SUFLURILE CARDIACE Suflurile cardiace sunt fenomene sonore supraadaugate zgomotelor cardiace care se aud att la persoane normale,

n anumite conditii hemodinamice ct si la pacienti cu boli congenitale si dobndite. Mecanisme de aparitie a suflurilor: suflurile iau nastere din cauza turbulentelor fluxului sanguin determinate de: cresterea diametrului unui orificiu valvular cardiac prin valve incompetente sau dilatarea arterei pulmonare sau a aortei - sufluri de regurgitare reducerea diametrului unui orificiu valvular cardiac sau reducerea lumenului arterei pulmonare sau aortei - sufluri de stenoza persistenta unor orificii cardiace anormale - sufluri din anomalii congenitale cresterea debitului cardiac si accelerarea vitezei de circulatie a sngelui prin orificiile cardiace normale - sufluri din sindromul hiperkinetic

Clasificarea suflurilor: a. Dupa mecanismul de producere: v Organice (lezionale, valvulare): apar n leziuni valvulare dobndite, stenoze sau insuficiente valvulare, n cardiopatii congenitale, comunicari anormale ntre cavitatile inimii stngi si drepte. Ele au urmatoarele caractere: au intensitate maxima ntr-un anumit focar, au intensitate si durata crescuta, prezinta iradiere, sunt constante n caracterele lor si nu variaza la examene repetate, cu exceptia celor instalate brusc. v Functionale (secundare unor leziuni valvulare prin distensia inelului de insertie a unor valvule sau a sigmoidelor) - au urmatoarele caractere: au intensitate mica, timbru dulce, nu se propaga sau se propaga ntr-o zona limitata, nu se nsotesc de freamat, apar sau se accentueaza cnd afectiunea cardiaca se agraveaza si pot sa se atenueze sau chiar sa dispara dupa un tratament corect. Exemplu: insuficienta mitrala n dilatatia ventriculului stng; insuficienta tricuspidiana n dilatatia de ventricul drept, insuficienta pulmonara functionala din stenoza mitrala foarte strnsa (suflul Graham-Steel). v Accidentale (inocente) - apar n conditiile unui aparat valvular integru datorita cresterii vitezei sngelui cum ar fi n: anemie, hipertiroidie, hiperkinetism; se asculta pe o arie mare precordiala, sunt scurte, mezosistolice, nu iradiaza, variaza cu pozitia pacientului si cu respiratia, uneori putnd sa dispara la efort, nu prezinta consecinte hemodinamice; sunt sufluri care dispar odata cu tratamentul corect al bolii de baza. b. Dupa faza ciclului cardiac n care apar: v Sufluri sistolice v Sufluri diastolice v Sufluri sistolo-diastolice (continui)

Caracterele semiologice ale suflurilor: 1. Intensitatea: conform clasificarii lui Levine suflurile se mpart n 6 grade de intensitate (mai ales cele sistolice): gradul 1 - suflu fin, dificil de auzit gradul 2 - suflu fin, care se aude imediat cu stetoscopul gradul 3 - suflu de intensitate medie gradul 4 - suflu de intensitate mare gradul 5 - suflu foarte intens dar care nu se percepe de la distanta gradul 6 - suflu foarte intens care se aude chiar fara stetoscop Suflurile peste gradul 4 se nsotesc de freamat la palpare. 2. Tonalitatea: exista sufluri de tonalitate joasa (stenoza mitrala) iar altele de tonalitate nalta (insuficienta aortica); suflurile de tonalitate joasa dar cu intensitate mare pot fi si palpabile (stenoza aortica si pulmonara) Raport cronologic se refera la ncadrarea suflului n fazele ciclului cardiac, n sistola sau n diastola si chiar n interiorul acestora ( de exemplu suflu protosistolic sau suflu holosistolic). Timbrul se refera la caracterul descriptiv al suflului, de exemplu: suflu n jet de vapori n insuficienta mitrala, suflu aspru n stenoza aortica, dulce aspirativ n insuficienta aortica, suflu piolant, muzical n insuficienta mitrala prin ruptura de cordaj valvular,etc. Morfologia se refera la intensitatea temporala a suflului, ca de exemplu crescendo, descrescendo, rectangular, crescendo-descrescendo,etc. Variabilitatea se refera la perceptia suflurilor n functie de anumiti factori: efortul fizic accentueaza uruitara diastolica din stenoza mitrala; schimbarea pozitiei pacientului - de exemplu ascultatia suflului diastolic din insuficienta aortica cu pacientul n picioare si cu trunchiul aplecat nainte; ascultatia suflului n functie de respiratie, de exemplu accentuarea suflurilor de la pulmonara si tricuspida n apnee postinspiratorie.

3.

4.

5.

6.

Suflurile sistolice In functie de originea lor ele pot fi: Sufluri de ejectie: apar la trecerea sngelui printr-un orificiu ngustat la nivelul valvelor aortice sau pulmonare. Aceste sufluri apar n: stenoza functionala aortica si pulmonara, stenoze valvulare aortice si pulmonare, cardiomiopatia hipertrofica obstructiva, stenoze supra si subvalvulare sigmoidiene fixe,etc. Ele au urmatoarele caractere: ncep dupa Z 1 si se termina naintea Z 2, au un aspect crescendo - descrescendo cu maxim n mezosistola, sunt sufluri foarte intense cu caracter grav, razator si se nsotesc de freamat.

Sufluri de regurgitare: apar la trecerea sngelui dintr-o cavitate cu presiune mare ntr-o cavitate cu presiune mica, de exemplu din ventriculi n atrii cnd apare insuficienta mitrala sau tricuspidiana, sau din ventriculul stng n ventriculul drept n defectul septal ventricular. Aceste sufluri au urmatoarele caractere: apar de la nceputul contractiei, ocupnd toata sistola, au o tonalitate nalta, sunt holosistolice avnd intensitatea egala pe toata durata. Suflul de ejectie din stenoza aortica valvulara: are maxim de intensitate n spatiul II ic drept, iradiaza spre carotida, este un suflu aspru, rugos. Uneori el poate fi auzit catre apex si n focarul lui Erb (spatiul III ic stng) mai ales n stenoza aortica aterosclerotica. In cazul unui suflu sistolic cu intensitate maxima mezosistolic asociat cu dedublarea paradoxala a zgomotului 2 cardiac se poate discuta despre existenta unei stenoze aortice strnse. In cardiomiopatia hipertrofica obstructiva (stenoza hipertrofica idiopatica subaortica) suflul aortic debuteaza la aproximativ 0,1 sec. dupa Z1 si are o forma crescendo-descrescendo, apare foarte rar clic de ejectie. In aceasta boala, n caz de manevra Valsalva, suflul sistolic si creste intensitatea n apnee pentru a diminua dupa reluarea respiratiei. Suflul din coarctatia de aorta este un suflu de tonalitate nalta cu intensitate maxima interscapular; este un suflu care n raport cu suflul aortic de ejectie depaseste componenta aortica a zgomotului 2; este dat de trecerea sngelui prin lumenul aortei stenozate sau datorita cresterii debitului vaselor colaterale dilatate. Suflul din stenoza pulmonara valvulara este tot un suflu crescendo-descrescendo, care se aude n spatiul II ic stng, suflu aspru, rugos. In stenozele pulmonare foarte strnse, din cauza presiunii telediastolice ventriculare mai crescute dect cea din artera pulmonara, suflul de ejectie poate fi absent. In tetralogia Fallot intensitatea si durata suflului de ejectie la artera pulmonara sunt proportionale cu gravitatea stenozei valvulare sau infundibulare. In comunicarea interventriculara, suflul sistolic are sediul mezocardiac, iradiaza "n spita de roata", n toate directiile, dar mai ales spre dreapta. Este un suflu sistolic foarte intens, grad 5-6, aspru, nsotit de freamat. Suflurile diastolice Suflurile diastolice sunt date fie de un debit sanguin crescut care trece printr-o valva AV normala fie de trecerea unui volum de snge normal printr-o valva stenozata. Ele se aud la nceputul diastolei, dupa deschiderea valvelor AV si la sfrsitul diastolei n cursul contractiei atriale. Ele au o frecventa joasa, motiv pentru care sunt denumite rulmente. Rulmentul diastolic din stenoza mitrala ncepe prin clacment de deschidere al mitralei, n protodiastola este intens, apoi diminua n intensitate, paralel cu diminuarea gradientului presiunii AV. In ritm sinusal, rulmentul se intensifica la sfrsitul diastolei, concomitent cu cresterea gradientului de presiune (contractie atriala), purtnd numele de suflu presistolic. Acest suflu dispare n fibrilatia atriala. Daca stenoza mitrala este severa, suflul este aproape holodiastolic. Aceste caractere apar si n stenoza tricuspidiana, dar suflul, spre deosebire de rulmentul din stenoza mitrala, se accentueaza n inspir. In insuficienta aortica severa scurgerea n diastola a sngelui n ventriculul stng produce o vibratie a foitei anterioare a valvei mitrale rezultnd un suflu de umplere, suflu functional Austin-Flint, care ncepe prin zgomotul 3 si nu prin clacmentul de deschidere al mitralei. Sufluri de regurgitare diastolica a valvelor sigmoide

Sunt sufluri de frecventa nalta si apar la baza cordului, respectiv n insuficienta aortica si pulmonara. In insuficienta aortica, suflul ncepe imediat dupa componenta aortica a Z2. Suflul din insuficienta aortica cu regurgitare mica ocupa prima parte a diastolei, n timp ce n formele medii suflul este holodiastolic cu aspect descrescendo. In formele severe echilibrul ntre presiunea aortica si presiunea din ventriculul stng se stabileste n partea a doua a diastolei, suflul terminndu-se naintea sfrsitului diastolei, rezultnd o nchidere precoce a valvei mitrale care face sa dispara primul zgomot cardiac. Insuficienta pulmonara organica este mai rara, cel mai adesea fiind ntlnita insuficienta pulmonara functionala secundara hipertensiunii pulmonare cronice. care apare n stenoza mitrala foarte strnsa. Suflul ncepe dupa componenta pulmonara a Z 2, este un suflu dulce aspirativ, poarta numele de suflul Graham-Steel. Suflurile continue Sunt date de trecerea continua a sngelui att n sistola (crescendo) ct si n diastola (descrescendo) dintr-un sistem cu presiune nalta n altul cu presiune joasa. Apar n persistenta canalului arterial, ruptura sinusului Valsalva n ventriculul drept sau n atriul drept, coarctatia de aorta, tetralogia Fallot. Suflul se aude n regiunea subclaviculara stnga sau n spatiul intercostal stng cu maxim de intensitate n focarul pulmonar; este un suflu intens, aspru, cu aspect de suflu n tunel sau suflu "de bondar". Acest suflu creste n timpul inspiratiei si dispare la manevra Valsalva. Modificari stetacustice date de valvele artificiale Utilizarea valvelor artificiale n tratamentul valvulopatiilor determina aparitia unor fenomene ascultatorii caracteristice, date de accelerarea sau decelerarea componentelor lor si datorita alterarii fluxului sanguin. Intensitatea, caracterul si secventa fenomenelor stetacustice depind de tipul de valva, de ritmul si conditia hemodinamica a pacientului.