1.Pe baza acestor detalii, ce diagnostic suspicionati?

Diagnosticul prezumtiv este de hernie diafragmatica .

Pe baza examenelor clinice( TRC si mucoase) si paraclinice ( ecografie si valorile lactatului) se

suspicioneaza ruptura diafragmatica si posibile hemoragii interne.
→Este necesara monitorizarea valorii hematocritului pentru a verifica daca hemoragiile sunt
active sau nu.
→ valorile crescute alea lactatului si transaminazelor ne indica o ischemie/necroza
posttraumatica.
→ proteinele totale sunt scazute pe fondul pierderilor sanguine.
→ hemoleucorama si hiperglicemia indica stres pe fond imflamator.
Rx:
→ confirmare ruptura diafragmatica
→ fractura de stern(sternebra 7)
2. Care ar fi diagnosticul diferential ?

Diferentierea sediului unei posibile hemoragii interne.

Contuzii/rupturi: pulmonare, splenice, hepatice, renale
Patologie hepatica pe baza valorilor transaminazelor .
Soc hipovolemic (TRC de 4 s, mucoase palide)
Fracturi/luxatii membru anterior (schiopatura de gradu)

3. Care ar putea fi protocolul de terapie de urgenta pe care il sugerati?

- oxigenoterapie pe masca si patura electrica
- cateterizare
- antihemoragice: Etamsilat si Adrenostazin
-fluidoterapie (lichide calde) NaCL 0,9%, Dupalyte, Sol Bicarbonat iv
-Sange integral/Plasma/Coloidale
-Propofol(adm lent, risc stop respirator!)/Acepromazina(risc minic cardiovascular)
-intubare endotraheala,
-monitorizare constanta

4. Tehnica chirugicala:
Contentie in decubit dorsal
Antisepsie/asepsie tundere
Incizie pe linia alba, de la xifoid pana la un punct intre ombilic si pubis
Indepartarea ligamentului falciform pentru o inspectie mai ampla a cavitatii
Aplicarea de departatoare pentru a mari plaga operatorie
Aspirarea lichidelor peritoneale/pleurale
Lavajul cavitatii abdominale/toracice si inspectia acesteia pentru eventuale complicatii
Retractia organelor din cavitatea toracica (herniate)
Dupa ce sunt repozitionate organelle in cav. Abd., acestea se imbiba cu bureti cu solutie salina
Rezectia musulaturii necrozate
Sutura acestuia de peretele thoracic, care sa incorporeze si o coasta sau sutura sa se faca dinspre
dorsal spre ventral. Sutura acestuia se face intr=un singur plan, in fir continuu cu material
sintetic absorbabil(ex. DExon,Vicryl etc.)
Lavajul cavitatii toracice cu ser fiziologic caldut.
Inchiderea cavitatii abdominale trietajat.

5. CE PROTOCOL DE ANESTEZIE SI VENTILATIE RECOMANDATI?

Acces venos pregatit cu administrare de HES 10ml/kg si cristaloizi
- pre-anestezie: Midazolam 0.07-0.2mg/kg i.v/i.m. -sedare+miorelaxare
Buprenorfina 0.005-0.02mg/kg i.v. pentru analgezie
- Intubare si pozitionare dorsala cu elevarea regiunii toracice
- Inductie Ketamina hydrocholride 11mg/kg i.v. si Propofol 4-6mg/kg i.v. atentia la apnee si
intubare rapida
- mentinere cu 1.5- 2%isofluran anestezie inhalatorie mentinuta sub presiune pozitiva
Intermittent Positive-Pressure Ventilation (IPPV).
- IPPV: Presiune peste presiune atmosferica in timpul inspiratiei si scaderea presiunii in timpul
expiratiei pentru a lasa pacientul sa expire singur.

Anestezice injectabile ,cu exceptia alfa2agonistilor(fac depresie respiratorie), precum opioidele

si barbituricele sunt de preferat la acesti pacienti care au probleme respiratorii deoarece pot fi
intubati si li se poate administra oxigen mult mai usor. Midazolamul asociat cu ketamina, este
de preferat la mamiferele cu probleme respiratorii pentru efectul de miorelaxare facilitand
intubarea cu efecte minime asupra aparatului cardiorespirator.
Anestezicele inhalatorii, cu exceptia Protoxidului de azot ,sunt recomandate in acest caz

6. Consideratii post-operatorii
Considerațiile postoperatorii pentru pacientul cu o hernie diafragmatică reparată
includ suport ventilator, administrare antibiotic+analgezica și observare atentă.
Sprijinul ventilatoriu este continuat până când pacientul se ventilează în mod adecvat
spontan. O îngrijire specială este necesară atunci când se administrează o ventilație cu
presiune pozitivă în timpul și după operație, deoarece traumatismele la plămâni din
cauza ventilației excesive sunt o posibilitate certă. Reexpansiunea edemul pulmonar
după re-oxigenarea plămânilor este o cauză majoră a decesului perioperator, în special
la animalele cu hernii diafragmatice de lungă durată.
Ventilația spontană postoperator este asistată de menținerea pacientului într-o
poziție și de utilizarea corespunzătoare a analgezicelor. Administrarea analgezică se face
pentru a ușura revenirea dupa operatie.
Tratament postoperator in herniile diafragmatice

Se recomanda dieta absoluta cateva ore dupa operatie, apoi regim hidric si o
alimentatie cu hrana usor digestibila administrate in mese reduse si dese.
Reechilibrarea hidroelectrolitica prin seruri hipertonice, electroser, tonice
generale si cardiace.
Antiseptic- ser fiziologic, betadina( diluată 0,5-1-2%) clorhexidina (se pune in
jurul plăgii).
Silfamido si antibioticoterapia pe care generala timp de 5-6 zile. Antibiotice cu
spectru larg de actiune si cu efect retard(produse pe baza de penicilina, streptomicina,
amoxicilina, gentamicina, cefalosporine).
Cefazolin iv 25 mg /kg
Cefalexin PO 30 mg /kg la 12 ore timp de 5 zile
Administrare de analgezice OPIOIDE: tramadol! 2-5 mg/kg 4x/zi
Butorfanol 0.1 mg/kg
Antivomitive: maropitant 1 mg/kg q24h – 4-5 zile
Antitusive: butorfanol
Un control si o ingriire adecvata a ranii operatorii, cu supravegherea mai ales a
drenajului. Cand este cazul se pot aplica si pansamente adecvate fiecarei regiuni
corporale , in vederea sustinerii peretelui abdominal in asa fel incat tractiunea
asupra ranii suturate sa se diminueze.
Firele de sutura se scot atunci cand cicatrizarea s-a incheiat (7-10 zile).