MODULUL 20: MEDICINĂ INTERNĂ ȘI NURSING SPECIFIC (MI.

I)

Investigații paraclinice în
pneumologie
 EXAMENE PARACLINICE
Date generale
Examenele paraclinice reprezintă suma examinărilor
care se efectuează pentru a aduce date semnificative
pentru precizarea:
• localizării şi întinderii leziunilor (examene morfologice);
• afectării funcţionalităţii sistemului respirator (explorări
funcţionale);
• agentului, factorului ce a determinat boala (examene
etiopatogenetice)
 Explorări morfologice

• Radiografia toracică
• Radioscopia
• Tomografia
• Bronhografia
 Explorări funcţionale
 presiunea parţială de oxigen (PaO2 ) are valoare normală de
80-100 mm Hg. Scăderea SaHbO2 sub 95% şi a PaO2 cu peste
10 mmHg se numeşte hipoxemie şi obiectivează insuficienţa
respiratorie.
 presiunea parţială a CO2 (PaCO2) din sangele arterial – se
determină prin metoda Astrup. Valoarea normală este de 40+/2
mmHg. Creşterea PaCO2 peste 45 mmHg; evidenţiază
hipercapnie şi semnifică insuficienţă respiratorie. CO2 în
sângele arterial
 teste ventilatorii: volume, capacităţi, debite permit depistarea
insuficienţei pulmonare şi a celor mai frecvente boli care o pot
produce.Tipul si gradul de insuficienta respiratorie si
mecanismul perturbat se apreciaza prin spirometrie
 Explorari funcționale
Determinarea pH-ului prin metoda electrometrică, cu
ajutorul unor aparate numite pH-metre. Are valori
normale 7,35-7,42. Scăderea pH-ului sub 7,35 semnifică
acidoză respiratorie şi este corelată cu unele forme de
insuficienţă respiratorie.
Cunoscând PaCO2 şi pH-ul, cu ajutorul diagramei
Astrup se pot determina :
- bicarbonatul standard
- bazele tampon şi
- excesul (deficitul) de baze care definesc echilibrul acido-
bazic
 Explorări etiopatogenetice

• bacteriologice - din spută

• exudat faringian, secreţie nazală
• lichid pleural
• aspirat laringotraheal, bronşic
• secreţie gastrică (pentru bacilul Koch)
• I.D.R. la PPD;
• teste alergologice
• HLG, VSH, Proteina C reactivă, Fibrinogen
• Imunoglobuline serice
 Examenele radiologice

• Examenele radiologice relevă elemente ale

morfologiei sistemului respirator precizând
topografia, întinderea leziunilor.
• Principalele examene radiologice sunt:
radioscopia, radiografia, tomografia,
bronhografia.
• Radioscopia are dezavantajul iradierii importante
atât a pacientului cât şi a medicului.
• Radiografia pulmonară se face din faţă şi din profil,
bolnavul fiind în inspiraţie forţată.
Rolul asistentei:
• pregătirea psihică a pacientului (îi explică necesitatea
investigaţiei, anunţă momentul şi locul efectuării,
condiţiile în care se efectuează, cum trebuie să
coopereze);
• pregătirea fizică (ajutarea pacientului să adopte
poziţia indicată de medic).
• Tomografia înregistrează imaginea plămânului şi
a mediastinului la diferite adâncimi (secţiuni).
• Examinarea permite precizarea cu exactitate a
sediului şi întinderii leziunilor cu localizare
pulmonară cât şi mediastinală care nu apar pe o
radiografie obişnuită.
PLEUREZIE
BAZALĂ STÂNGĂ

Radiografie toracică:
opacitate lichidiană bazală cu
concavitatea în sus

10
NEOPLASM PULMONAR
CENTRAL

11
PNEUMOTORAX
STÂNG
Radiografie toracică – hipertransparenţa
hemitoracelui, fără desen pulmonar, cu
plămân colabat la hil

Puncţia pleurală este terapeutică şi

evacuatorie

12
HIDRO
PNEUMOTORAX

Frecvent apare (asocierea unor

imagini mixte) hidropneumotorax în
urma toracentezei evacuatorii

13
ATELECTAZIA
STÂNGĂ

Atelectazia este un sindrom

determinat de obstrucţia unei
bronşii având ca urmare un defect
de ventilare pe o zonă aferentă
realizând sindromul clinic de
condensare cu bronşie obstruată.

Cauzele pot fi multiple: corpi

străini, adenopatii compresive,
tumori endobronşice

Pe radiografia toracică – opacitate

retractilă, atragerea de partea
bolnavă a traheei, diafragmului, 14
cordului
METASTAZE PULMONARE

15
 Indicații
• Indicații diagnostice:
 pleurezii cronice- pentru diagnosticul de neoplasm sau
Tb, stadializare NBP și a mezoteliomului
 Mase pleurale fără revarsat lichidian
 Pneumotorax spontan
 Tumori mediatinale
 Boli pulmonare difuze și opacități localizate periferice

Indicații terapeutice
 Evacuarea depozitelor de fibrină, membranelor piogene,
a cheagurilor liza aderentelor, deschiderea pleureziilor
închistate, pleurodeza chimică, extragere corpi străini
intrapleurali etc
• Bronhografia este examenul radiologie prin care se
pune în evidenţă arborele bronşic după introducerea
substanţei de contrast (lipiodolului) în căile
respiratorii cu ajutorul unei sonde.
• Lipiodolul se elimină rapid prin expectoraţie sau se
resoarbe; nu se administrează la pacienţi alergici la iod
şi în timpul bolilor pulmonare acute.
• Metoda permite precizarea sediului şi întinderea
dilataţiei bronşice, a stenozelor bronşice, a unor leziuni
tuberculoase sau cancere bronşice.
 Rolul asistentei medicale:
• va explica pacientului necesitatea investigaţiei radiologice, va anunţa
momentul şi locul efectuării, îi va acorda sprijinul necesar în
funcţie de nevoile acestuia;
• pregătirea materialelor necesare;
• se anunţă pacientul să nu mănânce în dimineaţa examenului;
• în timpul examinării pacientul va fi aşezat în decubit dorsal,
serveşte medicul cu materiale şi instrumente necesare efectuării
anesteziei locale şi introducerii substanţei de contrast în
arborele bronşic;
• va ajuta pacientul să-şi schimbe poziţia - decubit lateral stâng,
drept, poziţie Trendelenburg, etc.
• după examinare avertizează pacientul să nu mănânce şi să nu
bea timp de 2 ore (până la dispariţia efectului anesteziei);
• atenţionează pacientul să colecteze sputa cu substanţa de
contrast în scuipătoare (să nu o înghită).
 Determinarea gazelor sanguine

• Se recoltează sânge arterial din artera brahială,

radială sau femurală din care se va determina
saturaţia hemoglobinei în O2 (N>95 %) şi
presiunea parţială a CO2 (N = 40±2mmHg).
 Intervenţii nursing
• pregătirea materialelor necesare: dezinfectant (alcool),
tampon, leucoplast, compresă sterilă, ace, seringi;
• după puncţionare se va comprima locul puncţiei,
aproximativ 3 minute pentru a preveni formarea unui
hematom, apoi se aplică o compresă sterilă;
• notarea datelor personale şi trimiterea probei la
laborator.
Scăderea saturaţiei Hb în O2 sub 95% defineşte
hipoxemia iar creşterea CO2 peste 45 mmHg -
hipercapnia; acestea sunt semne de insuficienţă
respiratorie.
 Pulsoximetria
 este cea mai răspândită modalitate de
monitorizare în anestezie şi terapie intensivă.
 este o metodă continuă, noninvazivă de
măsurare a nivelului saturaţiei de oxigen din
sângele arterial. Măsurătoarea este efectuată
prin plasarea senzorului uzual pe deget la
adulţi şi pe mână sau picior la nou născuţi.
 practic, pulsoximetria reprezintă un indicator
global de oxigenare, fiind o modalitate de
monitorizare atât cardio­vasculară cât şi
respiratorie.
 Pulsoximetria
• există o echivalentă între SpO2 – PaO2
 80­-100 mm Hg corespunde cu 95-­100% SpO2
 60 mm Hg corespunde cu 90% SpO2
 40 mm Hg corespunde cu 75% SpO2
Limitele metodei sunt date de prezenţa
carboxihemoglobinei, de anemie, hipovolemie,
hipotensiune, hipotermie, mişcare, agitaţie.
Aparatul poate monitoriza saturaţia de oxigen şi
pulsul pacientului pe o perioadă de până la 100 ore.
Aparatul este mic, cu greutate redusă, uşor de
folosit este ideal în spitale, centre medicale, acasă
înainte şi după efectuarea activităţilor sportive.
Pulsoximetru
 Toracenteza
puncția
pleurală
 utilă în stabilirea diagnosticului de pleurezie( după ce a
fost confirmat radiologic și clinic). Se efectuează un
bilanț biochimic, citologic și bacteriologic
 Se folosește în scop diagnostic (bacteriologic,
citologic) sau scop terapeutic-evacuator (pentru
ameliorarea ventilației) precum și pentru introducerea
unor medicamente (antibiotice, citostatice).
 Concomitent se poate efectua biopsie pulmonară.
 Se efectuează în spital în condiţii de asepsie. Trebuie să
se obţină acceptul pacientului pentru a coopera în
timpul aspiraţiei.
 Materiale necesare
• Soluție antiseptică - betadină;
• Manuși sterile;
• Comprese sterile, leucoplast
• Seringă mică - anestezic (10 ml);
• Anestezic local (xilina);
• Cateter
• Seringa mare (60 ml);
• Robinet cu trei cai: unul pentru
seringă de 50 de ml, unul pentru
tubul de aspirație și celălalt se
conectează la cateter;
• Tubulatură de plastic;
• Recipient colector (1-2 L);
• eprubete sterile
 Pregătirea pacientului
- Fizică și psihică
- - se explică pacientului gestul medical ce
urmează a fi efectuat, rațiunea acestuia, beneficiul
scontat, riscul eventual, precum și măsurile
medicale de minimalizare a acestuia. Manevra nu
va fi făcută fără consimtământul pacientului.
•
 Pregătirea pacientului
- Premedicaţie:
 se administrează codeină, cu o oră înainte, pentru
prevenirea tusei
 atropină 1% s.c. administrată cu 20-30 minute
înaintea puncției pleurale pentru a evita șocul vagal, în
absența contraindicaţiilor ( glaucom sau adenom de
periuretral cu retenție cronică de urină ).
 Nu se administrează medicație sedativă -
benzodiazepine sau opiacee - datorită riscului de
detresă respiratorie, în special la vârstnici.
 Pozitia pacientului
- clasic: bolnav aşezat pe marginea patului, cu toracele
uşor flectat anterior şi coatele sprijinite pe genunchi
(deschidere maximă a spațiilor intercostale). Bolnavul
este susținut în aceasta pozitie;
- poziţie sezândă, călare pe scaun, cu fața la spătarul
acestuia, cu brațele sprijinite pe spatar sau cu brațul de
partea hemitoracelui puncționat ridicat deasupra capului
- poziţie sezândă, pe scaun, în lateral cu partea
sănătoasă înspre spătarul acestuia, cu
brațul de partea sănătoasă sprijinit pe
spătar, iar celalalt braț ridicat deasupra
capului, punându-se în evidență locul de
elecție al punctiei.
Poziția pacientului
 Tehnica
• dezinfecția regiunii cu tinctura de iod
• anestezie strat cu strat (inclusiv pleura);
• se așteaptă 10-15 minute pentru instalarea efectului
• reperare cu vârful indexului a marginii superioare a
coastei ce delimitează inferior spațiul intercostal
respectiv;
• cu acul montat la seringa, sau cu un robinet cu 3 căi
interpus între ac și seringa (dacă se dorește evacuarea
colecției lichidiene ), se pătrunde brusc, perpendicular,
prin piele, razant cu marginea superioară a coastei
• aspirare de lichid, 20-30 ml pentru analiza
biochimică, bacteriologică, citologică;
 Tehnica
• în cazul puncției terapeutice se vor evacua
maxim 1500 ml de lichid pleural într-o
sedinţă terapeutică.
• închiderea robinetului și retragerea acului,
masarea locului de puncție cu tampon de
alcool, pansament steril.
• eprubetele cu lichidul recoltat, etichetate
corespunzător, se vor transporta la laborator
• se îndepartează materialele folosite
respectând PU
 Complicații

 Tulburari vagotonice: transpirații reci,

paliditate, bradicardie , hipotensiune
arterială- uneori sincope, lipotimii
 Suprainfecția cu un germene piogen
 Pneumotorax- risc crescut pacientii
emfizematosi și cu pleurezii neoplazice
 Sindromul de intoleranță la evacuarea
lichidului (prea rapidă)- senzație de
strictură toracică, tuse opresivă, dispnee
și stare de rău general- edem pulmonar
acut unilateral
 Incidente
• lezare a unui vas din pachetul subcostal, cu scurgere de sânge pe
ac ,durere vie iradiată intercostal,hematom al peretelui →
retragere a acului, compresie locală;
• înțeparea plămânului, cu scurgere de sânge aerat → retragere a
acului;
• oprire bruscă a jetului (obliterare a acului de către pulmon sau
false membrane) ce denotă evacuarea aproape totală a lichidului,
fie obstruarea lumenului acului printr-un fragment biologic →
mobilizare a acului, dezobstrucție cu mandren;Dacă suspicionăm
o pleurezie închistată cu cloazonări,după reverificarea radiologică
se va repeta puncţia la nivelul altui spațiu intercostal
• puncție „albă” → eventuala repetare sub ghidaj ecografic.
• tusea apare relativ frecvent și impune oprirea manevrării
acului,retragerea ușoară a acestuia și /sau întreruperea temporară a
evacuării pleurale.Uneori tusea precede instalarea sincopei vagale
 Toracoscopia
 permite vizualizarea spațiului pleural
 se pot explora și celelalte structuri:
diafragm, mediastin, pericard, coaste ,
coloana vertebrală toracică, și prin pleura
viscerală însăși parenchimul pulmonar
 se obține astfel o vedere panoramică a
structurilor intratoracice
 Incizie mică a pielii

Anestezie locală

Tehnica cu
trocarul
mod. from Netter Atlas
 Pleuroscop semirigid(semiflexibil) (Olympus)

Ernst A et al. A Novel

Instrument for the Evaluation
of the Pleural Space.
Chest 2002;122:1530-1534
Inspecție directă prin
intermediul toracoscopului

Toracoscopie video
asistată
 Tehnica de execuție
 Inducerea pneumotoraxului-  Explorarea cavității
se efectuează toracenteza pleurale- pleura parietală,
introducând aer după evacuarea diafragmatică, viscerală
lichidului și se controlează  Biopsii pleurale
radioscopic colapsul pulmonar pulmonare
obținut
 Drenajul pleural-
 Anestezie locală reexpansionare
 Introducerea pulmonară, evaluare
trocarului(pacient culcat
lateral pe latura sănătoasă)- de pierderi sanguine
incizia dermului cu bisturiul,
deschiderea țes.subcutanate și
musc cu foarfece cu vf boante-
trocarul este introdus prin
breșa- sp VI ic LAA-pt leziuni
neoplazice, o eventuală
perforare secundară
 Contraindicații
 Fibroze pulmonare grave
 Anevrisme pulmonare arterio-venoase
 Suspecți de chist hidatic
 Hipertensiune pulmonară sigură
 Leziuni pulmonare foarte vascularizate
 Tulburări de coagulare
 Dispnee de repaus, insuficiență cardiacă
și respiratorie severă
 Complicații
 Hemoragii masive- rar
 Diseminare neoplazică de-a lungul traiectului de
incizie parietală toracică
 Emfizem subcutanat
 Emfizem mediatinal- rar
 Complicații cardiace – anestezia e insuficentă
 Embolia gazoasă
 Fistula bronhopleurală
 Perforarea plămânului
 TESTUL TUBERCULINIC:
• modalitatea de depistare rapidă a tuberculozei, utilizând
tehnica IDR pe faţa anterioară a antebraţului stâng a 0,1ml
echivalentul a 2UI de tuberculină purificată (PPD)  citirea
rez. se face la 48-72h identificându-se existenţa unei arii
eritemo-violacee circumscrise înțepăturii  se apreciază
reacţia la PPD masurându-se  maxim al erupţiei cutanate
 testul este pozitiv 10cm
RECOLTAREA PRODUSELOR
PATOLOGICE
• -recoltarea sputei prin expectorație, prin spălătură
bronșică, prin spălătură gastrică;
• -recoltarea urinei
• -recoltarea sângelui VS H, hemoleucograma, PCR,
imunograma

• -recoltarea lichidului pleural

 1. Examenul sputei

• este util în evaluarea pacientului(: pentru a

identifica microbii ce au produs o infecție a
tractului respirator, pentru a stabili un
tratament specific, pentru a monitoriza
eficiența tratamentului) cu cu afecțiuni
pulmonare şi include examen macroscopic,
microscopic şi bacteriologic
 Examenul sputei

•  sputa este un lichid sau o secreţie gălbuie

care se elimină cu saliva din c. respiratorii
prin tuse
•  recoltarea se face dimineaţa când bolnavul
elimină toată sputa acumulată în timpul
nopţii
•  recoltarea se face în cutii Petri sau
scuipătoare speciale, după toaleta
orofaringiană
 Examenul sputei

• EXAMENUL MACROSCOPIC: sputa se

adună într-un scuipător de către pacient
•  o cantitate de 2ml. de secr. bronho-
alveolară este suficientă pt. ex. ulterioare
•  dacă se urmăreşte determinarea cantitativă
atunci se face într-un vas gradat timp de 24h
•  pacientul. să scoată proteza, să nu înghită
sputa, să nu scuipe în batistă, să expectoreze
cf. instruirii efectuate
 Examenul sputei
• EXAMENUL CITOLOGIC, BACTERIOLOGIC ŞI
PARAZITOLOGIC: sputa se trimite la laborator proaspătă
•  dacă pac. elimină puţin, se recoltează sputa pe 2-3 zile în vase
închise, ţinute la întuneric şi frig
•  expect. poate fi activată prin aerosolizare timp de 15min. cu 10-
15ml. de ser fiziologic + 1ml sulfat de stricnină 1/1000
 Examenul sputei

Spălătura gastrică: utilizată pentru recuperarea sputei înghiţite

•  se aplică în special pt. identificarea bacilului Koch, rezistent la
acţiunea acidităţii stomacale
•  dimineaţa pe stomacul gol se intr. sonda în stomac şi o seringă sau o
pâlnie ataşată la aceasta
•  se introduc 200ml de apă bicarbonată încălzită la temp. corpului
•  după câteva minute se recuperează lichidul introdus prin aspiraţie,
care antrenează şi sputa înghiţită
 Examenul sputei

Spălătura bronşică: utilizarea la bolnavii cu TBC cavitar care nu expectorează

 se pun în evidenţă bacilii încapsulaţi, care nu apar în mod normal în
spută
 bolnavul inhalează în mod intermitent din aparatul de aerosol cu
respiraţii adânci 5ml de ser fiziologic + 1ml sulfat de stricnină
 acesta începe să tuşească, sputa fiind captată într-un vas steril
 se repetă încă 3-4 zile
•  
ÎNGRIJIREA PACIENȚILOR CU AFECȚIUNI RESPIRATORII
 Îngrijiri generale
• asigurarea unei poziții corespunzătoare-se
asigură drenaj postural
• asigurarea igienei corespunzătoare
• asigurarea alimentației adecvate
• supravegherea funcțiilor vitale
• administrarea tratamenului local și general
 EDUCAȚIA PACIENTULUI PENTRU PREVENIREA
AFECȚIUNILOR RESPIRATORII

• menținerea unei poziții corespunzătoare

• practicarea exercițiilor fizice
• evitarea fumatului,consumului de alcool de
droguri,mediul poluat
• evitarea contactului cu persoane care
prezintă afecțiuni respiratorii și evitarea
aglomerărilor în epidemii virale
• combaterea obezității