21.11.

2019 

M51 Conduita în urgențele medico-chirurgicale

 

Urgențele aparatului respirator 

Insuficiența respiratorie acută :

Este incapacitatea plămânilor de a face față schimburilor gazoase în condiții fiziologice

de repaos și de efort însoțită de hipoxemie asociată sau nu de hipercapnie (CO2 in
sange) 
Cauze:

1. Bronhopulmonare :
- stenoze funcționale si organice ale căilor aeriene superioare ( laringe și trahee) prin
prezența de corpi străini,
- laringite acute,
-neoplasme,
-intoxicatie.
- bronhoaveolite de deglutitie prin regurgitarea conținutului gastric în căile aeriene ,
criza de astm bronsic
- reducerea acuta a câmpului respirator in pneumotorax spontan si pleurezie
- BPOC 

2. Cauze de origine cardiacă:

- astm cardiac 
- infart miocardoc 
- EPA (edem pulmonar acut)
- embolie pulmonară 

3. Cauze extrapulmonare 
- intoxicatii 
- acidoză metabolică
- meningite 
- meningoencefalite 
- AVC

Simptomatologie 
- dispneea- poate aparea sub forma de bradipnee inspiratorie însoțită de tiraj, cornaj
(lent si zgomotos), respiratie Kussmaul (întâlnită în acidoza metabolică), Cheyne-
Stokes (la hipoxemie centrilor nervoși).
- cianoza - scăderea oxigenuli din sânge ,
-și se manifestă la unghii, buze, pavilionul urechii sau generalizată.
- tahicardia- apare ca fenomen compensator 
- alte semne - durere toracică, tegumente calde si umede acoperite cu traspiratii, și
hipersalivatie,
-matitate (în pneumonii), colecții lichidiene (pleurezii), raluri pulmonare crepitante, (ca
sarea pe sobă încinsă) ,
-ronflante- (sunet de contrabas) - se datorează secrețiilor abundente în bronhii,
-sibilante -țiutit de vânt - la bronhiile de calibru mic unde predomină îngustrarea
lumenului prin spasm,

Conduita de urgență:
- controlul si asigurarea permeabilitatii căilor aeriene,
- in obstrucțiile supraglotice prin căderea limbii,
- prin pătrunderea lichidului de vărsătură sau regurgitatii in căile aeriene,
-acumulare de cheaguri de sânge, corpi străini, se controlează vizual si se aplică
manevre cunoscute de eliberarea căilor respiratorii.

Pentru a împiedica căderea limbii înapoi se așează pacientul în decubit dorsal cu capul
în hiperextensie si se împinge anterior mandibula. Aceasta manevră îndepărtează
pericolul de obstructie prin alunecarea posterioară a limbii la bolnavii inconștienti.

Când căile aeriene sunt inundate de secreții se înclină capul lateral. 

- curățarea orofaringelui de secreții sau vărsături se face cu ajutorul degetelor
înfășurate în tifon cu tampon ,pe porttampon sau prin aspirație orofaringiană.

Tracțiunea limbii se poate face cu mijloace improvizate sau cu pensa de tras limba.
Intubatie orofaringiană cu canula guedel, împiedică alunecarea posterioară a limbii.

- permeabilizarea căilor respiratorii în caz de obstrucții subglotice de secretii

traheobronșice.

Dacă actul de deglutitie este tulburat ,sau la bolnavii inconștienti dezobstruarea se face
prin așezarea lui in pozitie de drenaj postural. Cu un sul de pătură in regiunea inghinală
sau decubit lateral cu capul mai jos față de trunchi (poziție declivă)pozitie schimbată la
20-30 minute.
Secretiile care nu se elimină prin drenaj postural sunt aspiratie steril cu seringa Guyon
sau cu trusa de aspirație traheobronsică.

În obstructiile căilor aeriene cu alimente sau alți corpi străini se mai recomandă
apăsarea diafragmului de jos in sus (metoda heimlich) astfel încât acesta, ca un piston,
sa impingă aerul existent în bronhii si trahee favorizând eliminarea corpilor străini.
În unele cazuri sediul si natura obstrucției se determină prin laringoscopie sau
bronhoscopie. 
-
respiratie artificială- după asigurarea căilor respiratorii asistentul medical verifică dacă
bolnavul are respiratie spontană din metodă PAS (Privim, Ascultam si Simtim).
Dacă pacientul nu respiră spontan se trece imediat la respirația artificială gură la gură
sau gură la nas sau cu balonul de ventilații Ruben. 

- oxigeno terapie- se recomandă în toate formele de insuficiență respiratorie acută.

În prealabil se asigură permeabilizarea caliolor respiratorii. Trebuie avut la dispoziție
sonde nazale sterile.

Se dă oxigen umidificat prin sondă nazală introdusă în faringe cu o lungime egală cu

distanța ”de la nas la lobul urechii”

Se va asigura un debit de 6-8 litri pe minut.

Alte măsuri terapeutice - se evacuază prin puncție colecțiile lichidiene în revărsatele

pleurale sau peritoneale.

Se evacuează aerul în caz de pneumotorax,

-se combate acidoza respiratorie prin perfuzii cu 200 - 300 mi bicarbonat de Na, se
administrează bronhodilatatoare cu acțiune moderată :
-sulfat de magneziu ,
-calmante, antitusive,
-spasmolitice în caz de spasm glotic.

Se combate spasmul bronșic cu Miofilin, iar la edem laringian alergic sau intoxicații cu
substanțe corozive se administrează Hemisuccinat de hidrocortizol în perfuzii.

Nu se administrează morfină dau derivate deoarece pot deprima respirația. 

Supravegherea bolnavilor cu insuficiența respiratorie:

- A.M. va urmări în permanență :

-respirația,
-expectorația,
-faciesul,
-transpiratia,
-uscăciune a pielii si mucoaselor,
-AV,
-TA,
-scaunul, diureza pe care le notează in F.O.
-bolnavul fiind în repaus obligatoriu la pat,
-va fi servit cu plosca.
După trecerea crizei se asigură alimentarea bolnavului pe gură ,dacă poate înghiți cu
lingurița, alimente lichide.

Dacă bolnavul nu înghite alimentarea se face prin sondă sau parenteral.

Bolnavii vor fi schimbați dintr-o poziție în alta din 20 în 20 min.
 Mobilizarea bolnavilor și întoarcerea lor, pe lângă prevenirea escarelor, asigură
drenarea secrețiilor și previne formarea atelectaziilor (colaps alveolar- lipsa aerului în
alveole).

Se provoacă tusea prin tapotament toracic și se îndeamnă bolnavul sa tușească la 10

minute.
Se asigură condiții de microclimat:
-aerisire a salonului,
- atmosferă caldă ,
-umiditate normală. 

Criza astmatică
Sidrom clinic caracterizat prin reducerea generalizată a calibrului bronhiilor cu crize
paroxistice de dispnee de tip expirator și raluri sibilante.

Dispneea paroxistică este consecința a 3 factori care induc bronhostenoză:

- edemul
- hipersecretia
- spasmul mucoasei bronșice 

Astmul bronșic
este un sindrom care durează toata viața, cu o evoluție îndelungată și capricioasă.
Are substrat alergic de obicei ereditar si o hipersensibilitate bronșică. 

Simptomatologie:
- la început crizele sunt tipice cu inceput și sfârșit brusc, mai târziu în intervalele dintre
crize apar semnele bronșitei cronice cu dispneea mai mult sau mai putin evidentă.

Criza apare de obicei noaptea, brutal cu dispneea si neliniște.

Dispneea devine paroxistică, bradipneică cu expiratie prelungită si șuieratoare.

Bolnavul aleargă la fereastra după aer.

De obicei stă în poziție sezândă cu capul pe spate stând pe mâini.
Ochii sunt injectati, nările dilatate, jugularele turcescente, pozitie ortopneică.
Toracele este imobil în inspirație forțată.
La sfârșitul crizei apare tusea uscată, chinuitoare, cu expectoratie albă cenușie perlată. 

Conduita de urgență :
Primul ajutor constă în menținerea bolnavului în poziție sezândă sau spijinit în poziția
cea mai comodă și va fi sters de traspirații.
Până la venirea medicului vor fi administrate bolvavului :

- antispastice,
-- papavelină 
- dilatatoare ale bronhiilor - Miofilin 
- simpatico mimetice:
- Efedrină,
-Alupent ,
- berotec,în inhalatii sau spay. 

Atentie:
- în cazul primului aces de astm bronșic în ale cărei antecedente nu sunt semnalate
crize de astm bronșic sau care este cunoscut ca hipertensiv sau are valori tensionale
crescute se evită simpaticomimeticele deoarece :
-Efedrina creste TA prin vasoconstricția pe care o produce.
Este un medicament bronhodilatator si excitat al SNC.
Se absoarbe bine pe cale digestivă și parenterală și se elimină în totalitate pe cale
renală.

Medicul va face apoi indicația medicamentelor de urgență:

- bronhodilatatoare (Miofilin 1-2 fiole in injecție I.V. lent in 3- 5 minute.

- H.H.C. 50 până la 200 mg iv. in cazul în care criza nu cedează la Miofilin 
- oxigeno terapie prin sonda introdusă prin nări până în faringe 6-8 cm.
Oxigenul se administrează umidificat 6-8 litri.
În caz de ineficientă se recurge si la sulfat de magneziu injectat iv. lent pentru că este
un bronhodilatator.
AM trebuie să știe să diferențieze astmul bronșic de astmul cardiac sau de EPA pentru
a de evita greseli fatale în conduita de urgență.

Se diferențiază în primul rând prin caracterul dispneei.

În astmul bronșic :
-prin bradipnee cu expiratie prelungită, bolnavul este găsit în ortopnee cu capul înclinat
spre spate, chinuit de setea de aer , tegumentele sunt palide ,acoperite de traspirații și
prezintă bradicardie.

În astmul cardiac:
- dispneea e polipneică, inspiratorie, prezintă tahicardie.
Criza poate evolua spre EPA când sufocarea se agravează, prezintă cianoza cu
expectoratie spumată si rozată. 

Starea de rău astmatic:

- se declanșează când astmul bronșic se decompensează.
Cauze declanșatoare :

- infecția bronșică bacteriană sau virală 

- reacții alergice provocate de medicamente,
-prafuri alergizante din atmosferă 
- abuzul de bronhodilatatoare si simpaticomimetice 
- opiacee și tranchilizante care deprimă centrii respiratori 

Bolnavul stă în poziție sezandă cu toracele împins înainte, fața anxioasă și semne de
insuficiență respiratorie accentuată.

Prezintă polipnee cu respiratie prelungită, tiraj si cianoză.

Conduita de urgentă:
Orice bolnav în stare de rău astmatic, trebuie internat de urgență în spital.
Când starea bolnavului nu este foarte critică se explică necesitatea de a tuși și
expectora și nevoia de a rămâne în stare de veghe până la instalarea echilibrului
respirator.
În cazurile grave se transportă în secția de terapie intensive( ATI ) unde pot fi
practicate intubație traheală, aspirația bronșică și ventilatie mecanică.

Medicația de urgență:
- bronhodilatatoare Miofilin 2 fiole în perfuzii cu glucoză 5% 
- HHC 
- oxigenoterapie 
- antibioticele se administrează numai in caz de supra infecții bronșice conform
antibiogramei.

Se evita penicilina ( puternic alergizant),

-nu vor fi administrate Miofilin, sedative sau traschilizante).

Tratamentul de fond între crize ,indicat și de medic cuprinde: 

- înlăturarea cauzei 
- tratamentul i bronșice
- gimnastică respiratorie 
- cure balneo-climaterice,

4. Pneumotorax :
- este prezența aerului în cavitatea pleurală datorită perforării pleurei.
Pneumotoraxul spontan este un accident acut si constă în efractia pleurei viscerale și
pătrunderea aerului din plămâni în cavitatea pleurală.
Apare la pacienți cu afecțiuni brohopulmonare preexistente (TBC, BPOC).
 Anumite manevre pot duce la pneumothorax:
- bronhoscopia,
-intubatie traheală,
-intubatie toracică.

Simptomatologie:
- debutul este de obicei brutal, cu ocazia unui efort sau tuse violență.
Se caracterizează prin junghi atroce,
-dispneea progresivă si tuse uscată
-apare rapid semen de șoc sau axfixsie,
-față palidă apoi cianozată,
- respiratie rapidă si superficială,
- puls mic tahicardic,
-TA scazută,
-anxietate. 

Conduita de urgentă:
- repaus la pat 8- 10 zile
- evitarea efortului de orice fel,
- administrarea de antalgice (paracetamol, ibupofren, algocalmin)
- antitusive 
- combaterea anxietății (Diazepam)
- oxigeno-terapie 
- tratament chirurgical : toracotomie cu drenaj de aer în zona axilară sau
posterolaterală. 

5. Hemoptizia gravă
- provine din plămâni în timpul efortului de tuse si constă în eliminarea unei cantități de
200 - 250 mi sânge roșu aerat proaspăt.

Hemoptizia apare în TBC,

-cancer pulmonar,
-corpi străini în trahee si bronhii,
-traumatisme toracice și pulmonare .

Simptomatologie:
- hemoptizia este precedată de căldură retrosternală,
-cefalee,
-gust metalic,
- gâdilitura laringiană.
Bolnavul este palid, anxios,
-traspiratii reci,
- dispnee,
-tahipee, puls tahicardic.
 Diagnostic diferențiat se face cu hematemeza,
-epistaxisul,
-gigivoragia.

Spre deosebire de hemoptizie, hematemeza este precedată și însoțită de greturi,

vărsături devenind de la bolnavii cu antecedente drastice.
Sângele din hematemeza este negru, macerat, amestecat cu resturi alimentare, iar
hemoragia se oprește de obicei brusc.

Hemoragiile rinofaringiene si epistaxisul sunt diagnosticate prin examen local.

Conduita de urgență:
- repaus absolut la pat în poziție semișezând 
- în cameră bine aerisită
- repaus vocal , se dă bolnavului să bea lichide reci în cantități mici,
-se aplică pungă cu gheață pe stern sau pe zona genitală (tsticule sau vulvă),
(reflex vasoconstictor).
Se combate tusea medicamentos cu Codeină.
Ca medicatiei hemostatică vitamina C si K
Trasfuzii mici de sânge și perfuzii cu soluții izotone sau hipertone.
Se reduce la minim mobilizarea bolnavului.