Sunteți pe pagina 1din 44

CURS OFTALMOLOGIE

7/1/2013

PATOLOGIA RETINEI
AFECTIUNILE VASCULARE ALE RETINEI
OBSTRUCIA ARTERIALA RETINIANA OBSTRUCTIA TRUNCHIULUI ARTEREI CENTRALE debut brusc, dramatic prin cecitate unilaterala AV = 0 pupila este in midriaza cu abolirea reflexului fotomotor Oftalmoscopic: papila palida, campul retinian edematos, alb laptos. La nivelul maculei se observa o pata rosie cireasa maculara.

7/1/2013

Trei mecanisme diferite pot prduce obliterarea arterei centrale a retinei (sau a unui ram arterial): - spasmul - embolia - tromboza Spasmul arterial: -subiecti tineri cu semne de iritabilitatea neurovegetativa - uneori pasagera amauroza fugace - in cursul episoadelor migrenoase - subiectii care prezinta o afectiune vasculara:HTA, arterioscleroza Spasmele pot fi declansate uneori de interventii terapeutice (inj. Retrobulbara) sau de diverse intoxicatii. Embolia arteriala- poate avea originea in leziuni ateromatoase ale inimii sau aortei, emboli. Tromboza arterei- prin endarterita obliteranta + spasm supraadaugat. PROGNOSTIC: in general nefavorabil TRATAMENTUL: Scop: - indepartarea obstacolului - favorizarea formarii colateralelor - protejarea straturilor retiniene in asteptarea restabilirii circulatiei arteriale. * trombolitice: streptokinaza, urokinaza urmat de tratament cu anticoagulant cu heparina si trombostop. * spasmolitice si vasodilatatoare, inj retrobulbare cu atropina 1%, papaverina. * perfuzii cu manitol pt reducerea edemului retinian 2. Obstrutia venoasa = intreruperea circulatiei retiniene de intoarcere. Apare cel mai adesea pe un teren vascular: aterioscleroza, stenoza si ocluzie a carotidelor interne, HTA, hiperlipidemie, flebite si periflebite. Simptomatologie: - scaderea acuitatii vizuale la valori de 0,1 sau 0,2 in general brusc. 7/1/2013 3

Oftalmoscopic: papila edematoasa, hiperemica si cu hemoragii de toate tipurile la suprafata, vene foarte dilatate, tortuoase. In evolutie apar exudate albe vatoase. Daca obstructia intereseaza numai o ramura venoasa, simptomatologia depinde de sediul vasului obstruat. EVOLUTIA: edemul si hemoragiile se resorb treptat si lent si venele isi reiau calibrul normal. COMPLICATII: neovascularizatia retiniana care favorizeaza hemoragiile recidivante retiniene si vitreene. - glaucom secundar hemoragic TRATAMENT: se adreseaza in primul rand terenului, tratamentul corect al bolilor generale : boala hipertensiva, diabetul zaharat, ateroscleroza, etc. Local: - vasoldilatatie - dizolvarea trombusului - anticoagulante - scaderea vascozitatii sangvine si prevenirea agregarii trombocitelor - influentarea modificarilor inflamatorii ale peretilor vasculari cu ajutorul corticoizilor. - fotocoagulare retiniana pt vasele de neoformatie AFECTIUNI DEGENERATIVE ALE RETINEI proces degenerativ al neuronilor retinieni. scaderea AV discromatopsie in ax rosu-verde modificari ERG 1. RETINOPATIA PIGMENTARA SAU DEGENERESCENTA TAPETOPERIFERICA - frecventa crescuta - caracte ereditar - evolutie cronica cecitate CLINIC: hemeralopie, hesperanopie in primul stadiu AV ziua se mentine normala Campul vizual se stramteaza treptat (scotom inelar) 5-10 grd discromatopsie Oftalmoscopie: - migrari pigmentare din epiteliul pigmentar cu aspect de osteoblaste. - stramtorarea calibrului vaselor retiniene - decolorarea papilei NO (galben ceros) - flocoane in corpul vitros - modificari degenerative maculare Prognostic: rezervat cecitate 4

7/1/2013

TRATAMENT: - terapia vasculara: vasodilatatoare retrobulbar - vitaminoterapie - corticosteroizi, hormoni melanofori 2. Degenerescentele maculare -simetrice si duc la scaderea treptata a AV. Semnele functionale sunt polimorfe in functie de varsta la care apar.

Retinopatia pigmentara

Degenerescenta maculara
7/1/2013 5

DEZLIPIREA DE RETINA separarea printr-un proces patologic a celor 2 foite embrionare a retinei. Clasificare: * dezlipire de retina secundara: traumetisme, uveite posterioare, tumori coroidiene. * dezlipire de retina primitiva: aparuta pe un teren particular: miopie forte, afakie, degenerari periferice ale retinei. Intre cele 2 foite se insinueaza un lichid subretinian determinand bombarea acesteia.

SIMPTOMATOLOGIE: - modificari de camp vizual - muste zburatoare ( eventuala hemoragie vitreeana) - deformarea obiectelor - scaderea AV in momentul decolarii regiunii maculare

Oftalmoscopie: in zona dezlipirii o proeminenta retiniana cenusie, valurita si mobila. Tratament: -in dezlipirile secundare se face tratament etiologic - in dezlipirile primare tratamantul e chirurgical Prognostic:rezervat

7/1/2013

TUMORILE RETINEI - sunt tumori primitive care se dezvolta din celulele nervoase ale retinei. - benigne - maligne SIMPTOMATOLOGIE: -50% ochi amaurotic de pisica -50% -strabism convergent unilateral la copil sub 2 ani - cataracta unilaterala - hipertensiune intraoculara - hipema unilaterala

Oftalmoscopie: prezenta unei mase tumorale. Boselata, alba, cu vase neoformatie. Uneori tumora este mascata de o dezlipire de retina totala. PROGNOSTIC: depinde de precocitatea diagnosticului si tratamentului adecvat. TRATAMENT: in caz de retinoblastom unilateral std.I si II enucleatia globului ocular, sectionare NO. - in std. III exenteratia orbitei. - in std. IV este depasit d.p.d.v. terapeutic.

MANIFESTARI RETINIENE IN BOALA HIPERTENSIVA


stadiul I- angiopatie retiniana hipertensiva = usoara reducere a calibrului arterelor, vene ceva mai dilatate. stadiul II angioscleroza retiniana = semnul Salus-Gunn, incrucisarea arterei cu vena. Peretele arterial este sclerozat si nu permite vizualizarea venei dedesubtul ei. Vena poate aparea comprimata si cu lumenul ingustat. Vena are traiectul modificat (tortuoasa). Arterele au reflex parietal accentuat. - stadiul IV de neuroretinopatie hipertensiva = apar simptome de suferinta a capului nervului optic cu edem papilar si peripapilar, hemoragii striate la suprafata papilei.

-stadiul III de retinopatie hipertensiva = se asociaza complicatii ale tesultului retinian - hemoragii in flacara perivascular - exudate albe vatoase - exudate dure - stea maculara pacientul prezinta in acest stadiu de regula leziuni renale si cardiace 7/1/2013

RETINOPATIA DIABETICA
Stadiul I Retinopatia neproliferativa : - microanevrisme - hemoragi intraretiniene punctiforme - exudate uscate - edem papilar Stadiul II Retinopatia preproliferativa - vene dilatate - exudate vatoase, ischemie periferica - anomali microvasculare intraretiniene - hemoragii intraretiniene Stadiul III Retinopatia proliferativa - neovase prepapilare - neovase preretiniene - hemoragii intravitreene - proliferarea fibrovasculara - dezlipire de retina prin tractiune - neovascularizatie iriana

TRATAMENTUL: atenuarea evolutiei. *medicametos: tarosin, dobesilat de Ca, inhibitori ai agregabilitatii plachetare * chirurgical: fotocoagularea vitrectomie in hemoragiile vitreene

7/1/2013

ANATOMIA ANALIZATORULUI VIZUAL


Analizatorul vizual e un sistem multifunctional complex format din 3 subsisteme: 1.Subsistemul periferic de receptie,format din globul ocular si anexele acestuia 2.Subsistemul de transmitere a imaginii vizuale: -n.optic incrucisat partial la nivelul chiasmei optice -radiatiile optice 3.Subsistemul de integrare a imaginii vizuale-aria corticala ,campurile 17,18,19 ale lui Brodman Globul ocular este o formatiune aproape sferica situata in partea anterioara a orbitei . Axul orbitei este oblic dinainte inapoi si din afara inauntru si face un unghi de 23grd cu axul globului ocular. PLEOAPE = formatiuni musculo-membranoase care inchid anterior orbita si protejeaza astfel globul ocular. - delimiteaza fanta palpebrala - 2 margini si 2 unghiuri - marginea libera a pleoapelor prezinta in unghiul intern cate o proeminenta numita tuberculul lacrimal in varful caruia se afla punctul lacrimal - pe marginea libera anterior se insera genele sau cilii iar posterior se gasesc orificiile de deschidere a glandelor Meibomius. Anexate cililor se gasesc in tegumentele pleoapelor glande sebacee (Zeiss) si sudoripare (Moll). 7/1/2013 9

STRUCTURA PLOEAPELOR Stratul superficial -la suprafata un strat de piele fina si elastica -gld sudoripare -tesut celular subcutanat lax -stratul muscular alcatuit din 2 muschi striati: ORBICULARUL PLEOPAELOR e un muschi circular inervat de n. facial cu rol in inchiderea ochiului RIDICATORUL PLEOAPEI SUPERIOARE inervat de n. oculomotor comun Stratul profund -tarsul care alcatuieste un adevarat schelet al pleoapelor format din tesut fibros gros si rezistent -muschiul capsulotarsal inervat de fibre din simpaticul cervical si controleaza marimea fantei palpebrale. -conjunctiva palpebrala e foarte aderenta de tars si la fiecare clipit distribuie uniform secretiile glandulare si lacrimile pe suprafata conjunctivei bulbare si cornee ARTERELE pleoapelor sunt ramuri ale arterei oftalmice si faciale VENELE se varsa in venele oftalmice temporale superficiale si faciale. LIMFATICELE se indreapta catre ganglionii preauriculari si parotidieni iar o parte catre ggl submandibulari/ APARATUL LACRIMAL e alcatuit dintr-o parte secretorie- gld lacrimala si o parte excretorie-caile lacrimale. GLANDA LACRIMALA e asezata in foseta lacrimala situata in unghiul supero-extern al orbitei. Ca structura glanda lacrimala principala e o glanda acinoasa asemanatoare parotidei. In afara glandei lacrimale principale mai exista un numar de glande lacrimale accesorii situate in fundul de sac superior al conjunctivei. CAILE LACRIMALE Alcatuite din: - punctele lacrimale - canaliculele lacrimale - sacul lacrimal - canalul lacrimo-nazal Punctele lacrimale sunt doua mici orificii aflate pe tuberculul lacrimal in 1/3 interna a pleoapei lipsita de cili. Punctele lacrimale se continua cu canaliculele lacrimale care dupa un traiect vertical de 2-3 mm se indreapta orizontal paralel cu marginea libera a pleoapei si se deschid in sacul lacrimal. 7/1/2013 10

Sacul lacrimal e situat in loja lacrimala. Are forma ovalara, alungita, cu portiunea superioara rotunjita numita domul sacului lacrimal. Partea inferioara a sacului lacrimal se ingusteaza si se continua cu canalul lacrimo-nazal ce se deschide in meatul inferior al foselor nazale. Secretia lacrimala apare din prima zi de viata dar este redusa. APARATUL OCULOMOTOR 4 muschi drepti 2 muschi oblici N. oculomotor comun III asigura inervatia m. extrinseci *drept intern *drept superior *drept inferior *oblic mic N. trohlear IV asigura inervatia *oblicului mare N. abducens VI asigura inervatia *drept extern CONJUNCTIVA - mb subtire, mucoasa, stralucitoare ce captuseste fata posterioara a pleoapelor iar apoi se rasfrange trecand pe partea anterioara a globului ocular si tapeteaza fata anterioara a scleroticii. Topografic conjunctiva prezinta 3 portiuni: CONJUNCTIVA PALPEBRALA SAU TARSALA CONJUNCTIVA FUNDULUI DE SAC CONJUNCTIVA BULBARA 7/1/2013

Secretia lacrimala cuprinde secretia reflexa produsa de gld. lacrimala principala, secretie ce dispare noaptea si secretia de baza constanta, realizata de glandele lacrimale accesorii.

Rol: -de protectie si aparare -de retinere si stabilitate a filmului lacrimal Artere: doua origini-palpebrala si ciliara. Vene: vene palpebrale si vene ciliare anterioare Limfatice:ggl preauriculari si parotidieni, ggl maxilari

11

CORNEEA = partea anterioara transparenta a tunicii externe E constituita din lame de tesut conjunctiv fibros asemanatoare scleroticii insa corneea e transparenta datorita dispozitiei regulate a fibrelor si cantitatii constante a lichidelor interstitiale. E o componenta importanta a dioptrului ocular: +43d din cele +60D ale ochiului. Grosimea corneei la periferie e de 1mm si se ingusteaza spre centru pana la 0,5-0.6mm Zona de trecere intre cornee si sclera se numeste limb sclero-corneean. In grosimea lui se afla elementele anatomice cu rol de drenaj a umorii apoase. D.p.d.v. histologic corneea e compusa din 5 straturi: a) Epiteliul corneean anterior b) Membrana Bowman c) Stroma corneeana d) Membrana Descemet e) Endoteliul VASCULARIZATIA: corneea normala e lipsita de vase. Neavand vase, sportul energetic si metabolic se face de la nivelul umorii apoase si lacrimilor INERVATIA: inervatia senzitiva e foarte bogata, asigurata de n. ciliari care la randul lor sunt ramuri ale oftalmicului FUNCTII 1. FUNCTIE OPTICA -corneea asigura transmiterea, difuziunea, reflexia si refractia luminii 2. FUNCTIA MECANICA -impreuna cu sclerotica formeaza tunica externa cea mai rezistenta a globului ocular. Membrana Descemet e cea mai rezistenta si elastica. 3. FUNCTIA DE CRESTERE SI REPARARE TISULARA difera in functie de fiecare strat corneean. Epiteliul corneean lezat cu pastrarea mb bazale se reface prin migrarea celulelor active din marginea plagii. O leziune la nivelul stromei se va cicatriza lent cu pierderea transparentei. Endoteliul corneean nu se regenereaza. SCLERA = tunica externa a globului ocular reprezentand 4/5 post ale sale E formata dintr-un tesut fibros, dur, inextensibil la adult. Are culoare alb sidefie si nu poate fi strabatuta de razele de soare. Fata externa convexa, la nivelul ei se insera muschii oculomotori Fata interna concava, vine in contact cu coroida. Anterior sclera intalneste corneea Posterior e canalul scleral al nervului optic si are forma de trunchi de con. 7/1/2013 12

Canalul scleral e partial inchis de lama criblata care se aseamana cu o sita ce ocupa 2/3 externe ale canalului scleral. Prin perforatiile lamei trec fibrele n.o. care pierd mielinizarea la nivelul lamei. La acest nivel trec vasele centrale ale retinei inconjurate de teaca lor perivasculara. Sclerotica e perforata de numeroase orificii de intrare sau iesire, anterior pentru arterele si venele ciliare anterioare, la ecuator petru venele vorticoase si la polul posterior pentru vasele si nervii ciliari scurti si lungi. Sclera e o membrana foarte putin vascularizata ea fiind nutrita prin imbibitie din straturile vecine. Inervatia sclerei e asigurata de n. ciliari scurti. UVEEA e tunica medie a globului ocular compusa din 3 parti anatomice si functionale distincte: irisul, corpul ciliar, coroida. IRISUL: reprezinta partea anterioara a tractului uveal. E un diafragm subtire prevazut in centru cu un orificiu numit pupila. El imparte compartimentul anterior in camera anterioara situata intre cornee si iris si camera posterioara intre iris cristalin Culoarea irisului stabilita genetic e determinata de cantitatea de pigment prezent. Irisul e o membrana bogat vascularizata. Arterele provin din ciliarele lungi pusterioare. Venele urmeaza traiectul arterelor si ajung in venele proceselor ciliare de unde merg in spatiul supracoroidian pentru a se drena in venele vorticoase. Nu exista limfatice la nivelul irisului. Nervii irisului provin din n. ciliari. Ei contin fibre venite din trigemen, parasimpatic si simpatic. CORPUL CILIAR e format din procesele ciliare si muschiul ciliar. Se intinde de la radacina irisului pana la ora serata. Daca se face o sectiune sagitala a ochiului corpul ciliar are o forma triunghiulara cu fata anterioara spre iris, o fata externa sclerala si una posterioara in raport cu corpul vitros. MUSCHIUL CILIAR are doua portiuni: m. Brucke-Wallace constituit din fibre longitudinale, inervat de simpatic si intervine in vederea de aproape. m.Rouget-Muller e constituit din fibre circulare si are rol de sfincter, trage zonula spre centru permitand cristalnului sa isi mareasca convexitatea in vederea de aproape. Inervat de parasimpatic. 7/1/2013 13

PROCESELE CILARE au rol in secretia umorii apoase. Umoarea apoasa e secretata in camera post, trece prin orificiul pupilar in camera ant. de unde se dreneaza printr-un sistem trabecular la nivelul canalului lui Schlemm. Sunt formate din ghemuri vasculare anastomozate intre ele. Vasele sunt cuprinse intr-un tesut conjunctiv in care se afla numeroase celule pigmentare. VASCULARIZATIE: Arterele provin din marele cerc arterial al irisului ce iriga muschiul ciliar si procesele ciliare. Venele m. ciliar sunt vene ciliare anterioare, merg la plexul venos intrascleral si de aici la venele musculare ale m. drepti. Venele proceselor ciliare sub denumirea de vene ciliare posterioare ajung in supracoroida. Corpul ciliar nu are vase limfatice. Nervii motori musculari provin din parasimpaticul mezencefalic pe calea n. oculomotor comun pt m. Rouget\muller si din simpaticul cervical pentru m. Brucke si vase. Nervii senzitivi au originea in trigemen. COROIDA - tapeteaza sclera de la papila n.o. pana la ora serata. E bogat vascularizata si intens pigmentata. E formata din mai multe straturi: 1. Stratul supracoroidian sau lamina fusca alcatuit dintr-un tesut conjunctiv usor pigmentat 2. Stratul intermediar format din artere si vene. Arterele sunt situate pe un plan mai profund si provin din arterele ciliare scurte posterioare. Venele sunt situate superficial si se unesc in patru trunchiuri mari numite vene vorticoase care perforeaza sclera inapoia ecuatorului si se varsa in vena oftalmica. 3. Stratul corio-capilar e format din capilare mai numeroase in zona maculara. Nervii provin din nervii ciliari care in majoritate provin ggl oftalmic (ciliarii scurti) iar cateva ramuri direct din nazal (ciliarii lungi) CRISTALINUL e o lentila biconvexa, aplatizata anterior. Fata anterioara si cea posterioara se intalnesc la ecuator. Cristalinul e mentinut in pozitia sa printr-un sistem de fibre care alcatuiesc ligamentul suspensor sau zonula lui Zinn. Aceasta se intinde intre fata interna a corpului ciliar si ecuatorul cristalinului. E un organ unic lipsit de vascularizatie. Fata anterioara vine in raport cu irisul si orificiul pupilar. La nivelul marginii pupilare cristalinul vine in contact cu irisul de care se indeparteaza in periferie datorita convexitatii sale. Fata posterioara vine in raport cu hialoida anterioara a corpului vitros. 7/1/2013 14

CORPUL VITROS Vitrosul e un gel transparent, neomogen care contine 99% apa. E un tesut conjunctiv avascular. Vitrosul se muleaza pe structurile ce limiteaza cavitatea vitreana: fata posterioara a cristalinului, fascicolul posterior al fibrelor zonulare, corpul ciliar, ora serata, retina si papila. RETINA Raporturile se fac prin intermediul hialoidei anterioare si posterioare. -tunica nervoasa,se insera la nivelul orei serata de corpul ciliar. Retina are 10 straturi din care stratul functional cu conuri si bastonase. Exista o reprezentare simetrica a acestora pe suprafata retinei, conurile fiind maxim concentrate la nivelul maculei lutea (pata galbena) ,ele asigura vederea diurna, colorata. Pe masura ce ne indepartam de macula spre periferie numarul celulelor cu conuri scade si creste numarul celulelor cu bastonase aici existand cantitatea maxima a vederii nocturne, care apreciaza diferente de alb,negru,cenusiu La nivelul retinei in partea centrala= papila nervului optic care corspunde locului de intrare a acestuia,locului de intrare si iesire a arterei si venei centrale a ochiului. Trunchiurile vasculare centrale la emergenta in papila se divid in 4 ramuri: temporale (sup si inf) si nazale (sup si inf) pentru a asigura vascularizatia retinei in totalitatea ei. Temporal de papila se afla macula lutea, zona de acuitate vizuala maxima. NERVUL OPTIC D.p.d.v. al raporturilor pe care le are traiectul n. optic a fost impartit in 4 segmente. 1. Portiunea intrabulbara - sau capul nervului optic strabate membranele oculare si se ingusteaza luand forma unui con cu baza la intrare si varful in papila la nivelul lamei ciuruite. Capul nervulu optic e transparent si alcatuieste la fundul de ochi discul optic sau papila n.o. In zona centrala papila prezinta o usoara depresiune denumita excavatie fiziologica, locul de emergenta a vaselor centrale ale retinei 2.Portiunea intraorbitara se intinde de la marginea orbitara a canalului optic pana la globul ocular 3.Portiunea intracanaliculara corespunde traiectului intraosos al canalului optic. De-a lungul acestui canal n.o. adera intim de peretele osos facand loc doar arterei oftalmice care il insoteste. N.o. are in aceasta portiune raporturi stranse cu celulele etmoidale si sinusul sfenoidal. 4.Portiunea intracraniana se intinde de la orificiul cranian al canalului optic pana la unghiul antero-lateral al chiasmei optice. 7/1/2013 15

APARATUL LACRIMAL AFECTIUNILE GLANDEI LACRIMALE INFLAMATIILE GLANDEI LACRIMALE


1. DACRIOADENITA ACUTA Etiologia e legata in genral de infectia sistemica sau de vecinatate. Foarte rar survine datorita unei infectii exogene in urma unui traumatism deschis. Clinic - senzatie dureroasa - tumefierea pleoapei - congestia superioare - impastarea Bolnavul poate prezenta o usoara alterare a starii generale. adenopatie preauriculara hiperemia si chemozisul conjunctivei Evolutia:-vindecare in 1-2 sapt sau -spre supuratie constituindu-se un abces care se deschide spre conj.

Diagnosticul diferential: - inflamatiile glandelor pleoapei -abcesul palpebral -abcesul orbitar -tumorile pleoapei si gld lacrimale Tratament: *antibiotic *AINS *inj subconj. cu antibiotice *instilatii cu solutii antibiotice Complicatiile: atrofia glandei cu lacrimare insuficienta chistul glandei lacrimale fistula lacrimala 7/1/2013

2. DACRIOADENITA CRONICA se intalnesc foarte rar etiologia lor fiind legata de tuberculoza, lues, sarcoidoza. Aspectul clinic e foarte inselator constatandu-se o tumora lobulata, circumscrisa, mobila, nedureroasa, insotita de: - senzatie de apasare in reg. glandei, - ptoza palpebrala - uscaciunea ochiului In acest caz diagnosticul e dificil fiind obligatorieexcluderea tarsitei, chistului sebaceu, chistului dermoid si a tumorilor glandei lacrimale. Tratamentul e etiologic, se mai poate apela la radioterapie in doze antiinflamatorii. Uneori e necesara ablatia chirurgicala a glandei. 16

AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE CAILOR LACRIMALE


DACRIOCISTITA ACUTA =inflamatiile sacului lacrimal Se datoreaza cel mai frecvent stazei lacrimilor si suprainfectarii lor, secundar obstructiei cronice a canalului nazolacrimal. Cauzele obstructiei lacrimale sunt: inflamatiile cronice ale cavitatii nazale si sinusurilor paranazale,inflamatiile odontogene, mai rar tumorile. -pneumococul, klebsiella, haemophilus, candida. Mai rar originea infectiei e conjunctivala sau nazosinusala. Debutul bolii: - lacrimare cronica stadiul - conjunctivita cataral angulara rezistenta la tratament Daca in acest stadiu survine si obstructia conductului lacrimal peretii sacului se destind datorita stagnarii si acumularii secretiilor si se constituie mucocelul sacului lacrimal. Prin compresia energica a mucocelului se elimina prin punctul lacrimal o secretie gelatinoasa sau laptoasa. Evolutia : fistulizare la tegument-fistula lacrimala externa fistulizare spre conjunctiva-fistula lacrimala interna flegmon al sacului lacrimal-durere locala foarte accentuata peridacriocistita- prin propagarea infectiei la zonele invecinate Tratament: Daca obstructia e incompleta se practica sondajul si spalatura cailor lacrimale cu solutii antibiotice. Daca prin aceste masuri nu se obtine permeabilizarea cailor lacrimale, se va trece la tratamentul chirurgical dacriocistorinostomie. 7/1/2013

17

PATOLOGIA CONJUNCTIVEI CONJUNCTIVITELE


CONJUNCTIVITELE MANIFESTARI SUBIECTIVE: - stare de discomfort ocular - arsura, usturime, prurit, intepatura, nisip in ochi, corp strain - AV nu e modificata cu exceptia cazurilor complicate cu keratita MANIFESTARI OBIECTIVE Hiperemia: congestie periferica conjunctivala superficiala mai marcata spre fundurile de sac. Diminua pana la disparitie dupa instilarea de adrenalina 1. Secretia: - secretia seroasa consecinta hiperproductiei de lacrimi ne orienteaza spre etiologie virala sau alergica. - secretia purulenta certifica infectia bacteriana. - secretia fibroasa are ca prototip conjunctivita difterica. Prezenta fibrinei faciliteaza suprainfectia bacteriana.Cand cantitatea de fibrina e mare se formeaza membrane sau pseudomembrane. Modificarile de relief ale conjunctivei Edemul clinic conjunctiva apare umflata, transparenta sau usor galbuie. Forma extrema a edemului conjunctival este chemozisul. Foliculii formatiuni proeminente rotunjite, translucide, situate la nivelul conjunctivei tarsale si a fundurilor de sac. Papilele- apar ca structuri reliefate, hexagonale. Se diferentiaza de foliculi prin faptul ca sunt centrate de un vas. Alte manifestari obiective - microhemoragiile apar in conjunctivitele produse de Echo si Coxakie -adenopatia preauriculara, homolaterala pledeaza pentru o conj. Virala -edemul palpebral moale mai accentuat matinal apare in conjunctivitele alergice si foliculare virale. -falsa ptoza palpebrala DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL -keratita -iridociclita -glaucomul acut -sclerite 7/1/2013 18 -episclerite -celulita orbitara

COMPLICATIILE CONJUNCTIVITELOR -intereseaza in principal corneea, de la simple eroziuni pana la ulcer corneean cu posibila perforatie si extinderea consecutiva a infectiei la uveea anterioara sau chiar la intregul glob ocular -blefaroconjunctivite PRINCIPII DE PROFILAXIE SI TRATAMENT procedeul Crede aplicat tuturor nou-nascutilor pentru prevenirea conjunctivitei gonococice. El consta in instilarea unei picaturi de nitrat de Ag 1% in sacul conjunctival imediat dupa nastere. masuri de igiena TRATAMENTUL Principii generale - ochiul cu conjunctivita nu se panseaza niciodata -eliminarea secretiilor patologice din sacul conjunctival prin instilatii de solutii slab antiseptice -medicatia activa adaptata etiologiei conjunctivitei CLASIFICARE ETIOLOGICA traumatice infectioase alergice CLASIFICARE ANATOMO-CLINICA 1. Conjunctivitele catarale a) acute- pneumococ,virusuri au un grd mare de contagiozitate manifestarile clinice brusc instalate, secretie abundenta mucoasa b) subacute- bacilul Morax-Axenfeld, conjunctiva mai hiperemiata in unghiuri. Evolutie indelungata cu remisiuni si exacerbari. c) cronica- poate apare ca o stare reziduala dupa forma acuta sau subacuta. Majoritatea lor au o cauza fie alergica fie iritativa. Manifestari clinice minore, congestie palpebrala mai accentuata dimineata. O forma clinica particulara e cea alergica: hiperemie conjunctivala, edem conjunctival si palpebral, secretie seroasa si abundenta, foliculi. Diagnosticul se pune prin examenul de laborator al secretiei conjunctivale: - absenta germenilor - eozinofilie 7/1/2013 19

2.Conjunctivite purulente a) Conjunctivita gonococica a nou-nascutului - Inocularea germenului se face la trecerea fatului prin filiera pelvi-genitala. - incubatie 2-4 zile - hiperemie conjunctivala, chemozis, edem palpebral accentuat, secretie purulenta alb-galbuie. TRATAMENT: *profilaxie *penicilina b) Conjunctivita gonococica a adultului -infectarea se produce pe cale exogena (maini murdare, obiecte) sau endogena (adultulgonoreic) -complicatiile corneene sunt mai precoce si mai grave 3.Conjunctivitele pseudomembranoase si membranoase -se caracterizeaza prin aparitia unui exudat fibrinos care acopera epiteliul conjunctival (pseudomembranoase) si care apare in epiteliu (cele membranoase) CONJUNCTIVITA DIFTERICA -azi e cu totul exceptionala datorita vaccinarii antidifterice. Prezinta 3 stadii: std. de infiltratie=cel mai dramatic -hiperemie conj. Intensa -secretie seroasa putin abundenta -edem palpebral std. de formare a membranelor care apar pe pe conjunctiva palpebrala, sunt albe-gri, se detaseaza greu lasand ulceratii si se refac rapid. std. de cicatrizare in care apare tesut de granulatie dar vindecarea poate fi defectuoasa: sinblefaron, ectropion, trichiazis. Diagnosticul examenul clinic si bactereologic

Tratament- coliruri cu antibiotice cu spectru larg. 7/1/2013 20

4. Conjunctivitele nodulare cuprind acele afectiuni inflamatorii ale conjunctivei care au ca element comun prezenta de noduli: foliculi sau papile. 1. Conjunctivita foliculara acuta -se presupune ca ar fi produsa de un adenovirus -debut brusc unilateral, dupa 3-5 zile se bilateralizeaza. - pe un fond hipereminc se constata prezenta de foliculi mici roz situati mai ales in fundul de sac inferior. -adenopatia preauriculara nedureroasa e intotdeauna prezenta. Complicatiile sunt rare. Tratament: instilatii cu nitrat de Ag si colir cu antibiotice cu spectru larg. 2. Conjunctivita foliculara tip piscina survine in epidemii sau sporadic la cei care frecventeaza bazinele de inot dupa o perioada de 8-10 zile. Secretia e moderata iar adenopatia preauriculara usor sensibila. Manifestarile clinice subiective se remit in 3- sapt. Tratament: colir cu antibiotice 3. Trahomul - conjunctivita foliculara cronica produsa de Chlamydia trachomatis. - e considerata o boala a mizeriei - contagiozitatea e mare 4 stadii: a) trahomul incipient-manifestari subiective minime si pe fondul usor congestiv al conjunctivei apar foliculi laptosi. b) trahomul florid- foliculii se inmultesc si se matureaza iar la presiune se sparg si elibereaza un continut gelatinos. -se produce invadarea corneei sub forma panusului trachomatos care are aspect de perdea ce coboara pe suprafata anterioara a corneei c) trahomul precicatriceal d) trahomul cicatriceal marcheaza sfarsitul evolutiei bolii Complicatiile sunt datorate procesului cicatriceal Diagnostic- pe baza aspectelor clinice Pognosticul depinde de precocitatea diagnosticului 7/1/2013

21

5. Conjunctivita primavaratica apartine grupului de conjunctivite alergice -eozinofilie in secretia conjunctivala -nivel crescut de Ig E in sange -aparitia in contextul altor manifestari alergice: astm, urticarie, edem angioneurotic. E manifestarea unei hipersensibilitati locale la alergeni. E bilaterala. Cronica. Simptome: senzatie de usturime, prurit, fotofobie. 3 forme clinice: * forma palpebrala: pe conj palpebrala mai ales superioara se observa papile plate, cu aspect de pavaj. * forma limbica in care se produce o hipertrofie a conjunctivei bulbare perilimbice * forma mixta Tratament: colir cu cortizon, cromoglicat de sodiu, AINS. In formele trenante se aplica trat. general cu antihistaminice de sinteza, calciu, cortizon.

Conjunctivita bacteriana

Conjunctivita cu pneumocistis carini

Conjunctivita cu streptococ

Conjunctivita alergica

Conjunctivi ta virala

Conjunctivita primavaratica

Conjunctivita cu haemophilus

Conjunctivita gonococica

7/1/2013

22

PATOLOGIA PLEOPELOR AFECTIUNI CONGENITALE ALE PLEOAPELOR

A. ANOMALII ALE MORFOLOGIEI PLEOAPELOR


1.COLOBOMUL PALPEBRAL e o lipsa de substanta triunghiulara interesand toate straturile pleoapei, cu baza la nivelul marginii libere. Fiind situat in mijlocul pleoapei, lasa descoperita o mare parte a segmentului anterior al globului ocular. Suprafata corneo-conjunctivala descoperita se usuca. Tratamentul :-umectarea corneei si conjunctivei pana la efectuarea interventiei chirurgicale -lacrimi 2. ABLEFARIA- lipsa completa a pleoapelor. Ele sunt inlocuite cu un plan membranos care inchide anterior orbita. 3.MICROBLEFARIA- dimensiunile mici ale pleoapelor, structura pleoapelor este normala. Daca afectiunea e marcanta apare imposibilitatea de inchidere a fantei palpebrale, deci lagoftalmia. B. ANOMALII ALE DESCHIDERII PALPEBRALE 1. CRIPTOFTALMIA e lipsa deschiderii palpebrale, cele doua pleoape se continua fara demarcatie. In criptoftalmie spre deosebire de ablefarie exista o organizare structurala a pleoapei, chiar si rudimentara. In ablefarie pleoapa e inlocuita cu o membrana tegumentara. 2. BLEFAROFIMOZA- deschidere insuficienta a fantei palpebrale, unghiurile palpebrale parand sudate. Se poate confunda cu ptoza palpebrala dar o examinare mai atenta a ridicatorului pleoapei elimina aceasta confuzie. Se asociaza frcvent cu epicantul, microftalmia sau microblefaria. 3. EPICANTUL- normal la populatia mongoloida. Este o cuta de piele semilunara verticala care coboara de la pleoapa superioara la cea inferioara,acoperind unghiul intern al fantei palpebrale. 7/1/2013 23

C. ANOMALII ALE MARGINILOR LIBERE 1. ENTROPIONUL CONGENITAL -rasfrangerea marginii pleoapei inferioare spre globul ocular, producand contactul si deci abraziunea cililor asupra corneei. 2. ECTROPIONUL CONGENITAL -rasucirea inspre exterior a marginii libere palpebrale. D. ANOMALII ALE CILILOR Distichiaza- existenta mai multor randuri de cili Trichiaza-deviatia cilior spre globul ocular ce irita corneea ducand la aparitia ulcerelor corneene. INFECTIILE PLEOAPELOR INFECTIILE VIROTICE ALE PLEOAPELOR Zona zoster oftalmica -virusul varicelozosterian dureri frontale intense, febra, varsaturi. complicatii oculare: keratite, iridociclite, episclerite, nevrite optice - eruptie veziculoasa, unilaterala, ce respecta teritotiul nervului oftalmic asociata cu adenopatie regionala. Placardele eritematoase initiale se transforma in vezicule cu lichid clar care ulterior devine tulbure. Dupa uscarea continutului se formeaza o crusta. TRATAMENT: - combaterea infectiei - stimularea imunitatii - calmarea durerilor INFECTIILE MARGINILOR LIBERE A PLEOAPELOR Blefaritele-inflamatii ale marginii libere palpebrale. Factori generali: tulburari endocrine, boli infectioase, stari alergice. Cauze locale: fum, praf, caldura, frig, cosmetice, medicamente.

7/1/2013

24

Se intalnesc 3 forme clinice: -blefarita eritematoasa -blefarita scuamoasa -blefarita ulceroasa Blefarita eritematoasa se manifesta printr-o hiperemie si edem discret al marginii libere a pleoapelor. Bolnavul acuza senzatie de prurit sau usturime. Blefarita scuamoasa-marginile libere ale pleoapelor sunt acoperite cu niste pelicule sau scuame.Dupa indepartarea scuamelor care se refac repede,pielea regiunii ramane rosie,iritata. Blefarita ulceroasa se caracterizeaza prin localizarea unei infectii de natura stafilococica. Se manifesta prin ulceratii si microabcese ciliare. Tratament: Local:-eritematoasa-colire astringente -rezorcina - cortison -scuamoasa-dupa indepartarea scuamelor cu comprese cu borat de sodiu,unguent cu oxid galben de Hg,cortison. -ulceroasa-dupa indepartarea crustelor se aplica unguent antibiotic Orgeletul inflamatia de natura stafilococica a glandelor sebacee ale lui ZEISS. Tratament:*local- coliruri cu antibiotice *general: antibiotic Chalazionul- inflamatia cronica a glandelor lui MEIBOMIUS DEVIATIILE PLEOAPELOR ENTROPIONUL-rasfrangerea inauntru a marginii palpebrale,cilii fiind orientati catre conjunctiva bulbara si cornee pe care le irita in permanenta. *spastic *cicatricial ECTROPIONUL-rasfrangerea in afara a marginilor ciliare ale pleoapelor de asa maniera incat conjunctiva tarsala este mai mult sau mai putin aerului.conjunctiva expusa agentilor iritanti se ingroasa si capata aspectul unui epiteliu pavimentos 7/1/2013 25

*spastic *cicatricial *paralitic *senil

TUMORILE PLEOAPELOR TUMORI BENIGNE a. Chisturile b. Tumorile benigne solide -epiteliale (papilomul,keratoza seboreica) -melanice benigne (plate sau nevi) -tumorile glandelor sebacee -tumorile glandelor sudoripare -tumorile foliculilor pilosi -hemangiomul TUMORI MALIGNE 1. Epiteliomul cutanat -structura bazocelulara majoritatea, formele spinocelulare si mixte sunt mai rare si mai maligne putand determina metastaze limfoganglionare - nodul brun cenusiu situat in vecinatatea marginii ciliare. Ulterior ia un aspect muriform apoi se exulcereaza acoperindu-se de cruste. 2. Epiteliomul glandular (adenocarcinomul) -rar dar extrem de malign poate proveni din oricare dintre glandele palpebrale dar cel mai frecvent din gld. Meibomius. Se localizeaza mai frecvent la nivelul pleoapei superioare putand fi confundat cu salazionul.

- Lipoame - Xantelasma

7/1/2013

26

3. Melanomul malign (nevocarcinomul) - e o tumora rara care poate lua nastere fie dintr-un nev congenital fie dintr-o melanoza castigata -apare ca un nodul pigmentat sau roz inconjurat de un halou rosu cu vascularizatie anormala. - leziunea e pruriginoasa, are tendinta la exulcerare si invazie limfoganglionara 4. Sarcomul palpebral - tumora maligna conjunctivala care se dezvolta sub forma unui nodul -evolutia e rapida -are tendinta la invadare si diseminare limfatica si hematogena - prognostic foarte grav Tratament: -excizie chirurgicala - chimioterapie - radioterapie

Papiloma scuamos Keratoza seboreica

Nev

Hemangiom

Xantelasma

Carcinom cu celule bazale

Melanom malign

Carcinom glande sebacee

Carcinom cu celule bazale

7/1/2013

27

PATOLOGIA CORNEEI CHERATITELE = leziuni inflamatorii ale corneei


SIMPTOMATOLOGIE SUBIECTIVA - dureri oculare, perioculare - fenomene de iritatie reflexa: lacrimare, fotofobie, blefarospasm - scaderea AV in functie de sediul, extinderea si densitatea tulburarii transparentei corneei SIMPTOMATOLOGIE OBIECTIVA - congestie conjunctivala de tip perikeratic - leziuni corneene - reactii ale uveei anterioare - fenomene reactionale de vecinatate: chemozis, edem palpebral MECANISMUL ETIOPATOGENIC CHERATITE EXOGENE - consecinta unui traumatism ocular sau infectii primare, primitive corneene CHERATITE ENDOGENE - agentii patogeni ating corneea pe cale circulatorie, nervoasa sau umorala SEDIUL LEZIUNII CHERATITE SUPERFICIALE - mb Bowman si lamele superficiale ale parenchimului corneean CHERATITELE PROFUNDE - infiltratia straturilor profunde ale parenchimului corneean MODIFICARI ANATOMOPATOLOGICE - CHERATITELE ULCERATIVE caracterizate prin pierderi de substanta superficiale -CHERATITE INFILTRATIVE epiteliul corneean este intact, procesul patologic fiind infiltrativ 7/1/2013 28

CHERATITELE EXOGENE 1.ULCERUL CORNEEAN SERPIGINOS = ulcerul pneumococic, ulcerul cu hipopion SIMPTOMATOLOGIE - afectiunea debuteaza la cateva ore dupa un microtraumatism prin dureri oculare, fotofobie, indispozitie generala
OBIECTIV - congestie perikeratica intensa - ulceratie corneeana galbuie cu fondul si conturul infiltrate si acoperite de o secretie purulenta -reactie intensa a uveei anterioare * iris congestionat * pupila miotica * tendinta la sinechii - in cateva ore apare hipopionul EVOLUTIA e grava. Fara tratament in cateva zile duce la perforatia corneei. Premergator perforatiei apare in centrul ulceratiei sub forma unei perle transparente contrastand puternic cu fondul purulent murdar descemetocelul- mb lui Descemet care proemina.

7/1/2013

29

In cateva ore se produce perforatia, cu o durere paroxistica dupa care pacinetul semnaleaza scurgerea unui lichid caldut pe obraz. In orificiul de perforatie se inclaveaza irisul. Durerea dispare. In 10-15 zile ulcerul se vindeca prin constituirea unei cicatrici in care irisul ramane inclavat: leucom corneean aderent In cazuri mult mai grave perforatia e urmata inflamatia supurativa a globului ocular- panoftalmia. COMPLICATII TARDIVE - leucomul corneean aderent perturba circulatia normala a umorului apos si determina cresterea tensiunii intraoculare = glaucomului secundar. ETIOLOGIE - pneumococ, stafilococ, streptococ, piocianic, micoze. TRATAMENT local: antiinfectios - picaturi cu antibiotice cu spectru larg - inj subconjunctivale de 2 ori pe zi - epitelizante - midriatice - pansament Cheratoplastie general: antibiotice, AINS, vitamine 2. CHERATITA PUNCTATA SUPERFICIALA SIMPTOME SUBIECTIVE: - senzatie de nisip in ochi - fotofobie -moderate tulburari de vedere SIPTOME OBIECTIVE: - congestie conjunctivala perikeratica - infiltrate epiteliale punctiforme situate in straturile superficiale. Etiologia e virala TRATAMENT Se vindeca de regula fara sa lase cicatrici - midriatic 7/1/2013 30 - antibiotice - epitelizant

CHERATITELE ENDOGENE HERPESUL SIMPLU CORNEEAN monocular stari de scadere a imunitatii organismului SIPTOME SUBIECTIVE - senzatie de corp strain - dureri vii nevralgice - fotofobie - lacrimare SIMPTOME OBIECTIVE - congestie de tip perikeratic - corneea prezita o eroziune cu caracter polimorf ca o crenguta de brad. ETIOLOGIE familia herpes virusurilor ectodermo-neurotrope. - primoinfectia se produce prin contaminare interumana - rezervorul de virus herpetic poate fi ganglionul n. trigemen de unde pe calea nervilor ciliari ajunge la cornee - nu lasa imunitate recidive COMPLICATII - suprainfectarea leziunii cu piogeni - irita TRATAMENT - Local: -virustatice: aciclovir - atropina - pansament - General: vit gr. B, vit.C aciclovir tablete HERPESUL ZOSTER CORNEEAN TRATAMENT apare in cadrul herpesului zoster oftalmic Local: antivirale, midriatic, antibiotic, Leziunile corneene apar intre a 3-a si a 12-a zi dupa epitelizant, pansament. debutul eruptiei cutanate. General: vitamine, antibiotice, sedative, Leziunile se pot prezenta ca mici vezicule situate pe calmante. o baza infiltrata. Herpes Zoster da imunitate. 7/1/2013

31

CHERATITA PARENCHIMATOASA LUETICA - e o manifestare a luesului congenital. - apare intre 5-15 ani alaturi de otoscleroza, leziuni dentare caracteristice = triada Hutchinson CHERATITA PARENCHIMATOASA TBC

DISTROFIILE CORNEENE = afectiuni corneene degenerative


CHERATOMALACIA datorata unei tulburari de nutritie generala a organismului - se intalneste la copii cu distrofie grava. - in zona centrala a corneei apare o opacifiere difuza, superficiala - curand, in centrul opacitatii apare o ulceratie - afectiunea evolueaza bilateral - survine in cadrul sdr. de avitaminoza A. Tratamentul : se adreseaza mai ales starii de nutritie. Local: atropina antibiotic vit. A uleioasa epitelizant CHERATITA NEUROPARALITICA - apare ca o consecinta a pierderii sensibilitatii corneei in urma intreruperii continuitatii trigemenului prin lezarea patologica sau traumatica a trunchiului nervului. - se produce o descuamare epiteliala fina care duce in scurt timp la ulceratie. Patogenia: alterarea metabolismului corneean. Tratament: CHERATITA LAGOFTALMICA - cel al afectiunii in cauza - alterarea corneei ce apare in lipsa protectiei asigurate de prezenta - cand s-a produs cheratita, singurul tratament lichidului precorneean viscos uscarea ei. local eficient este blefarorafia. - se produce un proces ulcerativ lent - apare in paralizia n. facial, ectropion cicatriceal, colobom palpebral, exoftalmie pronuntata. 7/1/2013 32 Tratament: Blefarorafia

CICATRICILE CORNEENE = modificari definitive ale transparentei corneei survenite in urma unor procese distructive ce ai interesat mai mult decat epiteliul corneean. Nubecula Macula Leucom Cicatricile corneene nu sunt insotite de fenomene iritative, la suprafata lor epiteliul corneean e intact si lucios.

PATOLOGIA CRISTALINULUI
TULBURARI DE TRANSPARENTACATARACTE
CLASIFICARE I. Congenitale II. Dobandite 1. primitiva 2. traumatica 3. complicata 4. patologica 5. secundara I. Cataractele congenitale = opacitati care apara in cursul vietii intrauterine, constatate la nasterea copilului sau mai tarziu. Etiopatogenie: - factorul ereditar cu transmitere autosomal dominanata - factorii peristatici ce pot actiona asupra produsului de conceptie intre ziua a 14- si luna a 3a de gestatie dand embriopatii sau peste luna a 4-a dand fetopatii. Acesti factori pot sa fie: infectiosi: infectii virale materne (rubeola, oreion, gripa, varicela, rujeola, zona zoster, infestari parazitare) metabolici: galactozemie, diabetul zaharat, hipo/hiperglicemia, avitamonioze toxici: medicamente, radiatii incompatibilitatea materno-fetala Rh locali: inflamatii locale intrauterine prezenta unor resturi embrionare 7/1/2013 33

subiectiv: scaderea AV obiectiv: in campul pupilar se observa o pata alba limitata / cuprinde tot campul pupilar semne asociate: imposibilitatea de fixare, nistagmus, strabism, semnul oculodigital la copii nascuti orbi. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL - persistenta vitrosului primitiv - gliomul TRATAMENTUL - chirurgical- extractia extracapsulara II. CATARACTELE DOBANDITE 1. Cataractele primitive * juvenile < 45 ani * presenila 45-65 ani * senila > 65 ani Etiopatogenia: incerta Clinic: simptomele depind de forma clinica a cataractei si de faza evolutiva: Exista 3 forme clinice evolutive: cataracta corticala cataracta nucleara cataracta subcapsulara posterioara a) Cataracta senila corticala evolueaza in 4 stadii: - faza incipienta: scaderea lenta a AV miodezopsii diplopie monoculara miopie tranzitorie ce duce la diminuarea presbiopiei Obiectiv : opacitati cuneiforme sau spiculiforme - faza de intumescenta: datorita imbibarii cu apa cristalinul devine intumescent, bombat. AV e mult diminuata, uneori pana la n.d. Obiectiv: pupila alb cenusie iar cristalinul opacifiat are aspect ghetos. - faza de maturitate- opacifierea tuturor straturilor cristaliniene, surplusul de apa este eliminat si cristalinul revine la volumul normal. AV- p.m.m, p.l. 7/1/2013 34 Cristalinul e complet opacifiat

CLINIC

- faza de hipermaturitate (cataracta morganiana): cristalinul are un aspect alb laptos. Nucleul cade in jumatatea decliva a cristalinului. Capsula cristalinului devine permeabila si permite trecerea proteinelor in afara cristalinului cu aparitia uneori a glaucomului secundar facolitic. b) Cataractele nucleare= opacitati in nucleul cristalinului, straturile corticale ramanand transparente. AV e scazuta mai ales la lumina intensa. Intunericul prin midriaza pe care o produce amelioreaza AV. Apare miopia cristaliniana care poate ajunge pana la 6-10 dioptrii. La biomicroscop nucleul apare cenusiu sau cu reflex brun-roscat. c) Cataracta subcapsulara poate fi anterioara, dar mai frecvent posterioara. Diagnosticul diferential trebuie efectuat mai ales de catre medicii specialisti cu: - opacitatile corneene - secluzia- ocluzia pupilara - glaucomul cronic simplu - flocoane in vitros manifestate clinic prin miodezopsii Evolutia cataractelor spre opacifiere completa= 2-3 ani in cazul cataractei corticale si 8-10 ani in cazul cataractei nucleare. Tratamentul chirurgical e singurul eficace: indepartarea cristalinului opacifiat. Pregatirea preoperatorie: -prgatirea psihologica -examenul general pe aparate si sisteme -examenul ocular functional biomicroscopie oftalmoscopie tonometrie - examinari de laborator Hipotonizarea. Midriaza preoperatorie. Exista 3 tipuri de tehnici intraoperatorii: Crioextractia intracapsulara a cristalinului Extractia extracapsulara a cristalinului Fakoemulsificarea- fragmentarea cristalinului prin energie ultrasonica Ochiul fara cristalin devine hipermetrop de aproximativ 10d si poarta denumirea de ochi afak. 7/1/2013 35 Corectia: lentile aeriene, lentile de contact, implant de cristalin artificial

PATOLOGIA NERVULUI OPTIC


1. NEUROPATIA OPTICA DE STAZA Tablou clinic: -staza vasculara a papilei n.o. - edemul cuprinde intreaga suprafata a discului care are o culoare rosie cu marginile sterse - hemoragii in forma de flacara - exudate papilo-retiniene Functional: AV se mentine mult timp - eclipse vizuale Etiologia:- hipertensiune intracraniana - tromboza sinusului cavernos - hemoragia subarahnoidiana - hipertensiunea arteriala maligna Tratament- etiologic NEUROPATIA OPTICA ANTERIOARA SAU JUXTABULBARA Functional: - scaderea de la inceput a AV - campul vizual reduc concentric Subiectiv: - dureri in special la miscarile globului ocular Obiectiv: papila hiperemica cu margini estompate devine tumefiata si edematoasa. Papila proemina cu 2-3 dioptrii. Vene dilatate, sinuoase. Evolutia: in functie de etiologie si de varsta bolnavului.. De obicei pacientul isi recupereaza functiile vizuale, total sau partial. Tratament: -etiologic (antibiotice, asanarea focarelor de infectie) - patogenic (corticoterapie) - simptomatic

7/1/2013

36

- scaderea precoce a AV putandu-se ajunge lacecitate completa cu disparitia perceptiei luminoase. - scotom central absolut - dureri spontane in regiunea orbitara, periorbitara Obiectiv: in afara de starea de midriaza a pupilei nu se constata nimic. FO normal Etiologie: scleroza in placi, viroze.

NEUROPATIA OPTICA RETROBULBARA

UVEITELE ANTERIOARE
Inflamatia irisului=IRITA iar inflamatia corpului ciliar = CICLITA. De obicei lele evolueaza concomitent IRIDOCICLITE. Simptome subiective: 1. DURERI OCULARE 2.FOTOFOBIE, LACRIMARE, BLEFAROSPASM 3.VEDERE INCETOSATA

SEMNE OBIECTIVE
1.CONGESTIE CONJUNCTIVALA PERIKERATICA 2.EDEM CORNEEAN ENDOTELIAL 3.MIOZA sau IREGULARITATE PUPILARA 4. PRECIPITATELE RETROCORNEENE- celule inflamatorii localizate pe fata posterioara a corneei. 5.EXUDATE IN CAMERA ANT cu aspect de fulgi de nea. Purulente Hemoragice Fibrinoase 6. TULBURAREA UMORII APOASE - in functie de tipul exudatelor prezente. 7. ALTERAREA RELIEFULUI SI CULORII IRIENE 8. SINECHII IRIENE ANTERIOARE / POSTERIOARE * secluzie pupilara- sinechiile cuprind toata circumferinta pupilei *secluzie + membrana fibroasa ce ocupa toata aria pupilara= secluzie-ocluzie pupilara > glaucom secundar

7/1/2013

37

-CONJUNCTIVITE
-GLAUCOM ACUT

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

ETIOPATOGENIE FORME CLINICE Uveitele anterioare endogene apar in cadrul unei -d.p.d.v evolutiv boli manifeste sau latente ce afecteaza organismul respectiv *acute 1. Boli infectioase cronice (tbc.lues) *subacute 2. Infectii de focar *cronice 3. Boli de colagen (les,pr) -d.p.d.v anatomo-patolgic: 4. Boli SN *difuze-negranulomatoase 5. Boli de piele (acnee rozacee,eritem nodos) *nodulare-granulomatoase 6. Boli reumatismale degenerative 7. Sarcoidoza TRATAMENT COMPLICATII -propagarea lor in intreaga uvee -panuveite/ panoftalmie -sinechiile iriene -glaucomul secundar - cataracta complicata -atrofia progresiva a G.O. Local- midriatice - antibiotice instilatii sau inj. subconjunctivale sau parabulbare - cortizon instilatii sau inj. subconjunctivale sau parabulbare General - Antiinflamator - Antibiotic - Acetazolamida in uveitele hipertensive

Iridociclita acuta

Uveita anterioara cu sinechii cronice posterioare

Precipitate

7/1/2013

38

UVEITELE POSTERIOARE

cand procesul inflamator afecteaza coroida vorbim despre uveita posterioara sau coroidita.

se datoreaza patrunderii agentului patogen in interiorul ochiului printr-o plaga perforanta accidentala sau chirurgicala. - stafilococ, streptococ, pseudomonas, pneumococ, escherichia Tablou clinic Evolutie: SEMNE SUBIECTIVE a) spre vindecare sub tratament - durere oculara accentuata la palpare si la miscarile globului ocular b) subacut complicandu-se cu secluzie- ocluzie SEMNE FUNCTIONALE pupilara - scaderea acuitatii vizuale c) spre panoftalmie dureri vii SEMNE OBIECTIVE chemozis ce herniaza printre pleoape - edem si spasm palpebral cornee tulbure -congestie ciliara accentuata hipopion abundent -plaga (daca exista) cu buze infiltrate exudat galbui in pupila -hipopion vitros cu reflex galbui, nu se -sinechii posterioare, exudat pupilar vizualizeaza fundul de ochi glob ocular dur, exoftalm Tratament: Local: - antibioatice cu spectru larg - midriatice General: - antibiotice in doze mari - antalgice, sedative, AINS Chirurgical in cazul panoftalmiei in care ochiul e pierdut functional si dezorganizat anatomic. Se recomanda evisceratia. - Ochiul este alb fara congestie conjunctivala - flocoane in vitros = exudate inflamatorii FO: noduli albi galbui cu contur sters zone alb galbui marginite sau presarate cu pigment negru peste care vasele retiniene trec nemodificate. Acest aspect indica o leziune cicatriceala si se datoreaza atrofiei coroidiene Tratament: - antiinfectios local si general - antiiflamator - antialergic Complicatii: - cataracta complicata subcapsulara posterioara - pierderea nervului optic realizan o neurocorioretinita 7/1/2013

COROIDITELE EXOGENE

sunt metastatice de la o leziune extraoculara.. Focare infectioase in organism: - dermatite, meningite, orbitele,artrita septica, chirurgia abdominala. ETIOLOGIE: streptococul,pneumococ, stafilococ TRATAMENTUL: tot pe baza de antibiotice local si general AINS, midriatice 39

COROIDITELE ENDOGENE SUPURATIVE

TRAUMATOLOGIE OCULARA
1. CONTUZIILE OCULARE CONTUZIILE PLEOAPELOR
- escoriatii - echimoe - hematoame palpebrale - emfizem palpebral

Hematocorneea

2. CONTUZIILE CONJUNCTIVEI

intereseaza mai ales conjunctiva bulbara- CHEMOZIS- HEMORAGIE SUBCONJUNCTIVALA

3. CONTUZIILE GLOBULUI OCULAR

A. Contuziile inchise Sindromul traumatic al segmentului anterior Simptome subiective: durere, tulburare vizuala Simptome obiective: in functie de structurile lezate: Corneea- keratita postraumatica - fine rupturi ale mb. Bowman (biomicroscop) - cute sau rupturi ale mb. Descemet - impregnari punctiforme hematice endoteliale Infiltratia hematica a corneei apare in conditiile unei hipeme persistente, a unei hipertensiuni oculare si a unor discrete leziuni endoteliale. Corneea eate colorata brun. Camera anterioara- poate fi mai profunda datorita subluxatiei/ luxatiei cristalinului in vitros, fie datorita ocuparii ei cu sange sau vitros. HIPEMA- are nivel variabil, uneori poate ocupa intreaga camera anterioara.

7/1/2013

40

Irisul - poate prezenta:

- rupturi - hemoragii -reactii inflamatorii rupturi iriene radiare iridodializa-ruptura partiala a radacinii irisului aniridia traumatica iridoschizisul - separarea straturilor anterioare de cele posterioare ale irisului (rar) hemoragiile iriene reactii inflamatorii ale irisului

PupilaMidriaza traumatica: lezarea fibrelor parasimpatice prin ruptura sfincterului irian. Dispare reflexul fotomotor. Mioza traumatica- mai rara, are caracter pasager. Cristalinula) Deplasarea cristalinului- in functie de rezistenta zonulei lui Zinn. b) Subluxatia cristalinului- anterioara, preseaza irisul si blocheaza unghiul camerular iar cea posterioara este insotita de recesul unghiului. In ambele situatii apare glauomul secundar. c) Luxatia cristalinului poate avea loc in camera anterioara sau in vitros.hipertensiune intraoculara durere, cefalee. AV = percepe miscarile mainii. d) Cataracta datorita zdruncinarii arhitecturii fibrelor cristaliniene sau unor microleziuni capsulare posterioare. Cataracta contuziva cu ruperea cristaloidei anterioare- masele cristaliniene opacifiate herniaza in camera anterioara. e) Hipertonia oculara poate sa apara imediat dupa contuzie sau la cateva zile/ saptamani dupa. Hipertonia poate fi provocata de: prezenta hipemei modifcarile contuzive ale unghiului camerular modificarile de pozitie ale cristalinului Hipotonia oculara este mai rara, apare fie prin stopul secretor postcontuzional fie prin leziuni ale unghiului camerular care scad rezistenta la scurgere. 7/1/2013 41

SINDROMUL TRAUMATIC AL SEGMENTULUI POSTERIOR

cauzat de o forta contuziva violenta aplicata in zona retroecuatoriala a globului ocular. Include leziuni la nivelul retinei, coroidei si vitrosului. Retina- edem, hemoragii, distructii tisulare, dezlipire. Coroida- hemoragii, rupturi, corioretinopatii. Vitrosul- hemoragii

B. Contuziile deschise sau cu rupturi ale globului ocular

Contuzia deschis a sclerei fara interesarea conjunctivei apare cand forta contuziva este violenta si depaseste rezistenta peretelui scleral. - hipotonie marcata - accentuarea profunzimii camerei anterioare - hipema importanta - hemoftalmia Ruptura la nivelul segmentului anterior se produce de obicei in sectorul opus celui traumatizat. Frecvent e lezat sectorul sup-nazal ca urmare unei lovituri in sectorul temporal (partea cea mai expusa a globului ocular) In buzele rupturii se observa hernirea de tesut iridociliar si/sau de vitros. Ruptura la nivelul segmentului posterior e mai rara si mult mai grava, poate fi lezata si papila NO. 1. Pleoape pot fi intepate, taiate, smulse. Plagi orizontale Plagi verticale si oblice Plagi smulse 2. Conjunctiva daca sunt mici nu necesita sutura. 3. Plagile globului ocular - Plaga a perforat sau nu ochiul? - Exista sau nu corp strain intraocular?

PLAGILE PALPEBRO-OCULARE

a) Plagile corneene neperforante


Diagnostic cu: -coloratie cu floresceina examenul cu fanta ingusta a biomicroscopului Pot fi punctul de plecare a unui ulcer corneean sau a unei reactii iridociliare. b)Plagile sclerale nepeforante sunt lipsite de gravitate dar necesita explorarea lor chirurgicala intrucat pot fi mascate de hemoragia subconjunctivala. 7/1/2013 42

d) Plagi corneene perforante- cele mai frecvente durere oculara vie scurgerea unui lichid caldut (umoare apoasa) pe fata reducerea profunzimii camerei anterioare inclavarea irisului intre buzele plagii hipotonie oculara scaderea acuitatii vizuale

Daca agentul perforant lezeaza capsula anterioara a cristalinului, umorul apos patrunde in interiorul cristalinului declansand cataracta traumatica directa. Tratament:- daca e o plaga punctiforma sau liniara cu buzele coaptate se aplica o lentila de contact terapeutica si se administreaza tratament medicametos similar cu cel din keratite. -daca buzele sunt neregulatesutura e) Plagile sclerale perforante - hipotonie oculara - camera ant. Mai profunda - scaderea AV Tratament chirurgical.

CORPII STRAINI INTRAOCULARI

Examinarea
Examenul obiectiv al polului anterior
Examenul polului Posterior (oftalmoscopie,biomicroscopie) Corpi straini in camera anterioara Corpi straini infipti in iris/cristalin Corpii straini pot fi mascati de sange sau exudat fibros

Examenul radiografic 7/1/2013 Examenul echografic

43

TRATAMENT:

- extractia chirurgicala. Daca sunt magnetici, se extrag cu magnetul dupa o localizare radiografica prealabila . - urmat de tratament general cu antibiotice si antiinflamatorii.

ARSURILE OCULARE

1. Arsurile oculare fizice Clasificare: - arsura grd. I : hiperemia tegumentelor palpebrale, hiperemie conjunctivala si eventuale dezepitelizari corneene, fara modificari de transparenta. Se vindeca fara sechele. - arsura grd. II :flictene la nivelul tegumentelor palpebrale, dezepitelizari conjunctivale si corneene cu scaderea moderata a transparentei corneei. -arsuri grd. III - la nivelul pleoapelor prezinta leziuni profunde necrotice, conjunctiva necrotica, dezepitelizata, corneea lipsita de transparenta si dezepitelizata. Sclera poate prezenta leziuni necrotice. Uneori poate perfora corneea sau sclera. Vindecarea se face cu cicatrici- simblefaroame, corneean se vindeca cu leucoame dense, vascularizate.

Tratament:

- evitarea suprainfectiilor - asigurarea nutritiei tesuturilor suferinde - asigurarea unei cicatrizari suple 2. Arsurile oculare chimice Arsuri cu substante acide- provoaca necroza de coagulare prin distrugerea proteinelor si formarea unei escare uscate care limiteaza patrunderea substantei in profunzimea tesuturilor. Sunt considerate mai benigne decat cele cu baze. Arsurile cu substante bazice - rup bariera epiteliala si patrund rapid in profunzimea tesuturilor ajungand la ivelul camerei anterioare. - au actiune extinsa, durabila in timp ACID - leziunile cele mai grave se produc la pH > 11. Exemple de baze periculoase: soda caustica, varul, cimentul, mortarul,amoniacul. Evolutia arsurilo= 3 faze: - faza imediata accidentului = lezarea tesuturilor oculare, reactii inflamatorii importante. - faza intermediara = risc de infectie, hipertensiune intraoculara, - faza cronica = leucoame corneene vascularizate, false pterigioame, simblefaroame, cicatrici palpebrale, uneori atrofia globului ocular. TRATAMENT - indepartarea cat mai rapida a causticului - calmarea bolnavului -dezinfectante oculare - unguente cu antibiotice in sacul conjunctival - atropina -autohemoterapie - acetazolamida sau picaturi cu betablocant pt. prevenirea hipertensiunii intraoculare. 7/1/2013 - general: antibiotice si antiinflamatoare - debridare zilnica

ALCALINA
44