei orofaringiane (pipa Guedel) în cavitatea bucală a pacientului între
limbă şi palatul dur, având drept scop menţinerea permeabilităţii căilor aeriene la pacientul
inconstient, la care, de obicei, limba aluneca spre posterior si obtrureaza hipofaringele.
Indicatii
 Insuficienta respiratorie acuta
 Stop respirator
Contraindicatii
 bolnavul constient, cu reflectivitatea orofaringiana pastrata sau crescuta, la care introducerea canulei
in faringe poate produce varsaturi sau laringospasm.
 in timpul convulsiilor
 la pacientii care au pierdut dinti in timpul traumei sau au interventii chirurgicale bucale

Descrierea pipei
 Canula este formata dintr-o portiune dreapta in contact cu dintii (zona de muscatura), o extremitate
prevazuta cu flansa care limiteaza introducerea si impiedica inghitirea canulei si o portiune distala
6
 curba adaptata curburilor gurii, limbii si faringelui. In plus canula contine un lumen care faciliteaza
aspiratia orofaringiana.
 Are mai multe dimensiuni, de la cele pentru nou-născut (1 sau 2) la cele pentru adult (4,5 sau 6 la
un adult obez) ; estimarea dimensiunii necesare pentru fiecare caz se face prin măsurarea
distantei de la comisura bucală la unghiul mandibulei.

Materiale necesare:
 pipa orofaringeana de marime potrivita
 apasator limba, pensa de limba
 manusi de unica folosinta
 echipament necesar de aspiratie
 aplicator cu capat de bumbac pentru testarea reflectivitatii
Executarea tehnicii
 se spala mainile si se pun mănuşile,
 se plasează pacientul în decubit dorsal cu capul în hiperextensie dacă nu sunt contraindicaţii
 se deschide gura pacientului şi se verifică dacă există corpi străini susceptibili de a fi împinşi în
laringe, se îndepărtează proteza dacă există
 se alege pipa de dimensiunea necesara: se masoara pipa de la coltul guri la unghiul mandibulei
 se introduce pipa pe deasupra limbii ( tractionata cu o pensa de limba sau apasata in jos cu o spatula)
cu concavitatea in sus, aproximativ 2/3 din lungimea sondei. Apoi se roteste cu 180° cu concavitatea
in jos aplicata pe limba astfel incat portiunea distala a acesteia sa se aseze intre peretele posterior al
faringelui si baza limbii (cu concavitatea spre limba).
 se pozitioneaza pacientul in decubit lateral sau doar capul intors intr-o parte, pentru a preveni astfel
aspiratul gastric in caz de varsaturi
 daca pipa va fi mentinuta mai mult, ea se va scoate si se va spala la fiecare 4 ore cu apa oxigenata si
apoi cu apa simpla, se va efectua toaleta bucala standard. La fiecare schimbare de pipa, se va inspecta
gura pentru a observa eventualele leziuni bucale datorita acesteia
 cand pacientul isi recapata constienta si este capabil sa inghita, se va indeparta pipa tragand-o afara si
in jos, urmand curbatura naturala a gurii.
 dupa indepartare, se testeaza reflexele de tuse si de voma ale pacientului pentru a se asigura ca pipa
nu a fost indepartata prematur( se atinge peretele posterior al faringelui pentru reflexul de voma si
orofaringele posterior pentru cel de tuse cu un aplicator cu capat de bumbac )
Complicatii:
 Complicatii traumatice: lezarea buzelor, dintilor, limbii si mucoasei faringiene succesiv la
introducerea fortata a canulei.

7
  Hiperreflerctivitatea caii aeriene: tusea, voma si laringospasmul dupa tentativa de intubare
orofaringiana la un bolnav cu hiperreactivitatea caii aeriene este o complicatie potential letala.
 Obstructia caii aeriene: accentuarea obstructiei datorita pozitionarii incorecte a unei canule Guedel
prea scurte care impinge limba posterior agraveaza insuficienta respiratorie

VENTILATIA ARTIFICIALA

Ventilatia artificiala este metoda de ventilatie prin care se asista sau se inlocuieste respiratia
normala a pacientului numita si spontana, folosind mai multe mijloace.

Indicaţii
 Insuficienţă respiratorie
 Tulburări neurologice
 Insuficienţa organică multiplă (MSOF)
 Deprimarea chimică a respiraţiei (sedative, anestezice, miorelaxante, stupefiante, etc.)
 Traumatisme
 Hipoxemie
 Acidoza metabolică
 Stare de şoc
 Oboseala musculaturii respiratorii
 Scăderea efortului respirator
Deoarece ventilația artificiala sau mecanica nu vindecă boală care a dus la problema
respiratorie, ea doar asista respiratia pe o anumita perioada de timp. Pacientul trebuie tratat cat mai
repedede pentru boala respectiva deoarece ventilația mecanică nu este lipsită de complicații. 

Clasificare metode de ventilatie artificiala

Cu aer expirator
 Gură-gură; gură-nas; gură-canulă faringiană
Cu aparat de ventilaţie
 Ventilatoare neautomate - Manuale, cu balon Rubens: mască + balon autoexpandandabil
 Ventilatoare automate

8
 VENTILATIA MANUALA - CU BALON SI MASCA

Este un tip de ventilatia artificiala care se realizeaza pe o perioada scurta.

Indicatii
 Pacienti cu insuficienta respiratorie care inca respira
 Pacient cu apnee completa
 Anestezie generala- inductie
 Resuscitarea cardio-pulmonara
 Alte situatii in care nu exista o respiratie spontana

Contraindicatii - Rareori este contraindicata

 Folosita cu precautii in cazul pacientilor cu traumatisme faciale si cervicale
 Corpi straini in cavitatea orala

Materiale necesare
 Balon de ventilatie
 Masca- diferite marimi
 Pipa guedel
 Deschizator de gura
 Pensa de limba
 Comprese
 Sonda de aspiratie
 Aspirator
 Pensa porttampon

Balonul de ventilatie ofera posibilitatea ventilarii eficace si suplimentarea cu oxigen. Folosind

balonul fara rezervor concentratia oxigenului in aerul ventilat nu depaseste 60 %, iar cu rezervor suplimentar
de oxigen (care se ataseaza la partea inferioara a balonului) se asigura o ventilatie cu oxigen de 90 % sau
chiar peste

9
 Executarea tehnicii
 Pozitionarea pacientului in decubit dorsal
 Examinarea cavitatii orale a pacientului
 Eliberarea cailor respiratorii si mentinerea deschisa a acestora ( hiperextensia capului, subluxatia
mandibulei, pipa orofaringiana)
 Se alege o masca potrivita ca marime cara sa cuprinda nasul si gura pacientului

Tehnica ce utilizeaza o singura mana ( un salvator)

 Se aseaza masca etans pe fata pacientului cu partea mai ingusta deasupra nasului si se fixeaza etans cu
mana dominanta.
 Pozitia mainii dominante pe masca faciala – policele si indexul pe corpul mastii; mediusul si inelarul
pe ramul orizontal al mandibulei; degetul mic posterior de gonion.

 Se ataseaza cu mana nondominanta balonul si se incepe ventilarea apasand pe balon. Volumul mediu
al unui balon de ventilație este de 1600 ml, în timp ce volumul curent de aer, la adult, are valoarea de
450-500ml. ( 7-8 ml/kg/corp). Este necesar să se comprime doar 1/3 din balon ca să se obțina un
volum tidal suficient.
 Se insufla ritmic cu o frecvența de 10-12 respiratii pe minut, adică una la 5-6 secunde la adulti si
30-40 la sugari si nou-nascuti. Expirul este pasiv- o valva unidirectionala va impiedica reinhalarea
aerului expirat
 Intre 2 insuflări balonul trebuie lăsat să revină complet la forma inițială.
Succesul manevrei
 Este verificat prin inspectia si ascultatia toracelui
 Sincronizarea miscarilor toracice si a respiratiei cu introducerea volumului din balon indica o
ventilatie eficienta
 Disparitia cianozei, recolorarea teumentelor, buzelor, patului unghial arata o buna oxigenare
 Monitorizare cu puloximetru SpO2

10
 Tenica ce utilizeaza 2 maini ( doi salvatori)
 Este indicata in cazul aparitiei dificultatilor de mentinere a etanseitatii mastii faciale cu o singura
mana: la pacientii obezi, edentati sau cu mult par facial.

 Masca este tinuta cu ambele maini pozitionate ca in tehnica precedenta

 A doua persoana ventileaza folosind balonul

Complicatiile ventilatiei cu balon si masca

 Leziuni ale nasului, buzelor- in cazul apasarii mai puternice a mastii faciale
 Hiperventilația este urmarea unei frecvențe și/sau volum de ventilație prea crescute. Când se
ventileaza prea des și cu volum prea mare, traheea rigidă nu se destinde și esofagul este "nevoit" să
preia surplusul de aer. Sfincterul esofagian inferior cedează și o cantitate mare de aer ajunge în
stomac.
 Aparitia distensiei abdominale si zgomote aerice in epigastru indica insuflatia gastrica si ventilatia
deficitara. Prevenirea inflației gastrice se face prin menținerea căilor aeriene deschise (hiperextensia
capului și ridicarea mandibulei) și livrarea lentă a unor volume mici de aer.

VENTILATIA ARTIFICIALA AUTOMATA

 Ventilatie de lunga durata
 Se realizeaza cu aparate speciale de ventilatie- ventilatoare.

Poate fi:
 Ventilatie Invazivă - implică intubare endotraheala sau tub de traheostomie
 Ventilatie Noninvaziva - utilizeaza mastile faciale, nazale sau casca.

Exista doua mari motode de ventilatie mecanica in cadrul celor doua diviziuni principale: 
 ventilatie cu presiune pozitiva in care aerul (sau un amestec de gaze) este impins in trahee si 
 ventilatie cu presiune negativa in care aerul este tras in plamani.

11
 Metoda cea mai des folosită de ventilaţie mecanică este ventilaţia cu presiune pozitivă şi reprezintă
introducerea cu presiune pozitivă a aerului în căile aeriene.
Parametrii care indică necesitatea VPP sunt:
 PaCO2 peste 45 mmHg
 PaO2 sub 60 mmHg
 SpO2 sub 86%

Ventilatoarele moderne pot asigura mai multe moduri de ventilaţie mecanica, în funcţie de
necesităţile pacientului:
 ventilaţie asistată - pacientul iniţiază ventilaţia, iar ventilatorul preia o parte din efortul respirator)
 ventilatie controlată - ventilatorul efectueaza intreg efortul respirator
 Ventilaţie cu suport presional (PSV) - se selectează o anumită presiune- aparatul completează
volumul de aer până la obţinerea presiunii
 Ventilaţie cu suport volumic (IVS)
 Ventilaţie spontană + PEEp = CPAP (continous positive airway pressure)

Parametrii setaţi la iniţierea VPP

 Parametrii setaţi la iniţierea VPP cu ventilator:
 Modul de ventilaţie, conform condiţiilor pacientului
 Frecvenţa respiraţiilor 8-20 / min
 Volum inspirat (tidal) 7-15 ml/kgc
 FiO2 20 – 100%
 Raport inspir:expir: I:E 1:1, 1:2, 1:3, 1:4, 1:5
 Flux inspirator de vârf (peak inspiratory flow) între 20 şi 100 l/min
 Volum sigh: 150%
 PEEP până la 10 mmHg
 Presiune maximă 40-50 mmHg
 Temperatură: 36-38 grade C

Complicaţiile ventilatiei mecanice invazive

 Instabilitate hemodinamică – presiune medie mare în căile aeriene
 Barotraumă – presiuni mari la nivelul cailor respiratorii
12
  Atelectazie – alveolele se golesc de aer, se colabeaza- mucus, corpi străini, hipoventilaţie
 Detubare accidentală
 Malpoziţia sondei de intubaţie
 Infecţii nosocomiale
 Dezechilibru acido-bazic prin ventilaţie inadecvată
 Retenţie lichidiană – apare la 20% din cazuri datorită modificărilor hemodinamice
 Hemoragie digestivă - apare la 20% dintre pacienţii ventilaţi datorită hipoxemiei şi hipercapniei
 Icter – prin afectarea circulaţiei portale
 Deficienţe nutriţionale
 Leziuni traheale

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR INTUBAŢI ( VENTILATI MECANIC)

Monitorizarea pacientului ventilat mecanic este continua. Se monitorizeaza: frecventa respiratorie,

SatO2, pulsul periferic – frecventa si amplitudinea acestuia, valoarea CO 2 in aerul expirat, frecventa cardiaca,
ECG, timpul de recolorare capilara, tensiunea arteriala, temperatura si culoarea tegumentelor, temperatura
centrala, diureza, statusul neurologic. Parametrii ASTRUP si glicemia se monitorizeaza la 4-6 ore. Fisa de
monitorizare individuala si zilnica trebuie sa contina acesti parametri la un interval de maxim 2 ore, orice
modificare semnificativa a acestor parametrii fiind de asemenea notificata in fisa individuala de monitorizare

Problemele unui pacient intubat ventilat mecanic

 Respiratie inadecvata
 Alimentatie inadecvata
 Eliminare inadecvata
 Risc de complicatii ( pulmonare, circulatorii, tegumentare, etc)

Obiectivele generale de ingrijire:

 Mentinerea permeabilitatii cailor respiratoria
 Monitorizarea continua a functiilor vitale:
 Echilibrare nutritionala
 Controlul eliminarilor
 Prevenirea complicatiilor (pulmonare, escare, circulatie)

Interventii generale autonome si delegate de nursing

Mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii

 Se ausculta plămânii pacientului pentru observarea apariția oricăror semne de
disfuncțiirespiratorii;
 daca se aude prezența secrețiilor se va efectua aspirarea lor
 daca zgomotele respiratorii sunt absente într-unul din plămâni însemnă că sonda este în bronhii,
pe stânga sau pe dreapta.
 se poate efectua o radiografie si se va repoziționa cu grija sonda
 Se ingrijeste sonda de intubatie orotraheala, nazotraheala sau traheostoma
- mentinerea permeabila a sondei prin aspirarea secretiilor cu ajutorul unui cateter de aspiratie de
cate ori este nevoie; previne aparitia complicatiilor pulmonare
- repozitionarea sondei in caz de deplasare
- repozitionarea sondei pentru a preveni ulceraţiile gurii,
- toaleta cavitatii bucale si aspirarea secretiilor din gura;
- schimbarea zilnica a pipei Guedell
13
 - menţinerea adecvata a presiunii aerului în balonaş prin verificare permanenta pentru prevenirea
necrozei traheei - (maxim 20 cm H2O)
- prevenirea extubarii accidentale prin lipirea tubului în siguranță, verificarea permanenta si
schimbarea zilnica / sedarea la nevoie, imobilizare in cazul pacientilor agitati
- schimbarea zilnica a leucoplastului de fixare a sondei;
 Se ingrijeste sonda de traheostoma
 Se pozitioneaza in semisezand pacientul - această poziție diminueaza presiunea exercitata de
organele abdominale asupra diafragmului, ceea ce facilitează contracția acestuia

Monitorizarea cardiovasculara pentru prevenirea instabilitatii hemodinamice.

 pulsul periferic – frecventa si amplitudinea acestuia,
 TA
 alura ventriculara, ECG,
 presiunea venoasa centrala
Monitorizarea ventilatiei
 Se monitorizeaza clinic respiratia – culoarea tegumentelor, mucoaselor, amplitudinea toracica,
simetria miscarilor toracice
 Se monitorizeaza paraclinic respiratia - gazele sanguine - gazometria, pulsoximetrie
 Se monitorizeaza parametrii de ventilatie si pastrarea lor conform intructiunilor medicului:
 concentratia de oxigen, fluxul de aer, volumul curent de ventilatie (tidel), numar de respiratii,
timpul inspirator, presiuni, umiditate, temperatura, etc.
 volumul tidel este in functie de greutatea corporala 7-8 ml/kg/corp la adulti si 4-8 kg/corp la copii,
dar poate crește sau scădea în funcție de patologiile asociate ale pacientului. S-a demonstrat că
un volum curent de 10 ml/kg creează barotraumă.
 nivelurile ridicate de presiune inspiratorie cresc riscul de barotrauma și pneumotorax, se
recomanda cel mai scăzut nivel de presiune in timpul ventilatiei

Echilibrarea nutritionala
 Alimentatie parenterala/ enterala conform prescriptiei
 Ingrijirea cateterul iv periferic si central ( vezi nursing 2)

Controlul eliminarilor
 Bilantul ingesta /excreta
 Cantarirea pacientului
 Ingrijirea cateterului gastric – alimentatie enterala ( vezi nursing 2).Satisfacerea nevoilor nutriționale
ale pacientului, combaterea dezechilibrului electrolitic si acido-bazic
 Ingrijirea cateterului vezical – eliminare ( vezi chirurgie 1)-bilantul ingesta excreta
 Monitorizarea diurezei, tranzitului intestinal

Prevenirea complicatiilor
 Prevenirea instabilității hemodinamice - monitorizarea TA, Puls, T, parametri de ventilatie,
eliminarile
 Prevenirea complicatiilor infectioase - zilnic se vor monitoriza semnele de infectii prin inspectia
zonelor de punctie venoasa, sesizarea modificarilor organoleptice ale secretiilor traheale, urinei, etc.
Ingrijirea sondei de intubatie, a cateterului urinar, cateterului de aspiratie gastrica, a catetrului venos
central sau periferic.
 Prevenirea complicatiilor pulmonare

14
 - aspiratia secretiilor, tapotaj toracic, aerosoli, drenaj postural, pozitia semisezand favorizeaza
ventilatia si previne refluxul si aspiratia gastrica, monitorizarea radiologica toracica ( arată
amploarea și localizarea lichidului sau a infiltratelor în plămâni).
 Prevenirea complicatiilor de decubit – mobilizare la 2 ore, saltea antiescara, etc
 Prevenirea tromboflebitei - masaj al gambelor pentru favorizarea circulatiei de reintoarcere (distal
spre proximal, de jos in sus ). Mentinerea fortei musculare prin mobilizare pasiva, kinetoterapie
 Igiena pacientului- toaleta zilnica generala, sau ori de cate ori este necesar; igiena ochilor, eventual
ochii acoperiti cu comprese pentru evitarea uscarii conjunctivei; igiena cavitatii bucale: O îngrijire
orală adecvată poate reduce supraaglomerarea bacteriană și reduce riscul de infecție pulmonara -
îngrijire orală zilnica cu clorhexidină, indepartarea protezelor, toaleta limbii, badijonajul limbii cu
Glicerina boraxata.
 Evaluarea durerii si gradului de sedare. Durerea si sedarea insuficienta conduc la agitatia
pacientului si la detubarea accidentala, durerea poate împiedica pacientul să tusească și să respire
profund.
 Administrarea medicamentelor prescrise – reguli de administrare ale medicamentelor

Tehnica de repozitionare a sondei de intubatie

Materiale necesare
 seringa 10 ml
 stetoscop
 holder de fixare a sondei de intubat sau leucoplast
 echipament de aspirat
 mănuşi
 balon Ruben cu mască
 se pregăteşte echipamentul şi se pune la îndemână la patul pacientului
 echipamentul de urgenţă pentru o eventuală reintubare trebuie să fie gata de folosit ca şi cele pentru
aspirare.
Tehnică
 se explică procedura pacientului chiar dacă nu este total conştient si se asigură intimitate
 se spală mâinile ,se pun mănuşile şi echipamentul de protecţie
 se auscultă plămânii pacientului pentru observarea apariţiei oricăror semne de disfuncţii respiratorii;
 dacă se aude prezența secreţiilor se va efectua aspirarea lor;
 se decupleaza pacientul de la ventilator sau se indeparteaza balonul de ventilatie manuala
 se va scoate aerul din balonaş înainte de a mişca sonda, deoarece manipularea acesteia cu balonaşul
umflat produce leziuni la nivelul traheei;
 se repozitionează sonda ( se trage in afara sau se impinge in trahee)
 se introduce aer în balonaş şi se fixează sonda.
 Se ventileaza pacientul reatasand ventilatorul sau balonul
 Se asculta zgomotele respiratorii ( egale in cei doi plamani) se inspecteaza excursia toracica
( simetrica; SpO2 – eficacitatea ventilarii

Aspirarea secrețiilor pe sonda de intubație oro-traheala

 este o necesitate în cazul pacienților intubați

 are ca scop îndepărtarea secrețiilor din trahee și bronhii, prin intermediul unei sonde atașate la un
aspirator special.
 se utilizează atât la pacienții intubați, cât și la cei cu traheostoma.
15
 este cea mai eficientă metodă de dezobstrucție a căilor aeriene inferioare, care permite și spălătura
bronșică.
 poate preveni pneumonia rezultată ca urmare a stagnării secreţiilor în căile aeriene.
 Se face ori de câte ori este nevoie şi necesită o tehnică sterilă.

Materiale necesare:
 sursa de oxigen (portabilă sau în perete), balon Ruben cu mască detaşabilă
 aspirator portabil sau de perete, recipient de colectare
 sonde de aspirare de diverse mărimi, mănuşi sterile şi nesterile, seringa pentru balonaş
 soluţie normal salină, lubrefiant pe bază de apă.
Pregătirea materialelor
 se alege o sondă de aspiraţie de mărime potrivită;
 diametrul sondei nu trebuie să fe mai mare de jumătate din diametrul traheostomei sau sondei de
intubaţie pentru a minimaliza hipoxia în timpul aspirării;
 Se aseaza materialele pe o masa langa pacient
Pregatirea pacientului
 se verifică semnele vitale ale pacientului, zgomotele respiratorii şi starea generală pentru a putea face
comparaţie cu starea pacientului de după aspirare;
 se explică procedura pacientului chiar dacă nu este total conştient;
 va fi atenţionat pacientul ca aspirarea îi poate provoca tuse tranzitorie şi reflex de vomă; ( daca este
constient)
 se poziţionează pacientul în poziţie semisezanda pentru a uşura expansiunea plămânilor şi tusea
productivă;
 se monitorizeaza pulsoximetria EKG, înainte, in timpul și după manevra de aspirare pentru
observarea, în dinamică, a eventualelor modificări pozitive sau negative;
 pacientul va fi hiperventilat cu O2 100%, timp de 30 secunde. Hiperventilația va fi realizată fie prin
creșterea tranzitorie a frecvenței, fie prin creșterea volumului tidal; acest lucru se poate face și
manual, cu ajutorul unui balon de ventilație, după ce pacientul a fost deconectat de la ventilator.
Tehnica
 se spală mâinile şi se pune echipamentul de protecţie, apoi manusile sterile
 cu mana sterilă se tine sonda de aspirare înfășurată în jurul mâinii pentru a nu o atinge de alte
obiecte.
 cu mâna nesterila se captează capătul sondei la furtunul de aspirare, se acoperă cu degetul portul de
aspirare a sondei pentru a verifica funcționarea. ( mana stanga va deveni nesterila, mana dreapta va
ramane sterila)
 capătul liber al sondei de aspirare se introduce în soluție sterilă de ser fiziologic și se aspiră o cantitate
mică, cu scopul de a lubrefia atât interiorul cat și exteriorul sondei;
 cu mâna stanga nesterilă se deconectează pacientul de la ventilator şi se introduce cu mâna sterilă
sondă de aspiraţie prin sondă de intubaţie fără să se acopere portul de aspirare cu degetul;
 după introducerea sondei de aspirare, portul se acoperă intermitent, folosind policele mainii nesterile;
 se foloseste mâna nondominantă in acelasi timp, pentru a stabiliza sonda de intubaţie în timp ce se
introduce sonda de aspiratie ( ideal ar fi doua persoane sa faca tehnica)
 sonda de aspirare va fi introdusă în limitele sondei de intubație oro-traheală, pentru:
 a preveni lezarea mucoasei traheale sau bronșice;
 a preveni colonizarea tractului respirator inferior;
 pentru a preveni apariția unor reflexe vagale periculoase, consecutive atingerii carinei;
 introducerea sondei de aspirarea prea puțin (până la mijlocul  traheei) nu permite generarea unei
presiuni suficiente pentru a aspira secrețiile;
16
 durata fiecărei aspirari va fi de maximum 10-15 secunde, pentru a preveni hipoxia, iar presiunea de
aspirare va fi cuprinsa intre 80-120 torr.
 repetarea aspirării se va face la un interval de minimum 5-10 minute dupa ce se va reconecta
pacientul la ventilator sau la altă sursă de oxigen între aspirari pentru a preveni sau ameliora hipoxia;
 se observa aspectul şi culoarea serețiilor; dacă sunt vâscoase se curăţa sonda cu soluţie salină aspirând
pentru a le îndepărta;
 se observa şi notifica medicului apariţia de sânge în secreţii (roşu însemna sânge proaspăt, maro
însemna sânge vechi), culoare anormală (normal, secreţiile sunt translucide) sau alte modificări;
 după aspirare pacientul trebuie hiperventilat scurt timp fie mecanic fie manual.

De stiut!
 Calibrul sondelor de aspirare nu trebuie să depășească jumătate din lumenul sondei de intubație,
pentru a nu accentua hipoxia;
 Respectarea strictă a regulilor de asepsie, manipularea sondei de aspirație, făcându-se, obligatoriu, cu
mănuși sterile;
 daca se foloseste un sistem inchis de aspirare a pacientului intubat, acesta va avea sonda de aspiratie,
invelita intr-un plastic etans, protector, atasata intre sonda de intubatie si ventilator.Va putea fi
folosita de mai multe ori fara a ase putea atinge decat plasticul.Se va putea face aspirarea in timp ce
pacientul este ventilat, reducand astfel hipoxia. Sistemul inchis de aspirare previne aparitia infectiilor.

Complicatiile aspiratiei traheobronsice

 Hipoxia- ca urmare a intreruperii fluxului de oxigen. Nu se va aspira mai mult de 10s si se vor folosi
sonde mai subtiri ca diametrul sondei de intubat
 Trauma mucoasei traheale
 Infectia- prin tehnica nesterila.
 Tuse paroxistica- prin iritarea mucoasei traheale- se opreste aspirarea
 Bronhospasm- se anunta medicul

17