SUPORT DE CURS VII

CHIRURGIE II

GLAUCOMUL

Glaucomul este o afecțiune caracterizată prin creșterea presiunii intraoculare și scăderea acuității

vizuale, cu afectarea nervului optic.
Netratat, glaucomul duce la cecitate (orbire), fiind cea de-a doua cauză de orbire la nivel
mondial după cataractă.
Clasificare
Forme clinice:
- glaucomul infantil
- glaucomul adultului cu manifestare acuta sau cronică.
Glaucomul primar - cu unghi inchis sau congestiv
–acut
-cronic
-cu unghi deschis sau conic simplu
Glaucomul malformativ dau disgenetic
Glaucom secundar
Glaucom absolut
Cauzele glaucomului
Glaucomul apare, de obicei, ca urmare a acumulării de umoare apoasă în camera anterioară a
ochiului
O serie de factori duc la creșterea riscului de glaucom: antecedentele familiale (exemplu glaucom în
familie), îmbătrânirea, diabetul și bolile vasculare,  sau miopia severă, sau hipertensiune arterială,
traumatisme oculare, infecții ale ochiului, inflamații.
Factorii de risc pentru glaucom difera in functie de tipul glaucomului:
-presiunea crescuta intraoculara
-varsta. Riscul de aparitie al glaucomului creste dupa varsta de 40 de ani.
-rasa. La populatia de culoare riscul pentru glaucom este de 4 ori mai mare decat la populatia alba
-istoric familial de glaucom
-pierdere a vederii la unul din ochi. Leziunile la un ochi datorate glaucomului se asociaza cu o
accentuare a leziunilor de la celalalt ochi. Daca nu este tratat exista riscul aparitiei unor leziuni mai
severe si la celalalt ochi in proportie de 29%.
-diabetul zaharat
Semne și simptome 
• Glaucomul acut:
- dureri oculare și perioculare foarte vii cu iradiere temporală, occcipitala și insoțite de lacrimare
- scăderea acuității vizuale
- grețuri și varsături
- anxietate
- alterarea stării generale
• Glaucomul cronic
- dureri periorbitale permanente
- scaderea insidioasa a vederii - cecitate in 10-15 ani.
 observarea de halouri în jurul punctelor luminoase
 cercuri colorate
 pierderea vederii
 ochi roşii
 durere oculară
 îngustarea câmpului vizual (vedere în tunel)
 cefalee
 vedere în ceață
 edem palpebral
De cele mai multe ori, pacienţii cu glaucom nu prezintă simptome.
Primul semn îl reprezintă, de obicei, pierderea vederii periferice sau laterale, însă aceasta apare în
stadii avansate.
Din acest motiv este recomandată efectuarea unui control oftalmologic o dată la 1-2 ani.
Simptomele care apar in glaucomul congenital sau cel care apare in primii ani de viata
(glaucomul infantil) sunt:
-ochi plini de lacrimi sau o sensibilitate la lumina (a copilului)
-unul sau ambii ochi congestionati, indicand ca zona transparenta a ochiului (corneea) a suferit o
leziune
-marirea globilor oculari datorita cresterii presiunii intraoculare, avand un aspect exoftalmic (ochi
protruzivi). Acest lucru nu apare la adulti.
-prurit (mancarime) sau senzatie de nisip in ochi sau inchiderea ochilor in cea mai mare parte de
timp.
Diagnosticul glaucomului 
Consult oftalmologic 
Determinarea presiunii intraoculare 
Probleme
- dureri oculare și perioculare
- intoleranta digestiva
- comunicare ineficienta la nivel senzorial-vizual
- anxietate
Obiective
- pacienlul să aiba stare de bine fizic și psihic
- sa aibă acuitate vizuala in limitele vârstei
- să se previna complicațiile invalidante
Intervenții
• in glaucomul acut:
- asistenta asigura internarea pacientului in spital, repaus la pat, în camera cu semiobscuritate
- participa la examinarea pacientului, pregătind instrumentele pentru masurarea tensiunii
intraoculare - liniștește pacientul, administrează medicația tranchilizantă și analgezică prescrisă
- administrează tratamentul medicamentos recomandat pentru reducerea tensiunii intraoculare:
- instilații cu pilocarpina 1%
- diuretica (ederen), purgative
- perfuzie cu Manitol 15%
- asigură alimentația hiposodata și cu un aport redus de lichide
• în glaucomul cronic
- educă pacientul sa urmeze corect tratamentul local și general prescris (pilocarpina sol. 1-3%, vit
PP) - recomanda alimentație desodata, cu reducerea lichidelor, fără condiment, alcool, cafea
- recomanda regim de viață ordonat, fara emoții negative, cu respectarea orelor de somn (in timpul
somnulul capul va fi asezat mai sus pe două perne)
- educa pacientul pentru a purta ochelari fumurii in timpul zilei, să evite întunericul și trecerile
bruste de la temperaturi scazute la căldură.
- incurajează pacientul privind evoluția favorabila a bolii dacă respectă recomandarile medicale
- pregătește preoperator și îngrijește postoperator pacientul cu glaucom când tensiunea intraoculară
nu scade.
Tratament 
Tratament medicamentos (medicamente antiglaucomatoase)
Tratament cu laser
Tratament chirurgical.
Deteriorarea provocata de glaucom nu este reversibila, insa tratamentul si controalele periodice pot
ajuta la incetinirea sau la prevenirea pierderii vederii, in special daca diagnosticul de glaucom este
pus intr-un stadiu incipient al bolii.
Obiectivul tratamentului pentru glaucom este de a reduce tensiunea sau presiunea intraoculara (din
interiorul ochiului). In functie de situatie, optiunile de tratament ale pacientului pot include:
picaturile de ochi, tratamentul cu laser sau operatia (interventia chirurgicala).
Picaturi pentru glaucom
Tratamentul pentru glaucom incepe adeseori cu prescrierea unor picaturi de ochi. Aceste picaturi pot
ajuta la scaderea tensiunii oculare, imbunatatind modul in care lichidul (umoarea apoasa) se scurge,
adica paraseste ochiul, sau prin reducerea cantitatii de lichid pe care ochii o produc.
Picaturile pentru glaucom prescrise de medic includ urmatoarele variante:
• prostaglandine - aceste medicamente sporesc eliminarea/scurgerea lichidului (umoarea apoasa) din
ochi si reduc tensiunea intraoculara;
• betablocante - medicamentele din aceasta clasa reduc productia de umoare apoasa din ochi si, prin
urmare, scad presiunea intraoculara;
• agonisti ai receptorilor alfa adrenergici - aceste medicamente reduc productia de umoare apoasa si
incurajeaza eliminarea acestui lichid din ochi;
• inhibitorii anhidrazei carbonice - rareori folosite pentru glaucom, aceste medicamente pot reduce
productia de lichid (umoare apoasa) din ochi;
• agenti colinergici sau agenti miotici - aceste medicamente cresc gradul de eliminare a umorii
apoase din ochi.
Medicamente pentru glaucom
Daca picaturile de ochi in sine nu reusesc sa scada tensiunea intraoculara pana la nivelul dorit,
medicul tau iti poate prescrie, de asemenea, medicamente orale pentru glaucom, de obicei inhibitori
ai anhidrazei carbonice. Aceste medicamente pot avea unele efecte secundare.
Tratament chirurgical pentru glaucom
Alte optiuni de tratament pentru glaucom includ terapia cu laser si diverse proceduri chirurgicale.
Medicul poate recomanda efectuarea unor interventii chirurgicale clasice, poate recomanda
interventii cu laser sau alte tehnici care au scopul de a imbunatati scurgerea lichidului din interiorul
ochiului, pentru a reduce tensiunea intraoculara.
 CATARACTA

Cataracta inseamna opacifierea patologica a cristalinului, adica incetosarea unui strat al globului
ocular determinand scaderea capacitatii vizuale. Este cea mai frecventa cauza de cecitate (orbire)
reversibila.

Semnele si simptomele cataractei

 Vedere incetosata (care apare in mod treptat)
 Halouri (inele vazute de persoana afectata)
 Dificultati legate de conducerea unui autovehicul pe timpul noptii
 Miopie recent instalata (daca pacientul avea nevoie de ochelari de citit, in momentul in care incepe
sa apara cataracta, acesta va reusi sa citeasca fara ajutorul ochelarilor)
Afectarea calitatii imaginii (imaginile apar decolorate, cu usoara tenta galbena/maronie)
Pentru a pune diagnosticul de cataracta se face un examen obiectiv in cadrul caruia se masoara
acuitatea vizuala si presiunea intraoculara, se examineaza la biomicroscop inainte si dupa dipatarea
pupilei si se masoara tensiunea arteriala.
In cazul in care este vorba despre o cataracta avansata (pentru a putea vizualiza starea vitrosului si a
retinei) se efectueaza ecografia oculara.
Nu sunt necesare analize de sange pentru a pune diagnosticul de cataracta.

Cauzele cataractei sunt multiple si ajuta la clasificarea tipului de cataracta astfel.

Cataracta congenitala: 3/10.000 de nasteri. In functie de starea de sanatatea mamei in timpul
sarcinii, de afectiuni asociate preexistente sau de starea de sanatate a nou-nascutului, cataracta
congenitala se poate manifesta la nastere sau in scurt timp de la nastere. Poate fi caratacta uni sau
bilaterala.
Cataracta iatrogenica (cauzata de medicatie): cataracta poate fi efectul unui tratament
medicamentos pe cale sistemica sau locala, cum ar fi: Corticosteroizii (administrati local – picaturi,
injectii intraviteene sau general), Fenotiazinele (de mentionat, Clorpromazina), Mioticele (in cazul
pacientilor care folosesc frecvent Pilocarpina), Amiodarona, Tamoxifenul (ascocierile au fost
evidentiate in trecut; studii recente infirma acest fapt).
Cataracta traumatica: cataracta aparuta in urma unui accident: contuzie, radiatii (radiatii infrarosii
sau ionizante – folosite ca si tratament al tumorilor oculare), arsuri chimice (cu substante alcaline),
socuri electrice/fulgerare (cazuri foarte rare).
Cataracta secundara unei boli sistemice: sunt boli care in evolutia lor determina aparitia
cataractei: diabetul zaharat, dermatita atopica, galactozemia, hipocalcemia, boala Wilson, distrofie
musculara.
Cataracta secundara unei boli oculare: exista boli oculare care pot determina apartitia cataractei,
ca si o componenta a bolii insasi sau ca si o complicatie (uveita anterioara cronica, glaucom acut,
miopie mare, distrofii retiniene (ex. retinita pigmentosa).
Cataracta senila: care apare cu varsta – cel mai des intalnit tip de cataracta.
Tratamentul cataractei
In prezent NU exista medicatie care sa determine regresia/disparitia cataractei. Singura optiune de
tratament ramane interventie chirurgicala.
Tratamentul conservator: in stadii incipiente, cand riscurile interventiei depasesc beneficiile
(pacient cu acuitate vizuala buna, care ii permite sa isi desfasoare activitatile zilnice fara discomfort
– monitorizare pacient).
Tratament chirurgical: cand activitatile zilnice ale pacientului sunt perturbate de scaderea de
acuitate vizuala (in prezent operatia de cataracta se efectueaza in majoritatea cazurilor in anestezie
locala prin cu ajutorul facoemulsificarii (ultasunet) si implantarea unui cristalin artificial (IOL)).
Indicatii pentru operatia de cataracta:
Imbunatarirea acuitatii vizuale si a calitatii imaginii
Interventie de urgenta indicat de prezenta: glaucomului facomorfic sau a glaucomului facolitic
Pentru a imbunatati calitatea vizualizarii retinei (in cazul pacientilor ce prezinta afectiuni retiniene,
de exemplu prezinta retinopatie diabetica sau degenerescenta maculara legata de varsta, ce necesita
monitorizare)
Cosmetic (operatia de cataracta se poate efectua si in cazul unui ochi nefunctional ce prezinta o
cataracta avansata, pentru comfortul pshic al pacientului).
Probleme
- comunicare ineficienta la nivel senzorial vizual
- anxletate
- izolare
- risc de accidente. caderi - in special la vârstnici
- reducerea autonomiei in autoingrijire
Obiective
- pacientul să-și recapete vederea
- sa fie ferit de riscul accidentelor și complicațiilor
Intenrvenții
Asistenta:
- îndruma pacientul ambulator la serviciul de specialitate pantru a aprecia necesitatea actului
operator • in perioada preoperatorie asigură semiobscuritate in incapere, ajută pacietul sa cunoască
topografia secției, face exerciții de mers in cameră și la exterior cu ochii ocluzionați
- invață pacientul să folosească instalațiile de semnalizare pantru a se adapta perioadei postoperatorii
- recolteaza produse pentru examene de laborator (sange pemru uree, glicemie, TS, TC; urina.
secreție oculară)
- conduce pacientul la examene de specialitate: examen cardiologic - EKG
- asigura linistea și odihna preoperatorie
• in perioada postoperatorie supravegheaza pacientul permanent pentru a-si menține pansamentul
binocular (se panseaza și ochiul sanatos pamru a avita clipitul)
- supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala
- educă pacientul sa nu faca mișcări bruste, sa vorbeasca in șoapta, sa stea în decubit dorsal și lateral
pe partea sanatoasa timp de 24 ore.
- administreaza calmante ale durerii
- asigura 24 ore regim hidric prin tub de succtiune pentru a evita masticatia
- schimba pansamentul cand este imbibat cu sânge și/sau secreție
- serveste pacientul la pat
- ajuta pacientul sa coboare din pat când medicul a permis mobilizarea
- supravegheaza tranzitul intestinal pentru a preveni constipația
- administrează tratamentul general și local recomandat
- aplica pansamentul monoocular, ochiul sanatos ramanand descoperit cand evoluția este favorabila
- susține psihic pacientul, constientizandu-l că vederea se recapata partial, iar trecerea timpului poate
aduce rezultatul dorit
- educa pacientul sa se prezinte dupa externare la controale periodice, sa utilizeze corect ochelarii cu
lentile convexe pentru distanța si citit (in cazul in care intervenția chirurgicala a constat in
extragerea cristalinului, fara implant de cristalin artificial).
Evaluare preoperatorie a pacientilor cu cataracta
Afectiuni sistemice
Medicul oftalmolog trebuie sa stie daca pacientul are asocieri sistemice si daca aceste sunt
controlate medicamentos: diabetul zaharat, cardiopatie inchemica, BPOC (bronhopneumopatia
obstructiva cronica), tulburari de coagulare, supresie a glandei adrenale si alergii.
In eventualitatea in care starea generala a pacientului (surditate, dementa, claustrofobie, tremor al
capului, sindromul picioarelor nelinistite, boli musculo-scheletale) nu permite cooperarea acestuia in
vederea unei interventii chirurgicala cu anestezie locala, se poate opta pentru sedare/anestezie
generala.
Medicatie
Avand in vedere modul actual de efectuare a operatiei de cataracta, tratamentul anticoagulant nu
necesita intrerupere inaintea interventiei. Orice intrerupere de tratament trebuie efectuata
EXCLUSIV la indicatia oftalmologului sau a medicul care a indicat acest tratament. Pacientul
trebuie sa mentioneze daca foloseste tratatment sistemic cu alfa1a-blocante (prazosin, terazosin,
doxazosin sau tamsulosin), deoarece acestea ar putea induce complicatii intraoperatorii. Pacientii cu
glaucom NU trebuie sa isi intrerupa medicatia inaintea interventiei.
Alergii
Trebuie consemnate alergiile pe care le are pacientul, sensibilitatea la sedative, narcotice, anestetice,
betadina si latex.
Acordul informat al pacientului (preoperator)
Pacientul trebuie informat cu privire la: riscurile pe care le presupune interventia, importanta
folosirii medicatiei indicate de catre medic, igiena oculara adecvata dupa operatie, prezentarea la
programarea postoperatorie, activitati limitate in perioada imediat postoperatorie.
Anestezia in vederea interventiei chirurgicale poate fi:
Topica (picaturi) – pacienti care pot coopera pe parcursul interventiei
Injectie (subconjunctivala, injectie sub-tenoniana, peribulbara, retrobulbara)
Sedare
Anestezie generala
Durata operatiei de cataracta este legata de experienta chirurgului si de factorii locali, poate dura
10 – 60 de minute.
Dupa operatie, pacientul va avea indicatie de tratament (standard – picaturi, dar poate varia, in
functie de preferintele si experienta chirurgului) cu:
Antibiotic 7 zile
Antiinflamator (corticosteroid) 28 zile
Pacientul trebuie sa fie atent cu privire la complicatiile postoperatorii care pot aparea si sa
contacteze medicul in cazul in care este ingrijorat (ochi rosu o perioada mai indelungata, durere
oculara, lipsa imbunatatirii acuitatii vizuale sau chiar scaderea acuitatii vizuale).