+

GLAUCOMUL
Dr. Coviltir Valeria

Glaucomul
= grup heterogen de boli oculare caracterizate prin modificari
specifice structurale si functionale ale nervului optic (cu potential
de a produce orbirea)
-

a 2 a cauza de orbire la populatia intre 18-65 ani la nivel

mondial (dupa cataracta) si prima cauza de orbire ireversibila

Etiologie multifactoriala pierderea celulelor ganglionare

retiniene si a axonilor acesteia modificari morfologice ale
discului optic si functionale caracterizate prin deficit de CV
(deficitele de CV sunt frecvent detectate dupa pierderea a 40 %
din axoni)

Etiologie
-

PRINCIPALA, dar nu singura cauza pt dezvoltarea

glaucomului este presiunea intraoculara crescuta (PIO )

Alti factori de risc pt glaucom :

-

varsta (>60 ani) , DZ , miopia forte, vasospasmul , medicatia

cortizonica , AHC poz de glaucom, cornee subtire(<500
microm), hipotensiunea art esentiala sau indusa
medicamentos, rasa africana, hispanica si asiatica, alte boli
oculare (traumatisme oculare, DR, uveite, tumori oculare)

- DAR , HTIO este principalul factor de risc pt dezvoltarea

glaucomului

+C

l
a
s
i
f
i
c
a
r
e

PRIMAR
SECUNDAR

CONGENITAL

DOBANDIT

CU UNGHI DESCHIS
CU UNGHI INCHIS

Examinarea pacientului

- anamneza : istoric fam de glaucom, CT locala sau sistemica,

traumatisme oculare, istoric de boli c-v , medicatie
antihipertensiva, antidepresive triciclice, alte boli sistemice (ce
pot interfera cu trat topic)
- simptome : in functie de tipul glaucomului ( in GPUI simptomatologie acuta, evidenta, dramatica in opozitie cu GPUD
unde se produce o pierdere progresiva a vederii periferice in
absenta durerii sau a altor simptome vizuale)
-

identificarea factorilor de risc

Determinarea TIO
Tonometria = metoda de determinare a TIO bazata pe principiul
relatiei de biofizica dintre TIO si forta-presiune necesara pt
deformarea suprafetei corneene cu o anumita valoare
(APLANOTONOMETRIA GOLDMANN gold standardul in
managementul glaucomului)

Evaluarea unghiului CA
- anatomia unghiului CA : linia Schwalbe, reteaua trabeculara,
canal Schlemm, pintenele scleral, procese ciliare, procese
iriene, vase sg

Gonioscopia
= examineaza si analizeaza unghiul CA avand drept scop:
identificarea corecta a formei clinice de glaucom, clasificarea
gl, efectuarea terapiei laser in procedurile destinate unghiului
camerular, analiza postop. a unghiului
- directa / indirecta - cea indirecta, cu lentila Goldmann cu 3
oglinzi - cea mai frecventa tehnica de examinare

Clasificarea SCHAEFFER
= vizibilitatea gonioscopica a structurilor unghiului CA ,in functie
de care se gradeaza deschiderea unghiului :

Grad 0 = unghi inchis (contact iridocornean)

Grad 1 = unghi foarte ingust (doar linia schwalbe +/- o parte din
trabecul, inchidera unghiului posibila)

Grad 2 = unghi moderat ingust(linia schwalbe + trabeculul ;

inchiderea unghiului putin probabila)

Grad 3 = unghi deschis ( se poate vizualiza cel putin

pintelenele scleral si nu se inchide niciodata )

Grad 4 = unghi larg deschis (se vizualizeaza banda

ciliara,caracteristic miopilor si afacilor si nu se inchide
niciodata)

Perimetria- examenul CV in glaucom

-un test obligatoriu in managementul pacientului cu glaucom atat pt diagnostic cat
si pt monitorizare
- CV - aria spatiala din fata ochilor in care obiectele sunt vazute fara miscarea
ochilor
-tipuri de perimetrie : - perimetria cinetica Goldmann (in glaucoame avansate)
- perimetria statica computerizata = gold- standardul in
managementul modern al glaucomului

Evaluarea stratului fibrelor nervoase

retiniene (RNFL)
a) Fotografia FO - DO normal= excavatie centrala , C/D<0.3 cu o
asimtrie fiziologica de pana la 0.2 intre cei 2 ochi , inel
neuroretinian bine vascularizat ,roz, vase de sg cu intrare
perpendiculara pe DO, apoi se indreapta spre nazal urmand
marginea excavatiei ,art centrala a retinei (ACR) situata nazal
de vena centrala a retinei (VCR )

Evaluarea stratului fibrelor nervoase

retiniene
b) Tomografia HEIDELBERG (HRT)= metoda imagistica de investigatie a stratului
RNFL ce permite observarea directa la nivel micronic a progresiei neuropatiei
optice glaucomatoase
Parametrii cei mai importanti in studiu glaucomului si a progresiei sale :
- grosimea medie a fb nv
-aria inelului neuroretinian
-volumul inelului neuroretinian
- masurarea formei excavatiei si deviatia topografica standard
Modificarile TIPICE glaucomatoase :
si a ariei inelului neuroretinian

grosimea medie a RNFL, a volumului

Evaluarea stratului fibrelor nervoase

retiniene
c) Tomografia in coerenta optica (OCT)= metoda imagistica
neinvaziva, non contact ce utilizeaza lumina laser pt a crea
imagini de inalta rezolutie in sectiune, ale retinei si NO
- datele furnizate sunt importante in diferentierea DO
glaucomatos si cel normal
-

analiza RNFL cu ajutorul OCT ului permite detectarea precoce

a pierderii RNFL in glaucom si progresia deficitelor RNFL

+ GLAUCOMUL PRIMAR CU UNGHI DESCHIS (GPUD)

= NEUROPATIE

OPTICA MULTIFACTORIALA cronica, progresiva

caracterizata prin pierderea fb nv ale NO, cu debut > 35 ani

+ asociaza : HTIO , deficite perimetrice caracteristice, unghi deschis al

CA
-

exista si forme cu TIO in limite normale (GPN) sau HTIO fara

modificari perimetrice sau pierderi ale fb nv ----pacient suspect de
glaucom cu risc de evolutie catre glaucom datorita TIO crescute.

Clinica:
1) Istoric (ocular si general) si anamneza
2) Examinarea oftalmologica:
-AV
-reflexele pupilare
-exam BO : cornee (edem cornean,precipitate pigmentare endot etc)
CA (mica, medie , adanca, uveita, hifema)
iris (atrofii, sinechii, bombarea irisului, PEX la nivleul marg

pupilare)
cristalin ( gl.facomorfic, facolitic)
- exam NO : raport C/D= crescut , hg in stratul RNFL (frecvent
inferotemp), asimetrie disc, atrofie peripapilara,, inel neuroretinian subtiat,
impingere nazala a vs sg

Exam. paraclinice
-

Tonometria se compara valorile TIO la masuratori repetate

Gonioscopia- in GPUD se identifica unghi deschis grd 3 sau 4

,se examineaza si insertia irisului si conturul periferic al irisului

Pahimetria -(grosimea corneei)- se ajusteaza TIO in fct de

grosimea corneei centrale

Perimetria- se efectueaza de preferat cea computerizata, dc

pac nu coopereaza sau glaucom e f avansat se efectueaza
perimetria Goldmann

Studiul imagistic al NO : HRT si/sau OCT

UBM pt morfologia unghiului si a CA

Tratamentul GPUD
a)medicamentos
SCOPUL - TIO inainte de aparitia deficitelor vizuale care sunt
ireversibile

INDICATII STRICTE ALE TRAT :

1.

Ochi unic

2.

Complianta scazuta la monitorizare

3.

TIO > 26-28 mmHG la examinari repetate

4.

Progresia deficitelor perimetrice

5.

Prezenta semnelor tipice de neuropatie glaucomatoasa

6.

Progresia excavatiei chiar cu perimetrie normala, prezenta factorilor

de risc

Tratamentul GPUD
Clasele de medicamente folosite
-

Beta blocante (timolol,carteol)

Alfa 2 agonisti (iopidina,alphagan)

Inhibitori de anhidraza carbonica (trusopt,azopt)

Analogi de prostaglandine (travatan,xalatan)

Miotice (pilocarpina)

Se incepe cu monoterapie,prima reexaminare se face la 2-3 luni

pt a vedea cum scade TIO; dc TIO nu e bine controlata se
trece la bi (cosopt,xalcom.ganfort etc) sau chiar triterapie.

Tratament chirurgical
-

Trabeculectomia

Implant sisteme artificiale de drenaj (valva Ahmed, sunt

Express)

Proceduri chirurgicale noi :

-

Sclerectomia profunda

Vascocanalostomia

Canaloplastia cu sutura pe 360 grade

Proceduri antiglaucomatoase laser:

-

Trabeculoplastia laser Argon

Trabeculoplastia selectiva

+ Trabeculectomia

Combinata

GPUD normotensiv

= neuropatie optica galucomatoasa cu deficite perimetrice

caracteristice care afecteaza pacientii adulti in prezenta unei TIO
normale(< 21 mmHg)
Mai frecvent la femei,varsta medie de 60 ani

Clinica si exam paraclinice

1.

Exam cardio vascular(hTA nocturna, echo Doppler ART

carotide)

2.

Examinarea refractiei (miopie)

3.

Exam BO (cornee-se exclud pp keratice-semn de

uveita,etc;iris-se exclude gl.pigmentar ;cristalinul dg
diferintial cu inchiderea intermitenta a unghiului dator
prezentei galucomflecken-prin epis anter de crestere a TIO)

4.

Pahimetria

5.
6.

Gonioscopia = unghi deschis,aspect normal

Tonometrie

Clinica si exam paraclinice

7.
FO-de obicei DO de diametru mai mare ,atrofii
peripapilare, inel neuroretinian subtire, calibru vascular diminuat
in aria peripapilara ,hg ale DO ,agioscleroza vs retiniene
8.

Perimetria-deficite focale frevent,mai aproape de fixatie

9.
Asocieri clinice ;sdr raynaud,migrena,vasospasm
periferic,boli AI,boli vasc. Sistemice(arterioscleroza,insuf
circulatorie cerebrovasc),hTA nocturna

Diagnostic diferential :

OACR

GPUI, sau inchiderea intermitenta a unghiului

Glaucom pigmentar

Glaucom medicamnetos

GPUD

Glaucom uveitic

Nevrita optica

NOIA

Sdr Possner Schlossman

Sarcoidoza

Colobom nerv optic

Tratament

A)

MEDICAMENTOS hipotensor ocular

(timolol,latanoprost,bimatoprost)

B)

CHIRURGICAL trabeculoplastie laser, trabeculectomie

MONITORIZARE : LA 6 LUNI evaluare TIO,FO,CV,OCT de nerv

optic si comparare cu datele initiale

Glaucomul secundar cu unghi

deschis

Glaucomul neovascular

Glaucomul din sdr endotelial iridocornean

Glaucomul pigmentar

Red cell Glaucoma

Ghost cell Glaucoma

Glaucomul phacolytic

Glaucomul pseudoexfoliativ

Glaucomul din uveita hipertensiva

+ GLAUCOM PRIMAR CU UNGHI

INCHIS(GPUI)

UNGHI INCHIS = exista contact irido-trabecular care survine prin 2 mecanisme

1.

Apozitie (inchidere apozitionala)

2.

Sincechii periferice anterioare

Exista 2 forme de inchidere a unghiului atacul de glaucom(inchidere acuta a unghiului)

- glaucom malign
INCHIDEREA PRIMARA a unghiului=contact irido-trabecular ce apare de obicei la ochii
cu dimensiuni mai mici ale segm anterior, in absenta cauzelor de sinechii
periferice anterioare( uveita, traumatisme, neovase, chir intraoculare)

INCHIDEREA SECUNDARA A UNGHIULUI = poate fi sinechiala sau apozitioanala(prin

impingerea anter a irisului si cristalinului de diferite cauze: cataracta, ulei de
silicon, hemoftalmus masiv etc)

Atacul acut de glaucom

= inchiderea completa a unghiului CA cu apozitia pe 360 grade a irisului pe
reteaua trabeculara,ceea ce duce la cresterea marcata si rapida a TIO,si
care poate fi reversibila prin interventie terapeutica

SIMPTOMATOLOGIE (acuta,dramatica )

Scaderea AV, halouri in jurul surselor de lumina

Dureri oculo-orbitare intense

Cefalee frontala homolaterala

Greata,varsaturi

Aritmii cardiace

Dureri abdominale

Obiectiv:
1.

Crestere marcata a TIO(>50 mmHg)

2.

Scaderea marcata a AV

3.

Edem cornean epitelial( sau chair total)

4.

CA ff ingusta sau absenta

5.

Irisul periferic in contact cu linia Schwalbe

6.

Contact irido trabeculare detectabil la gonio ,pe 360 grade

7.

Pupila in semimidriaza areflexiva

8.

Congestie perikeratica

9.

FO - edem al DO ,dilatarea sistemului venos,excavatie galucomatoasa

prezenta sau absenta

10.

Gonio la ochiul congener = unghi ingust (cu risc de inchidere)!!!!

Tratament
- tratament medicamentos
1.

Agenti hiperosmotici = MANITOL iv 250 ml in 30-40 min

2.

Acetazolamida p.o.= 1 tb x3 /zi +Aspacardin (1 tb x3/zi)

3.

Betablocant sau alfa agonist topic (1 pic x2 /zi)

4.

AINS (ex.diclofenac,nurofen -1 tb x2-3/zi) + protector

gastric(ranitidina,dicarbocalm )

-trat. laser =iridotomie laser YAG dupa reducerea edemului

cornean, scaderea inflamatiei
Se recomanda si la ochiul congener in scop profilactic
-trat. chir al atacului de glaucom = extractia cristalinului

Glaucomul secundar cu unghi inchis

(GSUI)
a)

Cu bloc pupilar : - cresterea in volum a cristalinului, subluxatie

anter a cristalinului (sdr marfan,traum etc), ulei de silicon in
CA, sinechii post, secluzie ocluzie pupilara, bloc pupilar indus
de miotice, bloc pupilar indus de PSK de CA

b)

Fara bloc pupilar, prin sinechii periferice anterioare :

gl.neovascular, SIA postinflamatorii, sdr iridocornean epitelial,
aniridia, sinechii dupa trabeculoplastie laser argon

c)

Fara bloc pupilar, cu impingerea dinspre post a diafragmei

iridocristaliniene : - gl.malign - prin directionare aberanta a UA,
bloc ciliar ; gl.sec cu unghi inchis prin tumori introculare, din
retinopatia de prematuritate std V , prin anomalii
cong(impingere anter a irisului si corpului ciliar : sdr Sturge
Weber, sdr Marfan, aniridia etc)

+ Glaucomul congenital
1.

GLAUCOM CONG PRIMAR PRECOCE = (40%) TIO crescuta din

viata intrauterina, se manifesta la nastere pana la varsta de 1 an

2.

Glaucom infantil (55%) = se manifesta inainte de 3 ani

3.

Glaucom juvenil(5%) = se manifesta intre 3 si 16 ani

= afectarea drenajului UA datorita unui defect de dezvoltare a unghiului

CA neasociat cu alte anomalii oculare
(TRABECULODISGENEZIA IZOLATA insertia inalta a irisului
direct pe trabecul; Membrana Barkan-impiedica drenajul UA, ea
acopera structurile unghiului dar histopatologic nu s-a putut
identifica propriu-zis aceasta membrana)
-75 % BILAT

-depind de varsta de debut si de nivelul TIO

Manifestari clinice
1.

EDEM CORNEAN (epit si stromal datorita TIO crescute)

=asociat frecvent cu epifora, fotofobie, blefarospasm

2.

BUFTALMIA = ochi marit prin destinderea structurilor oculare

ca raspuns la TIO crescuta, sclera se subtiaza si are aspect
albastrui prin vizulaizarea uveei subiancente; creste axul AP
=miopie axiala, ambliopie prin anizometropie, cristalin
subluxat datorita laxit fb zonulare

3.

RUPTURI IN DESCEMENT=STRIURI HAAB(datorita intinderii

corneei si influxului de UA in stroma)

4.

EXCAVATIE MARITA prin pierdere neuronala sau/si largirea

canalului scleral

!!!!!!!!!!! Trat chir precoce si normalizarea TIO duc la

reversibilitatea acestui proces

Diagnostic pozitiv
Manifestarile clinice + examinarea sub AG
-

exam BO a corneei, CA , cristalin

masurarea TIO (normal 11-14 mmHg)

masurarea diam cornean

exam FO

echo B = axul AP

Diagnostic diferential
1.

CORNEE EDEMATIATA traum la nastere

- rubeola intrauterina

- distrofie endoteliala cong ereditara

- mucopolizaharidoze(boli metabolice)
2.

CORNEE MARITA megalocornee,miopie axiala,ochiul celalalt e

microftalm

3.

EPIFORA/OCHI ROSU imperforare canal lacrimal

- conjunctivite
- eroziuni corneene

Tratament
CHIRUGICAL !! URGENTA
- goniotomie - corneea tb sa fie clara, ineficienta la diam
cornee >14 mm
- trabeculotomie-si pe cornee cu edem
- NOU- canaloplastie prin glaucolight pe 360 grade

URMARIREA POSTOPERATORIE

La 1 luna postoperator

Apoi monitorizare la intervale regulate ( cca 6 luni) pt

masurarea TIO, Diam cornean , exam FO, Echo B pt axul AP

+ Trabeculotomia

Canaloplastia
prin
glaucolight
pe
+
360 grade

Glaucoame secundare infantile clasificare:

1.ASOCIATE

CU DISGENEZII MEZODERMALE ALE SGM ANTERIOR

(EX.: anomalia Axenfeld, anomalia Peters, sdr.Marfan etc)
CU FACOMATOZE (EX : sdr Sturge Weber,NF I Von
Reklinghausen etc)
2.ASOCIATE

3.ASOCIATE

CU BOLI METABOLICE (EX : sdr oculo cerebro renal

(Lowe), homocistinuria etc)
4.ASOCIATE

CU BOLI INFLAMATORII (EX. : rubeola cong,iridiciclita cu

virus Herpex Simplex)
5.ASOCIATE

CU TUMORI (EX. :retinoblastom)

6.ASOCIATE ALTOR

Rubinstein Taybi)

BOLI CONGENITALE (EX. : trisomia 13-15,sdr