MANAGEMENTUL

AVANSAT AL CII
AERIENE LA COPIL

80 % dintre stopurile cardiace la copii

sunt secundare patologiei respiratorii
managementul cilor aeriene, al
ventilaiei i resuscitarea precoce sunt
principalii factori de mbuntire ai
prognosticului la pacienii critici
pediatrici

SITUAII CARE NECESIT UN

MANAGEMENT AVANSAT AL
CILOR AERIENE

Starea de contien alterat

Protecia cilor aeriene mpotriva

aspiraiei sngelui sau a coninutului
gastric

Traumatisme cranio-cerebrale care

necesit hiperventilaie

SITUAII CARE NECESIT UN

MANAGEMENT AVANSAT AL
CILOR AERIENE

Pacieni care necesit sedare sau anestezie n

vederea efecturii tomografiei computerizate
sau a unei intervenii chirurgicale de urgen

Traumatisme majore ale peretelui toracic

Insuficien respiratorie sever de diferite alte

etiologii

Necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite

Principala manoper prin care se

asigur definitiv permeabilizarea
i meninerea deschis a cilor
aeriene este intubaia
endotraheal

INTUBAIA ENDOTRAHEAL
Face parte din managementul avansat al cilor
aeriene (SVAP, PALS)
Avantaje:

protejeaz

cile aeriene mpotriva aspiraiei

faciliteaz ventilaia i oxigenarea
permite aspiraia secreiilor din cile aeriene
inferioare
asigur o cale de administrare a medicamentelor
resuscitrii cardio-pulmonare i n imposibilitatea
abordului vascular periferic i central sau
intraosos
previne distensia gastric datorat ventilaiei pe
masc i balon
protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i
compresiei

 Dezavantaje:
necesit

instruire special i
experien
poate agrava obstrucia aerian
preexistent (exemplu: epiglotita)
poate determina leziuni locale (dini,
limb, palat moale i dur)
potenial de exacerbare a unei
leziuni de coloan cervical n caz de
traum

 Indicaii:
stopul cardio-respirator
oxigenare inadecvat (scderea presiunii
arteriale sau a saturaiei oxigenului,
necorectat de administrarea de oxigen pe
masc, canul nazal etc.)
ventilaie inadecvat (creterea presiunii
intraarteriale a CO2)
necesitatea de a nltura secreiile bronice
(toaleta bronhiilor)
necesitatea de a asigura protecia i
permeabilitatea cilor aeriene la un pacient cu
stare de contien alterat, care nu-i poate
menine deschise cile aeriene

Contraindicaii (relative):

traumatism sever al cilor aeriene (la nivelul

feei, gtului) sau obstrucia cilor aeriene care
nu permit pasajul sigur al tubului endotraheal
(n aceste situaii se indic cricotiroidotomia)
suspiciunea de traumatism de coloan
cervical, situaie n care, datorit necesitii
imobilizrii complete a coloanei, intubaia este
dificil

Atenie la pacienii cu suspiciune de

pneumotorax sufocant (n special pacienii
politraumatizai) mai nti se dreneaz
pneumotoraxul, apoi se intubeaz i se
ventileaz, altfel se agraveaz evoluia
pneumotoraxului!!!!

Pregtirea pentru intubaia endotraheal:

aspirator pregtit i funcional

sond rigid Yankauer

sond de aspiraie flexibil
pens Magill pentru eventuala extracie a corpilor strini sau
n cazul intubaiei nazotraheale

se va alege o canul de intubaie de dimensiuni

potrivite pacientului
se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una
mai mare (cu 0,5 mm) dect cea aleas pentru intubaie
mandren (opional) i sering (pentru umflarea
balonaului)
laringoscop cu lam curb sau dreapt: se alege cea
mai mare lam de laringoscop potrivit pentru pacient
verificarea echipamentului: becul laringoscopului,
sistemul de balonae a canulei de intubaie
balon de ventilaie cu masc corespunztoare
conectat la oxigen
medicaie necesar pregtit n seringi etichetate
stetoscop

Sond
rigid
Yankauer

Pensa Magill

Laringoscop cu lame curbe (McIntosh)

Lame drepte de laringoscop (Miller)

Alegerea dimensiunii canulei de intubaie:

se

alege cea mai mare sond de intubaie

care s poat fi introdus confortabil n
laringe
formule orientative:
diametrul

extern al canulei trebuie s

corespund cu diametrul degetului mic
diametrul canulei n funcie de vrst se
estimeaz dup formula:

(16 + vrsta n ani)/4

pentru

intubaia nazotraheal se va alege o

sond de intubaie cu diametrul cu 0,5-1mm
mai mic dect cel care s-ar utiliza pentru
intubaia orotraheal

Formule folosite pentru alegerea sondei de IOT

Diametrul intern al sondei de IOT (vrsta n ani/4) + 4
Nou-nscut

3-3,5

1 an

4-4,5

4 ani

5-5,5

8 ani

Lungimea introducerii sondei (reper arcada

dentar sau comisura bucal):
Diametrul intern al sondei nmulit cu 3
Toate formulele sunt strict orientative!

Sond endotraheal cu balona

Sond endotraheal cu balona i mandren

Sonde endotraheale fr balona

Materiale
necesare
pentru
IOT

PRECAUII N INTUBAIA ENDOTRAHEAL

nu se va efectua dac pacientul nu
este sedat corespunztor
dac personalul medical nu este
calificat n efectuarea intubaiei se va
prefera ventilarea pacientului pe
masc i balon

LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU

INTUBAIA ENDOTRAHEAL

dac este necesar, trebuie efectuat ct

mai precoce posibil
va fi efectuat de cea mai experimentat
persoan din echipa medical
dac nu se reuete intubaia n cel mult
de 30 de secunde se va ntrerupe
manevra i se va ventila pacientul cu
masc i balon, cu aport de oxigen

ETAPELE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE

pregtirea echipamentului
preoxigenarea pacientului
administrarea medicaiei
intubaia endotraheal cu efectuarea manevrei
Sellick i umflarea balonaului sondei de IOT
ncetarea manevrei Sellick
ventilaia pe balon i sonda de IOT
auscultaia toracelui pentru verificarea
corectitudinii intubaiei
plasarea capnografului (dac este disponibil)
fixarea canulei de intubaie i introducerea (de
preferat) a unei pipe orofaringiene
radiografie toracic pentru verificarea poziiei
canulei de intubaie (recomandat)

UTILIZAREA MEDICAIEI PENTRU EFECTUAREA

INTUBAIEI
(SECVENA RAPID DE INDUCIE - SRI)

dac pacientul prezint stare de contien

profund alterat, de obicei nu este
necesar utilizarea medicaiei (exceptnd
eventual xilina)
complicaiile IOT sunt reduse prin
utilizarea corespunztoare a medicaiei
sedative i a celei miorelaxante

SECVENA RAPID DE INDUCIE PENTRU

INTUBAIA ORO-TRAHEAL
oxigen pe masc facial sau ventilaie pe masc
i balon conectat la sursa de oxigen
preoxigenarea pacientului
xilin 1 1,5 mg/kgcorp i.v. (pentru
prevenirea creterii presiunii intracraniene n
timpul intubaiei)
pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgcorp
i.v.(pentru prevenirea fasciculaiilor musculare
date de succinilcolin, ce pot precipita
vrstura n cazul n care pacientul este cu
stomacul plin)
diazepam sau midazolam 0,3 0,7 mg/kgcorp
i.v.

SECVENA RAPID DE INDUCIE PENTRU

INTUBAIA ORO-TRAHEAL
succinilcolin 1 mg/kgcorp i.v.
presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru
prevenirea aspiraiei bronice
intubaia, urmat obligatoriu de auscultaia
comparativ a ambelor arii pulmonare apical,
bazal i axilar, precum i n epigastru

De obicei medicamentele se administreaz la

un interval de 2 minute ntre ele pentru a avea
timp s-i fac efectul!

SRI preoxigenarea:
consum mare de O (copiii mici i n special
nou-nscuii, chiar cu plmnii normali)
sufer o desaturare rapid la oprirea
ventilaiei. Dup administrarea
medicamentelor n SRI devin rapid apneici
oxigenarea eficient se obine ideal dup ce
pacientului i se administreaz O 100%
printr-o masc fixat etan timp de cel puin 2
min.
Trebuie prevzut o perioad de timp ct mai
mare de preoxigenare nainte de SRI!

SRI premedicaia:

ATROPINA iv

- preventiv, dac se
administreaz succinilcolina
- previne bradicardia produs
prin stimularea faringelui
posterior
- doza - 0,015 0,20 mg/kg,
max. 0,5 mg, nu mai puin de
0,1 mg

- obligatoriu la pacienii cu HIC

LIDOCAINA iv - cu 1 5min nainte de IOT
- rspunsul adrenergic la
laringoscopie, sedative, bloc NM
- doza - 1 1,5 mg/kg

SRI presiunea cricoidian

manevra Sellick
blocarea esofagului riscul de aspiraie
NU pe cartilajul tiroid, NU pe tot laringele

aplicat imediat la
administrarea
medicamentelor i
eliberat doar dup
confirmarea poziiei
corecte a sondei
endotraheale

Manevra Sellick

cartilajul cricoid

esofagul ocluzionat
vertebre
cervicale

SRI inducia anesteziei:

TIOPENTAL de SODIU iv 3-5 mg/kg
inducie n 1 min
durat 5 10 min
produce hipoTA, eliberare de histamin (rush,
dispnee, wheezing)
de preferat n TCC, PIC, presiunii intraoculare
neuroexcitator la inducie tuse, sughi,
tresrire
extravazarea necroz tisular extins
irit endovena datorit pH-ului puternic alcalin
(flebit), din acest motiv se recomand
efectuarea de diluii sub 20 mg/ml

PROPOFOL iv 2,5 3,5 mg/kg

inducie n 1 min
durat de aciune 3 8 min
produce hipoTA
suprim reflexele faringiene i laringiene
PIC, presiunea intraocular
nu produce bronhospasm, nu produce leziuni
tisulare la extravazare
produce durere la administrare i.v. (se
preadministreaz xilina 0,1 mg/kgcorp)
max 6 h dup deschiderea flacon populare
bacterian

KETAMINA

- iv 2 mg/kg
- sau im (pacieni combativi)
pn la 4 6 mg/kg

inducie n 5 min
durat 20 60 min
analgezic i amnezic
de preferat n oc hipovolemic, la pacienii
instabili hemodinamic
efecte adverse importante: hipersalivaie, PIC,
produce halucinaii

MIDAZOLAM iv 0,1 0,2 mg/kg

inducie ceva mai lent
durat 30 45 min
produce amnezie retrograd
efecte reversibile dup administrare de
FLUMAZENIL (atenie! induce crize
epileptice)
poate produce apnee

ETOMIDAT iv

0,3 mg/kg

durat 5 10 min
efecte adverse importante:
insuficien corticosuprarenal, durere
la administrare, mioclonii la inducie,
grea, vrsturi la trezire

SRI blocada neuromuscular:

injectare imediat dup agentul de inducie!

SUCCINILCOLINA iv 1 2 mg/kg
miorelaxant depolarizant
debut n 30 45 sec.
durat 3 5 min.
efecte adverse importante: hiperpotasemie,
hipertermie malign, PIC, presiunii
intraabdominale, fasciculaii musculare,
bradicardie (< 5 ani, OBLIGATORIU
premedicaie cu atropin), bloc NM prelungit

VECURONIUM iv 0,15 0,20 mg/kg

miorelaxant nedepolarizant
tehnica de priming: iniial 0,01 mg/kg, apoi
la 2 3 min. 0,15 0,20 mg/kg grbete
debutul
durat 60 - 75 min.

ROCURONIUM iv 0,9 1,2 mg/kg

miorelaxant nedepolarizant
debut n 55 75 sec.
durat 60 min.

COMPLICAIILE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE

intubaia esofagian determin decesul

pacientului dac nu este recunoscut la timp
intubaia bronhiei drepte, cea mai frecvent
determin atelectazia plmnului contralateral
pneumotoraxul
hemoragia orofaringian prin lezarea
esuturilor moi de la acest nivel
leziunile de corzi vocale
fracturile dentare fragmentele dentare pot fi
aspirate n cile aeriene inferioare
vrstura, urmat de aspiraia bronic
mobilizarea unei fracturi de coloan cervical
instabil

Laringoscopia direct

ANATOMIA LARINGELUI

LARINGE N INSPIR CORZI VOCALE N

ABDUCIE

True vocal cords

Right aryepiglottic fold

Right posterior cartilages

LARINGE N FONAIE CORZI VOCALE N

ADDUCIE

False vocal cord

True vocal cord
Right aryepiglottic fold

IOT CU LAM DREAPT I CURB

Lama Macintosh

Lama Miller

Curb
Vrful se amplaseaz n
vallecula, ridicnd baza limbii
care la rndul ei ridic epiglota,
permind vizualizarea corzilor
vocale
Se utilizeaz mai frecvent n
cazul copiilor mari i a adulilor

Dreapt
Vrful ncarc epiglota i o
ridic, permind vizualizarea
corzilor vocale
Se prefer n cazul sugarilor
i a copiilor mici (bolt palatin
insuficient dezvoltat)

CRITERII DE INTUBAIE ENDOTRAHEAL

CORECT

vizualizarea direct a sondei trecnd

printre corzile vocale
msurarea CO2 expirator prin capnometrie
(dac este disponibil) - cea mai simpl i
sigur metod
auscultaia zgomotelor respiratorii
bilateral
expansionarea hemitoracelui bilateral i
simetric se urmresc zonele
subclaviculare, deoarece expansiunea
toracelui inferior se poate produce i din
cauza distensiei gastrice

CRITERII DE INTUBAIE ENDOTRAHEAL

CORECT (CONTINUARE)

palparea balonaului de etaneizare, n

incizia suprasternal, la comprimarea
balonaului exterior (dac se folosete
sond cu balona)
condensarea vaporilor de ap n expir
vizibil pe sondele transparente
compliana i umplerea balonului de
ventilaie
ieirea de aer la compresia sternal
brusc, perceput prin plasarea urechii
lng extremitatea exterioar a sondei

CRITERII DE INTUBAIE ENDOTRAHEAL

CORECT (CONTINUARE)

funcionarea normal a ventilatorului n

ventilaia controlat
monitorizarea SatO2 prin pulsoximetrie
scderea marcat este semn de intubaie
a esofagului (semn tardiv, dar reversibil),
dac scderea este uoar, semnific
intubaia broniei drepte
persistena pierderii de aer, dei
balonaul a fost umflat corespunztor,
semnific intubaia esofagian
distensia stomacului i apariia de
coninut gastric pe sonda de intubaie n
intubaia esofagian

Setrile generale ale ventilatorului

Frecvena respiratorie (resp./min)

Sugari

i copii mici: 20
Copii mai mari: 12
Adolesceni: 15

Tidal volume ~ 10-15 ml/kg

Presiunea maxim inspiratorie ~ 20 - 25
cm H2O
PEEP 3-5 cm H2O
Fi O2 100% iniial, se scade treptat

REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT

ENDOTRAHEAL

auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a

pacientului
se va nota n foaia de observaie a pacientului
cifra de pe canula de intubaie care se afl n
dreptul comisurii bucale
pulsoximetrie continu, eventual capnometrie
(dac este disponibil)
aspirarea frecvent a secreiilor prin sonda de
intubaie
msurarea, la 6 ore a presiunii aerului din
balonae (trebuie s fie < 25 mm Hg) i
dezumflarea acestora 15 min pentru prevenirea
instalrii leziunilor de decubit la nivelul traheei

INCIDENTE I ACCIDENTE APRUTE LA

PACIENTUL INTUBAT ENDOTRAHEAL

D deplasarea sondei de intubaie (ieirea din

trahee sau alunecarea n bronhia dreapt) se
reintubeaz pacientul, respectiv se
repoziioneaz sonda n trahee
O obstrucia sondei de intubaie se ncearc
dezobstrucia prin aspirarea secreiilor sau se
schimb sonda
P pneumotoraxul se dreneaz dac este
sufocant
E echipamentul se verific echipamentul i
se remediaz eventualele defeciuni

INTUBAIA DIFICIL
Laringoscopie
Glota vizibil

Se intubeaz

Glota posterioar vizibil

Se vede doar epiglota
Epiglota nu se vede

Se intubeaz cu Sellick
Se ncearc Sellick

Metode complexe:

Ineficace
Mandren

- intubaie oarb oral sau nazal

- intubaie retrograd
- intubaie cu fibr optic
- traheostomie

Intubaie dificil Sindrom Pierre-Robin

Hipoplazie mandibular

Palatoschizis

Managementul invaziv al cii aeriene

1. CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC
cu un cateter (intravenos) se perforeaz membrana
cricoidian sub un unghi de 45
printr-un adaptor (de obicei, de la sonda IOT cu
diametrul de 3), se conecteaz la balonul Ruben
complicaii:
hemoragie
infecie
perforaie de esofag
hipercapnie
emfizem subcutanat
rupere ac
pneumotorace
pneumomediastin
pneumopericard

Managementul invaziv al cii aeriene

2. CRICOTIROIDOTOMIA CHIRURGICAL i
TRAHEOSTOMIA
dificil la copii spaiu mic, laringe sus situat
- ventilaie transtraheal cu jet de aer

CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC

CRICOTIROIDOSTOMIA PE AC

Minitraheostomia percutan

Identificai
reperele
ntindei pielea
pentru a uura
trecerea tubului

Introducei
acul prin
membran

Minitraheostomia percutan

Trecei ghidul
prin ac
Introducei tubul
peste ghid

MASCA LARINGIAN
Permite ventilaia
Nu previne aspiraia
Contraindicat la
pacienii contieni
cu reflex glotic
prezent
Poate opune
rezisten la
introducere

MASCA LARINGIAN

TEHNICA INTRODUCERII
MTII LARINGIENE

Se desumfl
balonaul

Se ine ca pe un
creion
Se introduce de-a lungul
palatului dur

TEHNICA INTRODUCERII
MTII LARINGIENE

Introducere

Poziionare

Umflare balona

INTUBAIA PRIN MASC

LARINGIAN

COMBITUBUL

COMBITUBUL

LARINGOSCOPIA CU FIBR
OPTIC
Laringoscop flexibil

Laringoscop rigid (Bullard)

INTUBAIA RETROGRAD

Introducei
acul prin
membrana
cricotiroidian

Trecei
ghidul
retrograd
spre gur

Trecei
obturatorul
peste ghid

INTUBAIA RETROGRAD

Trecei
sonda de
intubaie
peste
obturator

Scoatei
ghidul i
obturatorul
din canul

INTUBAIA CU TRACHLIGHT
SAU STILET LUMINOS

INTUBAIA CU TRACHLIGHT
SAU STILET LUMINOS
Intubaia cu trachlight se bazeaz
pe principiul transiluminrii la nivelul
esuturilor moi ale gtului
Rata de succes se apropie de 99%
pentru un utilizator experimentat, cu
un timp mediu al intubaiei de 25 sec

UTILIZRI:
Intubaia oro-traheal (cu sau fr
laringoscop)
Simplificarea
intubaiei nazo-traheale
pentru practicianul neexperimentat
Verificarea corectitudinii plasrii sondei
de intubaie
Previne leziunile dentare i ale esuturilor
moi, mai rare comparativ cu manevra
clasic
Mai puin utilizat n urgen

NTREBRI?

V MULUMESC!