23-Oct-14

GLAUCOMUL

Dr. Aida ( Panc )

Geamnu

Definitie

Termenul de glaucom reunete un grup de afeciuni oculare cu etiologii i

mecanisme fiziopatologice diverse, care au n comun pierderea de fibre
nervoase (axoni ai celulelor ganglionare retiniene) cu modificri caracteristice
ale aspectului discului optic i ale cmpului vizual.

Glaucomul de diferite forme este o cauz important de pierdere a vederii.

40 de milioane de glaucomatoi ( lume)

1
 23-Oct-14

Clasificare

Glaucom Glaucom primar Glaucom secundar

congenital
~22% cazuri
~3%
cazuri

precoce cu unghi deschis (GPUD)~ 60% cazuri cu neovascular

pseudoexfolieri
tardiv cu presiune normal capsulare posttraumatic

pigmentar iatrogen
asociat cu cu unghi nchis (GPU)~ 15% cazuri
afeciuni cristalinian sindromul
oculare sau Posner-
sistemice inflamator Schlossman

malign

neoplazic

Factori de risc

Hipertensiunea intraocular- cel mai important FR

Vrsta ( >40 ani)
Ereditatea ( transmitere genetica multifact)
Rasa
Factori vasculari (vasospasm, hTA nocturna,ATS,
microangiopatia diabetica)
Pseudoexfolierile capsulare
Hemoragiile discului optic

2
 23-Oct-14

Dinamica UA

Caile de evacuare a UA :

Trabeculara calea principala ; se evacueaza in principal pe la nivelul unghiului

irido cornean ( camerular) trabecul canal Schlemm ( circular, la nivelul
limbului corneoscleral)vene apoase circulatia venoasa episclerala.

Uveosclerala- 20% , alternativa: criptele iriene mm ciliar sp supracoroidian

circulatia venoasa de intoarcere.
PIO : producerea UA
evacuarea UA

VN PIO : 16 5 mm Hg
Hipertonie: > 21mm Hg

Fiziopatologie - teorii

mecanic - PIO comprimarea fibrelor optice oprirea flux

axoplasmic si distrugerea lui progresiva
Ischemic - perturbarea microcirculaiei retiniene ischemia i
necroza celulelor ganglionare
n prezent : fiziopatologie multifactorial
PIO,disfct autoreglarii microcirc retiniene, FR vasculari
sistemici, afect cardiovasculare, hematologice -
acioneaza concertat dispariia celulelor ganglionare
(necroz/ apoptoz);
celulele distruse elibereaz mediatori chimici (de exemplu
glutamat) toxici pentru celulele nvecinate, mrind teritoriul
afectat.

3
 23-Oct-14

I.Oftalmoscopia FO( exam directa a retinei+capul NO)

Notiuni :
Papila :locul unde converg si traverseaza sclera fibrele ganglionare
retiniene; zona lipsita de celule fotoreceptoare

Excavatia fiziologica : o mica depresiune, palida, situata in centrul

papilei ce corespunde absentei fibrelor ganglionare; marimea
excavatiei variaza la persoanele normale in functie de marimea
discului.

Diam. excavatiei se exprima in rap cu al papilei = rap c/d. Raportul

se apreciaza atat in plan vertical cat si orizontal
N: rap c/d = 0.3
Inelul neural: portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei si
conturul periferic al acesteia; cuprinde axonii cel gang , avand o
culoare roz-portocalie

FO - N

4
 23-Oct-14

Modificari oftalmologice:

Lrgirea i adncirea excavaiei papilare

Asimetria excavaiei bilaterala
Paloarea discului optic
Hemoragii juxtapapilare
Pierderea de fibre nervoase
Deplasarea nazal a vaselor
Vizibilitatea lamei cribroase

Papila NO
Rap C/D <= 0.3

2% pop : 0.7

asim >= 0.2 - suspiciune

Excavatie totala
glaucomatosa

5
 23-Oct-14

Diagnosticul de glaucom

II. Perimetria - evideniaz pierderea de fibre nervoase

exprimat prin alterarea funciei vizuale n anumite sectoare.

6
 23-Oct-14

Fibre Nervoase

Retina- 1.200.000 cel. gang. axonii converg spre capul

NO (discul optic) form. str.fib.nerv ( RNFL)
Cea mai mare densitate de celule ganglionare se ntlnesc la nivelul maculei.
Axonii din macul se proiecteaz direct la disc, formnd pachetul
papilomacular;
Axonii din retina temporal ajung la discul optic formnd un arc n jurul
pachetului papilomacular explica aspectul arcuat al scotoamelor.
Fibrele gang atat superioare cat si inferioare nu depasesc linia orizontala
= rafeul median ; asimetriile in plan vertical ( treapta nazala).
Fibrele din zona nazala a retinei traseu drept.
!! Axonii celulelor gang. au o anumita distribuie aspectul modif
campimetrice din glaucom

Fibre nervoase Retiniene

7
 23-Oct-14

Modificari ale CV in glaucom:

Lrgirea petei oarbe

Scotoame paracentrale- apar la 10 grade n jurul
punctului de fixaie
Scotom arciform (Bjerrum)- are origine la nivelul
petei oarbe, traiect arcuat ntre 10 i 20 de grade i se
termin la nivelul meridianului orizontal din hemicmpul
nazal
Treapt nazal - reprezint o discontinuitate a
izopterelor din cmpul vizual nazal
ngustare generalizat
Insul temporal de cmp vizual

Defecte de CV in Glaucom

8
 23-Oct-14

CV

Diagnosticul de glaucom

III. Tonometria metoda de masurare clinica a TIO. Tonometria

prin aplanatie ( Goldmann) reprezinta un gold standard , cea mai
precisa dintre metodele de masurare.

9
 23-Oct-14

IV.Gonioscopia

- metoda de examinarea unghiului iridocornean cu ajutorului unei

lentile cu oglinzi incorporate ( Golmann, Zeiss).
Gonioscopia este singura metod prin care se poate stabili cu
precizie gradul de deschidere a unghiului.

Diagnostic
Clasificarea deschiderii unghiului iridocorneean (Shaffer):
Grad Deschidere Descriere
0 <10 grade unghi nchis
I. 10-20 grade linia Schwalbe vizibil
II. 20 grade trabecul vizibil
III. 20-35 grade pinten scleral vizibil
IV. 35-45 grade banda ciliar vizibil
Unghiul de gradul I sau II se poate nchide, pe cnd cel de gradul III sau IV
este deschis i nu poate da natere unui atac de glaucom prin nchidere.

10
 23-Oct-14

GPUD- glaucom primitiv cu unghi deschis

GPUD : neuropatie bilaterala, cronica, progresiva, asimetrica,
multifactoriala si reprezinta forma cea mai intlnita n practica
oftalmologic
>40 de ani/ distribuie egal pe sexe
AV se conserva mult timp
frecvent intalnit la pac cu : miopie, DZ , tromboz VCR
Diagnosticul pozitiv : triada diagnostic + gonioscopia
( TIO - alterari tipice ale CV - modificari structurale ale papilei
NO)
Tratamentul
- Medicamentos initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al
2lea sau al 3lea preparat din alta clasa terapeutica
- Laser trabeculoplastie
- Chirurgical Trabeculectomie, de electie

GPN ( glaucom cu presiune normala)

form similar cu GPUD, dar cu TIO normala
diagnosticul este unul de excludere, dup eliminarea
altor cauze de scotoame arcuate (colobom de nerv
optic, ocluzii vasculare, neuropatie optic ischemic
anterioar, etc.).
Tratamentul are aceleasi principii ca la GPUD

!! tensiunea intraocular nu este singurul factor

responsabil de progresiunea bolii
glaucomatoase

11
 23-Oct-14

GPUI ( Glaucom primitiv cu unghi inchis)

12% din total glaucoamelor/F>B
Factori anatomici predispozanti:
- cornee plana ( H)
- CA mica (H)
- mm ciliar hiperdezvoltat (H)
- cristalin marit ( cataracta intum)
Inchiderea unghiului ( 2 mecanisme)
a) Impingerea irisului spre cornee ( prin blocaj pupilar,
tumori intraoculare, hemoragii supracoroide)
b)Tractiunea irisului spre endoteliul cornean ( vase de
neo, inflamatii cu formarea de sinechii ant)

Glaucom cu unchi inchis acut ( Atac de Glaucom)

12
 23-Oct-14

Atac de glaucom

Tratament Atac de glaucom

Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem,

durere)
Initial- general ( IAC, Manitol 20%)
- local ( pilocarpina2%, bloc, IAC)

Iridotomia Laser Yag AO( atunci cand corneea este clara)

Scop :terapie profilactica a ochiului congener si preventia
viitoarelor atacuri pe ochiul afectat

Chirurgical- Trabeculectomie

13
 23-Oct-14

Glaucomul secundar

2-5% din persoanele >60

ani i este asociat cu
glaucom n 50% din
cazuri
adesea UNI/F cu evoluie
mai sever dect GPUD
adesea BILATERAL/B
tineri miopi
Fusul Krukenberg ( o
banda verticala de pigm
pe endoteliul cornean)

gonio: unghiul deschis, Granule de pigment in CA

dar, rezistena la scurgere Gonio: unghi deschis cu
este (pseudoexfolieri) pigmentarea trabecului pe
tratamentul: 360 grade
medicamentos, Tratament idem GPEX
/trabeculoplastie LASER/
chirurgical, prin operaii
filtrante.

Glaucomul secundar

14
 23-Oct-14

Glaucom Neovascular
Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronicaaparitia neovase in unghi;
contractia tesutului fribrovascularinchiderea unghiului )
Sindromul ocular ischemic
Retinopatia diabetic adesea
Ocluzia de ven central a retinei- cea mai cauza
Uveita cronic
Retinopatia de prematuritate
Tumori intraoculare
Status post vitrectomie
Radioterapia
!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie.
Tratamentul profilactic const n panfotocoagulare retinian care
induce regresia neovaselor.
New: Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)

GNV

Proc.ciclodistructive-
PFC Laser
terapia durerii, caz avansat
incipient

15
 23-Oct-14

Tratamentul Glaucomului
Obiective:
Reducerea tensiunii intraoculare
Creterea fluxului sangvin ocular
Neuroprotecia fibrelor optice
Reacii adverse minime
Metode Terapeutice :
Medicamentoasa - local :Analogi PG, blocante,IAC,
Miotice,etc
-general: IAC ( Acetalozamida),
agenti hiperosmotici ( Manitol, Glicerol)
Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser
YAG( GUI)
Chirurgical : Trabeculectomia (interventie filtranta, de electie)
Interventii cicludistructive( distrugerea part a proc
ciliare/ celelalte mijl terap au esuat( ex. GNV, Glaucom absolut
dureros)

Principiul Trabeculectomiei

Trabeculectomia este intervenia de elecie n glaucom i const din

secionarea unei portiuni (1-2 mm) din trabecul i canalul Schlemm sub
protecia unui lambou scleral suprajacent. Filtrarea umorii apoase se face n
spaiul episcleral, acoperit de conjunctiv.

16
 23-Oct-14

Glaucomul congenital

Depistarea glaucomului congenital n primele 6

luni este de 60% din cazuri, ajungnd la 80%
din cazuri n primul an de via; B/bilat 70% caz

Termenul de Buftalmie ( ochi de bufni): distensia globului ocular din

cauza creterii tensiunii intraoculare si o cretere a diametrului cornean mai
mare de 12mm n primul an de via. ( Diam oriz N n.n= 9.5-10.5 mm).
Diagnostic: triada clasica contine = epifora, fotofobie, blefarospasm
Alte semne : - edem cornean ( uor pn la opacifierea densa n stroma corneana )din
cauza creterii presiunii intraoculare.
- striurile Haab ( rupturi ale membranei Descemet datorate ntinderii corneene); tipic, apar
orizontal sau concentric ctre limb i pot determina un astigmatism mare.
- scderea acuitii vizuale ca rezultat al atrofiei optice, opacifierii corneene, astigmatismului,
ambliopiei, cataractei , dislocaiei cristalinului sau decolrii retiniene
- miopia datorat distensiei globului ocular.

Tratamentul

Terapia medicamentoas n cazul copiilor cu glaucom congenital are

valoare limitat pe termen lung , de aceea, este de preferat, tratamentul
chirurgical.
Procedura iniial este goniotomia (const dintr-o incizie la nivelul
trabeculului sub control gonioscopic) sau trabeculotomia ; n ambele
proceduri corneea trebuie sa fie clar; interventia se face, de preferat , in
prima saptamana de viata.
Trabeculecomia este rezervat cazurilor unde celelalte proceduri au euat.

17
 23-Oct-14

Va Multumesc!

18