ATEROGENEZA

Structura normala a peretelui arterial

- Intima
- Medie
- Adventice

Astfel incat E are rol esential in echilibrul a 4 procese diferite:

1. VDil-Vconstr: Rol in patogenia HTA si a IC: EDRF (NO), AT II - ECA

2. Tromboza si anti tromboza: rol in patogenia aterosclerozei, a SCA si a restenozei dupa
interventii coronariene percutane: plasminogen vs PAI-1 si Factor tisular
3. Inflamatia si anti inflamatia: ATEROGENEZA, restenoza; NO vs AT II
4. Eliberarea de factori de crestere si de factori inhibitori ai cresterii: RESTENOZA, HTA
etc.; MCP, NO,

Functiile endoteliului

1. Vasodilatatia:
 Pro:  Contra:

- NO (EDRF) - Angiotensina II - ECA

- Prostaciclina - Endotelina

- Bradikinina - Catecolii plasmatici

- Acetilcolina - Tromboxan

- Exces Na+

2. Anticoagulare – antiagregare:

 Pro:  Contra:

- Plasminogen (t-PA) - PAI – 1

- Prostaciclina - Factor tisular

- Trombomodulina, - F. von Willebrand

heparan-sulfat

3. Antiinflamator – antiproliferativ:

 Pro: - NO - AT-II, aldosteron

 Contra: - IL-6, VCAM, ICAM

- Lipsa NO - MCP, MCSF, PDGF, FGF

Ateroscleroza: o definitie :“Athère”: terci; “skleros”: dur

=boala cronica inflamatorie a peretelui arterial indusa de injurie endoteliala de

cauze variate caracterizata prin:

- incarcare cu colesterol esterificat si liber

- recrutare focala subintimala de monocite si limfocite T circulante

- inducerea de fibroza locala prin proliferarea celulelor musculare netede

AS nu este o entitate nosologica unica. Reprezinta un raspuns comun al arterei la

numeroase forme de injurie

Leziunile AS contin:

Incarcare lipidica +

• Elemente inflamatorii

• Raspuns fibroproliferativ

AS = boala cronica, care in lipsa complicatiilor trombotice nu determina suferinte

semnificative

Injuria endoteliala induce un raspuns inflamator cronic al peretelui

arterial.
Celulele endoteliale - monostrat care regleaza trecerea substantelor din
plasma in peretele arterial.
Leziunea endoteliala :
- modifica permeabilitatea celulelor
- schimba legaturile dintre celulele endoteliale si dintre acestea si celulele mediei
- disfunctii endoteliale focale pe fondul uneia generalizate.

Leziunea endoteliala permite constituentilor plasmatici, ca

lipoproteinele, sa patrunda in peretele arterial.
Interactiunea dintre constituentii plasmei (lipide), plachete, monocit-macrofag,
LT si endoteliu duce la activarea unui anumit numar de celule, inclusiv plachete cu
eliberarea din macrofage, LT, endoteliu a unor factori de crestere si a unor factori
proinflamatori.

Teoria “raspunsului la injurie”: factori implicati

- Hipercolesterolemia

- Stress-ul mecanic cronic: hipertensiunea

 - Fumatul

- Factori toxici: homocisteina

- Factori infectiosi:

o Virusuri

o Bacterii

o Chlamydii

- Factori imunologici

- Factori genetici

Teoria raspunsului la injurie = injurie endoteliala care induce un raspuns

inflamator cronic al peretelui arterial.

Celulele endoteliale= monostrat care regleaza trecerea substantelor din plasma in

peretele arterial. Leziunea endoteliala modifica permeabilitatea celulelor si schimba
legaturile dintre celulele endoteliale si dintre acestea si celulele mediei. Se pare ca
exista disfunctii endoteliale focale pe fondul uneia generalizate.

Endoteliul este tromborezistent prin:

• Proteoglicanii de membrana

• Prostaciclina (PGI2)

• NO (cel mai puternic)

Ultimele 2 sunt Vdil si antiagreganti plachetari puternici.

Leziunea endoteliala permite constituentilor plasmatici, ca lipoproteinele, sa

patrunda in peretele arterial.

Ipoteza raspunsului la injurie sugereaza ca:

Interactiunea dintre constituentii plasmei (lipide), plachete, monocit-macrofag, LT si

endoteliu duce la activarea unui anumit numar de celule, inclusiv plachete cu
eliberarea din macrofage, LT, endoteliu a unor factori de crestere si a unor factori
proinflamatori.

Leziunile avansate se formeaza prin interactiunea dintre macrofage si CMN.

Injuriile repetate la acelasi situs arterial fac ca leziunile sa progreseze. Persistenta
factorilor de risc face ca leziunile sa progreseze lent. Capacitatea endoteliului de
regenerare sau recuperare a functiei este esentiala pentru oprirea progresiei AS.

Exista dovezi clinice si experimentale ca sub terapie agresiva de reducere a

lipidelor leziunile AS pot regresa.

Principalele consecinte clinice ale AS: infarctul cerebral si IMA.

Homocisteina = cauza directa a AS. Toxic pentru endoteliu; sacde producerea de

NO, disfunctie endoteliala. Nivele peste 14 micromoli/l = AS. Asociere cu scaderea
nivelului seric de folati si vitamina B6. Cauze: defecte enzimatice genetice si scaderea
folatilor si B6 in ser. Posibil de tratat cu B6 si folati.

Leziunile avansate se formeaza prin interactiunea dintre macrofage si

CMN.

Persistenta factorilor de risc face ca leziunile sa progreseze lent.

Capacitatea endoteliului de regenerare sau recuperare a functiei este esentiala
pentru oprirea progresiei AS.

Exista dovezi clinice si experimentale ca sub terapie agresiva de reducere

a lipidelor leziunile AS pot regresa.

1. Initierea procesului AS
1. Prezenta factorilor de risc

2. Expresia moleculelor de adeziune

3. Patrunderea LDL subintimal

4. 4. Oxidarea LDL

5. 5. Monocite migrate subintimal

6. 6. Macrofage incarcate cu LDL

LDL circulant pare sa fie responsabilul de leziunile inflamatorii din AS: LDL circulant este oxidat
de macrofagele subintimale.

OxLDL este un mediator proinflamator care:

1. stimuleaza recrutarea si replicarea macrofagelor derivate din monocite

2. activeaza macrofagele care isi cresc capacitatea de a oxida LDL

 3. Induce leziuni endoteliale severe = progresia AS

4. stimuleaza producerea de metaloproteinaze care pot transforma placa in instabila.

Ca raspuns la cercul vicios al inflamatiei (intretinut de nivelele serice crescute de LDL) celulele
musculare netede raspund prin migrare, subintimala, proliferare si sinteza de matrice bogata in
colagen = componenta fibroasa a placii. Procesul este guvernat de factori de crestere secretati de
macrofage si de celulele endoteliale activate

Response to injury hypothesis: mechanical, LDL, immunological, homocysteine, toxins, viruses,

etc produc leziune endoteliala care induc adeziunea leucocitara si care conduc la aparitia unui
raspuns inflamator specializat care rezulta in aparitia striilor lipidice si ulterior a placilor fibroase
prin raspuns fibroproliferativ sau fibroza de vindecare.

Endoteliul si macrofagele produc factori de crestere tip PDGF, colony stimulating fatcor (CSF),
transforming growth factor beta (TGF-beta) si multi altii, care induc activare endoteliala,
migrarea si proliferarea CMN, formarea de tesut fibros, multiplicarea macrofagelor. PDGF =
mitogen puternic din plachete, macrofage si CMN; induce proliferare severa a CMN intimale si a
fibroblastilor.

CMN in AS: MIGREAZA sub intima, PROLIFEREAZA, se transforma SECRETOR (sinteza de matrice
extracelular). Stimulul ptr proliferare = PDGF si altii: FGF, EGF.

PDGF induce migrare si proliferare prin cai de semnalare IC diferite: cele doua cai pot fi inhibate
terapeutic separat.

Model experimental de AS: soarecii deficitari in Apo-E, lipoproteina transportoare de de colesterol

sintetizata de ficat, care participa la clearance-ul LDL in ficat.

Sinteza de FGF si VEGF din endoteliul supraiacent placii fibroase poate duce la aparitia unor
(micro) capilare in interiorul placii in leziunile avansate: acestea joaca un rol in hemoragia si
tromboza intralezionala care apara in fazele tardive de AS.

Aterogeneza - schema de patogenie

 LDL circulant pare sa fie responsabilul de leziunile inflamatorii din AS. LDL circulant este
oxidat de macrofagele subintimale.

OxLDL este un mediator proinflamator care:

1. stimuleaza recrutarea si replicarea macrofagelor derivate din monocite
2. activeaza macrofagele care isi cresc capacitatea de a oxida LDL
3. induce leziuni endoteliale severe = progresia AS
4. stimuleaza producerea de metaloproteinaze care pot transforma placa in instabila

Patrunderea subintimala a lipoproteinelor aterogene

Nu numai monocitele si LT patrund subintimal ci si VLDL si mai ales LDL, care va fi oxidat (oxLDL)
de catre macrofage.

Injurie endoteliala:

- Colesterolemie 350 mg/dl

- TA > 160/90 mmHg

- varsta

- homocisteina 

- hipoxia + CO

- Adeziunea monocitelor si a LT la endoteliu prin molecule de adeziune:

 selectine E, L, P

 VCAM-1 si ICAM-1

- Proliferarea macrofagelor (MCP, MCSF-1) si incarcarea cu LDL (“foam-cells”)

FAZA CM PRECOCE A ATEROGENEZEI ca raspuns inflamator cronic al peretelui arterial: adeziunea

leucocitelor la endoteliu prin intermediul moleculelor de adeziune.

La 12 zile dupa inducerea unei hipercol severe (700-1000 mg/dl) sau la 1 luna dupa hipercol
moderata (200-400 mg/dl) numeroase monocite si limfocite T se pot observa aderand la peretele
arterial si la endoteliu. Acestea trec prin endoteliu se localizeaza subendotelial, acumuleaza
lipide si devin foam –cells si dau nastere striului lipidic la bifurcatii si ramuri colaterale

Monocitele si LT adera la endoteliu prin intermediul unor:

• molecule de adeziune glicoproteice: SELECTINE (E, L, P)

• Imunoglobuline: VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule) si ICAM -1 (intercellular

adhesion molecule)

Expresia pe endoteliu a VCAM-1 creste in hiper LDL

Transmigrarea subendoteliala a lecocitelor in hiper LDL = mediata de PeCAM (pericellular

adhesion molecule)
OxLDL induce sinteza din endoteliu si CMN a unui factor chemotactic puternic Monocyte
Chemotactic protein (MCP-1) ptr monocite care se acumuleaza subendotelial

FAZA PRECOCE A ATEROGENEZEI ca raspuns inflamator cronic al peretelui arterial:

adeziunea leucocitelor la endoteliu prin intermediul moleculelor de adeziune.

Acestea trec prin endoteliu se localizeaza subendotelial, acumuleaza lipide si devin foam
–cells si dau nastere striului lipidic la bifurcatii si ramuri colaterale

Monocitele si LT adera la endoteliu prin intermediul unor molecule de adeziune

glicoproteice SELECTINE (E, L, P) si Imunoglobuline: VCAM-1 (vascular cell adhesion
molecule) si ICAM -1 (intercellular adhesion molecule)

OxLDL induce sinteza din endoteliu si CMN a unui factor chemotactic puternic Monocyte
Chemotactic protein (MCP-1) pentru monocite care se acumuleaza subendotelial

2. Stria lipidica
Leziune inflamatorie pura:

- macrofage din monocite sanguine

o celule spumoase

- limfocite T

- CMN migrate din medie

- nu produce simptome, nu afecteaza fluxul

Strie lipidica: celulele spumoase dau aspect neregulat lumenului vascular favorizand aderenta si
patrunderea subendotelial a altor monocite, LT. Endoteliul supraiacent este disfunctional si induce
el insusi adeziune leucocitara, chemotaxie, si formarea celulelor spumoase = expansiunea striului
lipidic.

La jonctiunile dintre celulele endoteliale expunerea macrofagelor incarcate cu lipide duce la

agregare plachetara cu formare de trombi murali. Asocierea leziunii parietale AS + agregarea
trombocitara = aparitia leziunilor AS proliferative.

Striile lipidice sunt constituite din macrofage derivate din monocite, limfocite T (+ celule
musculare netede migrate subintimal si incarcate cu colesterol);

fara fibroza;

nici o consecinta asupra fluxului sanguin.

LEZIUNE INFLAMATORIE PURA.

In aorta apar imediat dupa nastere cresc ca numar intre 8 si 18 ani.

In coronare apar dupa 15 ani. Ubicuitare la tineri care pot sa nu dezvolte AS severa.
Ateroscleroza debuteaza precoce

Diagnostic prin ecografie intracoronara pe grefoane cardiace la transplant ( 70% din pacientii cu
varsta >35 ani au fost dg cu IVUS- US coronare intravasc)

3. Placa fibroasa
- Macrofage incarcate cu colesterol: “celule spumoase”

- Limfocite T CD8 si CD4

- Celulele musculare netede transformate secretor

- Calcificare de amploare variata

- CAPISONUL FIBROS

- ENDOTELIUL DISFUNCTIONAL

Macrofagele si CMN se incarca cu colesterol = oxLDL rezultand celulele spumoase. Detritusul celular
dupa lizarea lor duce la acumularea de lipide extracelulare care participa la formarea miezului
lipidic

LT atesta caracterul imunologic al leziunilor, dar antigenul este necunoscut.

CMN migreaza in intima din medie si se transforma secretor: secreta componenta fibroasa a placii =
capisonul fibros si matrice extracelulara, tip proteoglicani.

Placa fibroasa: LEZIUNEA ATEROSCLEROTICA cm frecvent intalnita si cm frecvent susceptibila sa

se complice. Posibil dezvoltata din strii lipidice, care continua procesul de proliferare celulara,
acumulare de lipide, formare de tesut conjunctiv fibros.

miez lipidic amorf, + celule spumoase

Cmn migrate subintimal transformate secretor

fibroza si capison fibros

alte celule inflamatorii: in special LT

Placa fibroasa - LEZIUNEA ATEROSCLEROTICA cea mai frecvent intalnita si frecvent susceptibila
sa se complice.
Posibil dezvoltata din strii lipidice, care continua procesul de proliferare celulara, acumulare
de lipide, formare de tesut conjunctiv fibros.

Fenomenul Glagov sau remodelarea pozitiva a vasului-Nu se intalneste la diabetici, unde apare
fenomenul de remodelare negativa
4. Placa ulcerata
- Liza focala a capisonului fibros

- Inflamatie celulara excesiva +

o CMN si colagen putin

- Miez lipidic abundent

- Tromboza intraluminala

- Hemoragie intraplaca

- Exces de “vasa vasorum” in adventice

Determina SCA: angina instabila, IMA non-Q sau IMA Q

Leziunile AS dupa AHA

- Tip I: monocite migrate subintimal

- Tip II: stria lipidica (celule spumoase)

- Tip III: acumulare de lipide extracelulare

- Tip IV: aparitia CMN in placa, formarea miezului lipidic

- Tip V: formarea capsulei fibroase

o Va: miez lipidic + capison fibros

o Vb: calcificare

o Vc: colagen + CMN, miez lipidic foarte redus

- Tip VI: placa ulcerata, complicata cu tromboza luminala

Disfunctia endoteliala in patogenia bolilor cardiovasculare

1. Dislipidemia

 colesterolul:

- Component esential al membranei celulare

- Constituent al sarurilor – acizilor biliari

- Constituent al hormonilor steroizi

- Circula in plasma ca esteri legati de lipoproteine

Ideala “Borderline” Mare

Colesterolemie < 200 200-239  240

LDL < 100 130-159 > 160

 45 M
HDL 40 - 60 NA
 55 F

Structura unei lipoproteine

Diferentele intre LP plasmatice deriva din tipul diferit de apo si % lipide care le constituie

Apolipoproteine:

- constituire si secretia LP (apo B100 si B48)

- integritatea structurala a LP (apo B, apo E, apo AI si AII)

- coactivatori sau inhibitori de enzime (apo AI, apo CI - CIII)

- legare de receptori celulari ptr incorporarea intregii particule sau preluarea selectiva a
unei componente (apo AI, B100, E)
Lipoproteinele plasmatice

Lipoproteina Densitate Lipidul majoritar Apo-lipoproteina Mobilitate

(g/ml) majoritara electroforetica

Chilomicroni <0.95 Trigliceride B48 Origine

alimentare

VLDL <1.006 Trigliceride B100 Pre-

endogene

IDL 1.006 - 1.019 Esteri colesterol, B100, E Lent pre-

TG

LDL 1.019-1.063 Esteri colesterol B100 

HDL 1.063-1.210 Esteri colesterol, A I, A II 

fosfolipide

Lp(a) 1.055 - 1.085 Esteri colesterol B100, (a) Lent pre-

Initierea si progresia leziunilor AS este corelata cu cresterea LDL.

LDL oxidat (esteri de colesterol oleat, colesterol linoleat) este internalizat de catre macrofage, dar si
de CMN in concentratii mari.

Necroza celulara este urmata de eliberarea oxLDL in spatiul extracelular.

Terapia antioxidanta cu medicamentul hipolipemiant probucol reduce formarea leziunilor AS la

iepuri si inhiba raspunsul inflamator. Din pacate studiu dupa 2 ani la om = ineficace.

OxLDL toxic endotelial, stimuleaza producerea de metaloproteinaze care pot transforma placa in
instabila.

MULTI PTS CARE NU AU DISLIPIDEMIE DUPA CRITERII STANDARD DEZVOLTA LEZIUNI AS:
EXPLICATIA ? INTERACTIUNEA LIPIDELOR CU ALTI FACTORI DE RISC
Dislipidemiile genetice – 1

- Hiperlipidemia tip II (hipercolesterolemia familiala):

o LDL crescut prin mutatia genei receptorului LDL

o Incidenta: 1 / 500

o Autozomal co-dominanta

o Gerontoxon, xantelasma, xantoame tendinoase

o Risc crescut de boala coronara precoce decada 3 si 4 (debut mai tardiv cu 10 ani la F)

- Hiperlipidemia tip IV (hipertrigliceridemia familiala):

o TG plasmatice si VLDL crescute marcat (200 – 500 mg/dl, post prandial 1000 mg/dl)

o Anomalia genica neidentificata

o Incidenta intre 1 / 100 si 1 / 50

o Potentata de alcool si exces de carbohidrati

o LDL scazut, HDL scazut

o Relatie mai redusa cu boala coronariana, decat in cazul LDL

Dislipidemiile genetice – 2

- Hiperlipidemia tip I (hiperchilomicronemia familiala):

o Cresterea TG > 1000 mg/dl a jeun

o Reducerea activitatii lipoprotein-lipazei sau lipsa activatorului ei, apo CII

 Cp 60 mutatii genice dau defecte de LPL

 Acumulare de chilomicroni si VLDL

o Plasma lactescenta

o Pancreatita acuta si xantoame eruptive; defect de crestere; xerostomie, xeroftalmie

o Restrictie severe in dieta; plasmafereza

- Hiperlipidemia tip III (disbeta-lipoproteinemia):

o Acumulare de VLDL, IDL si LDL (“broad beta disease”)

o Crestere de colesterol si trigliceride cu HDL mic

o Anomalie de apoE (se cupleaza cu receptor hepatic)

o Xantoame tuberoase; xantoame palmare striate

Dislipidemiile secundare

Metabolice Diabetul zaharat

Lipodistrofiile Glicogenozele

Stil de viata Sedentarismul Dieta bogata in lipide saturate

Obezitatea Abuz de alcool

Medicamentoase Cortizonice Tiazide

Estrogeni Beta-blocante

Testosteron ciclosporina

Anti-retrovirale

Renale Insuficienta renala cronica

Glomerulonefrita

Hepatice Ciroza hepatica

Hormonale Estrogeni progesteron

Hipotiroidia Hipercorticism

Dislipidemia si HTA: asociate in sdr. Metabolic

- Obezitatea abdominala (circumferinta taliei):

o Barbati > 102 cm

o Femei > 88 cm

- Dislipidemia aterogena:

o  trigliceride

o  LDL mici

o  HDL

- HTA ( > 130/80 mmHg)

- Intoleranta la glucoza (rezistenta la insulina)

- Status protrombotic sistemic si status proinflamator

2. HTA

- Asociata cu incidenta crescuta a:

o Bolilor cerebrovasculare

o Aterogenezei

o Bolii coronariene

- Factor de risc independent ptr AS

- SRA, catecolii: modificari celulare care duc la AS

o A II: VC puternic, activeaza canalele de Ca de pe CMN

o A II induce expresia fenotipica a receptorilor ptr PDGF, TGF, FGF

- Duce la leziuni focale ale endoteliului care predispun la AS la bifurcatii

- Creste permeabilitatea endoteliului ptr lipoproteine serice

3. Fumatul

- Corelatie puternica cu ateroscleroza:

o creste de 2-3 x riscul ptr boala coronara

o Creste mortalitatea CV cu 50%

o Riscul CV creste cu varsta si cu numarul tigarilor fumate

- Fumatul pasiv creste riscul de boala coronara

- Mecanisme patogenice:

o Leziune endoteliala (CO, nicotina)

o Vasoreactivitate excesiva, cresterea TA

o Nivele crescute de ox LDL

o Scade rolul protector al HDL

o Nivele crescute de fibrinogen, agregare plachetara crescuta

- Oprirea fumatului reduce complicatiile AS si duce la regresia leziunilor

- Fumatul este principala principala cauza prevenibila de deces in SUA

o Determina 438.000 decese anual

o 35% din acestea sunt cardiovasculare

o 8% din decese sunt determinate de fumat pasiv

- Fumatul determina o pierdere de 5 milioane de ani de viata pe an

4. Diabetul zaharat

- Risc de CAD de 2-3 ori mai mare la M, de 3-5 ori mai mare la F

- CAD principala cauza de deces in DZ

- 25% din supravietuitorii IMA au DZ, > 50% au anomalii de metabolism glucidic

- Mecanisme de aterogeneza:

o Cresterea Lp(a)

o Cresterea LDL

o Cresterea TG si scaderea HDL

o Disfunctie endoteliala

o Cresterea agregarii plachetare

o Fibrinoliza deficitara (PAI-1 redus)

o Proliferarea CMN din medie

- Incidenta crescuta a HTA (asociata hiperglicemiei)

Riscul DZ in patogenia AS este mai mare la F datorita efectelor adverse severe pe LP serice la
F diabetica

ingrosarea membranei bazale capilare

Ruptura placii instabile

- factori declansatori -

- Vulnerabilitatea intrinseca a placii

o Dimensiunea miezului lipidic

o Grosimea capisonului fibros

o Infiltratul cu celule inflamatorii

- Factori biomecanici:

o TA 

o Frecventa cardiaca 

o Vasospasm

Ruptura placii instabile este determinata de 2 categorii de factori:

Vulnerabilitatea intrinseca
Cei determinanti -Factorii biomecanici

Grosimea capisonului fibros mare = stabilitate

Capison fibros subtire = sansa de ulcerare

Grosimea Capisonului fibros este in echilibru intre sinteza de catre cmn si degradarea de
enzime proteolitice secretate de celulele inflamatorii in special de macrofage (ex.
metaloproteinazele, stromelizina)

Placa se rupe la jonctiunea placii cu peretele normal, unde capisonul fibros este cel mai
subtire si nr. de macrofage (celule spumoase) este cel mai mare.

Capisonul fibros gros = stabilitate

Capison fibros subtire = sansa de ulcerare

Grosimea capisonului fibros este in echilibru intre sinteza de catre CMN si degradarea de
enzime proteolitice secretate de celulele inflamatorii in special de macrofage (ex.
metaloproteinazele, stromelizina).

Placa se rupe la jonctiunea placii cu peretele normal, unde capisonul fibros este cel mai
subtire si nr. de macrofage (celule spumoase) este cel mai mare.

Ruptura placii vulnerabile

Dimensiunea miezului lipidic:

lipidele destabilizeaza placa (>50% din volumul placii)

Studiu necroptice la pts decedati prin ima

Placile ulcerate responsabile de aparitia necrozei miocardice aveau un miez lipidic de 3 ori mai
mare decat cele stabile, din alte segmente coronare

Proportia miezului lipidic din volumul total al placii poate fi intre 10% si 70%.

NU EXISTA CRITERIUL DE SEVERITATE A STENOZEI LUMINALE: PLACA INSTABILA NU ESTE

NEAPARAT O PLACA STENOZANTA CRITICA

Placa vulnerabila Placa stabila

Abundent - Miez lipidic sarac

Subtire < 150 m Capison fibros gros

Multe - Macrofage, LT putine

Putine - Celule musculare netede -multe

Multe - Numarul vasa vasorum la baza placii -putine

Rupta - Lamina elastica interna- indemna

Tromboza placii vulnerabile

Eroziunea: Ruptura:
- 25% din leziuni - 75% din leziuni; n = 298 pts
- asociata cu fumatul - profil lipidic patologic
- mai frecventa la F

Ruptura placii = ruptura unei parti a capsulei care separa miezul lipidic de lumenul arterial cu
expunerea miezului trombogen la sangele circulant. Se produce la marginea capisonului fibros in
regiunea de jonctiune cu intima normala, unde capsula este cea mai subtire si cea mai sensibila

Arbustini et al : n= 298 IMA decedati netratati cu orice forma de tromboliza;

- 98% tromboze coronare; 10% tromboze multiple

- Indiferent de mecanismul trombozei coronare = aceeasi extensie a necrozei

miocardice

Henriques de Guoveia EHJ 2002; 23: 1433

- Tineri decedati subit 9 din 11 aveau eroziuni de placa, numai 2 rupturi

Ruptura subclinica are rol in progresia placii (stenoza luminala): Starry, Virmani, Burke

Eroziunea placii = denudare endoteliala cu formare de trombus aderent la suprafata; NU EXISTA

TROMBOZA INTRAPLACA.

Eroziunea placii cu tromboza superficiala este responsabila de cel putin 25% dintre trombii
coronarieni cu semnificatie clinica.

Intr-un studiu 45% din subiectii care au murit subit de cauza coronariana aveau tromboza
superficiala pe eroziunea placii.

Ruptura placii (fisura, ulcerare) duce la 75%din trombii coronari majori.

Se rupe capisonul fibros, sangele patrunde in miezul lipidic, colagenul + factorul tisular sintetizat
de macrofage activeaza coagularea + adeziunea si agregarea plachetara. Trombul poate
distorsiona capisonul fibros facandu-l proeminent in lumen.

Placile cu > 50% miez lipidic, densitate mare de macrofage, capison fibros subtire, densitate redusa
a CMN in capison = placa vulnerabila la ruptura.

Placa vulnerabila la ruptura. - placile cu > 50% miez lipidic, densitate mare de macrofage,
capison fibros subtire, densitate redusa a CMN in capison

Se rupe capisonul fibros, sangele patrunde in miezul lipidic, colagenul + factorul tisular
sintetizat de macrofage activeaza coagularea + adeziunea si agregarea plachetara.
Trombul poate distorsiona capisonul fibros facandu-l proeminent in lumen.
Diagnosticul neinvaziv al placii AS instabile

BIOLOGIC

1. Markeri serici de lezare miocardica

- Troponina

- CKMB, mioglobina, etc

2. Markeri de activitate inflamatorie

- Proteina C reactiva (hs CRP)

3. IL-6, sICAM, sVCAM

- sCD40L, SSA

- Fibrinogenul

- PAI-1, D-dimerii

4. ECG:

- Modificarile ST-T

IMAGISTIC

1) Ecografia:

o Raportul intima / medie carotidian

2) Tomografia computerizata multi-slice

3) Rezonanta magnetica nucleara

Coronarografia

Fiabilitate redusa pentru identificarea placilor vulnerabile !

Mai multe studii angiografice au demosntrat ca majoritatea stenozelor coroanriene care ulcereaza
si induc ulterior un IMA sunt usoare sau moderate

In SCA exista placi instabile multiple - studiu IVUS pe 3 vase; n = 24 –

- 79% din pacienti aveau cp inca o placa instabila la IVUS

- + cei cu placi instabile multiple au avut EVOLUTIE MAI SEVERA decat cei fara placi instabile
multiple .In acest studiu a fost tratata numai placa responsabila de SCA nu si celelate placi
instabile
Medicatia hipolipemianta

Mecanism de Rezultate studii

Medicament Efecte adverse
actiune clinice

Atorvastatina (10-80
mg)

Fluvastatina (20-80 mg)  evenimente

 transaminaze, coronare majore,
Lovastatina (20-80 mg) Blocarea HMG
Statinele CoA reductazei miopatie, rash,  mortalitatea
Pravastatina (20-40 mg) hepatocitare tulburari coronara,
digestive
Rosuvastatina (10-40  AVC
mg)

Simvastatina (20-80 mg)

Constipatie,  evenimente
Colestiramina (4-16 g) Inhiba
Chelatoare tulburari coronare majore,
reabsorbtia
de acizi Colestipol (5-20 g) digestive, 
intestinala a  mortalitatea
biliari absorbtie
Colsevelam (2.6-3.8 g) acizilor biliari coronara
medicamente

Rash,
Cristalin (1.5 – 3g)  evenimente
hiperuricemie,
Acid Scade secretia de coronare majore,
Retard (1-2g) TTGO anormal,
nicotinic VLDL hepatic gastrita  mortalitatii
Elib sustinuta (1-2g) globale
 transaminaze

Rash, tulburari
Stimularea f.
Clofibrat (1g x 2) digestive,
nuclear de
miopatie, litiaza  evenimente
Fibratii Gemfibrozil (600 mg x 2) transcriptie
biliara,  coronare majore
PPAR- ptr LPL,
Fenofibrat (200 mg) transaminaze,
apo CII si AI
DE

Inhibitorii Blocarea
absorbtiei selectiva a Studii in curs de
Ezetimib (10 mg) Idem statine
de NPC1L1 in desfasurare
colesterol enterocit
CARACTERISTICELE CLASELOR TERAPEUTICE HIPOLIPEMIANTE

clasa  LDL  TG  HDL

STATINE 18 – 55% 7 – 30% 5 – 15%

FIBRATI 5 – 20% 20 – 50% 10 – 20%

RASINI 15 – 30% - 3 – 5%

ACID NICOTINIC 5 – 25% 20 – 50% 15 – 35%

Multicentric randomizat la pts hipercolesterolemici LDL > 160 mg/dl; TG < 400 mg/dl

Trat cu statine 8 sapt; au fost urmarite toate fractiunile lipidice serice.

Factorii clinici ce influenteaza scopurile medicatiei hipolipemiante

Afectarea AS = RISC INALT

- Boala coronariana cunoscuta

- Stenoze carotidiene aterosclerotice simptomatice

- Boala arteriala periferica

- Anevrismul de aorta abdominala

- Diabetul zaharat

Factorii de risc

- Fumatul

- TA > 140/90 mmHg

- HDL colesterol < 40 mg/dl

- Antecedente heredocolaterale de boala coronariana

- Varsta M > 45 ani ; F > 55 ani

Scopul valorilor LDL colesterolului in functie de profilul de risc clinic

Dovezile epidemiologice şi studiile demonstreaza că pentru reducerea LDL-C cu 30 mg/dL riscul

relativ de boala coronara se reduce cu 30%