Angiografia coronariana (conventionala/invaziva)

 Confirmarea prezentei/absentei stenozelor arteriale (de regula de natura aterosclerotica)

 Evaluarea localizarii si a severitatii leziunilor coronariene

 Ghidarea terapiei ulterioare in special a necesitatii revascularizarii coronariene (chir sau

interventionale)

Angiografia coronariana – indicatii

 Angina stabila si sindroamele coronariene acute

 Suspiciunea de boala coronariana in context de:

o Evaluarea pacientului cu insuficienta cardiaca

o Evaluarea pacientului cu aritmii ventriculare/MSC

o Evaluarea preoperatorie a pacientului cu indicatie de interventie chirurgicala

cardiaca (valvulopatii, patologie aorta ascend, malformatii cardiace…)

o Evaluare cardiomiopatie hipertrofica

o Evaluare post transplant cardiac

Angiografia coronariana – indicatii

 Evaluarea pacientului cu angina stabila ca prima indicatie

Pregatirea investigatiei 2

 De evaluat inainte:
 -Patologia cardiaca:

o Antecedente

o Status functional prezent

o ECG

o Probe functionale preexistente (DOVADA de ischmeie miocardica )

o Ecocardiografie (functie VS, tromb VS, valvulopatii, dipatatie aorta….)

 -Conditii asociate:

o Alergie la substanta de contrast

o Prezenta bolii renale (risc crescut de nefropatie de contrast)

o Risc sangerare (Hb, trombocite, coagulare)/ medicatie anticoagulanta

o Risc infectie (leucocitoza, febra – CI relative)

 o Medicatie asociata (anticoagulate, antiagregante, nefrotoxice…)

o Medicatia anticoagulanta se continua pana in ziua interventiei (daca se poata utiliza

abordul radial sau dispozitiv de inchidere la locul de punctie in cazul abordului
femural) – (ESC Gudelines for Revascularization 2014)

 In ziua interventiei INR terapeutic (evitare supradozaj)

Pregatirea investigatiei 3

 Necesitate efectuare investigatii asociate

o Ventriculografie stanga (in trecut standard de investigatie)

o Aortografie

o Evaluare alte teritorii vasculare (carotide, renale, membre inf…)

o Cateterism cardiac drept/stang

 Revascularizare percutana ad hoc?

 Cale de abord (de regula stabilita de catre operator):
 -artera femurala
 -artera radiala/ulnara
 -artera brahiala

Angiografia coronariana (conventionala/invaziva)

 Abord vascular

 Incanularea ostiilor coronare

 Evaluarea din diferite incidente a arborelui coronarian vizualizat prin intermediul injectarii
substantei de contrast (iodate)

Complicatiile la locul de punctie

Femural(inainte 2000) Femural(dupa 2000) Radial

Hematom (>5-10 cm) <10% <5% 1-3%

Sangerare retroperitoneala <2% <2% N/A

Pseudoanevrism 0,6-2,1% <1-2% <0,1%

Fistula arteriovenoasa 0,1-0,4% <1-2% <0,1%

Tromboza/embolie (ischemie <0,5% <0,1% 0,8-10%(cel mai
membru) frecv ocluzie
asimptomatica)

Infectie <1% <5% <0,1%

Disectie/perforatie <1% <0,1%

Necesar interv chir 1-20% <5% <0,1%

Arterele coronare - ramuri principale

Artera coronara dr Trunchi comun

Interventriculara anterioara Artera circumflexa

ACD segm I IVA segm I Cx segm I

ACD segm II IVA segm II Cx segm II

ACD segm III IVA segm III Ramus intermedius

Interventriculara posteriora Ramuri diagonale Ram marginal (obtuz

 marginal)

R post lat Ramuri septale Ram post –lat

Ram con arterial Interventriculara post

(15%) - NAV

Ram nod sinusal (60%) Ram atrial (40% NSA)

Ram nod AV (85%)

Ram marginal VD

Aprecierea severitatii stenozei coronariene

(ghid 2006)

 Raportare diametru minim la diametru de referinta

o largi: <40-50%

o moderate (intermediare): 50-70%

o semnificative: >70%

Aprecierea severitatii stenozei coronariene (ghid 2006)

 Raportare diametru minim la diametru de referinta

o largi: <40-50%

o moderate (intermediare): 50-70%

o semnificative: >70%

 Reducere cu 70% diametru=

 30% diametru minim=

 10% arie minima=

 90% reducere de arie

Indicatiile evaluarii invazive din prisma atitudinii terapeutice

Boala cardiaca stabila

Aprecierea severitatii stenozei coronariene

 Raportare diametru minim la diametru de referinta

o largi: <40-50%

o moderate (intermediare): 50-70%

o semnificative: >70%

o severe(?):>90% - indicatie certa de revascularizare

 Reducere cu 90% diametru=

 10% diametru minim=

 1% arie minima=

 99% reducere de arie

 Raportare diametru minim la diametru de referinta

 0.3 mm = 90% stenoza

 Stenozele coronariene sunt adesea excentrice

 Raportarea gradului maxim de stenoza

 2 incidente perpendiculare pentru fiecare segment

 Raportare cel mai mare grad severitate

 Atentie la suprapunere segmente

 Desfasurare corecta a fiecarui segment de interes

QCA – Quantitative Coronary Angiography

 Utilizare algoritmi pentru detectare contur lumen vascular

 Apreciere diametru lumen (referinta, stenoza)- dupa calibrare

 Apreceiere grad stenoza (dependent de angulatie)- ar elimina variatia interobservator

 Posibilitate integrare in algoritmi 3D

Evaluare complementara

 Evaluare mofologica intravasculara (severitatea, compozitia placii, complicatii)

o IVUS (VH)

o OCT

o NIRS

 Evaluare functionala severitate stenoza

o FFR (iFR)

o CFR

Evaluarea functionala – FFR

FFR = debitul maxim de sãnge în context de stenozã

debitul maxim normal

FFR = Pd-Pv în prezenţa stenozei

Pd-Pv în absenţa stenozei

Pv este neglijabilă în raport cu Pd (reprezintă presiunea din atriul drept), astfel încât formula poate fi simplificatã
astfel

FFR = Pd în prezenţa stenozei

Pd în absenţa stenozei

Cum Pd în absenţa stenozei este egalã cu Pa, rezultã cã:

Evaluarea functionala – FFR

FFR = Pd/Pa ( Pd = pressure distal to the lesion, Pa = pressure proximal to the lesion, Pv- venous pressure)

Hiperemia maximala

 Modificarea microcirculatiei coronariene prin reducerea progresiva a tonusului compartimentului de

rezistenta (diam<500 µ)

 Indusa de ischemie/agenti farmacologic

 Alterarea capacitatii vasodilatatorii – disfunctie microvasculara (FFR nu reprezinta o alternativa in primele

3-5 zile dupa un infarct )

Hiperemia maximala la evaluarea FFR

Importanta viabilitatii miocardului

Caracteristicile FFR

1. Valoare normala 1.0 pt orice teritooriu

2. Valori prag pentru definirea ischemiei (0.75-0.80)
3. Independent de TA, AV, contractilitate
4. Tine cont de fluxul colateral
5. Tine cont de masa de miocard viabil
6. Nu necesita teritoriu de comparatie
7. Rezolutie spatiala inalta
8. Reproductibilitate inalta

Complicatii

Majore (1,7%)

Deces

IMA (embolie, disectie)

AVC (embolie gazoasa, trombotica, aterosclerotica)

Acces vascular (necesita interventie)

Renale (nefrotoxicitate contrast, embolie colesterol)

Perforatie cardiaca