Diverticulul Zenker Introducere Diverticulul Zenker se caracterizeaz prin protruzia mucoasei printre fibrele muchiului cricofaringian inferior si constrictorul

l inferior al faringelui superior. Aceast zon slab de apariie a herniei este cunoscut ca trigonul lui Killian. . Denumirea provine de la cel ce a descris diverticulul in 1877 Friederich von Zenker. Fiziopatologia diverticulului Zenker este considerat a fi un spasm cronic sau o strictur la nivelul muchiului cricofaringian. Obstrucia distal a hipofaringelui provoac treptat dilatarea proximal i hernierea. O dat cu trecerea timpului acest fund de sac se alungeste, devine retentiv pentru alimente si determina o compresie extrinseca asupra lumenului esofagian. . . foto Simptomatologie .Disfagia este simptomul initial ,cu agravare progresiva atat pentru solide cat si pentru lichide Regurgitarea de alimente nedigerate din punga diverticulara la cteva ore dup mas reprezint un simtom frecvent . Alte simptome:disfonie, episoade de sufocare, halitoz (halen) i n cazuri neglijate o pierdere semnificativ n greutate mergnd pn la caexie. Pacienii pot prezenta deasemenea pneumonie recurent datorita aspiratiei bronsice a continutului diverticular. Examenul ORL Tumorile hipofaringelui, laringelui i esofagului se pot prezenta cu o simptomatologie similar si de aceea vizualizarea indirect a orofaringelui, hipofaringelui i laringelui este necesar. Staza secreiilor poate fi observat n regiunea postcricoidian. O uoar plenitudine a gtului poate fi apreciat la palpare. Explorari paraclinice

Dac nu se deceleaz nimic patologic la examenul clinic, un examen radiologic cu bariu este de obicei extrem de util n determinarea gradului i a zonei de obstrucie. n cazul diverticulului Zenker exist adesea un fund de sac care se umple cu contrast. Adesea exist defecte de umplere ale diverticulului, care sunt datorate resturilor alimentare reinute n interiorul acestuia. Exist adesea o "coard cricofaringeal" ce poate fi vzut din lateral n timpul deglutiiei, care este prezent ca urmare a spasmului persistent al muchiului cricofaringian. Substana de contrast va trece prin zona spastic ctre esofag n cantitate variabil . Computer tomografia cu substan de contrast ne poate ajuta in eliminarea altor cauze de obstrucie i poate demonstra prezena diverticulului Zenker ca un sac umplut cu aer. Tratament Au existat numeroase controverse de-a lungul anilor privind tratamentul chirurgical al acestei leziuni. Opiniile au variat n ceea ce privete necesitatea exciziei sacului de hernie i/sau liza muchiului cricofaringian. Liza muchiului a fost determinat ca fiind pasul esenial n tratamentul bolii i a determinat mai multe opiuni de tratament, acestea variind de la chimio-denervarea muchiului, la secionarea chirurgical (endoscopic sau printr-o abordare deschis). Tratamentul medicamentos al spasmului muchiului cricofaringian este acum disponibil pentru pacienii cu spasm semnificativ. Injectarea de toxin botulinic, care mpiedic eliberarea de acetilcolin de la nivelul terminaiilor nervoase musculare, a fost folosit cu succes n tratamentul distoniei gtului, feei i laringelui. Injectarea n muchiul cricofaringian transcutanat utiliznd un ghidaj electromiografic sau direct prin esofagoscopie n sala de operaie poate furniza o scdere temporar a spasmului. Procedura este bine tolerat i are o rat sczut a complicaiilor, ce pot include pareza nervului laringian recurent, infecia i sngerarea

local toate fiind de obicei minore i auto-limitate. Efectul injeciei cu toxin botulinic, dac are succes, este, de obicei, cuprins ntre 4 i 14 luni. Reinjectarea este necesar cnd simptomele reapar. n cazul n care sacul diverticular este mare, tratamentul muscular n sine poate fi inadecvat pentru ameliorarea simptomelor i sacul n sine ar putea avea nevoie de o abordare fie prin suspendare, fie prin excizie. Chirurgia deschis a diverticulului Zenker este ndreptat spre eliminarea simptomelor prin secionarea muchiului cricofaringian stenotic. Variaii ale tehnicii includ: doar miotomia muchiului cricofaringian, miotomie cu rezecia sacului suspendarea sacului.Foto.................................... chirurgia endoscopica ncercnd reducerea morbiditii prin tratament, precum i scderea timpului operator i de recuperare postoperatorie, a fost cercetat liza muchiului cricofaringian prin vizualizare direct endoscopic.. Tehnica este cunoscut ca procedura Dohlman. Aceast tehnic are urmtoarele avantajele: lipsa inciziei externe, timp operator scurt i timp mai scurt de recuperare. Necesit anestezie general i are propriile complicaii. Rezultatele tehnicii Dohlman in studiile sale au fost excelente, acesta raportnd o ameliorare n 90% din cazuri i o inciden de 7% a unui sac rezidual. n aceste studii esofagul i peretele comun fcut de diverticul i hipofaringe, sunt sectionate prin electrocauterizare realizand o comunicare larga,decliva intre cele doua compartimente. Foto ............... Rezumat 1. Diverticulul Zenker reprezint o patologie mai puin frecvent, cauzat de protruzia unui sac hipofaringian printre muchiul cricofaringian i constrictor inferior. 2. Etiologia exact este necunoscut, dar se crede c ar fi cauzat de un spasm sau o strictur a muchiului cricofaringian.

3. Cteva opiuni terapeutice sunt disponibile pentru pacienii simptomatici. Acestea includ: terapia farmacologic cu injectarea de toxin botulinic fie transcutanat, fie endoscopic; terapia endoscopic sau miotomia deschis a muchiului cricofaringeu cu sau fr rezecia sacului herniar. 4. Tehnica chirurgical este de mare succes cu foarte puine complicaii acute sau cronice.

Bibliografie 1. Zenker FA, von Ziemessen H. Krankheiten des oesophagus. In: Handbuch der specciellen Pathologie und Therapie. (Ziemessen H, ed.), Leipzig: FC Vogel, 1877, p. 187. 2. McConnell FMS, Hood D, Jackson K, et al. Analysis of intrabolus forces in patients with Zenkers diverticulum. Laryngoscope 1994;104:571581. 3. Blitzer A, Brin MF. Use of botulinum toxin for diagnosis and management of cricopharyngeal achalasia. Otolaryn. Head and Neck Surg 1997;116:328330. 4. Schneider I, Thumfart WF, Pototschnig C, et al. Treatment of dysfunction of the cricopharyngeal muscle with botulinum a toxin: introduction of a new, non invasive method. Ann Otol Rhino Laryng 1994;103:3135. 5. Aggerholm K, Illum P. Surgical treatment of Zenkers diverticulum. J Laryngol Otol 1990;104:312314. 6. Dohlman G, Mattsson O. The endoscopic operation for hypopharyngeal diverticula. Arch Otolaryngol 1960;71:744752. 7. Cook C, Huang P, Richstmeier W, et al. Endoscopic staple assisted esophagodiverticulostomy for Zenkers diverticulum. Laryngoscope 2000;110:20202025. 8. Scher R, Richtsmeier W. Long-term experience with endoscopic staple assisted esophagodiverticulostomy for Zenkers diverticulum. Laryngoscope 1998;108:200205. 9. Papalia E, Rena O, Oliaro A, et al. Descending necrotizing mediastinitis: surgical management. Eur J Cardiothoracic Surg 2001;4:739742.

10. Welch AR, Stafford F. Comparison of endoscopic diathermy and resection in the surgical management of pharyngeal diverticula. J Laryngol Otol 1985;99:179182.