CONDUITA ÎN URGENȚE MEDICO-CHIRURGICALE

PRINCIPALELE URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE

URGENŢE ALE APARATULUI RESPIRATOR

A) INSUFICIENŢA RESPIRATORIE (ACUTĂ SAU CRONICĂ,

PERMANENTĂ SAU INTERMITENTĂ)

Definiție
Insuficienţa respiratorie acută reprezintă incapacitatea plămânilor de a face faţă
schimburilor gazoase, în condiţii fiziologice, de repaus şi de efort, însoţită de
hipoxemie (scăderea oxigenului din sânge) asociată sau nu de hipercapnie
(creşterea concentraţiei CO2în sânge).

Etiologie
Cauze bronhopulmonare: -stenoze funcţionale şi organice ale căilor aeriene
superioare(laringe, trahee) prin prezenţa de corpi străini, edem Quincke, laringite
acute, crup difteric,neoplasme, traumatisme mecanice, traumatisme chimice
(intoxicaţii corozive),traumatismechimice, afecţiuni neuro-musculare;
bronhoalveolite de deglutiţie prin regurgitarea conţinutului gastric în căile aeriene;
crize de astm bronşic; reducerea acută a câmpului respirator în pneumotorax
spontan, pleurezie masivă hipertoxică, bronhopneumonie, tuberculoză miliară,
emfizem mediastinal; bronhopneumopatia obstructivă cronică(BPOC).
Cauze de origine cardiacă: astm cardiac, infarct miocardic, edem pulmonar acut,
embolie pulmonară, cord pulmonar acut.
Cauze de origine extrapulmonară: -alterarea funcţiei centrului respirator în
intoxicaţii acute(intoxicaţii cu barbiturice, cu opiacee, cu alcool metilic,intoxicaţii
cu medicaţie sau toxice deprimante ale sistemului nervos, medicamente sau toxice
convulsivante), acidoză metabolică (coma d iabetică, coma uremică), alcaloza
metabolică, oxigenoterapie iraţională, meningite,meningoencefalite, tumori
endocraniene, accident vascular cerebral.; afecțiuni paretice sau spasticeale
muşchilor respiratori
– tetanos, poliomielită, poliradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave,
rahianestezie înaltă, narcoză profundă, hipokaliemie, hiperkaliemie severă;
-boli ale cutiei toracice
–defecte neuromusculare (miastenia gravis, fracturi costale, operaţii pe
torace,traumatisme toracice, traumatisme toraco-abdominale); boli ale sistemului
nervos (traumatismecranio-cerebrale, leziuni cerebro-medulare, sindroame de
hipertensiune craniană);afecţiuniabdominale (ascite masive acute, peritonite acute,
operaţii laborioase pe abdomen); anemii,obezitate, trichinoză, stare de şoc.

Simptomatologie
Dispneea
→ poate apărea sub formă de bradipnee inspiratorie însoţită de tiraj (retracţia
spaţiilor intercostale), cornaj(inspiraţie lentă şi zgomotoasă), bradicardie
expiratorie (întâlnită în astmul bronşic), bradipnee (în intoxicaţii cu deprimante ale
sistemului nervos central ), polipnee,respiraţie Kussmaul(respiraţie în 4
timpi:inspir, pauză, expir, pauză – întâlnită în acidoza metabolică), respiraţia
Cheyne-Stokes (respiraţie cu amplitudini crescute până la maxim, apoi scăzute
până la apnee de 10-20 secunde
– întâlnită în hipertensiunea intracraniană, hipoxemia centrilor nervoşi,
arterioscleroza cerebrală).
Cianoza
→ exprimă scăderea concentraţiei oxigenului în sângele arterial concomitent
cucreşterea hemoglobinei în sânge şi se manifestă la nivelul buzelor, unghiilor,
pavilionului urechisau generalizat
Cianoza lipseşte în anemii, şoc hipovolemic, intoxicaţii cu CO, intoxicaţii
cucianuri, alcaloză.
Modificări ale amplitudinii mişcărilor respiratorii .
Mişcările respiratorii modificate pot fi rare, ample, frecvente sau superficiale, la un
singur hemitorace (în paralizia musculaturii unui hemitorace, colecţii purulente
abundente, pneumonie masivă, obstruarea unei bronhii principalepneumotorax
spontan, hemitorace bolnav). Respiraţia paradoxală manifestată prin turtirea
plămânului în inspir şi reexpansiunea lui în expir se întâlneşte pleuro-pulmonare,
volet costal.
Tahicardia apare ca fenomen compensator.
Alte semne clinice
→ apar în funcţie de cauza care determină insuficienţa respiratorie.
Durerea toracică cu localizare precordială, la baza hemitoracelui, cu caracter
constrictiv, intenssau sub formă de junghi toracic violent.
Tegumente calde, cu transpiraţii abundente. Hipersalivaţie. Hipersonoritate
pulmonară sau matitate. Raluri crepitante, sibilante,subcrepitante, ronflante.
Anxietate, somnolenţă, confuzie, delir.

Conduita de urgenţă
Controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor aeriene
. În obstrucţiile supraglotice prin căderea limbii, prin pătrunderea lichidului de
vărsătură sau regurgitaţie în căile aeriene, acumularede cheaguri de sânge, secreţii,
corpi străini se controlează vizual şi se aplică manevre cunoscute de eliberare a
căilor respiratorii.Se aşează pacientul în decubit dorsal cu capul în hiperextenie şi
se împinge anterior mandibula
. Când căile aeriene sunt inundate de secreţii se înclină capul lateral
.Curăţarea orofaringelui de secreţii sau vărsături se face cu ajutorul degetelor
înfăşurate în tifon,cu tampoane pe porttampon sau prin aspiraţie orofaringiană sau
nazofaringiană. Uneori este recomandată aşezarea pacientului în poziţie
semiventral aplecat înainte şi tapotarea uşoară, repetată la nivelul regiunii
interscapulovertebrale, după care se continuă încercările de îndepărtare a corpilor
străini prin introducerea degetelor în cavitatea buco faringiană.
Tracţiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba.
Intubaţia orofaringiană cu canula Guedelîmpiedică alunecarea posterioară a
limbiiPermeabilizarea căilor respiratorii în caz de obstrucţii subglotice. Se asigură
pacientului poziţie de drenaj postural
– decubit ventral (cu un sul de pături sub regiunea inghinală) sau decubit lateral,
cu capul mai jos faţă de trunchi
– poziţie schimbată la interval de 20-30 minute. Secreţiile care nu se elimină prin
drenaj postural sunt aspirate steril cu seringa Guyon, trompa de vid sauaspirator de
oxigen.
Combaterea obstrucţiilor subglotice (în caz de obstrucţii cualimente sau alţi corpi
străini) se mai poate face prin apăsarea diafragmului de jos în sus, provocarea de
tuse artificială. În cazul obstrucţiilor laringo-trahealesevere medicul practică
intubaţia orotraheală sau traheostomia
– la ambele se racordează sonde de aspiraţie. În unele cazuri, în funcţie de sediul
sau naturaobstrucţiei, este necesară practicarea laringoscopiei sau a
fibrobronhoscopiei de urgenţă.
Respiraţie artificială
Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat la respiraţie artificială folosind
metoda „gură la gură”, „gură la nas”, cu trusă de ventilaţie Ruben, cudispozitiv de
respiraţie artificială cu burduf.
Sunt metode de respiraţie artificială recomandate la domiciliu, la locul
accidentului, în timpul transportului, in serviciile de primire urgenţe şi, la
nevoie,înaintea instituirii ventilaţiei mecanice.
Oxigenoterapie.
Se recomandă în toate formele de insuficienţă respiratorie acută. În prealabil se
asigură permeabilitatea căilor respiratorii. Se administrează oxigen umidificat (2/3
apă+ 1/3 alcool) prin sondă nazală, introdusă în faringe, cu o lungime egală cu
distanţa de la nas la lobul urechii. Se va asigura un debit de 16-18l/minut.
Alte măsuri terapeutice.
Se evacuează prin puncţii revărsatele pleurale sau peritoneale.
Se evacuează aerul în caz de pneumotorax.
Se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200-300 ml bicarbonat de sodiu
14,5‰.
 Se administrează bronhodilatatoare cu acţiune moderată (sulfat de magneziu),
calmante, anxiolitice, antitusive, spasmolitice în caz de spasm glotic, ser
antidifteric încrup difteric.
Se combate spasmul bronşic cu Miofilin 2
-3 fiole / 24 ore i.v. În cazurile cu edem laringian alergic, laringite edematoase,
intoxicaţie cu corozive, bronhoalveolite de deglutiţie se administrează
Hemisuccinat de hidrocortizon 100-300 mg intravenos, în perfuzie. Se mai poate
administra calciu clorat sau calciu gluconic 10-20 ml i.v. NU se administrează
morfină, derivate de morfină sau barbiturice care pot deprima respiraţia!