Analgezia nașterii

Definiție

• Analgeziei epidurale la naştere constă în administrarea epidurală a unor concentraţii mici

de anestezic local (AL) pentru realizarea analgeziei în principal la nivel toraco-
lombar, cu prezervarea  percepţiei senzitive, fără durere, şi a tonusului muscular
abdominal şi pelvin
• AE s-a demonstrat a fi cea mai eficientă tehnică de ameliorare a durerii în timpul
naşterii, depășind, prin calitatea superioară a analgeziei oferite, metodele parenterale şi
inhalatorii, faţă de care aduce avantaje precum menţinerea stării de conştienţă a
pacientei, cu eliminarea riscului aspiraţiei şi participarea pacientei în procesul naşterii.
 Efecte

• efectul antispastic asupra colului creşte eficienţa naşterii

• după inducţie apare o reducere tranzitorie a activităţii uterine pentru 10 - 15 min. cu
revenire la normal în 30 min., fiind mai afectată intensitatea contracţiei uterine decât frecvenţa (injectările ulterioare
determină scăderi progresiv mai mici ale activităţii uterine)
• este posibilă prelungirea cu 1-2 ore a primului stadiu al naşterii spontane, cu normalizarea sau
chiar reducerea acestuia la administrarea de oxitocină;
• coordonarea contracţiilor uterine în distocia dinamică cu scurtarea duratei primului stadiu
• dacă analgezia perineală se realizează în primul stadiu atunci va fi prelungit cel de-al doilea stadiu, cu întârzierea coborârii
şi rotaţiei fătului (plus reducerea efortului matern de împingere) – mec.: blocul motor epidural al rădăcinilor sacrate
aboleşte eliberarea de oxitocină. Sub monitorizare atentă fetală
• esenţial este că prelungirea stadiului doi sub bloc epidural nu se asociază cu acidoză fetală.
 Indicații

• Durerea în sine, recunoscuta ca pe o indicaţie de către organizaţiile profesionale obstetricale

• Reducerea / eliminarea modificărilor fiziologice şi biochimice induse de durere, îmbunătăţeşte statusul
matern şi cel fetal, precum şi progresia travaliului în distociile dinamice.
• Parturientele cu patologie asociata, ce pot fi decompensate de stimularea simpatica provocata de durere şi
majoritatea pacientelor cu cardiopatii, excepţie făcând cele dependente de condiţiile de încărcare cardiaca,
respectiv stenoza aortica severa şi cardiomiopatia hipertrofica)
• Preeclampsia – AE supresie simpatică şi creşterea în utero a fluxului sanguin placentar
(trebuie asigurat un volum intravascular adecvat şi un status normal al coagulării)
 SPAȚIUL EPIDURAL
• spaţiul virtual situat între dura mater şi ligamentul
galben
• formă triunghiulară, cu vârful orientat posterior şi
cu o profunzime ce variază între 3 şi 9 cm, cu o
medie de 4,5 – 5,5 cm
• se întinde de la baza craniului la hiatusul sacrat,
fiind delimitat de:
SUPERIOR – dura aderentă de craniu la nivelul
foramen magnum;
INFERIOR – ligamentul sacro-coccigian la nivelul
interspaţiului S2 – S3;
ANTERIOR – ligamentul longitudinal posterior;
POSTERIOR – ligamentul flavum;
• Conține rădăcinile nervoase anterioare și posterioare
cu învelișul lor, vasele sanguine tributare măduvei
spinării și țesut areolar grăsos; în unele cazuri poate
exista un sept fibros median, cauză a instalării unui
bloc unilateral (de obicei pe dreapta) sau incomplet.
LOCUL ACŢIUNII A.L.
 Nu este exact cunoscut, însă există mai multe
sugestii:
• rădăcinile spinale (considerate cel mai important loc);
• nervii spinali micşti;
• ganglionul rădăcinii dorsale;
• măduva spinării (ar putea fi ultimul loc de acţiune şi joacă
un rol important în regresia blocului)
 MOMENTUL OPTIM PENTRU REALIZAREA
BLOCULUI EPIDURAL
1.  Naştere normală = dilatarea colului de 3 cm;
2. Sarcină cu risc crescut şi naşterea complicată= realizare
mai rapidă pentru a evita stresul matern şi pentru a permite
intervenţia obstetricală în orice moment.
 TEHNICA A.E.

PRINCIPII DE BAZĂ

• Monitorizarea BCF
• Repleţie volemică acută (în absenţa contraindicaţiilor) cu 1000-1500 ml
Ringer lactat, înaintea inducţiei.
• Tehnică mai dificil de realizat din motivele: lordoză lombară; poziţionare
dificilă; edemul părţilor moi; modificarea texturii ligamentelor; (uneori) lipsa
de colaborare a pacientei;
• Nivelul puncţiei: L2 –L3 sau L3 – L4 unde spaţiul epidural este cel mai larg (4 –
5 cm), la fel şi interspaţiile.
• Abord median pentru evitarea venelor epidurale localizate epidural. Se
avansează cu acul numai între contracţii.
• Injectarea pe cateter se face numai după ce se exclude plasarea accidentală
intravasculară sau subarahnoidiană. Se administrează încet volume mici AL  INJECTAREA INTERMITENTĂ
• Cateterul se inseră 2-3 cm ( mai mult la pacienta obeză) în spațiul epidural,  METODA INFUZIEI CONTINUE
 ANALGEZIA EPIDURALA CONTROLATA
ppentru a reduce incidența blocului unilateral DE PACIENTA (PCEA) = pacienta îsi
• Pentru optimizarea analgeziei se foloseşte unamestec dintr-un AL în administrează singură agentul analgetic pe cateter
concentraţie redusă şiun opioid în doză mică
 Preparat Avantaje Dezavantaje Doze
BUPIVACAINA   are cel mai mare grad de legare de protein  cardiotoxicitate , ce precede maxim 150 mg pe o administrare;
(95%) dintre AL şi deci cel mai mic pasaj transplacentar; neurotoxicitatea; maxim 300 mg pentru 10 ore;
 are o durată mare de acţiune (peste 90 min. la o  prin injectare intravasculară accidentală pot maxim 0,5%
concentraţie de 0,25%); apare reacţii toxice fetale  
 nu determină tahifilaxie; are afinitate relativă pentru fibrele  
sensitive, astfel încît la concentraţii mici oferă un bloc
senzitiv de calitate, cu bloc muscular moderat
 

ROPIVACAINA (R)  dă o separaţie mai mare între blocul motor şi c e l   s e n z i t i v   ( 8 0 %   d i n   p a c i e n t e   n u   a u   b l o c

 motor măsurabil pe scala Bromage);
 fixarea de proteine şi valoarea pka sunt similare celor pentru B
 dă o durată mai mare a blocului;
 dă un risc foarte redus de toxicitate cardiovasculară;
 efectul vasoconstrictor face inutilă adiţionarea de epinefrină.
 
LIDOCAINA (L)  debut mai rapid: 5 min. pentru analgezie şi 15 min. pentru  transfer transplacentar mai mare; Indicaţii:
bloc motor;  acumulare tisulară fetală mai mare în  când există timp puţin pentru obţinerea blocului
 durată scurtă de acţiune (60-80 min.); acidoză fetală (se recomandă o doză maximă (ex.: naştere scurtă la multipară);
 bloc motor mai intens totală de 400 mg);  necesitatea unui bloc profund (naştere
   după 4-5 administrări apare tahifilaxia. instrumentată);
   îmbunătăţirea unui bloc incomplet (datorită
difuziunii foarte bune în spaţiul epidural)
 

CHLOROPROCAINA  ester metabolizat de colinesteraza plasmatică;

 toxicitate maternă şi fetală redusă;
 bloc de bună calitate ce se instalează rapid (8min.) şi
durează 35-50 min., crescînd cu 40% prin adiționarea de
 
adrenalină
 antagonizează efectele analgetice aleopioizilor şi ale B.
 
 Substanțe adjuvante
OPIOIDE   pot dubla durata analgeziei,  permiţând reducerea concentraţiei de AL, ceea ce
determină o relaxare pelvină mai redusă, favorizând rotarea optimă şi coborârea
capului fetal;
 în stadiul al doilea oferă un compromis între o analgezie satisfăcătoare, conservarea
reflexului de screamăt şi a forţei musculare în expulzie.
 poate fi utilizat orice opioid, cele mai populare fiind Fentanylul şi Sufentanilul, în
asociere cu B sau R
 
EPINEFRINA  scurtează perioada de latenţă;
1:200.000   creşte calitatea şi durata blocului pentru L şi pentru concentraţiile mici de B, nu însă şi
(5µg/ml)sau  pentru R;
1 : 400.000  augmentează blocul motor
   Utilizarea sa este controversată.
 
ALCALINIZARA  este utilă pentru reducerea cu 33% a latenţei pentru B, R şi L;
SOLUŢIEI DE AL  se recomandă 1 ml bicarbonat de sodiu 8,4% pentru fiecare 10 ml soluţie.
 
 Caracteristici luate în calcul:
• eficienţa analgetică;
• durată de acţiune;
• acceptabilitatea gradului de bloc
motor;
• grad de pasaj transplacentar;
• potenţial toxic fetal;
• concentraţia plasmatică fetală,
care depinde de:
doza totală administrată; gradul de
absorbţie vasculară (crescut
însarcină); legarea de proteine la
mamă şi făt; legarea tisulară fetală;
metabolizare şi excreţie fetală.
PUNCTE CHEIE 
1. verificarea înainte a statusului coagulării şi a celui volemic, administrarea premergator 
dozei test a 15 ml/kg cristaloid, pentru bloc analgezic şi 25 ml/kg pentru bloc anestezic.
2. monitorizarea frecvenţei cardiace şi a dinamicii uterine, dacă în ultimele 6 ore s-au administrat
opioizi mamei, se reduce/evită administrarea lor epidurală.
3. dacă doza test se administrează în decubit lateral, blocul pe partea dependentă apare mai
repede şi va fi mai dens; administrarea dozei de inducţie cu pacienta poziţionată pe cealaltă parte
va compensa eventuala inegalitate.
4.  pentru obţinerea unui bloc senzitiv necesar stadiului I se administrează 10-12 ml soluţie
(incluzând doza test): B 0,25% sau R 0,2% sau L 1% sau Clorprocaină 2%,î n combinaţie cu 50
µg Fentanyl sau 20 µg Sufentanil.
5. Inducţia se face fracţionat în doze de 5 ml, iar la 10-15 min. după inducţie se poate reinjecta
20-25% din doza iniţială, pentru a creşte densitatea şi calitatea blocului senzitiv, fără
ascensionarea sa; pacienta trebuie să-şi poată mişca picioarele.
6. rădăcinile sacrate vor fi blocate abia după câteva injectări intermitente sau după un
anumit timp de-a lungul infuziei continue
7. dacă inducţia se face în stadiul II pentru analgezia perineală sunt necesare doze mai mari de
AL cu pacienta în poziţie antitrendelenburg sau şezând
 COMPLICAȚII
Complicații neurologice
 

De cauză obstetricală = apar în nașterile prelungite și De cauză anestezică

instrumentale, implicînd:

Parestezia Rădăcina spinală și trunchiul lombo- sacrat , clinic – Bloc neural prelungit – deficit motor ce se poate remite abia după 10-
picior căzut, hipoestezie la nivelul părții laterale a 48 ore
piciorului și gambei, slăbiciune ușoară a adductorilor
șoldului și cvadricepsului
Puncția durală
Durerea lombară accidentală
post-AE Methemoglobine
mia
Nervul femoral – afectarea extensiei genunchiului, Disfuncția vezicii urinare, frison, iritație radiculară tranzitorie
datorită paralizie de cvadriceps, absența reflexului ( durere acută la nivelul feselor cu iradiere pe părțile dorsolaterale
patellar la nivelul regiunii anterioare a coapsei și ale coapselor, cu character temporar)
COMPLICAȚII regiunii mediale a gambei, hipoestezie

Injectarea
Injectarea Nervul lateral femoral cutanat Sdr. Horner – ptoză, mioză, enoftalmie, echimoză
subdurală
intravasculară
Cateter epidural Nervul sciatic Trauma rădăcinilor nervoase de către ac sau cateter- extrem de rar
accidentală
rupt

Analgezia Nervul obturator Sdr. Cauda Equina – parestezii reziduale, disfuncție sfincteriană,
epidurală masivă grade variate de paralizie a extremităților inferioare
Bloc epidural
inadecvat
Nervul peronier comun – pierderea capacității de Hematom epidural, abces epidural , arahnoidită adezivă, sdr.arterei
postură dreaptă, picior căzut spinale anterioare (degenerare ischemică a 2/3 ant ale măduvei ) –
extrem de rar