Oftalmologie

Cursul nr 9.
GLAUCOMUL
DR. MANASIA DANIELA
UTM BUCUREȘTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ
 Glaucom
Glaucomul este un grup de boli oculare care afectează nervul optic și
provoacă pierderea vederii.
Unghiul camerular sau iridocoenean
Se află între iris, cornee și scleră
În structura sa se află trabeculul, partea din unghi care este
responsabilă cu eliminarea umorului apos din ochi.
Gonioscopia constă în examenul biomicroscopic al topografiei
unghiului camerular.
 Acesta este cel mai important examen pentru clasificarea glaucomului
și este folosit ca referință pentru evaluarea configurației unghiului.
Identificarea tuturor detaliilor anatomice ale unghiului camerular
permite evaluarea aspectelor pentru diagnosticarea diverselor tipuri de
glaucom
Glaucom
 Glaucom congenital
 Glaucomul congenital primar (PCG) este o boală rară și este datorată anomaliilor
determinate genetic în rețeaua trabeculară și unghiul camerei anterioare, rezultând o
presiune intraoculară crescută (PIO), fără alte anomalii de dezvoltare oculară sau
sistemică.
 PCG apare frecvent între vârstele de 3-9 luni, dar cea mai severă formă este debutul la
nou-născut. PIO crescută este asociată cu „triada” clasică a simptomelor (fotofobie,
epiforă și blefarospasm), care apare datorită creșterii rapide a ochiului copilului
provocând buftalmie, mărirea corneei, rupturi în membrana Descemet (Haab striae) și
apariția ulterioară de edem și opacificare corneană.
 .Diagnosticul PCG poate fi întârziat dacă corneea rămâne limpede, în ciuda faptului că
este mărită, iar PCG bilateral poate fi ratat dacă semnele și simptomele sunt ușoare la un
ochi.
Glaucom
 Pierderea vederii ireversibilă rezultă dacă PIO crescută este netratată sau necontrolată în
PCG. Această cicatrizare a corneei poate afecta axa vizuală sau poate provoca astigmatism cu
sau fără ambliopie refracțională. Ambliopia se poate dezvolta și din cauza leziunilor
nervului optic, anizometropiei, strabismului.
 Principalele semne clinice ale PCG includ PIO crescută> 21 mmHg, edem corneean și / sau
mărirea ochiului cu buftalmie și straturi Haab. IOP la prezentare este de obicei între 30-40
mmHg.
 Cu IOP în 30-40s mmHg, corneea devine tulbure din cauza edemului difuz și / sau focal.
 Corneea unui nou-născut are de obicei 9,5 - 10,5 mm în diametru și crește la 10,0-11,5 mm în
funcție de vârstă. Orice diametru peste 12,0 mm înainte de vârsta de 1 an sugerează o
anomalie, mai ales dacă există asimetrie între cei doi ochi. Dacă diametrul este mai mare de
13 mm la orice vârstă, se ridică suspiciunea de glaucom.
 Tratament: chirurgie
Glaucom congenital (glaucomapatients.org)
Glaucom congenital (laserlens.gr)
Glaucom

Glaucom dobândit
Cele două tipuri principale de glaucom primitive, sunt glaucom cu unghi deschis și
glaucomul cu unghi închis. Acestea se caracterizează prin creșterea presiunii
intraoculare (PIO).
O formă particulară este glaucomul normotensiv în care PIO se menține în limitele
statistic normale (10-18 mm Hg).
Glaucom primitiv cu unghi deschis, cea mai frecventă formă de glaucom,
reprezentând aproximativ 90% din toate cazurile de glaucom:
„GPUD este o afecțiune dobândită caracterizată prin (I) unghi camerular deschis cu
aspect gonioscopic normal, (II) pierdere cronică și progresivă a celulelor
ganglionare retiniene, manifestată printr-o neuropatie optică cu aspect
caracteristic și (III) aspect tipic al pierderii de câmp vizual”.
Glaucom
 Definiția modernă a glaucomului nu mai cuprinde și cerința clasică de „ presiune
intraoculară crescută”; nu există o presiune intraoculară „ normală” care să protejeze toți
pacienții. În cele mai multe cazuri de GPUD, tensiunea intraoculară este crescută peste
limitele statistic normale și este considerată principalul factor de risc în apariția
glaucomului; tensiunea intraoculară este considerată a fi prea mare pentru integritatea
nervului optic.
 Boala este bilaterală dar poate evolua în stadii diferite la cei doi ochi.
 Glaucomul este principala cauză de orbire în Europa.
 Factorii de risc pentru apariția GPUD sunt: tensiunea intraoculară crescută, rasă (rasa
neagră), vârsta (prevalența crește odată cu vârsta), istoric familial de glaucom, cornee
centrală subțire, miopie, diabet zaharat, pacienți la care presiunea intraoculară crește în
timpul tratamentului cu corticoizi,6 orbitopatia tiroidiană cronică, afecțiuni vasculare cu
reducerea presiunii de perfuzie la nivelul discului optic.
Glaucom
 Creșterea PIO este cauzată de obstruarea lentă a canalelor de drenaj, rezultând creșterea
presiunii oculare.
 Caracteristici:
 Unghiul camerular este deschis, cu vizibilitatea tuturor structurilor angulare.
 Se dezvoltă încet și este o afecțiune cronică, tratamentul durează toată viața.
 Are simptome și leziuni care nu sunt observate decât târziu.
 Glaucomul cu unghi deschis se dezvoltă lent în timp și nedureros. Inițial, vederea periferică
începe să scadă, urmată de vederea centrală, rezultând orbire dacă nu este tratată.
 Fibrele nervului optic sunt grupate în fascicole, au traiect paralel și dau retinei un aspect striat.
 Aproximativ 70 de milioane de oameni au glaucom la nivel global.
 Glaucomul a fost numit „hoțul tăcut al vederii”, deoarece pierderea vederii apare de obicei încet
pe o perioadă lungă de timp.
Glaucom

 Semne si simptome
 Singurele semne sunt pierderea treptată, progresivă a câmpului vizual dinspre periferie și
modificările nervului optic (raport crescut cupă-disc la examinarea fundului de ochi)
 Raportul cupă-disc (raport C/D) este o măsurătoare utilizată în oftalmologie pentru a
evalua progresia glaucomului. Discul optic este locația anatomică a „petei oarbe” din
câmpul visual , zona în care nervul optic și vasele de sânge retiniene intră în ochi. Discul
optic are în centru o zonă mai adâncită numită cupă sau excavație fiziologică. Dimensiunea
excavaţiei este în relaţie cu dimensiunea discului, în general, mai mică la hipermetropi și
mai mare la miopi. Forma cupei este în general rotunda.
 Glaucomul, care este în majoritatea cazurilor asociat cu o creștere a presiunii intraoculare,
produce adesea o excavație patologică suplimentară a discului optic. Marginea roz a discului
conține fibre nervoase. Pe măsură ce glaucomul avansează, cupa se mărește până când
ocupă cea mai mare parte a zonei discului
Glaucom
Glaucom
Glaucom
Modificările caracteristice ale nervului optic includ
Creșterea raportului cupă/ disc (în special un raport c/d crește în timp)
Subțierea marginii neurosenzoriale (rim)
Hemoragie în stratului de fibre nervoase care traversează marginea discului )
Alungirea verticală a excavației
Vasele devin angulare (în ”baionetă”)
Subțierea stratului de fibre nervoase retiniene este semnul inițial al deteriorării în până
la 80% din cazuri, indifferent de nivelul PIO sau câmpul vizual.
Diagnostic
Examinarea trebuie să includă măsurători ale presiunii intraoculare prin tonometrie,
examinarea unghiului camerei anterioare sau gonioscopie și examinarea nervului optic
și a retinei.
Glaucom
Glaucom
Glaucom
 Examenul câmpului visual este obligatoriu/
 Stratul de fibrelor nervoase retiniane poate fi evaluat cu tehnici de imagistică, cum sunt tomografia în
coerență optică, laser-polarimetria,
 Pierderea câmpului vizual este cel mai specific semn al afecțiunii; cu toate acestea, apare mai târziu în
evoluție.
 Tratament
 Scăderea presiunii intraoculare (PIO)
 Inițial, medicamente (de exemplu, analogi ai prostaglandinelor, cum ar fi latanoprost sau tafluprost,
beta-blocante, cum ar fi timololul)
 Uneori, intervenții chirurgicale, cum ar fi trabeculoplastia cu laser sau procedura de trabeculectomie
 Vederea pierdută de glaucom nu poate fi recuperată. Scopul este de a preveni deteriorarea ulterioară a
nervului optic și a câmpului vizual prin scăderea PIO.
 În general, cu cât leziunile cauzate de glaucom sunt mai evoluate, cu atât PIO trebuie să fie mai mic
pentru a preveni deteriorarea ulterioară.
Glaucom
Glaucom
Glaucomul primitive cu unghi închis este mai frecvent la femei și în
hipermetropie.
În timp ce ochii cu glaucom cu unghi deschis au un unghi de drenaj care
pare normal din punct de vedere anatomic, ochii cu glaucom cu unghi
închis au un unghi de drenaj blocat. Acest lucru duce la creșterea presiunii
oculare, care provoacă leziuni ale nervului optic.
Unghiurile înguste nu sunt prezente la pacienți tineri. Pe măsură ce
oamenii îmbătrânesc, cristalinul continuă să crească. În unele cazuri,
această creștere împinge irisul înainte, îngustând unghiul.
Mechanism of acute angle closure by pupil block
(Melbourne Eye Centre)
Glaucom
Mecanisme fiziopatologice ale glaucomului cu închiderea unghiului:
Blocajul pupilar datorat dilatării pupilei este cel mai comun mecanism de
închidere a unghiului. Apare atunci când pupila intră în contact cu
ristalinul și obstrucționează fluxul umorului apos din camera posterioară
către camera anterioară. Acest lucru determină o creștere a presiunii în
interiorul camerei posterioare, rezultând înclinarea periferiei irisului
anterior cu obstrucționarea trabeculului. În consecință, umorul apos nu
se pot scurge și IOP crește
rezultând o creștere rapidă (în câteva ore) și severă (> 40 mm Hg) a
presiunii intraoculare (PIO).
Glaucom

Datorită debutului rapid, această afecțiune se numește glaucom acut primar

cu unghi închis și este o urgență oftalmică care necesită tratament imediat.
Glaucomul cu unghi închis intermitent apare dacă episodul de bloc pupilar se
rezolvă spontan după câteva ore, de obicei după poziționare în decubit dorsal.
Glaucomul cu închidere unghiulară cronică apare dacă unghiul se îngustează
lent, cu formarea de cicatrici și aderențe între irisul periferic și rețeaua
trabeculară; Creșterea IOP este lentă.
Dilatarea pupilară (midriaza) poate împinge irisul în unghi și poate precipita
glaucom acut de închidere a unghiului la orice persoană cu unghiuri înguste.
Această închidere apare și atunci când se aplică agenți topici pentru a dilata
pupila pentru examinare oftalmologică
Glaucom
 Semne de închidere intermitentă a unghiului:
 Vedrea neclară sau nefocalizată
 Dificultate de adaptare la camere întunecate
 Dureri ușoare recurente în jurul sau în ochi
 Dureri de cap recurente
 Apar inele sau halouri colorate în jurul surselor luminoase,
 Semne și simptome ale unui atac de închidere a unghiului ( Glaucoma acut sau Atac de glaucoma.
 Ochi roșu dureros, hiperemie profundă
 Estompare bruscă sau pierderea vederii
 Dureri de cap severe
 Lăcrimare excesivă
 Greață sau vărsături bruște
 O presiune intraoculară foarte mare (> 30 mmHg), o pupilă ovalară în semimdriază fixă și .
 Închiderea acută a unghiului este o urgență.
Glaucom
Glaucom
Glaucom
 Medicamente care au potențialul de a declanșa glaucom acut:
 Agoniștii alfa-adrenergici pot precipita glaucom acut de închidere a unghiului prin bloc pupilar
datorită dilatării pupilei la indivizii cu unghiuri iridocorneale înguste (picături pentru ochi cu
fenilefrină; efedrina sistemică este adesea administrată pentru a gestiona hipotensiunea, în
special în contextul anesteziei generale)
 Agoniști adrenergici non-catecolaminici
 Au fost raportate cazuri de glaucom acut după administrarea de efedrină nazală și nafazolină
pentru tratamentul epistaxisului.
 Agenți anticolinergici
 Picăturile de tropicamidă sunt administrate în mod obișnuit în scopul examinării fundului de
ochi și au fost asociate cu glaucom acut de închidere cu unghi. Se știe că alte picături oftalmice
anticolinergice cu acțiune mai lungă, cum ar fi atropina și ciclopentolatul, administrate pentru
relaxarea mușchilor ciliari și dilatarea pupilei, precipită închiderea unghiului.
Glaucom
Antihistaminicele (blocante ale receptorilor H1 și H2) pot induce, de asemenea,
glaucom acut de închidere a unghiului datorită proprietăților lor anticolinergice.
Ranitidina și cimetidina utilizate în tratamentul refluxului gastroesofagian și a
ulcerului peptic s-au dovedit, de asemenea, că pot crește presiunea intraoculară la
persoanele cunoscute că au glaucom.
Toxina botulinică
Aceasta duce la inhibarea sfincterului pupilar care determină dilatarea pupilei și
blocaj pupilar.
Antidepresive triciclice, de exemplu, clomipramină, imipramină, amitriptilină și
inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), de exemplu, venlafaxină,
citalopram, escitalopram, fluoxetină și paroxetină, au raportat că precipită glaucomul
acut. Mecanismul de bază este blocul pupilar cauzat de dilatarea pupilei
Glaucom
Agenți pe bază de sulf
Agenții pe bază de sulf, cum ar fi topiramatul, acetazolamida și hidroclorotiazida, sunt
printre puținele medicamente care pot induce glaucom cu unghi acut de „bloc non-
pupilar”. Prezentarea tipică este vederea încețoșată datorită deplasării înainte a diafragmei
lentile-iris (miopie). Mecanismul exact prin care agenții pe bază de sulfa cauzează glaucom
acut de închidere a unghiului nu este cunoscut. Topiramatul este utilizat în mod obișnuit
pentru migrene și pierderea în greutate. Mai mult de 100 de cazuri publicate de închidere
unghiulară indusă de topiramat au descris glaucom bilateral non blocaj pupilar (doar trei
cazuri de implicare unilaterală) după administrarea primelor doze de medicament.
Atacurile s-au produs de obicei între zilele 1 și 49 și s-au rezolvat după întreruperea
agentului cauzal.2 Este important de subliniat că topiramatul induce în cea mai mare parte
un atac bilateral al glaucomului cu închidere unghiulară care apare simultan la ambii ochi.
Elementul bilateral este un semn clar că atacul acut este indus de medicamente
Glaucom
Tratamentul glaucomului cu unghi de acțiune acut indus de medicament
cu sulfați implică oprirea medicației și controlul presiunii intraoculare cu
steroizi topici sau sistemici și cicloplegici. Mioticele topice ar trebui
evitate deoarece au potențialul de a provoca blocaj pupilar. Mai mult,
iridotomia cu laser nu prezintă niciun beneficiu în aceste cazuri.
Simptomele prezentate la pacienții cu glaucom acut cu unghi închis pot fi
înșelătoare, deoarece durerile de cap, vederea încețoșată, durerea
abdominală, greața și vărsăturile sunt simptome nespecifice. Cu toate
acestea, apariția bruscă a tulburărilor vizuale și o pupilă mediu dilatată
sugerează un glaucom acut cu unghi închis.