IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”NICOLAE TESTEMIȚANU” DIN REPUBLICA MOLDOVA

Facultatea de Medicină
Departamentul Pediatrie

REFERAT
TEMA : Cardiomiopatiile primare la copii. Cardiomiopatia hipertrofica.
Cardiomiopatia dilatativa

Student: Maistrenco Tatiana, anul V, grupa M1401, seria A

Responsabil de grupă: Adela Stamati, conf.univ

2018-2019

-1-
 PARTEA GENERALĂ
1. Dezvoltarea cordului şi vaselor mari

Ontogenetic aparatul cardiovascular apare în stadiile timpurii ale ontogernezei

datorită necesităţile impuse de dezvoltarea organismului embrionar. El
asigură vehicularea gazelor şi a materialului nutritiv necesare creşterii şi
dezvoltării organismului embrionar, precum şi transportul deşeurilor
metabolice spre organele de excreţie. În mezoblastul care căptuşeşte vezicula
vitelină şi faţa internă a trofoblastului apar insulele lui Wolff şi Pander, pe
seama cărora se va dezvolta reţeaua sanguină şi se vor edifica elementele
figurate sanguine. În zona periferică a insulelor Wolff-Pander, celulele iau un
aspect endoteliform, devenind elementele limitrofe ale vaselor sanguine
embrionare. Celulele centro-insulare se diferenţiază şi îşi măresc dimensiunile
transformându-se 6 Ferrata (Drăgoi GS 1990). Reţeaua vasculo-sangiună
extraembrionară se conectează cu aparatul propriu al embrionului asigurându-
se folosirea rezervelor nutritive din sacul vitelin. Astfel, la embrion, iniţial
există două reţele circulatorii independente: 1. circulaţia extraembrionară
circulaţia intraembrionară, Sistemul vascular intraembrionar apare la mijlocul
a treia săptămână, atunci când embrionul nu mai este în măsură să-şi satisfacă
cerinţele sale nutriţionale numai prin difuziune.

2. Histofiziologia cordului
Ţesutul muscular cardiac reprezintă o formă particulară de ţesut muscular
striat, fiind format din fibre musculare striate joncţionate între ele prin discuri
intercalare. Fibrele musculare cardiace, denumite miocardocite, sunt celule
uninucleate de formă cilindrică. După aspectul histologic şi funcţia pe care o
îndeplinesc celulele musculare cardiace se clasifică în: - celule miocardice
propriu-zise (celule lucrătoare) care intră în structura muşchiului cardiac şi
asigură funcţia de pompă a inimii; - celule nodale (celule excito-conductoare)
care formează ţesutul nodal al cordului ce asigură geneza şi conducerea undei
de depolarizare a miocardului.

3. Contractilitatea
Contractilitatea este capacitatea miocardului de a se scurta când este stimulat.
Contractilitatea nu este sinonimă cu inotropismul. Inotropismul este
proprietatea micardului de a răspunde la stimul prin creşterea tensiunii în

-2-
fibră, urmată sau nu de scurtare. Contracţia miocardului În repaus puntea de
HMM rămâne neataşată de locul specific de pe actină, deoarece tropomiozina
maschează (acoperă) acest loc, iar troponina C nu fixează încă Ca. În timpul
excitaţiei, apărând Ca suficient în citoplasmă, acesta se leagă de troponina C,
determinând modificări ale conformaţiei sale moleculare. Astfel se inhibă
legarea filamentului I de actină şi se tracţionează tropomiozina prin
intermediul componentei T. Deplasarea tropomiozinei va elibera situsurile
active (locul activ) de pe actină, pe care se va fixa puntea transversală a
miozinei şi se activează miozin-ATP-aza. După fixarea punţii, are loc o
dezvoltatre a tensiunii izometrice, urmată de glisarea (alunecarea)
filamentelor de actină ce se deplasează prin înşurubare, îndepărtându-se spre
centrul sarcomerului, comprimând astfel banda I care se va scurta (după Cezar
Macarie). Scurtarea sistolică a actinei se poate termina înainte ca
miofilamentele de miozină să atingă stira Z sau poate continua in extremis.
Activitatea mecanică a inimii Pentru a înţelege comportamentul mecanic al
muşchiului cardiac în ansamblul său, ne vom folosi de modelul experimental
imaginat de Hill pentru muşchiul scheletic iniţial, aplicabil însă şi
miocardului. Acest model cuprinde 3 elemente: EC-elementul contractil
(sarcomerul) ce dezvoltă forţă şi se scurtează când este stimulat, dar se poate
întinde şi în repaus; ES-elementul elastic legat în serie cu EC, care este întins
pasiv de scurtarea EC (se comportă ca un resort) şi EPelementul elastic legat
în paralel cu primele două, care îşi menţine lungimea în repaus. Acest model
permite explorarea interacţiunilor complexe dintre: lungimea muşchiului,
tensiunea pe care o generează, viteza sa de scurtare sau de alungire şi timpul
scurs de la începutul contracţiei. În acest sens menţionăm preparatul din
muşchiul pilier izolat de la ventriculul drept de la pisică care este stimulat şi,
în funcţie de felul contracţiei, izometrică sau izotonică, se studiază
comportamentul său mecanic. Relaţia forţă-timp Există o diferenţă între forţa
dezvoltată într-o contracţie unică faţă de cea obţinută în urma aplicării de
stimuli repetitivi. Tensiunea dezvoltată în acest din urmă caz este mai mare.
Deşi miocardul nu se tetanizează datorită perioadei sale refractare mari, totuşi
se poate observa la miocard în urma aplicării de stimuli repetitivi, o creştere a
tensiunii în funcţie de viteza de stimulare sugerând intervenţia elementului
elastic în serie alături de cel contractil în generarea forţei de contracţie. Relaţia
forţă-viteză Relaţia forţă-viteză stabileşte intensitatea stării de activitate a
elementului contractil. Tangenta dusă al porţiunea iniţială a curbei scurtării
musculare, arată Dl/Dt sau viteza de scurtare a muşchiului.

-3-
 INTRODUCERE

Cardiomiopatiile reprezinta un grup heterogen de afectiuni ale miocardului,

asociate cu disfunctie mecanica si/sau electrica, ce duc deobicei la hipertrofie sau
dilatatie ventriculara si sunt determinate de o varietate de cauze, frecvent genetice.
Cardiomiopatiile pot fi limitate la inima sau fac parte din boli sistemice, conducand
adesea la insuficienta cardiaca progresiva si deces.
*[Maron BJ, Towbin JA, Thiene G et al:Contemporary definitions and Clasification of the Cardiomiopathy-An AHAscientific
Statement.Circulation 2006; 113:1807-1816 ]

Pot fi:
 Primare - sau idiopatice, adica fara o cauza cunoscuta
 Secundare altor afectiuni: o Afectiuni metabolice: nutritionale, endocrine
etc.
o Afectiuni sistemice: boli de collagen,
neoplazii etc.
o Afectiuni neurologice, neuromusculare,
musculare: distrofii, ataxii, miopatii etc.
o Afectiuni toxice: medicamentoase,
biologice
o Afectiuni datorate agentilor fizici: radiatii

În raportul Grupului de lucru al OMS/Societaţii Internaţionale şi Federaţiei

de Cardiologie asupra Definiţiei şi Clasificării Cardiomiopatiilor din 1995,
acestea sunt definite ca boli ale miocardului asociate cu disfunctie cardiacă
(Richardson 1996).
Clasificarea cardiomiopatiilor s-a realizat luând în considerare
fiziopatologia dominantă precum şi etiologia şi factorii patologici:
- Cardiomiopatia dilatativă
- Cardiomiopatia hipertrofică
- Cardiomiopatia restrictivă
- Cardiomiopatia aritmogenă de ventricul drept
- Cardiomiopatii neclasificate
- Cardiomiopatii secundare sau specifice (Richardson 1996)

-4-
 O actualizare a acestei clasificări s-a realizat în 2006 de către American
Heart Association (AHA) care grupează cardiomiopatiile in două categorii
principale în funcţie de afectarea predominantă: - Cardiomiopatii primare si
secundare
Ø Genetice · Cardiomiopatia hipertrofică
· Cardiomiopatia aritmogenă şi de ventricul drept
· Non-compactarea de ventricul stâng
· Defecte de conducere
· Miopatii mitocondriale
· Canalopatii: sindrom de QT lung, sindrom de QT scurt, sindrom
Brugada, tahicardie ventriculara polimorfa catecolaminergică

Ø Mixte · Cardiomiopatia dilatativă

· Cardiomiopatia restrictivă

Ø Dobândite · Cardiomiopatia inflamatorie (miocardita)

· Cardiomiopatia indusă de stres (Tako-Tsubo)
· Cardiomiopatia peripartum
· Cardiomiopatia indusă de tahicardie
· Nou născuţi din mame diabetice insulino-dependente

Ultima clasificare a fost publicată în 2008 de către Grupul de Lucru pentru

bolile miocardului şi pericardului al Societăţii Europene de Cardiologie şi
grupează cardiomiopatiile în cinci fenotipuri morfologice şi funcţionale,
fiecare dintre acestea fiind împărţit în forme familiale şi non-familiale, care la
rândul lor, se clasifică suplimentar în funcţie de identificarea sau nu a
defectului genetic sau a mecanismului fiziopatologic implicat.

-5-
 A. CARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA

Cardiomiopatia hipertrofica este o afectiune miocardica de cauza

necunoscuta (in cele mai multe cazuri genetica), ce se caracterizeaza prin
cresterea in grosime (hipertrofia) a miocardului ventricular si
dezorganizarea importanta a arhitecturii miocardului (muschiul inimii).
Hipertrofia poate fi simetrica, distribuita uniform, sau asimetrica, afectand
in special septul interventricular (peretele care desparte cei doi ventriculi)
si cauzand obstructie in calea de golire a ventriculului stang, realizand
cardiomiopatia hipertrofica obstructiva.

EPIDEMIOLOGIE

Numeroase studii metodologice din America de Nord, Europa, Asia și

Africa raportează o prevalenţă a hipertrofi ei ventriculare stângi
(neexplicată de alte condiţii) de 0,02-0,23% în rândul adulţilor (Web Tabel
1)3-12. Majoritatea arată o prevalenţă legată de vârstă, cu valori mult mai
mici la pacienţii diagnosticaţi sub vârsta de 25 de ani9 . În registrele
pediatrice, prevalenţa CMH în rândul copiilor este necunoscută, dar studii
populaţionale raportează o incidenţă de 0,3-0,5/100.000 de locuitori (Web
Tabel 1)13,14. Chiar dacă CMH recunoaște cel mai frecvent o transmitere
autozomal dominantă (vezi capitolul 6: Teste genetice și screening
familial), cele mai multe studii raportează o prevalenţă scăzută în rândul
bărbaţilor (Web Tabel 6). Acest aspect rămâne neexplicat, dar se poate refl
ecta în strategiile de screening genetic și hormonal.

ETIOLOGIE

Pentru până la 60% dintre adolescenţii și adulţii cu CMH, modelul

genetic recunoaște o transmitere autozomal dominantă cauzată de mutaţii
ale genelor proteinelor sarcomerice.
În 5% până la 10% din cazurile întâlnite în rândul adulţilor, boala este
cauzată de alte afecţiuni genetice, incluzând boli metabolice și
neuromusculare moștenite, anomalii cromozomiale și sindroame genetice.

-6-
1. Mutații ale genelor proteinelor sarcomerice
Mutaţii ale genelor care codează lanţul greu 7 al β-miozinei (MYH7) și
proteina C de legare a miozinei cardiace (MYBPC3) sunt responsabile de
majoritatea cazurilor. Mutaţii mai puţin frecvente includ mutaţii ale
genelor troponinelor I și T (TNNI3, TNNI2) lanţului α1 al tropomiozinei
(TPM1) și lanţului ușor 3 al miozinei (MYL3). În general, pacienţii cu o
mutaţie a unei proteine sarcomerice au un debut al bolii mai precoce și
înregistrează o prevalenţă familială mai ridicată, precum și un istoric de
moarte subită cardiacă, decât cei fără mutaţii. De asemenea, aceștia tind să
aibă o hipertrofi e mai severă, disfuncţie endotelială și fi broză miocardică.
Câteva studii sugerează că unele mutaţii ale proteinelor sarcomerice sunt
asociate cu un prognostic mai sever decât altele, dar aceste observaţii se
bazează pe un număr restrâns de indivizi afectaţi, sunt uneori inconstante
în studii și sunt limitate de raritatea mutaţiilor individuale. Acest aspect ar
trebui să se îmbunătăţească pe măsură ce dovezi mai solide sunt strânse în
bazele de date internaţionale ale mutaţiilor individuale, așa cum este.
Multiple mutaţii ale proteinelor sarcomerice sunt prezente în până la 5%
dintre indivizi și tind să aibă o prezentare clinică mai precoce, cu un fenotip
mai sever
2. Anomalii metabolice
Numeroase boli metabolice moștenite sunt asociate cu hipertrofi e
ventriculară stângă. Multe sunt transmise după un model autozomal
recesiv, dar unele sunt Xlinkate (Figura 1, Tabelul Web 3)21. Cele mai
frecvente anomalii metabolice în rândul adulţilor cu CMH sunt boala
Anderson-Fabri, cu o prevalenţă de 0,5-1% la pacienţii cu vârsta mai mare
de 35-40 de ani36, și boala cauzată de mutaţii ale genei care codifi că
subunitatea γ2 a adenozin monofosfat protein kinazei activate (PRKAG2),
cu o prevalenţă de aproximativ 1%37. Prevalenţa mutaţiei proteinei 2
membranare lizozomale (LAMP-2), responsabilă de boala Danon, este de
0,7- 2,7%38. Deși rare, anomaliile metabolice sunt responsabile de o
proporţie mai mare a CMH în rândul copiilor și adolescenţilor.
3. Cardiomiopatii mitocondriale
Anomaliile mitocondriale primare sunt cauzate de mutaţii în ADN-ul
nuclear sau mitocondrial și sunt transmise după un model autozomal
dominant, autozomal recesiv, X-linkat și pe cale maternă. Cele mai
-7-
frecvente sunt acelea cauzate de mutaţii ale genelor care codează
proteinele lanţului respirator. Prezentarea clinică a bolilor mitocondriale
variază în funcţie de vârsta instalării, severitatea și numărul organelor
afectate.
4. Afecțiuni neuromusculare
Cu excepţia ataxiei Friedreich, CMH este o manifestare rară a bolilor
neuromusculare. Este raporatată în unele distrofi i musculare și unele
miopatii scheletice congenitale (de exemplu, miopatia nemalinică și în
asociere cu slăbiciunea musculară și contracturile musculare cauzate de
mutaţii în domeniul 1 al genei FHL43. Mutaţii ale genei desminei produc,
de obicei, cardiomiopatii dilatative și restrictive, dar pot fi responsabile și
de CMH și bloc atrioventricular44.
5. Sindroame malformative
Câteva sindroame malformative sunt asociate cu CMH (Web Tabelul
3). Cele mai frecvente sunt acelea cauzate de mutaţii ale genelor care
codează proteine ale căii Ras/Mitogen protein-kinazei activate, incluzând
sindroamele Noonan45, LEOPARD (lentigo, anomalii ECG, hipertelorism
ocular, stenoză pulmonară, anomalii genitale, retard de creștere, surditate
neurosenzorială). Cele mai multe sunt diagnosticate în copilărie, dar unele
forme mai ușoare (în special sindromul Noonan) scapă diagnosticării
precoce și sunt identifi cate mai târziu.
6. Boli infi ltrative/infl amația
Amiloidoza cardiacă se caracterizează printr-o îngroșare progresivă a
miocardului ventriculilor drept și stâng, septului interatrial și valvelor
atrioventriculare. Amiloidoza cu lanţuri ușoare (AL) și forma ereditară
care implică transtiretina (TTR) pot afecta izolat doar cordul sau pot avea
implicare multiviscerală, în timp ce amiloidoza cu transtiretină senilă
afectează cu precădere cordul și tunelul carpian. Edemul miocardic și infi
ltratul celular din miocardita acută pot mima CMH, dar sunt un fenomen
tranzitor, însoţit de alte elemente clinice și paraclinice sugestive pentru
diagnostic.

-8-
7. Boli endocrine
Hipertrofi a ventriculară tranzitorie este prezentă la copiii născuţi din
mame diabetice, chiar și după un bun control al valorilor glicemiei în
timpul sarcinii. În rândul adulţilor, hipertrofi a ventriculară stângă se
întâlnește în feocromocitom și acromegalie; înlăturarea cauzei endocrine
subiacente soldându-se cu regresia hipertrofi ei.
8. Medicamente
Tratamentul cronic cu unele medicamente, incluzând steroizii
anabolizanţi, tacrolimusul și hidroxiclorochina, pot cauza hipertrofi e
ventriculară stângă ce depașește rareori 1,5 cm

SIMPTOMELE variaza de la lipsa acestora, la oboseala la eforturi

progesiv mai mici, prezenta dispneei (lipsa de aer), prezenta anginei
pectorale, ameteli, sincopa (pierderea cunostintei), palpitatii, fatigabilitate.
Suspiciunea se ridica pe baza examenului fizic: prezenta unui suflu sistolic,
a examenului ECG (care e modificata la aprox 80-90% din cazuri).

DIAGNOSTIC
Diagnosticul de CMH se bazează pe identificarea hipertrofiei
ventriculare stângi prin orice metodă imagistică, dar fenotipul bolii
include, de asemenea, și identifi carea fi brozei miocardice, anomaliile
morfologice ale aparatului valvular mitral, anomaliile microcirculaţiei
coronariene și modificările electrocardiografice. Date fi ind cauzele

-9-
diverse ale bolii, identifi carea hipertrofi ei ventriculare stângi care nu este
explicată de anomaliile de umplere ventriculară ar trebui urmată de
căutarea sistematică a cauzei subiacente. Pentru mulţi pacienţi, acest
algoritm include teste speciale de laborator și, în unele situaţii, analize
genetice.

Diagnosticul se pune prin ecografia cardiaca. Se determina gradul

ingrosarii miocardului ventricular, precum si gradul obstructiei in calea de
golire a ventriculului stang (elemente foarte importante pentru decizia
terapeutica). La pacientii diagnosticati cu cardiomiopatie hipertrofica, este
absolut necesara examinarea membrilor familiei (parinti/copii/frati),
afectiunea fiind transmisa preponderent genetic.
Ca și la adulţi, diagnosticul de CMH necesită prezenţa unei hipertrofiei
ventriculare stângi mai mari cu două deviaţii standard decât valoarea
prezisă (scorul Z >2, unde scorul Z se defi nește ca numărul deviaţiilor
standard de la valoarea medie în populaţie). La adulţi, CMH se defi nește
ca o hipertrofi e ventriculară mai mare de 15 mm în unul sau mai multe
segmente ale ventriculului stâng, hipertrofi e măsurată prin orice metodă
imagistică (ecocardiografi e, imgistică prin rezonanţă magnetică sau
computer tomografi e) - care nu este explicată doar de condiţiile de
umplere ventriculară. Anomalii genetice și non-genetice se pot manifesta
printr-o hipertrofi e ventriculară mai puţin importantă (13-14 mm); în
aceste cazuri, diagnosticul CMH necesită evaluarea altor elemente,
incluzând istoricul familial, semne și simptome extracardiace, anomalii

- 10 -
electrocardiografi ce, teste de laborator și tehnici de imagistică cardiacă
variate.
Provocările comune de diagnostic includ:
 prezentarea pacientului într-un stadiu tardiv al bolii, cu un
ventricul stâng dilatat şi/sau hipokinetic, cu pereţii subţiri
 hipertrofi a fi ziologică, cauzată de exerciţiul fi zic intens
 pacienţii cu comorbidităţi
 hipertrofi a septală bazală izolată a pacienţilor vârstnici
Diagnosticul de CMH pentru rudele de gradul I ale pacienţilor cu CMH
se bazează pe prezenţa unei hipertrofi i ventriculare stângi neexplicate, mai
mari de 13 mm în unul sau mai multe segmente ale ventriculului stâng,
măsurate utilizând orice metodă imagistică (ecocardiografi e, imagistică
prin rezonanţă magnetică sau computer tomografi e). În cadrul familiilor
cu forme genetice de CMH, purtătorii mutaţiilor pot avea anomalii
morfologice care nu sunt diagnostice, asociate cu anomalii
electrocardiografi ce. Chiar dacă specifi citatea acestor anomalii este
scazută, în contextul unei afectări familiale, aceste anomalii pot reprezenta
expresii precoce sau ușoare ale bolii, iar prezenţa caracteristicilor multiple
crește acurateţea în prezicerea apariţiei bolii în populaţia genotipată59-61.
În general, prezenţa oricărei anomalii (de exemplu, anomalii Doppler și ale
strainului miocardic, mișcare sistolică a valvei mitrale anterioare
incompletă sau anomalii ale mușchilor papilari), în special în prezenţa unei
electrocardiograme anormale, crește probabilitatea existenţei bolii la rude.

- 11 -
Ecocardiografia
Ecocardiografi a este elementul central de diagnostic și monitorizare al
CMH. La cei mai mulţi pacienţi, hipertrofi a interesează preferenţial
porţiunea bazală a septului interventricular, dar de cele mai multe ori se
extinde la peretele lateral, septul interventricular posterior și la apexul
ventricului stâng. Datorită faptului că îngroșarea peretelui ventricular
poate fi gasită la orice nivel (incusiv la nivelul ventricului drept), prezenţa,
distribuţia și severitatea hipertrofi ei trebuie evaluată utilizând un protocol
standard, cu secţiuni din mai multe incidenţe. Orientarea și alinierea
corecte, în planuri ortogonale, sunt esenţiale pentru a evita secţiunile oblice
care supraestimează hipertrofi a ventriculară. Estimarea hipertrofi ei
ventriculare stângi trebuie făcută la sfarșitul diastolei, de preferat în
secţiuni de ax scurt. Măsurătorile efectuate în secţiunea parasternal ax
lung, modul M, ar trebui evitate, pentru a preveni supraestimarea hipertrofi
ei septale în secţiunile oblice. Ar trebui folosit un protocol standard de
denumire a segmentelor miocardice.

1. Evaluarea hipertrofiei ventriculare stângi

Există numeroși indici ecocardiografi ci care oferă un scor
semicantitativ al hipertrofi ei ventriculare stângi, dar cel mai relevant
parametru diagnostic este îngroșarea maximă a peretelui ventriculului
stâng la orice nivel. Pentru pacienţii cu CMH diagnosticată sau
suspicionată, este esenţial ca toate segmentele ventricului stâng, de la bază
spre apex, să fi e examinate, asigurându-ne că grosimea peretelui este
măsurată la nivel mitral, medioventricular și apical. Evaluarea corectă a

- 12 -
hipertrofi ei ventriculare stângi poate fi difi cilă când aceasta interesează
unul sau două segmente, în special la nivelul peretelui antero-lateral sau
apical. În aceste situaţii, trebuie avut grijă cu angularea transductorului
pentru a evita problemele legate de rezoluţia laterală și scurtare. Într-un
mod asemănător, pentru a detecta CMH apicală, este nevoie de multiple
secţiuni apicale și parasternale. Dacă un segment nu este vizualizat corect,
ar trebui luate în considerare ecocardiografi a cu substanţă de contrast și
rezonanţa magnetică cardiacă.
2. Anomaliile aparatului valvular mitral și ale tractului de ejecţie al
ventriculului stâng
Aproximativ o treime din pacienţi au mișcare sistolică anterioară
(SAM) a valvei mitrale care e responsabilă de obstrucţia tractului de ejecţie
al ventriculului stâng (LVOTO), în timp ce o treime au obstrucţie
manifestă în timpul manevrelor care schimbă condiţiile de umplere și
contractilitate ale ventriculului stâng. Alte elemente morfologice care
contribuie la LVOTO includ anomaliile mușchilor papilari (hipertrofi e,
deplasări anterioare sau mediale, inserţie directă pe valva mitrală
anterioară) și anomalii ale valvelor mitrale, ca elongări sau îngroșări. Deși
LVOTO dinamică este comună la pacienţii cu CMH, aceasta apare și în
alte condţii, precum calcifi carea inelului mitral posterior, hipertensiunea
arterială, hipovolemia și stările de hipercontractilitate. Convenţional,
LVOTO este defi nită ca un gradient presional mai mare de 30 mmHg în
tractul de ejecţie al ventriculului stâng în repaus sau în timpul manevrelor
de provocare. Un gradient mai mare de 50 mmHg este considerat a fi
valoarea la care obstrucţia devine hemodinamic semnifi cativă. Când este
identifi cat un gradient în cavitatea ventriculului stâng, este important să fi
e excluse obstrucţiile nelegate de SAM, incluzând membrana subaortică,
anomaliile valvelor mitrale și obstrucţia intracavitară, în special când se
urmărește înlăturarea intervenţională a obstrucţiei. Ecocardiografi a
bidimensională și ecocardiografi a Doppler sunt de obicei sufi ciente
pentru a determina mecanismul și severitatea LVOTO, dar, când imaginea
transtoracică este slabă, ecocardiografi a transesofagiană și tehnicile de
imagistică radiomagnetică pot fi luate în considerare. Mișcarea sistolică
anterioară a valvei mitrale determină aproape invariabil coaptare anormală
și regurgitare mitrală, care este în mod tipic mezo-telesistolică și cu jet
orientat infero-lateral; măsurarea velocităţii și momentul de apariţie ale

- 13 -
jetului de regurgitare mitrală ajută la diferenţierea de turbulenţa cauzată de
LVOTO. Regugitarea mitrală cauzată de SAM este dinamică și variază în
funcţie de severitatea LVOTO. Prezenţa unui jet de regurgitare mitrală
central sau orientat anterior ar trebui să ridice suspiciunea unei cauze
intrinseci legate de valva mitrală și să orienteze evaluarea ulterioară prin
ecocardiografi e transesofagiană. Evaluarea obstrucţiei latente Identifi
carea LVOTO este importantă pentru abordarea terapeutică și evaluarea
riscului de moarte subită cardiac. Ecocardiografi a 2D și Doppler în timpul
manevrei Valsalva în decubit dorsal și în poziţie semișezândă și apoi în
ortostatisn dacă nu există niciun gradient, este recomandată tuturor
pacienţilor
3. Dilatarea atriului stâng
Atriul stâng este deseori dilatat și dimensiunile acestuia oferă informaţii
preţioase cu privire la prognosticul pacienţilor cu CMH. Deși cele mai
multe studii publicate au folosit diametrul antero-posterior al atriului stâng,
date similare au fost raportate și de studii care au utilizat volumul atriului
stâng raportat la suprafaţa corporală. Etiologia dilatării atriului stâng este
multifactorială, dar cele mai frecvente cauze sunt regurgitarea mitrală
indusă de SAM și presiunile crescute de umplere ventriculară stângă.
4. Evaluarea disfuncţiei diastolice
De cele mai multe ori, pacienţii cu CMH au disfuncţie diastolică și
cuantifi carea presiunilor de umplere ale ventriculului stâng ajută la
evaluarea simptomelor și la stadializarea bolii. Parametrii ecocardiografi
ei Doppler sunt mărimi sensibile ale disfuncţiei diastolice, dar sunt infl
uentaţi de condiţiile de umplere, frecvenţa cardiacă și vârstă, neexistând
un singur parametru ecocardiografi c diagnostic pentru disfuncţia
diastolică. Prin urmare, o evaluare complexă a funcţiei diastolice, inclu
zând evaluarea Doppler, velocităţile din venele pulmonare, presiunea
sistolică din artera pulmonară și dimensiunile atriului stâng, este
recomandată ca evaluare de rutină a pacienţilor cu CMH103. Pacienţii cu
un model restrictiv de umplere ventriculară stângă (un raport E/A >2,
timpul de decelerare a undei E m. mica de 150 ms) au un prognostic mai
prost, în ciuda unei fracţii de ejecţie a ventriculului stâng păstrate. Datele
despre presiunile de umplere ventriculară obţinute prin metode
ecocardiografi ce și studii invazive sunt contradictorii, însă unele studii

- 14 -
arată corelaţii între un raport E/e' >12- 15 și presiunea telediastolică a
ventriculului stâng crescută, capacitatea de exerciţiu fi zic și prognostic.
5. Funcţia sistolică
Funcţia contractilă radială (exprimată prin fracţia de ejecţie sau fracţia
de scurtare) este în mod tipic normală sau crescută la pacienţii cu
CMH109. Totuţi, fracţia de ejecţie oferă o evaluare inadecvată a funcţiei
sistolice a ventriculului stâng în prezenţa HVS. Velociăţile miocardice
longitudinale și parametrii de deformare (strainul și strainul radial),
derivate din imagistica Doppler tisular sau tehnicile de speckle tracking,
sunt de cele mai multe ori reduse, în ciuda unei fracţii de ejecţie păstrate și
pot fi anormale înaintea dezvoltării hipertrofi ei la rudele cu anomalii
genetice. Deformarea miocardică longitudinală este tipic redusă la nivelul
zonelor cu hipertrofie.

- 15 -
Evolutia bolii este variabila si imprevizibila, mortalitatea fiind de
aproximativ 3-4% pe an. In general, moartea este subita, datorata
tulburarilor de ritm (fibrilatia ventriculara).
Factorii care predispun la moarte subita sunt:
 Majori: Tahicardia ventriculara nesustinuta/sustinuta dovedita ECG,
Holter ECG etc
Istoric familial de moarte subita
Sincopa (pierderea cunostintei) neexplicata

- 16 -
 Grosimea peretelui ventricular peste 30 mm (determinata
ecocardiografic)
Scaderea anormala a tensiunii arteriale la efort
 Posibili: Fibrilatia atriala
Ischemia miocardica
Gradul obstructiei in calea de golire a ventriculului stang -
masurat ecocardiografic sau la cateterismul cardiac
Efortul excesiv (competitional)

Tratamentul este:
 Medicamentos: betablocante, antiaritmice
Interventional: embolizarea percutana cu alcool a arterei septale
 Chirurgical: miomectomie septala, inlocuirea valvei mitrale
 Implantul de stimulator cardiac bicameral: in anumite situatii

B. CARDIOMIOPATIA DILATATIVA

Epidemiologie
Prevalenţa cardiomiopatiei dilatative (CMD) în populaţia generală nu
este complet cunoscută. Incidenţa cardiomiopatiilor dilatative idiopatice
variază în diverse studii între 5-8 cazuri la 100.000 locuitori pe an, probabil
mai mare datorită neraportării formelor clinice uşoare sau asimptomatice.
Survine de 3 ori mai frecvent la bărbaţi şi la rasa neagră decât la femei şi
la rasa albă. Deşi cauza nu este cunoscută la multe cazuri, mai mult de 3/4
din bolile 10 specifice ale miocardului pot produce manifestări clinice de
CMD. Se pare că aceasta reprezintă calea comună finală, fiind rezultatul
afectării miocardice produsă de o varietate de mecanisme citotoxice,
mecanisme metabolice, imunologice, genetice şi infecţioase. Alcoolul, de
exemplu, poate duce la disfuncţie cardiacă severa şi poate produce semne
clinice, hemodinamice şi patologice identice cu cele din CMD idiopatică.

Etiopatogenia
1. Genetica moleculară a CMD
În ultimul deceniu s-au înregistrat progrese remarcabile în înţelegerea
etiologiei genetice a CMD familiale (CMDF). Progresul iniţial s-a realizat

- 17 -
prin studiul familiilor cu forme de CMD legate de cromozomul X, formele
autozomal-dominante începând să fie descifrate în ultimii câţiva ani.
2. CMD familială
Deşi agregarea familială a CMD este adeseori nerecunoscută, studiile
epidemiologice au demonstrat că aproximativ 25% din CMD sunt
moştenite. Frecvenţa reală este probabil subestimată datorită absenţei
markerilor precoce ai bolii, penetranţei reduse şi imposibilităţii de a
evidenţia prezenţa sa numai pe caractere clinice sau morfologice.
3. Relaţia miocardită-CMD
Rolul miocarditei virale în CMD este o problemă importantă din punct
de vedere clinic. Au fost obţinute prin BEM două tipuri de dovezi ale
implicării virală la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă idiopatică:
1.dovada histopatologică de miocardită şi 2. persistenţa genomului viral.
Acestea două sunt variabile independente în majoritatea studiilor şi nu par
să se coreleze.

Fiziopatologia CMD
1. Mecanismele fiziopatologice
Deoarece etiologia cardiomiopatiilor este variată, şi mecanismele
fiziopatologice care duc la expresia clinică a insuficienţei cardiace
congestive sunt diferite. Cu toate acestea, consecinţele hemodinamice şi
tulburările neuro-hormonale asociate cu diferitele cauze ale
cardiomiopatiilor sunt similare . Cardiomiopatia dilatativă se manifestă
hemodinamic prin debit cardiac scăzut şi presiune venoasă crescută.
Mecanismele fiziopatologice asociate insuficienţei cardiace congestive pot
fi considerate secundare unei fiziologii dilatative sau restrictive.

2. Mecanismele compensatorii
Cele mai importante 2 mecanisme iniţiale de compensare implică
modificări ale volumului-bătaie şi frecvenţei cardiace( creşterea frecvenţei
cardiace şi umplerii venoase ). Creşterea tonusului periferic împreună cu
scăderea debitului cardiac menţin presiunea arterială adecvată. De
asemenea se observă o creştere a ratei extracţiei tisulare de oxigen cu
deplasarea curbei de disociere a hemoglobinei. Activarea neuro-umorală
La nivelul SNC, debitul cardiac scăzut cu reducerea consecutivă a
perfuziei organelor determină activarea neurohormonală, incluzând
stimularea sistemului nervos adrenergic şi sistemului renină-angiotensină-

- 18 -
aldosteron( SRAA ). Factori adiţionali importanti ai activării
neurohormonale compensatorii includ eliberarea arginin-vasopresinei şi
secreţia peptidelor natriuretice( peptidul natriuretic atrial - ANP, peptidul
natriuretic cerebral - BNP, peptidul natriuretic de tip C ). Din nefericire,
aceste mecanisme iniţial compensatorii conduc în final la progresia bolii.

Cardiomiopatia dilatativă secundară

Boala miocardică ce poate fi legată în mod direct de o sursă
identificabilă este denumită secundară. Ischemia acută precipită adesea
insuficienţa ventriculară stângă, în timp ce ischemia cronică poate induce
hibernarea miocardului. Ambele stări pot fi reversibile prin revascularizare
datorită prezenţei miocardului. În mod similar, alterarea ventriculară
survine frecvent în legatură cu anomaliile valvulare. Stenoza aortică este
un exemplu clasic deoarece corecţia la timp a leziunii poate normaliza
funcţia ventriculară. Hipertensiunea, diabetul şi excesul de alcool sunt
cauze comune de cardiomiopatie secundară. O entitate rară, dar importantă
peripartum. Cardiomiopatia indusă de tahicardie este o entitate adesea
nerecunoscută în care controlul tahiaritmiei cronice atriale sau ventriculare
duc la restabilirea funcţiei ventriculare normale. În final, afectarea cardiacă
din distrofiile musculare este inclusă de asemenea în bolile miocardice
secundare.

Teste diagnostice în CMD

Examinarea clinică la pacienţii cu CMD are de obicei o valoare limitată
în evaluarea hemodinamică şi prognostică. Prin urmare, biomarkerii
plasmatici şi examenele fizice ca ecocardiografia, intervalul QTc sau testul
de efort maximal sunt utilizate adeseori pentru a obţine informaţii
obiective adiţionale.

Explorări neinvazive
1. Electrocardiograma
Electrocardiografia nu furnizează un diagnostic specific în CMD.
Totuşi , prezenţa FiA este asociată cu mortalitate crescută sau progresia
insuficienţei cardiace în toate tipurile de cardiomiopatie cu insuficienţă

- 19 -
cardiacă cronică. În CMD, o scădere a variabilităţii frecvenţei cardiace
datorată stimulării simpatice cornice excesive este legată de un prognostic
advers, iar prelungirea intervalului QTc prezice mortalitatea. Aritmiile
ventriculare complexe şi scăderea variabilităţii AV la monitorizarea Holter
pe 24h, când se asociază cu o fracţie de ejecţie scăzută, plasează pacienţii
cu CMD în categoria de risc maxim de deces. Blocul de ramură stângă cu
durata QRS de 130-150 ms reflectă dissincronismul mare intraventricular
şi a fost propus ca şi criteriu pentru selecţia pacienţilor pentru terapia de
resincronizare . Electrocardiograma evidenţiază aproape totdeauna
modificări nespecifice, simulând pe cele întâlnite în boala cardiacă
ischemică.

2. Potenţialele tardive ventriculare

Sunt considerate un factor predictiv al riscului aritmogen şi în primul
rând al riscului pentru tahicardie ventriculară . Înregistrate iniţial pe
electrograme obţinute direct la nivel endocardic sau epicardic , ele au putut
fi ulterior înregistrate la suprafaţa corpului, prin utilizarea unor sisteme de
amplificare a semnalului electrografic. Potenţialele ventriculare tardive (
PVT ) sunt considerate ca potenţiale ventriculare de joasă amplitudine,
survenind în finalul complexului de activare ventriculară ( QRS ).

3. Radiografia cardio-pulmonară
Evidenţiază un spectru larg de modificări, de la un cord normal până la
mărire nespecifică difuză care poate semăna cu revărsatul pericardic
abundent(cardiomegalie cu indice cardio-toracic crescut ). Evidenţiază de
asemenea semnele de redistribuţie a circulaţiei pulmonare, edemul
interstiţial şi alveolar, hidrotoraxul . Cu timpul, cavităţile drepte(AD şi
VD) se măresc.
4. Ecografia cardiacă
Permite evaluarea gradului de afectare a funcţiei contractile, precum şi
excluderea unor boli valvulare sau pericardice. Apreciază forma şi funcţia
ventriculară, gradul insuficienţelor valvulare, prezenţa trombozei
intracavitare. În mod caracteristic relevă un VS dilatat cu contractilitate
scăzută, dar există şi forme de CMD în care VS este doar moderat mărit
,dar funcţia contractilă este 13 alterată sever. CMD este diagnosticată când
- 20 -
grosimea pereţilor este normală, dar dimensiunile diastolice ale VS sunt >
27mm/ m2 , şi FE este < 45% . Indicatori de prognostic nefavorabil sunt
dimensiunile de aceeaşi mărime ale VS şi VD, dimensiunile diastolice VS>
70mm şi FEVS < 20% .
5. Testarea de efort cardio-pulmonară
Testul de efort cardio-pulmonar măsoară adaptarea răspunsului cardiac
la efort intens şi este un predictor sigur al riscului în CMD. VO2 al pragului
anaerob (34 în combinaţie sunt predictori siguri ai mortalităţii la 6 luni.
Predicţia prognosticului nu este diferită între cardiomiopatiea ischemică şi
cea dilatativă, deşi pacienţii diferă în funcţie de profilul lor neuroumoral.
6. Imagistica prin rezonanţă magnetică
MRI a devenit un nou standard pentru evaluarea volumelor
ventriculare, fracţiei de ejecţie, masei miocardice şi mişcării regionale
parietale. Contrastul paramagnetic detectează anomaliile contracţiei
miocardice, iar amplificarea tardivă marchează ariile de miocard
nonviabil, cu sensibilitate mai mare comparativ cu scintigrafia cu
Thallium. Are o rezoluţie superioară ecocardiografiei şi computer-
tomografiei. Este o examinare cu un cost ridicat. RMN descrie alterările
morfologice şi funcţionale din CMD. A fost folosită pentru cuantificarea
volumului VS şi wall-stresului parietal la pacienţii cu CMD. S-a
demonstrat o scădere semnificativă a volumului VS, masei şi stresului
parietal sistolic după 3 luni de tratament cu un IECA.
7. Metodele radionucleare
Se folosesc pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial al CMD şi pentru
evaluarea disfuncţiei ventriculare.
- Angiocardiografia radioizotopică -tehnica « prima trecere » -folosind
hematii marcate cu Tc 99m- apreciază dimensiunile VS şi VD (dilatare
biventriculară), volumele telesistolice şi telediastolice, fracţia de ejecţie
(globală şi regională), fracţiile de regurgitare, debitul şi indexul cardiac şi
contractilitatea ( kinetica globală şi regională) la bolnavii cu imagine
ecografică suboptimală. Explorarea se poate face atât în repaus cât şi la
efort, stres farmacologic sau pacing atrial tranesofagian. 14

- 21 -
- Scintigrafia de perfuzie miocardică (SPM) – folosind TI 201 şi Sesta
MIBI- Tc99m sau Teboroxime Tc99m , în repaus şi la efort, este utilă
pentru diferenţierea CMD idiopatice de cea ischemică. SPM se
examinează planar în cel puţin trei incidenţe. Modalitatea SPECT este
superioară examinării planare, oferind cel puţin câte 8 tomografii, în
fiecare din cele 3 axe în care este examinat cordul.
Explorări invazive
Se utilizează atunci când explorările neinvazive sunt nondiagnostice,
mai rar în cazul CMD idiopatice. În unele situaţii, biopsia endomiocardică
poate fi singura modalitate de stabilire a diagnosticului.
1. Cateterismul cardiac (stâng şi drept)
Este obligatoriu de efectuat la pacienţii propuşi pentru transplantul
cardiac. Presiunile de umplere ventriculară stângă, atrială stângă şi capilară
pulmonară sunt de regulă crescute. Frecvent există hipertensiune arterială
pulmonară reactivă. Permite aprecierea corectă a HTP şi a rezistenţei în
circulaţia pulmonară. Sunt crescute frecvent şi presiunile telediastolică
ventriculară dreaptă, atrială dreaptă şi presiunea venoasă centrală, dar în
majoritatea cazurilor presiunea telediatolică din VS este cu cel puţin 5
mmHg mai mare decât cea din VD. Debitul cardiac şi debitul sistolic sunt
diminuate de obicei iar diferenţa arterio-venoasă de O2 crescută.
2. Coronarografia
Angiografia coronariană este necesară pentru excluderea aterosclerozei
coronariene atunci când este luat în consideraţie diagnosticul de CMD
idiopatică. Pot fi obţinute informaţii suplimentare privind debitul cardiac,
stresul parietal, distensibilitatea, complianţa şi presiunea arterială
pulmonară, iar determinarea presiunii pulmonare blocate sau rezistenţei
pulmonare se adaugă la stratificarea riscului. Cateterismul cardiac nu
trebuie luat în consideraţie atunci când se instituie terapie cronică.
3. Biopsia endomiocardică (BEM)
Are indicaţii limitate în CMD. Este utilă atunci când există o suspiciune
clinică de afectare miocardică secundară sau când scintigrama de captare
miocardică cu Ga67 sau cu anticorpi antimiozină marcaţi cu Indiu 111
sugerează existenţa unei miocardite, atunci când confirmarea

- 22 -
diagnosticului poate conduce la modificări majore ale tratamentului
(imunosupresie). Nu există modoficări histologice specifice în CMD.
BEM poate fi realizată folosind o varietate de bioptoame. Cele mai folosite
dispozitive sunt bioptomul cu tijă rigidă Caves- Schulz Stanford şi
bioptomul King cu tijă flexibilă.
Biopsia din VD poate fi realizată folosind vena jugulară internă, vena
subclavie sau vena femurală. Biopsia de VS poate fi realizată folosind
abordul arterial femural.
Factori prognostici
Prognosticul pentru pacienţii cu insufuicienţă cardiacă depinde de mai
mulţi factori, etiologia bolii fiind factorul primar. Alţi factori(vârsta, sexul,
severitatea bolii) joacă un rol important în determinarea prognosticului. O
rată crescută de mortalitate este asociată cu vârsta înaintată, sexul masculin
şi insuficienţa cardiacă severă. Indicatorii de prognostic includ clasa
funcţională NYHA. În pofida progreselor terapiei medicale, pacienţii cu
insuficienţă cardiacă severă au pete 50% rată anuală de mortalitate.
Pacienţii cu insuficienţă cardiacă uşoară au prognostic semnificativ mai
bun, în special sub terapie medicală optimală.
Riscul aritmic şi evaluarea sa
Aritmiile cardiace sunt o cauzǎ destul de frecventǎ de disconfort şi
suferinţǎ dar uneori şi de deces prematur sau neaşteptat, atât la bolnavii
cardiovasculari cunoscuţi cât şi la indivizii aparent sǎnǎtoşi. Importanţa
clinicǎ obiectivǎ a aritmiilor cardiace constǎ fie în riscul imediat de moarte
subitǎ cardiacǎ aritmicǎ (MSCA), fie într-o afectare hemodinamicǎ
regionalǎ sau sistemicǎ de intensitate variabilǎ care afecteazǎ starea de
sǎnǎtate, în mod acut sau cronic, cu evoluţie mai lentǎ sau mai rapidǎ spre
complicaţii sau deces prematur. Aceastǎ dublǎ semnificaţie acoperǎ atât
aritmiile actuale sau documentate în antecedente, cât şi aritmiile potenţiale,
care n-au apǎrut încǎ dar sunt previzibile în anumite contexte patologice
de boalǎ de fond. Pe de altǎ parte, în plan subiectiv, aritmiile cardiace sunt
o cauzǎ frecventǎ de disconfort şi chiar suferinţǎ care altereazǎ calitatea
vieţii independent de efectele obiective şi în mod adiţional.

- 23 -
 BIBLIOGRAFIE
 https://www.clinicco.ro/wp-
content/uploads/2017/01/cardiomiopatiile.pdf
 CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ LA COPIL – ASPECTE EVOLUTIVE SUB TRATAMENT CU
CARVEDILOL Dr. Angela Butnariu, Dr. Mariana Andreica, Dr. Daniela Iacob, Dr.
Mircea Mărgescu, Dr. Laurian Vlase, Dr. Gabriel Samaşca Universitatea de Medicină
şi Farmacie „Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca
 Cardiomiopatia dilatativa a copilului, Ionescu Alexandra
https://www.scribd.com/doc/30388893/Cardiomiopatia-Dilatativa-in-Patologia-
Copilului
 CORELAŢII MORFO-CLINICE ÎN CARDIOMIOPATIA DILATATIVĂ Conducător ştiinţific:
Prof. Univ. Dr. Laurenţiu MOGOANTĂ Doctorand: Răzvan Ilie RADU
 Ghidul ESC 2014 pentru diagnosticul şi tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice
Grupul de Lucru pentru Diagnosticul şi Tratamentul Cardiomiopatiei Hipertrofice din
cadrul Societăţii Europene de Cardiologie (ESC) Autorii/ Membrii grupului de lucru:
Perry M. Elliott*

- 24 -