GLAUCOMUL

Este o notiune generica pentru mai multe afectiuni ce duc in evolutie la distrugerea celulelor ganglionare retiniene si deci la orbire. Presiunea intraoculara joaca un rol important in patogenia glaucomului, desi nu este singurul factor responsabil pentru aceasta afectiune. Din punct de vedere statistic sunt considerate ca normale valori ale TIO de 9-21 mm Hg . Presiunea intraoculara este rezultatul fenomenului de secretie in camera posterioara de catre procesele ciliare si de eliminare continua in circulatia perioculara a umorii apoase. Secretata in camera posterioara, umoarea apoasa iriga cristalinul si fata posterioara a irisului, trece prin orificiul pupilar in camera anterioara de unde se elimina prin structurile unghiului camerular ( trabecul si canalul Schlemm ) si ajunge in venele episclerale . Tensiunea intraoculara se determina cu ajutorul tonometrelor. Metoda de determinare indirecta si neinvaziva.a tensiunii intraoculare se numeste tonometrie. Dupa principiul care sta la baza tonometriei exista doua metode : a. tonometria prin indentatie care masoara gradul de indentare ( adancire ) a suprafetei corneene la o forta constanta si se realizeaza cu tonometrul Schiotz sau mai modern cu ajutorul tonometrului non contact cu jet de aer. b. tonometria prin aplanatie care masoara forta ce produce o aplatizare standard ( aplanotonometrul Goldmann ) sau suprafata aplatizata de o forta standard ( tonometrul Maklakoff ). Alte metode de investigatie in glaucom 1.Gonioscopia reprezinta examinarea unghiului camerular cu ajutorul unor lentile speciale si are drept scop precizarea gradului de deschidere a acestuia, precum si determinarea prezentei unor elemente patologice la acest nivel ( vase de neoformatie, pigment irian, sinechii, membrane congenitale, tumori ). Aprecierea gonioscopica a gradului de deschidere a unghiului camerular permite evaluarea functionalitatii acestuia si a riscului de inchidere. Structurile unghiului camerular normal sunt urmatoarele ; linia Schvalbe, reteaua trabeculara, pintenul sceral, banda ciliara . In functie de vizibilitatea diferitelor structuri ale unghiului camerular , gradul de deschidere al acestuia se clasifica astfel : Gradul 4 ( 35-45 ) cel mai deschis unghi in care se vizualizeaza banda ciliara;nu se inchide niciodata ; Gradul 3 ( 25-35 ) se vad toate structurile, mai putin banda ciliara ; nu se inchide; Gradul 2 ( 20 ) - se identifica trabeculul ; se poate inchide, dar este putin probabil Gradul 1 (10 ) este un unghi foarte ingust in care se vede doar linia Schvalbe ; risc mare de inchidere ; Gradul 0 ( 0 ) este un unghi inchis , irisul vine in contact direct cu corneea . 2. Oftalmoscopia Joaca un rol esential in diagnosticul si monitorizarea glaucomului. Se examineaza cu atentie papila nervului optic ( locul unde converg toate fibrele ganglionare retiniene pentru ca apoi sa traverseze sclera ), care in mod fiziologic poate prezenta o excavatie. Aceasta excavatie fiziologica reprezinta o mica depresiune palida situata in centrul papilei datorata absentei fibrelor ganglionare la acest nivel . Diametrul acestei excavatii se exprima in raport cu cel al papilei (

raport c/d , care in mod normal este < 0.3 ). In glaucom acest raport creste mult datorita excavatiei glaucomatoase, expresie a distrugerii de numeroase fibre ganglionare. Se examineaza si aspectul inelului neural ( portiunea din papila cuprinsa intre marginile excavatiei si conturul ei periferic ) , care in glaucom este ingustat si are contur neregulat. 3. Perimetria este o metoda subiectiva de determinare a campului vizual ( CV reprezinta aria pe care ochiul o percepe simultan cu fixatia ). Limitele unui camp vizual normal sunt urmatoarele : superior 50grd., nasal 50 grd., inferior 70 grd. si temporal 90 grd., iar pata oarba ( proiectia papilei nervului optic ) se situeaza la 10-20 grd. de fixatie pe meridianul de 180 de grade. Modificari perimetrice intalnite in glaucom ( apar atunci cand deja sunt pierdute ~ 40 % din fibrele ganglionare ! ) : constrictie generalizata a tuturor izopterelor ( modificare precoce, dar nespecifica ), amputatii ale CV in zona supero-nazala, largirea petei oarbe, treapta nazala ( amputatie nazala a CV ), scotoame paracentrale care prin fuziune formeaza scotoamele arcuate ( Seidel ,Bjerrum ), iar odata cu progresia bolii CV se reduce la o insula centrala ( ce permite inca o vedere buna ) si una temporala, pentru ca in stadiile avansate ale bolii sa persiste un timp doar aceasta ultima insula ( pacientul va sesiza scaderea puternica a vederii ). Tipuri de perimetrie : - perimetria cinetica utilizeaza un stimul in miscare de o anumita intensitate si dimensiune care este prezentat ochiului ce fixeaza centrul unei cupole hemisferice. Metoda este folosita de perimetrele manuale ( ex. Goldman ). - perimetria statica foloseste stimuli de intensitate variabila situati in pozitii fixe si principiul este folosit de aparatele computerizate ( Humphrey, Octopus etc. ).

Clasificarea glaucoamelor 1. Glaucoame primitive: a. cu unghi deschis = glaucomul cronic simplu ( GCS ) Este o neuropatie bilaterala, cronica si progresiva . Este tipul de glaucom cel mai frecvent intalnit. Simptomatologie : absenta pana in fazele avansate ale bolii cand scade acuitatea vizuala. Diagnosticul se pune prin aspectul oftalmoscopic al papilei nervului optic ( prezenta excavatiei glaucomatoase ) , valori de obicei mari ale TIO modificari perimetrice specifice pentru glaucom si examen gonioscopic ( unghi camerular deschis si normal ). Screeningul este foarte important pentru glaucomul cronic simplu deoarece acesta este o boala asimptomatica pana in faza terminala si pierderea fibrelor ganglionare este definitiva. Acesta se realizeaza prin tonometrie, examen oftalmoscopic si perimetrie si vizeaza in primul rand pacientii cu varsta > 60 de ani, pe cei cu antacedente familiale de glaucom, precum si pacientii cu diabet zaharat, miopie, boli ale retinei. Patogenia GCS este reprezentata prin mecanismele care duc in final la distrugerea completa a celuleor ganglionare retiniene prin apoptoza ( moarte celulara silentioasa din punct de vedere inflamator ce survine dupa un program genetic care este declansat la un moment dat ). Aceasta distrugere este explicata prin teoria ischemica care incrimineaza o presiune de perfuzie oculara scazuta la bolnavii cu GCS si prin teoria mecanica care explica producerea leziunilor prin presarea axonilor celulelor ganglionare de catre TIO crescuta. Stadializarea GCS : Stadiul 1 raport cupa / disc ( C/D ) < 0,5, scotoame paracentrale, treapta nazala;

Stadiul 2 C/D =0,5-0,8 , scotoame arcuate; Stadiul 3 C/D > 0,8 , scotoame extinse cu o insula reziduala de camp vizual care inca include fixatia ( pacientul vede bine , desi boala este avansata ! ); Stadiul 4 ( terminal ) prabusirea acuitatii vizuale, C/D =1, CV redus la o insula temporala ce exclude fixatia ; Stadiul de glaucom absolut pacientul nu mai percepe lumina. Tratament GCS este o boala cronica , evolutiva, ce necesita tratament toata viata cu scopul de a opri sau incetini progresia bolii . Tratament medicamentos : - betablocante neselective ( timolol 0,25 % sau 0,50% ) sau selective ( betaxolol 0,50% ) administrate local 1 pic. de 2 ori pe zi. Aceste substante scad productia de umor apos la nivelul proceselor ciliare si reduc TIO cu 20-30% . Sunt contraindicate la pacientii cu bradicardie , blocuri cardiace, insuficienta cardiaca si astm bronsic . - Analogi de prostaglandine ( latanoprost 0,005 %, travoprost 0,004 % ) 1 pic. pe zi. Cresc eliminarea umorului apos, mai ales pe calea uveo-sclerala , scazand TIO cu 25-35%. - Inhibitori topici ai anhidrazei carbonice ( dorzolamida 2 % si brinzolamida 1% ) 1pic. de 2 ori pe zi .Scad secretia de umor apos si au o eficienta comparabila cu a betablocantalor. - Substante miotice ( pilocarpina 1%, 2%, 4% ) 1 pic la 3-4 ore. Sunt substante parasimpatomimetice care stimuleaza contractia muschiului ciliar si deschid trabeculul , favorizind astfel eliminarea umorului apos si reducerea TIO cu 20-25%. Aceste medicamente se pot utiliza izolat sau in combinatii diverse.

Tratamentul laser Trabeculoplasia laser ( laser argon sau laser dioda ) este o metoda alternativa la tratamentul chirurgical, dar desi are avantajul ca este neinvaziva are ca dezavantaj principal faptul ca rezulatele sunt instabile in timp. Se aplica ~50 de impulsuri laser la nivelul trabecului pe 180 grd. ce au drept efect cresterea eliminarii de umor apos. Tratamentul chirurgical Este indicat atunci cand celelalte metode esueaza sau cand complianta pacientului este scazuta. Chirurgia glaucomului include operatii perforante ( trabeculectomia = operatie ce creeaza o cale de eliminare a umorului apos din camera anterioara intr-un spatiu protejat de sclera si conjunctiva numit bula de filtrare), nepenetrante ( sclerectomia profunda ), iar in cazurile disperate recurge la folosirea unor sisteme artificiale de drenaj. b . cu inchiderea unghiului : - glaucomul cronic prin inchiderea unghiului - glaucomul subacut - glaucomul acut Glaucomul cronic prin inchiderea unghiului prezinta toate caracteristicile glaucomului cronic simplu ( cu unghi deschis ), respectiv TIO crescuta, modificari perimetrice si papilare sugestive, singura deosebire fiind prezenta unui unghi camerular ingust ( gr. 1 gonioscopic ) care pe o anumita portiune este inchis ( inchidere sinechiala a unghiului ) . Tratamentul consta in

administrarea topica de substante hipotonizante ( ca la tratamentul GCS ) insotita de practicarea unei iridotomii laser YAG sau in caz de esec in practicarea unei operatii filtrante. Glaucomul subacut ( intermitent ) apare la pacienti predispusi, respectiv la cei cu unghi camerular ingust ( sub 20 grd. ). Pacientii prezinta episoade repetate de incetosare tranzitorie a vederii, halouri policrome in jurul punctelor luminoase, cefalee frontala . In momentul examinarii de regula pacientul are ochiul linistit, cu TIO de valori normale, iar diagnosticul este stabilit prin examinare goniosopica . Se recomanda practicarea de iridectomie profilactica si controlul periodic al TIO ( cand creste se instituie tratament hipotonizant ). Glaucomul acut primitive ( atacul de glaucom ) este o urgenta oftalmologica deoarece netratat la timp duce la pierderea vederii. Atacul survine de regula unilateral la un ochi predispus, respectiv cu unghi camerular ingust ( acest lucru se constata prin examinarea gonioscopica a ochiului congener ). Debutul este brusc cu dureri oculare intense, iradiate periocular , uneori sub forma de hemicranie, halouri policrome in jurul punctelor luminoase ( datorita edemului corneean ), cu scaderea rapida a vederii, posibil greturi si varsaturi ( induc pacientii in eroare ). Obiectiv, ochiul este congestionat preponderant perikeratic, prezinta edem cornean, camera anterioara ingusta, pupila in midriaza fixa, TIO este foarte mare ( 40 100 mmHg ). Diagnosticul diferential se face cu glaucomul acut secundar ( din cataracta intumescenta ), cu glaucomul neovascular secundar si cu iridociclita hipertensiva.

Tratamentul glaucomului acut de urgenta - hipotonizante oculare in administrare pe cale generala inhibitori de anhidraza carbonica ( acetazolamida per os ), hipotonizante osmotice ( manitol sol. 20% intra venos, glicerina sol 50% per os ); - hipotonizante topice pilocarpina 2%, 4%, 1pic.de 4 ori pe zi, betablocante 1 pic.de 2 ori p4e zi; - Antiinflamatorii nesteroidiene in administrare topica ( diclofenac, ibuprofen ); Obiectivul tratamentului medicamentos este scaderea TIO cu scoaterea ochiului din atac, dupa care urmeaza tratamentul chirurgical. Acesta urmareste crearea unei comunicari intre camera anterioara si cea posterioara pentru a preveni blocajul pupilar ( si se realizeaza prin iridotomie laser ) si corectarea filtrarii trabeculare ( trabeculectomie cu iridectomie periferica ). De retinut ca este obligatoriu tratamentul ochiului congener la care se va practica iridotomie laser profilactica . Complicatiile atacului de glaucom: - atrofie optica in atacul prelungit; - ocluzii vasculare in atac; - leziuni ischemice iriene cu atrofii sectoriale, pareza a sfincterului irian, leziuni cristaliniene ( opacitati subcapsulare anterioare = glaukomfleken ); - compromiterea eliminarii umorului apos prin sinechii iriene periferice si evolutia spre un glaucoma cronic cu unghi ingust . 2. Glaucoame secundare

Apar ca o consecinta a altor afectiuni oculare . Sunt de regula unilaterale , se clasifica patogenic tot in glaucoame cu unghi deschis sau inchis si de regula nu raspund la tratament medicamentos . Enumeram cateva din cele mai intalnite entitati clinice : a. Glaucomul neovascular cresterea TIO apare in urma unei ischemii retiniene difuze si cronice care poate avea drept cauza ocluzia de vena centrala a retinei, retinopatia diabetica . Ischemia retiniana cronica determina aparitia unor vase de neoformatie , initial la nivelul marginii pupilare a irisului , dar care ulterior se extend radiar pe toata suprafata acestuia pana in unghiul camerular pe care il blocheaza prin formarea de sinechii fibrovasculare . Tratamentul consta in panfotocoagulare retiniana laser argon in scopul regresiei vaselor de neoformatie. In cazurile avansate tratamentul ramane fara de succes. b. Glaucoame secundare de cauza inflamatorie- apar datorita blocarii trabeculului cu celule inflamatorii si se insotesc de pupila miotica si precipitate endoteliale . Tratamentul este cu antiinflamatorii steroidiene si midriatice. c. Glaucoame secundare de cauza cristaliniana 1. In cataracta intumescenta cristalinul tumefiat impinge din spate irisul si determina blocaj pupilar si inchiderea unghiului camerular cu instalarea unui glaucom secundar acut . Tratamentul consta in administrarea unei medicatii similare cu cea din glaucomul acut prin inchiderea unghiului in vederea reducerii tensiunii oculare ,urmat de extractia cristalinului . 2. Cataracta hipermatura poate determina un glaucom secundar cu unghi deschis ( glaucom facolitic ) prin obstructie trabeculara cu proteine cristaliniene care migreaza prin capsula cristaliniana in umoarea apoasa . Tratamentul este identic cu cel prezentat anterior . d. Glaucoame secundare de cauza tumorala tumorile oculare ( melanomul coroidian ,tumorile metastatice , retinoblastomul etc ) determina in evolutia lor glaucoame secundare fie prin inchiderea compresiva a unghiului camerular , fie prin obstruarea trabecului de catre macrofagele ce fagociteaza resturi tumorale . 3. Glaucoame congenitale A. Glaucomul congenital primitiv este cea mai frecventa forma de glaucom congenital, cu o frecventa de 1 la 10000 de nou nascuti. Ereditatea este de tip autozomal recesiv cu penetranta incompleta . Cauza bolii este reprezentata de afectarea sistemului de eliminare a umorului apos datorita unei malformatii la nivelul trabecului ( irisul se insera direct pe suprafata trabecului ), neisotita de alte malformatii oculare . Aspectul clinic este in legatura cu varsta la care debuteaza afectiunea si cu nivelul TIO . In 75% din cazuri sunt afectati ambii ochi , de obicei asimetric . In functie de varsta la care debuteaza boala , glaucomul congenital primitiv se clasifica astfel : a. Glaucom congenital propriu-zis ( prezent de la nastere )- TIO este crescuta din timpul vietii intrauterine, astfel incat copilul prezinta de la nastere ochii mariti ( buftalmie ). b. Glaucom infantil afectiunea se manifesta dupa nastere pana la varsta de 2-3 ani. c. Glaucom juvenil cresterea TIO apare mai tarziu , dar pana la varsta de 16 ani. Copilul cu glaucom congenital prezinta fotofobie , hiperlacrimare , blefarospasm. Examenul biomicroscopic arata edem cornean , iar examenul oftalmoscopic evidentiaza o excavatie papilara glaucomatoasa . Masurarea tensiunii oculare se poate face doar cu anestezie generala ( se utilizeaza ketamina deoarece este singurul anestezic care nu scade TIO ) si este crescuta darn nu foarte mult, datorita elasticitatii sclerale mari . Se masoara si diametrul cornean in plan vertical si orizontal , iar valorile mai mari de 12 mm in primul an de viata sunt

considerate patologice. Gonioscopia evidentiaza lipsa benzii ciliare si un iris ce se insera intotdeauna in fata trabecului . Ecografia in modul A poate evidentia un ax antero-posterior crescut . Buftalmia reprezinta acea stare avansata a glaucomului congenital in care globul apare deformat, cornea este marita si edematiata , cu cristalin subluxat sau luxat , sclera subtiata cu vizualizarea uveei, cu functie vizuala scazuta sau pierduta prin atrofie glaucomatoasa . B. Glaucom congenital asociat cu alte anomalii oculare si/ sau sistemice Aniridia, hipoplazia iriana, microcorneea, neurofibromatoza , rubeola congenitala, malformatiile vasculare oculodermale etc se insotesc frecvent de glaucom congenital. C.Glaucoame congenitale secundare- sunt produse de o serie variata de afectiuni , cum ar fi : retinoblastomul , xantogranulomatoza juvenila , retinopatia de prematuritate , persistenta vitrosului primitive ,etc.

Diagnosticul diferential se face in felul urmator : - cand exista cornee opaca se vor lua in consideratie un traumatism cornean din timpul nasterii, rubeola congenitala , anomalii metabolice ( mucopolizaharidoze, cistinuria ,etc ) - pentru cornea marita ne vom gandi la megalocornee si miopie forte; - hiperlacrimarea trebuie diferentiata de cea din obstructia de canal nazolacrimal. Tratamentul glaucomului congenital Este prin excelenta chirurgical si consta din goniotomie , adica se practica o incizie la nivelul unghiului cameruler care realizeaza o comunicare intre camera anterioara si canalul lui Schlemm ( daca operatia se efectueaza in primii 2 ani de viata si corneea este transparenta ). Atunci cand corneea este opaca sau goniotomia nu da rezultate se practica trabeculectomia prin care se excizeaza o portiune din trabecul , permitind astfel comunicarea dintre camera anterioara si canalul Schlemm . Prognosticul depinde mult de precocitatea tratamentului iar deficitul vizual se explica prin gradul de afectare a nervului optic , ambliopia datorata anizometropiei , cictricilor corneene , subluxatia crictalinului.