GLAUCOM

DEFINITIE

Termenul de glaucom reuneşte un grup de afecţiuni oculare cu etiologii şi mecanisme fiziopatologice diverse, care au
în comun pierderea de fibre nervoase (axoni ai celulelor ganglionare retiniene) cu modificări caracteristice ale
aspectului discului optic şi ale câmpului vizuaL; presiunea intraoculară reprezintând un factor cheie variabil.
Glaucomul reprezintă a doua cauză de pierdere a vederii la nivel mondial, o pierdere ireversibilă în lipsa unui
diagnostic precoce și a unui tratament adecvat.

60.5 mil. glaucomatosi (2010) la nivel mondial, cu o estimare de aproximativ 80 mil.(2020), conform OMS.
Glaucomul afectează 2-3% din populația de peste 40 ani; 50% rămân nediagnosticați.
Măsuararea TIO este obligatorie la un examen de rutină !!!

CLASIFICARE

a) după momentul apariţiei, glaucomul se clasifică în:

congenital
Dobandit

b) etiologic:
primar (apare izolat) - sunt bilaterale şi au transmitere ereditară
secundar (cauzat de alte afecţiuni oculare sau non-oculare ce contribuie la creșterea presiunii intraoculare) - sunt
adesea unilaterale şi nu au o componentă genetică

c) în funcţie de configurația unghiului irido-cornean:

glaucom cu unghi deschis
glaucom cu unghi închis

FACTORI DE RISC

Hipertensiunea intraoculară-cel mai important FR

Vârsta ( >60 ani)
Ereditatea ( transmitere genetica multifact)
Rasa africana,hispanica, asiatica
Factori vasculari (vasospasm, hTA nocturna,ATS, microangiopatia diabetica)
Medicatia cortizonica
MIOPIE FORTE
Cornea subtire
Traumatisme oculare/dezlipire de retina

PIO : 16 ± 5 mm Hg (11-21mmHg)
Hipertensiune intraoculara: > 21mm Hg

A. Examinarea pacientului cu glaucom

Anamneza
Simptomatologie in functie de tipul glaucomului
Identificarea FR

B. Diagnosticul precoce – examen de screening → Examen oftalmologic complet:

I. Determinarea tensiunii intraoculare (TIO)

II. Perimetria – examinarea câmpului vizual în glaucom

III. Metode structurale de evaluare a stratului fibrelor nervoase retiniene (oftalmoscopia, fotografia retiniana, analiza
structurala a stratului fibrelor nervoase prin HRT/OCT)

IV. Evaluarea unghiului camerei anterioare (gonioscopia)

Modificari ale CV in glaucom:

Lărgirea petei oarbe
Scotoame paracentrale
Treaptă nazală - reprezintă o discontinuitate a izopterelor din câmpul vizual nazal
Îngustare generalizată
Insulă temporală de câmp vizual
cecitate

Modificari ale fundului de ochi

Lărgirea şi adâncirea excavaţiei papilare
Asimetria excavaţiei bilaterala
Paloarea discului optic
Hemoragii juxtapapilare
Pierderea de fibre nervoase
Deplasarea nazală a vaselor
Vizibilitatea lamei cribroase

diagnostic Pozitiv glaucom

Triada de diagnostic +:
-- TIO crescută
--Modificări structurale ale papilei NO
--Alterări tipice ale CV
!! Gonioscopia – pentru a diferenția glaucomul cu unghi deschis/ închis.

GPUD- glaucom primitiv cu unghi deschis

GPUD : neuropatie bilaterala, cronica, progresiva, asimetrica, multifactoriala si reprezinta forma cea mai intâlnita în
practica oftalmologică
Proces silențios, de obicei asimptomatic
>40 de ani/ distribuţie egală pe sexe
pierderea graduală a vederii periferice; pierderea vederii centrale este de obicei ultimul proces →AV se conserva
mult timp
frecvent intalnit la pacienții cu : miopie, DZ , tromboză VCR
Diag + : triada de diagnostic + gonioscopia ( unghi deschis)
Tratamentul:
*Medicamentos – initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al 2lea sau al 3lea preparat din alta clasa terapeutica
*Laser – trabeculoplastie
*Chirurgical – Trabeculectomie, de electie +/- antimetaboliti
neuroprotecţia medicamentoasă are rolul de protecţie a SFN

Glaucom primitiv cu unghi inchis

Închiderea unghiului iridocornean duce la imposibilitatea evacuării umorii apoase din camera anterioară, cu
creşterea rapida a presiunii intraoculare la valori mari.
GPUI semnifică unghi închis la care creşterea de TIO se asociază cu deficite perimetrice şi neuropatie optică
glaucomatoasă.
Factori anatomici predispozanti:
- cornee plana ( H)
- CA mica (H)
- mm ciliar hiperdezvoltat (H)
- cristalin marit ( cataracta intum)
12% din total glaucoamelor/F>B

Glaucomul prin inchiderea acuta a unghiului (Atac de Glaucom)

!! Atacul de glaucom reprezintă forma de glaucom cea mai dramatică şi distructivă în absenţa instituirii terapiei de
urgenţă.
Simptome:
- frecvent unilateral, prezinta un tablou clinic zgomotos
- durere oculară violentă, bruscă, iradiată frontal și temporal (ochi roșu durereos)
↓ marcata a AV cu aparitia de halouri in jurul surselor luminoase (edem cornean)
Fenomene vegetative (greață, vărsături), palpitatii, abdomen acut.

Examen oftalmologic:
TIO adesea, peste 50mmHg;
scăderea marcată a acuităţii vizuale;
edem cornean epitelial sau chiar total;
camera anterioara foarte îngustă/absentă;
irisul împins anterior
gonioscopic, unghi iridocornean închis
pupila midriatică, areactivă la lumină;
congestie perikeratică;
oftalmoscopic – edem al discului papilar

Diagnostic diferențial:
Alte afectiuni cu ochi roșu (conjunctivita acuta, keratita acuta, iridociclită acuta)
Abdomen acut chirurgical
Alte tipuri de glaucom secundare unei tumori intraoculare

Tratament
Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem, durere).
!!!Tratament imediat pentru prezervarea vederii.
Initial:
- general ( IAC, agenți osmotici: Manitol 20%) +/-AINS pt controlul durerii + protector gastric
- topic, local (βeta blocant, IAC , miotice: pilocarpina1-4 %)

In a 2 a faza:
- Dacă corneea este clara : Iridotomia Laser Yag – AO cu scop profilactic la ochiul congener si preventia viitoarelor
atacuri pe ochiul afectat
- Tratament chirurgical definitiv - Trabeculectomie; uneori, extracţia cristalinului poate reprezenta o conduită
terapeutică necesară.

Glaucomul secundar
Glaucomul Pseudoexfoliativ
2-5% din persoanele >60 ani şi este asociată cu glaucom în 50% din cazuri
adesea UNI/F cu evoluţie mai severă decât GPUD
gonio: unghiul deschis, dar, rezistenţa la scurgere este ↑(pseudoexfolieri)
tratamentul: medicamentos, /trabeculoplastie LASER/ chirurgical, prin operaţii filtrante.

Glaucomul pigmentar
adesea BILATERAL/B tineri miopi
Fusul Krukenberg ( o banda verticala de pigm pe endoteliul cornean)
Granule de pigment in CA
Gonio: unghi deschis cu pigmentarea trabecului pe 360 grade
Tratament – idem GPEX
Glaucom Neovascular
Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronica→aparitia neovase in unghi; contractia tesutului fribrovascular→inchiderea
unghiului )
Sindromul ocular ischemic
Retinopatia diabetică – adesea
Ocluzia de venă centrală a retinei- cea mai frecventa cauza
Uveita cronică
Retinopatia de prematuritate
Tumori intraoculare
Status post vitrectomie
Radioterapia
!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie.
Tratamentul profilactic constă în panfotocoagulare retiniană care induce regresia neovaselor.
New: Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)

Tratamentul Glaucomului

Obiective:
Reducerea tensiunii intraoculare
Creşterea fluxului sangvin ocular
Neuroprotecţia fibrelor optice
Reacţii adverse minime
Scopul tratametului medicametos este menţinerea unei bune funcţii vizuale şi îmbunătăţirea calităţii vieţii
pacientului glaucomatos.

Metode Terapeutice :
Medicamentoasa
Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser YAG( GUI)
chirurgical
INDICATII –progresia rapida sub tratament medicamentos
-TIO tinta nu poate fi atinsa cu medicatia maxim tolerata
- TIO initiala f mare
Proceduri chirurgicale clasice:
Trabeculectomie (+/- antimetabolite: 5-FU, MM-C)
Implantarea dipozitivelor de drenaj (ex. șunt Express)

Clasele de medicamente folosite:

Beta blocante (Timolol)
Alfa-2 agonisti (Iopidina, Alphagan,Brimonal)
Inhibitori de anhidraza carbonica (Trusopt, Azopt)
Analogi de prostaglandine (Travatan, Xalatan)
Miotice (Pilocarpina)
Se incepe cu monoterapie, prima reexaminare se face la 2-3 luni pt a vedea cum scade TIO; daca TIO nu e bine
controlata se trece la bi (cosopt,xalcom.ganfort etc) sau chiar triterapie.

Glaucomul congenital

Primar
Secundar ( sdr. Sturge Weber Krabe, neurofibromatoza 1)
Clasificarea glaucomului congenital primar:
precoce (40%) - TIO crescută din viaţa intrauterină apare la naștere până la vârsta de 1an;
glaucom infantil (50%) – se manifestă înainte de 3 ani;
glaucom juvenil – apare mai târziu în copilarie sau timpuriu în adolescență.
Fiziopatologie GCP - afectarea drenajului umorii apoase datorită unui defect de dezvoltare (disgenezia congenitală) a
unghiului camerular neasociat cu alte anomalii oculare;

DIAGNOSTIC
Simptomatologia include triada clasica prezentă la naștere: epifora, fotofobia și blefarospasmul.
Manifestari clinice:
Termenul de Buftalmie ( ochi de bufniță): ochi mărit prin destinderea structurilor oculare datorită TIO crescute,
sclera se subţiază şi are aspect albastru prin vizualizarea uveei subiacente);
edem cornean (epitelial şi stromal datorită TIO crescute);
ulterior, creşte axul antero-posterior şi va determina miopie, ambliopie cu anizometropie, cristalin subluxat datorat
unei laxităţii zonulare;
excavaţia mărită prin pierderea neuronală şi/sau lărgirea canalului scleral.
Examinarea copiilor se va face sub anestezie generală.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Hiperlacrimarea (obstr. congenitala a canal lacrimo-nazal, conjunctivita, etc);
Distensia corneana (megalocorneea congenitala, miopie mare, exoftalmia);
Opacifierea corneana (trauma la nastere, disgenezii, inflamatii intrauterine, keratomalacia, etc);
Anomalii ale nervului optic (colobom/malformatie a NO, excavatie largita fiziologic).

TRATAMENT

Terapia medicamentoasă în cazul copiilor cu glaucom congenital are valoare limitată pe termen lung , de aceea, este
de preferat, tratamentul chirurgical.
Procedura inițială este goniotomia- constă dintr-o incizie la nivelul trabeculului sub control gonioscopic; corneea
trebuie sa fie clară sau trabeculotomia - nu necesită o cornee clară; în ambele proceduri, interventia se face, de
preferat , in prima saptamana de viata.
Trabeculecomia este rezervată cazurilor unde celelalte proceduri au eșuat.