NURSING CLINIC ÎN URGENȚELE

RESPIRATORII
Aspecte nursing în insuficiența respiratorie acută
IRA reprezintă incapacitatea plămânilor de a face față schimbărilor fiziologice de gaze, în condiții
de repaus și de efort. Apare hipoxemie asociată sau nu cu hipercapnie.
IRA se caracterizează prin imposibilitatea plămânilor de a asigura oxigenarea sângelui și
eliminarea CO2.
Etiologie
a. Cauze bronhopulmonare
 stenoze funcționale și organice ale căilor aeriene superioare:
 bronhoalveolită de deglutiție (prin regurgitarea în căile aeriene de lichid gastric și
alimente);
 criza de astm bronic;
 reducerea acută a câmpului respirator (pneumotorax, pleurezii, pneumonii etc);
 BPCO acutizată.
b. Cauze extrapulmonare
 alterarea funcției centrilor respiratori (intoxicații cu barbiturice, opiacee);
 cauze cardiovasculare (EPA cardiogen);
 afecțiuni ale cutiei toracice (miastenia gravis, fracturi costale, traumatisme);
 afecțiuni abdominale (ascite masive, peritonie).
c. Acutizarea unei insuficiențe respiratorii cronice:
 infecții (virale, bacteriene);
 factori mecanici (pleurezii masive, pneumonii);
 factori toxici (deprimante ale centrilor respiratori).
Culegerea datelor, precizarea diagnosticelor nursing
Semne și simptome
Dispneea
 bradipnee inspiratorie cu tiraj;
 bradipnee expiratorie (astm bronșic);
 polipnee cu tahipnee (astm cardiac);
 respirație Küsmaul (respirația în 4 timpi – în acidoza metabolică);
 respirație Cheyne Stokes – respirație cu amplitudine crescândă până la
maxim și apoi scăzând până la apnee).
Cianoza – prin creșterea Hb reduse în sânge.
Modificarea amplitudinii mișcărilor respiratorii
 rare și ample (respirație preagonică – Biot);
 respirație paradoxală (turtirea plămânului de partea lezată în inspir și
reexpansiunea acestuia în expir).
Tahicardia apare ca fenomen compensator.
Alte simptome și semne:
 durerea toracică;
 tegumente calde și umede;
 hipersalivație;
 hipersonoritate toracică;
 prezența de reluri (crepitante, ronflante, sibilante, subcrepitante, anxietate,
somnolență, delir).
Paraclinic
 sindrom umoral – hipoxie cu normo- sau hipercapnie;
 acidoză respiratorie (PaCO2<50 mmHg, PaO2<50 mmHg, pH<7,35).
Tratament
Obiective
 eliberarea căilor respiratorii;
 ameliorarea hipoxemiei, combaterea infecției bronșice;
 respirație asistată sau controlată;
 corectarea tulburărilor electrolitice;
 prevenirea tulburărilor de coagulare;
 corticoterapie.
Conduita de urgență
a. Nursa va avea pregătite:
 aparatura de aspirație, aparatura de oxigenoterapie;
 trusa de intubație laringo-traheală;
 ace de diferite dimensiuni, seringi;
 medicamente (cardiotonice, HHC, miofilin).
b. Obiective și mijloace de tratament nursing în IRA
1. Permeabilizarea anterioară a mandibulei;
• curățirea orofaringelui de secreții;
• intubație orofaringiană cu canale Guedel.
2. Permeabilizarea căilor respiratorii în obstrucțiile subglotice
 așezarea pacientului în poziție de drenaj postural;
 la pacientul așezat în decubit ventral se introduce în regiunea inghinală un suport, prin
acesta se mărește eficacitatea drenajului;
 aspirarea secrețiilor care nu se elimină prin drenaj postural;
 manevra Heimlich ( în obstrucțiile de corpi străini);
 în obstrucțiile laringotraheale severe se efectuează intubație orotraheală sau
traheostomie.
3. Oxigenoterapia
 să se asigure dezobstruarea în prealabil a căilor respiratorii;
 să se asigure sonde nazale sterile;
 să se asigure umidifierea O2 (2/3 apă și 1/3 alcool etilic);
 nursa va introduce sonda nazală până în faringe (pe o lungime egală cu distanța care
separă nasul de lobul urechii).
 se va verifica debitu8l de O2 (6 – 8 litri/min);
 nursa trebuie să știe că O2 irațională, prea îndelungată sau prea concentrată poate cuce l
efecte nedorite.
4. Respirația artificală
 după asigurarea permeabilității căilor respiratorii nursa verifică dacă pacientul are sau nu
respirație spontană.
 dacă nu are respirație spontană → respirație artificială – „gură la gură“, „gură la nas“, trusă
de ventilație de tip Ruben.
Măsuri terapeutice etiopatogenice
• în IRA apărută în condiții de aer viciat:
 scoaterea pacientului din mediu O2.
• în edemul Quinke, laringite edematoase – HHC i.v. 100 – 300 mg, Calciu gluconic i.v.
• în crupul difteric - ser antidifteric;
• în spasmul glotic - spasmolitice;
• în pneumotorax - evacuarea aerului;
• în pleurezii - evacuarea prin puncție a colecțiilor lichidiene;
Pe lângă tratamentele etiologice indicate de medic nursa se va îngriji de:
 liniștirea pacientului și așezarea lui în poziție comodă;
 va urmări respirația, expectorația, pulsul, tensiunea arterială, temperatura, diureza, scaunul
(le notează în FO);
 va asigura repaus absolut la pat;
 după trecerea accesului nursa va asigura alimentația pacientului per os, alimentația prin
sondă sau parenteral (dacă nu poate înghiți);
 se vor lua măsuri de prevenire a escarelor;
 se va asigura drenarea secrețiilor bronșice;
 va provoca tuse artificială - prin tapotaj toracic;
 va asigura condiții corespunzătoare de spitalizare, aerisirea solului.
 ASPECTE NURSING LA PACIENTUL CU HEMOPTIZIE
 
Definiție
Hemoptizia reprezintă eliminarea unei cantități variabile de sânge (după tuse) provenind din căile
respiratorii, cu aspect roșu aprins, aerat, spumos.
Cauze
TBC, bronșiectazia, cancerul bronhopulmonar , stenoza mitrală, traumatismele toracice și
pulmonare.
Simptome și semne
 senzație de gîdilătură a laringelui;
 gust metalic, de sânge;
 tuse iritativă;
 aspect roșu aerat, spumos al săngelui expectorat;
 sângele este amestacat cu un conținut mucos sau mucopurulent.
Diagnostic diferențial
 hematemeza;
 epistaxis-ul (examen local);
 gingivoragii.
Conduita de urgență (intervenții nursing)
 nursa liniștește pacientul și familia și îl așează în poziție semișezîndă;
 va anunța de urgență medicul;
 se va asigura repaos vocal absolut;
 se recomandă respirația pe nas, lentă și profundă;
 ASPECTE NURSING LA PACIENTUL CU HEMOPTIZIE
 

Conduita de urgență (intervenții nursing)

 se va prezenta medicului sângele colectat într-un vas;
 se vor da pacientului să ingere lichide reci;
 se va aplica pungă cu gheață pe regiunea presternală;
 se vor asigura condiții corespunzătoare de spitalizare (salo aerisit, cu temperatură și
umiditate corespunzătoare);
 se va combate tusea cu Codenal , Calmotusin;
 nu se vor administra expectorante și preparate morfinice;
 se vor administra soluții hipertone i.v. NaCl 10%, Glucoză 33% per os, o lingură sau 1
pahar cu apă;
 în hemoptiziile abundente – garouri la rădăcina membrelor;
 nursa va pregăti de urgență medicația hemostatică – Clorură de Calciu i.v., Vitamina C i.m.
sau i.v., Venostat, Adrenostazin, Fitomenadion;
 transufuzii mici de sânge proaspăt;
 ASPECTE NURSING LA PACIENTUL CU HEMOPTIZIE
 

Conduita de urgență (intervenții nursing)

 în cazurile foarte grave se încearcă realizarea unui emfizem subcutanat pe fața anterioară
a hemitoracelui afectat prin introducerea a 400 – 600 ml aer sau oxigen cu o seringă de 20
ml;
 se va asigura satisfacerea nevoilor fundamentale ale pacientului;
 nursa va administra tratamentul prescris de medic;
 va monitoriza funcțiile vitale;
 va recolta produse biologice și patologice pentru examene de laborator;
 va pregăti materialele necesare și va ajuta medicul;
 va urmări efectele medicației administrate;
 va asigura alimentația corespunzătoare bolnavilor;
 mobilizarea pacientului va fi minimă;
 psihoterapie – nursa are rol important în susținerea morală a pacientului și familiei;
 uneori este necesar tratament chirurgical (traumatisme toraco-pulmonare);
 nursa va asigura educația sanitară și dispensarizarea corectă a pacientului.
 ASPECTE NURSING ÎN STAREA DE RĂU ASTMATIC
 
Definție
Reprezintă un acces astmstic de o gravitate deosebită, durează peste 24 de ore, nu răspund la
medicația curentă administrată în doze adecvate.
Culegerea datelor, precizarea diagnosticelor nursing
a. Anamnestic
Factori precipitanți
 infecții ale căilor respiratorii superioare;
 factori psihoemoționali;
 factori medicamentoși;
 abuz de simpaticomimetice.
Debut
 progresiv, prin creșterea în câteva zile a numărului și acceselor de astm.
Simptome
 dispnee cu polipnee;
 cianoză intensă;
 modificări EKG. .
Conduita de urgență în starea de rău astmatic
 oxigenoterapia (2 – 6 litri/min);
 β2 agoniști inhalator – terbutalină (Bricanyl).
 corticosteroizi – i.v. (în perfuzie) sau din 4 în 4 ore HHC, inițial 50 mg apoi 25 mg din 4 în 4
ore în cazurile. Doza inițială 100 –m 200 mg.
 ASPECTE NURSING ÎN STAREA DE RĂU ASTMATIC

 Miofilin – 2 – 4 fiole în perfuzie cu ser glucozat 5%.

 ventilație mecanică ....:
 PaO2< 60 mmHg;
 PaCO2>50 mmHg;
 pH < 7,3.
 Alte măsuri:
 antibiotice cu spectru larg;
 hidratare;
 fizioterapie.
 Antibiotice și chimioterapice (se administrează numai în caz de suprainfecții bronșice conform
antibiogramei):
 Biseptol 2 x 2 tb/zi;
 Ampicilină 2 – 4 g/zi;
 Tetraciclină 2 – 4 g/zi.
 CI:
 peniciline;
 opiacee;
 sedative;
 tranchilizante.
 ASPECTE NURSING ÎN PNEUMOTORAX
 
Definiție
Prezența unei colecții gazoase în cavitatea pleurală.
Pneumotoraxul
 total;
 parțial sau închistat;
 pur – fără reacție lichidiană;
 hidropneumotorax;
 piopneumotorax;
 hemopneumotorax.
Culegerea datelor, precizarea diagnosticelor nursing
Anamneza - debut:
 brusc;
 durere toracică;
 dispnee;
 mișcări asimetrrice ale toracelui;
 tuse seacă, iritativă;
 anxietate;
 fenomene de insuficiență respiratorie.
 ASPECTE NURSING ÎN PNEUMOTORAX
 
Clinic
 bombare și imobilizare a hemitoracelui afectat;
 dispariția matității cardiace;
 hipersonoritate toracică;
 abolirea vibrațiilor vocale;
 abolirea murmurului vezicular.
Paraclinic
Rx toracică
 hipertransparență;
 deplasarea mediastinului;
 colaps pulmonar.
Diagnostic diferențial
 infarct miocardic (EKG);
 infarct pulmonar (existența unei afecțiuni emboligene);
 accesul de astm.
 ASPECTE NURSING ÎN PNEUMOTORAX
 

Conduita de urgență
 poziție șezândă;
 repaus complet;
 combaterea durerii:
• Algocalmin 1 – 2 f i.v.;
• Fortral – 1 – 2 f;
• Mialgin 100 mg i.v./i.m.
• Morfină.
 combaterea anxietății;
 O2;
 antitusive: Codenal, Calmotusin;
 exuflație decompresivă;
 transportul de urgență al pacientului la spital;
 tratament chirurgical;
 tratament antiinfecțios sau antituberculos.
 ASPECTE NURSING ÎN PNEUMOTORAX
 

Intervenții nursing
 monitorizarea funcțiolor vitale;
 asigurarea condițiilor optime de spitalizare;
 asigurarea satisfacerii nevoilor fundamentale;
 asigurarea oxigenoterapiei;
 prevenirea complicațiilor imobilizării prelungite la pat;
 mobilizarea pacientului;
 nursa va supraveghea:
• drenajul pleural;
• orice modificare survenită în evoluția stării pacientului va fi anunțată medicului.
 asigurarea administrării corecte și la timp a medicației prescrise de medic;
 urmărirea efectelor medicamentelor administrate;
 educația sanitară și dispensarizarea pacientului;
 psihoterapia (susținerea morală permanentă a pacientului și familiei);
 
ÎNGRIJIRI GENERALE ȘI SPECIALE ÎN AFECȚIUNILE APARATULUI RESPIRATOR
 
Îngrijiri generale
1. Asigurarea condițiilor de spitalizare – saloane luminoase, bine aerisite.
 nursa va asigura aerisirea salonului;
 nursa va avea grijă să evite măturatul uscat și să folosească aspiratoarele de praf sau
ștergerea umedă;
 se va îngriji de repartizarea bolnavilor pe saloane;
 psihoterapia – nursa se va îngrijide liniștirea și susținerea morală a pacientului și familiei;
 nursa va asigura satisfacerea nevoilor fundamentale ale pacientului.
2. Asigurarea alimentației corespunzătoare
 alimentația se va adapta perioadei de evoluție a bolii, formei de boală și stării generale a
pacientului;
 se va evita supralimentația și regimul bogat în grăsimi;
 se vor interzice fumatul și consumul de alcool.
 
ÎNGRIJIRI GENERALE ȘI SPECIALE ÎN AFECȚIUNILE APARATULUI RESPIRATOR
 
Îngrijiri generale
3. Supravegherea funcțiilor vitale și combaterea simptomelor determinate de boală:
se vor monitoriza zilnic funcțiile vitale (puls, tensiunea arterială, temperatura, scaunul, diureza și se
vor nota în foaia de observație);
 se va măsura obligatoriu temperatura pacientului;
 în puseele febrile mari – împachetări reci;
 combaterea dispneei și a cianozei;
 pentru ușurarea eliminării secrețiilor bronșice se vor administra fluidifiante și expectorante;
 în accesele de tuse – bronhodilatatoare (HHC, Miofilin);
 în cazul tusei:
 tuse uscată – antitusive (Codenal, Calmotusin);
 tuse umedă – mucosecretolitice, fluidifiante, expectorante.
 în caz de infecții respiratorii se vor administra antibiotice și chimioterapice (conform
antibiogramei).