GLAUCOMUL

Dr. Aida ( Panc )

Geamnu

Definitie

Termenul de glaucom reunete un grup de afeciuni oculare

cu etiologii i mecanisme fiziopatologice diverse, care au n
comun pierderea de fibre nervoase (axoni ai celulelor
ganglionare retiniene) cu modificri caracteristice ale
aspectului discului optic i ale cmpului vizual.
Glaucomul de diferite forme este o cauz important de
pierdere a vederii.
40 de milioane de glaucomatoi ( lume)

Clasificare

Glaucom
congenital

Glaucom primar

Glaucom secundar
~22% cazuri

~3%
cazuri

precoce

cu unghi deschis (GPUD)~ 60% cazuri

tardiv

cu presiune normal

asociat cu
afeciuni
oculare sau
sistemice

cu unghi nchis (GPU)~ 15% cazuri

cu
pseudoexfolieri
capsulare

neovascular

posttraumatic

pigmentar

iatrogen

cristalinian

inflamator

sindromul
PosnerSchlossman

malign

neoplazic

Factori de risc

Hipertensiunea intraocular- cel mai important FR

Vrsta ( >40 ani)
Ereditatea ( transmitere genetica multifact)
Rasa
Factori vasculari (vasospasm, hTA nocturna,ATS,
microangiopatia diabetica)
Pseudoexfolierile capsulare
Hemoragiile discului optic

Dinamica UA

Caile de evacuare a UA :
Trabeculara calea principala ; se evacueaza in principal pe la nivelul unghiului
irido cornean ( camerular) trabecul canal Schlemm ( circular, la nivelul
limbului corneoscleral)vene apoase circulatia venoasa episclerala.
Uveosclerala- 20% , alternativa: criptele iriene mm ciliar sp supracoroidian
circulatia venoasa de intoarcere.
PIO : producerea UA
evacuarea UA
VN PIO : 16 5 mm Hg
Hipertonie: > 21mm Hg

Fiziopatologie - teorii
mecanic - PIO comprimarea fibrelor optice oprirea flux
axoplasmic si distrugerea lui progresiva
Ischemic - perturbarea microcirculaiei retiniene ischemia i
necroza celulelor ganglionare

n prezent : fiziopatologie multifactorial

PIO,disfct autoreglarii microcirc retiniene, FR vasculari
sistemici, afect cardiovasculare, hematologice acioneaza concertat dispariia celulelor ganglionare
(necroz/ apoptoz);
celulele distruse elibereaz mediatori chimici (de exemplu
glutamat) toxici pentru celulele nvecinate, mrind teritoriul
afectat.

Notiuni :
Papila :locul unde converg si traverseaza sclera fibrele ganglionare
retiniene; zona lipsita de celule fotoreceptoare
Excavatia fiziologica : o mica depresiune, palida, situata in centrul
papilei ce corespunde absentei fibrelor ganglionare; marimea
excavatiei variaza la persoanele normale in functie de marimea
discului.
Diam. excavatiei se exprima in rap cu al papilei = rap c/d. Raportul
se apreciaza atat in plan vertical cat si orizontal

N: rap c/d = 0.3

Inelul neural: portiunea papilei cuprinsa intre marginile excavatiei si
conturul periferic al acesteia; cuprinde axonii cel gang , avand o
culoare roz-portocalie

FO - N

Modificari oftalmologice:

Lrgirea i adncirea excavaiei papilare

Asimetria excavaiei bilaterala
Paloarea discului optic
Hemoragii juxtapapilare
Pierderea de fibre nervoase
Deplasarea nazal a vaselor
Vizibilitatea lamei cribroase

Papila NO
Rap C/D <= 0.3

2% pop : 0.7
asim >= 0.2 - suspiciune

Excavatie totala
glaucomatosa

Diagnosticul de glaucom

II. Perimetria - evideniaz pierderea de fibre nervoase

exprimat prin alterarea funciei vizuale n anumite sectoare.

Fibre Nervoase

Retina- 1.200.000 cel. gang. axonii converg spre capul

NO (discul optic) form. str.fib.nerv ( RNFL)
Cea mai mare densitate de celule ganglionare se ntlnesc la nivelul maculei.
Axonii din macul se proiecteaz direct la disc, formnd pachetul
papilomacular;
Axonii din retina temporal ajung la discul optic formnd un arc n jurul
pachetului papilomacular explica aspectul arcuat al scotoamelor.

Fibrele gang atat superioare cat si inferioare nu depasesc linia orizontala

= rafeul median ; asimetriile in plan vertical ( treapta nazala).
Fibrele din zona nazala a retinei traseu drept.

!! Axonii celulelor gang. au o anumita distribuie aspectul modif

campimetrice din glaucom

Fibre nervoase Retiniene

Modificari ale CV in glaucom:

Lrgirea petei oarbe

Scotoame paracentrale- apar la 10 grade n jurul
punctului de fixaie
Scotom arciform (Bjerrum)- are origine la nivelul
petei oarbe, traiect arcuat ntre 10 i 20 de grade i se
termin la nivelul meridianului orizontal din hemicmpul
nazal
Treapt nazal - reprezint o discontinuitate a
izopterelor din cmpul vizual nazal
ngustare generalizat
Insul temporal de cmp vizual

Defecte de CV in Glaucom

CV

Diagnosticul de glaucom
III. Tonometria metoda de masurare clinica a TIO. Tonometria
prin aplanatie ( Goldmann) reprezinta un gold standard , cea mai
precisa dintre metodele de masurare.

IV.Gonioscopia
- metoda de examinarea unghiului iridocornean cu ajutorului unei
lentile cu oglinzi incorporate ( Golmann, Zeiss).
Gonioscopia este singura metod prin care se poate stabili cu
precizie gradul de deschidere a unghiului.

Diagnostic
Clasificarea deschiderii unghiului iridocorneean (Shaffer):
Grad
Deschidere
Descriere
0
<10 grade
unghi nchis
I.
10-20 grade
linia Schwalbe vizibil
II.
20 grade trabecul vizibil
III.
20-35 grade
pinten scleral vizibil
IV.
35-45 grade
banda ciliar vizibil
Unghiul de gradul I sau II se poate nchide, pe cnd cel de gradul III sau IV
este deschis i nu poate da natere unui atac de glaucom prin nchidere.

GPUD-

glaucom primitiv cu unghi deschis

GPUD : neuropatie bilaterala, cronica, progresiva, asimetrica, multifactoriala si

reprezinta forma cea mai intlnita n practica oftalmologic

>40 de ani/ distribuie egal pe sexe

AV se conserva mult timp
frecvent intalnit la pac cu : miopie, DZ , tromboz VCR
Diagnosticul pozitiv : triada diagnostic + gonioscopia
( TIO - alterari tipice ale CV - modificari structurale ale papilei NO)

Tratamentul
- Medicamentos initial monoterapie / apoi se adauga pe rand al 2lea sau al 3lea
preparat din alta clasa terapeutica
- Laser trabeculoplastie
- Chirurgical Trabeculectomie, de electie

GPN

( glaucom cu presiune normala)

form similar cu GPUD, dar cu TIO normala

diagnosticul este unul de excludere, dup eliminarea
altor cauze de scotoame arcuate (colobom de nerv
optic, ocluzii vasculare, neuropatie optic ischemic
anterioar, etc.).
Tratamentul are aceleasi principii ca la GPUD

!! tensiunea intraocular nu este singurul factor

responsabil de progresiunea bolii
glaucomatoase

GPUI

( Glaucom primitiv cu unghi inchis)

Glaucom cu unchi inchis acut ( Atac de Glaucom)

Atac de glaucom

Tratament Atac de glaucom

Scop: scaderea TIO/ tratamentul simptomelor(edem,
durere)
Initial- general ( IAC, Manitol 20%)
- local ( pilocarpina2%, bloc, IAC)
Iridotomia Laser Yag AO( atunci cand corneea este clara)
Scop :terapie profilactica a ochiului congener si preventia
viitoarelor atacuri pe ochiul afectat
Chirurgical- Trabeculectomie

Glaucomul secundar

Glaucomul secundar

Glaucom Neovascular
Cauze GNV ( hipoxia retiniana cronicaaparitia neovase in unghi;
contractia tesutului fribrovascularinchiderea unghiului )

Sindromul ocular ischemic

Retinopatia diabetic adesea
Ocluzia de ven central a retinei- cea mai cauza
Uveita cronic
Retinopatia de prematuritate
Tumori intraoculare
Status post vitrectomie
Radioterapia
!! Diagnosticul de certitudine se face prin gonioscopie.
Tratamentul profilactic const n panfotocoagulare retinian care
induce regresia neovaselor.
New: Injectii intravitreene cu Avastin ( in GNV instalat)

GNV

PFC Laser
incipient

Proc.ciclodistructiveterapia durerii, caz avansat

Tratamentul Glaucomului
Obiective:
Reducerea tensiunii intraoculare
Creterea fluxului sangvin ocular
Neuroprotecia fibrelor optice
Reacii adverse minime

Metode Terapeutice :
Medicamentoasa - local :Analogi PG, blocante,IAC, Miotice,etc
-general: IAC ( Acetalozamida),
agenti hiperosmotici ( Manitol, Glicerol)
Laser : trabeculoplastia Laser Argon( GUD), iridotomia Laser
YAG( GUI)
Chirurgical : Trabeculectomia (interventie filtranta, de electie)
Interventii cicludistructive( distrugerea part a proc
ciliare/ celelalte mijl terap au esuat( ex. GNV, Glaucom absolut
dureros)

Principiul Trabeculectomiei

Trabeculectomia este intervenia de elecie n glaucom i const din

secionarea unei portiuni (1-2 mm) din trabecul i canalul Schlemm sub
protecia unui lambou scleral suprajacent. Filtrarea umorii apoase se face n
spaiul episcleral, acoperit de conjunctiv.

Glaucomul congenital

Depistarea glaucomului congenital n primele 6

luni este de 60% din cazuri, ajungnd la 80% din
cazuri n primul an de via; B/bilat 70% caz
Termenul de Buftalmie ( ochi de bufni ): distensia globului ocular din cauza cre terii tensiunii
intraoculare si o cretere a diametrului cornean mai mare de 12mm n primul an de via . ( Diam
oriz N n.n= 9.5-10.5 mm).
Diagnostic: triada clasica contine = epifora, fotofobie, blefarospasm
Alte semne : - edem cornean ( uor pn la opacifierea densa n stroma corneana )din cauza cre terii presiunii
intraoculare.
- striurile Haab ( rupturi ale membranei Descemet datorate ntinderii corneene); tipic, apar orizontal sau concentric ctre
limb i pot determina un astigmatism mare.
- scderea acuitii vizuale ca rezultat al atrofiei optice, opacifierii corneene, astigmatismului, ambliopiei, cataractei ,
dislocaiei cristalinului sau decolrii retiniene
- miopia datorat distensiei globului ocular.

Tratamentul
Terapia medicamentoas n cazul copiilor cu glaucom congenital are
valoare limitat pe termen lung , de aceea, este de preferat, tratamentul
chirurgical.
Procedura iniial este goniotomia (const dintr-o incizie la nivelul
trabeculului sub control gonioscopic) sau trabeculotomia ; n ambele
proceduri corneea trebuie sa fie clar; interventia se face, de preferat , in
prima saptamana de viata.
Trabeculecomia este rezervat cazurilor unde celelalte proceduri au e uat.

Va Multumesc!