Valvele si Zgomotele Cardiace

Inchiderea valvelor cardiace

genereaza sunete audibile. Cuspidele
valvelor si fluidul inconjurator
vibreaza sub influenta modificarilor
bruste de presiune, producand
zgomote care se propaga in toate
directiile la nivelul toracelui. In mod
normal insa, deschiderea valvelor nu
produce nici un sunet perceptibil.

Ariile toracice pentru auscultatia

zgomotelor cardiace normale
Ariile nu sunt localizte direct deasupra valvelor.
Aria aortica se afla superior pe traiectul aortei pentru ca
sunetul se transmite ascendent prin aorta.
Aria pulmonara este localizata ascendent pe traiectul
arterei pulmonare.
Aria tricuspidiana este localizata deasupra ventricului
drept.
Aria mitrala este dituata deasupra apexului ventricului
strang-aceasta regiune a cordului este cea mai
apropiata de peretele toracic.
In mod normal , cordul se afla intr-o pozitie rotata
astfel incat restul ventricului stang este dispus spre
posterior.

Sunete cardiace normale

Primul zgomot cardiac
Al doilea zgomot cardiac
Atunci cand ventriculii se contracta, se aude initial un sunet
produs de inchiderea valvelor Atrio-Ventriculare. Vibratia are o
durata lunga si o frecventa redusa acesta este primul zgomot
cardiac.
La finalul sistolei, se inchid valvele aortica si pulmonara
rezultand un sunet scurt si ascutit-din cauza valvelor ce se inchid
foarte repede acesta este zgomotul cardiac doi.
Ciclul normal de pompare ale cordului debuteaza cand valvele AV se inchid la inceputul sistolei Ventriculare.
Primul gomot cardiac dureaza 0,14sec. Al doilea zgomot cardiac
dureaza 0,11sec pentru ca valvele semilunare sunt mai tensionate
decat valvele A-V,prin urmare , vibreaza pentru o perioada mai
scurta de timp.

Sunetul trei cardiac

Are intensitate mai slaba , este asemanator
unui uruit. Debuteaza in treimea mijlocie a
diastolei. O explicatie , nedovedita insa ,
poate fi oscilatia sangelui intre peretii
ventriculilor atunci cand patrunde sangele
din atrii in ventriculi. Fenomenul ocupa
trimea mijlocie a diastolei pentru ca se
considera ca in prima parte a diastolei
ventriculii nu sunt suficient de plini si le
lipseste gradul minim de tensiune necesar
contractiei.
Sunetul este insesizabil la stetoscop insa
poate fi indentificat pe fonocardiograma.

Zgomotul patru cardiac

Apare in momentul contractiilor
atriilor, fiind detreminat cel mai
probabil de patrunderea rapida a
sangelui in ventricului. Vibratiile
produse sunt asemanatoare celor din
timpul zgomotului cardiac trei.

Suflurile cardiace
Suflurile reprezinta grupuri de vibratii
acustice cu durata lunga (spre deosebire de
zgomotele supraadaugate, care au o durata
scurta) aparute ca urmare a unor
turbulente produse la curgerea sangelui
prin cavitatile cardiace sau vasele mari.
Dupa modul de producere , suflurile
cardiace pot fi : organice; functionale ;
anorganice

 Organice (prin leziuni organice ale

structurilor cardiace valve, aparat
valvular , septuri )
Functionale ( sunt sufluri de flux si nu
presupun leziuni organice ci doar un
sindrom circulator hiperkinetic prin afectiuni
extracardiace anemie, hipertiroidism,
febra)
Anorganice (sufluri inocente -apar la copii si
tineri )

Auscultatia cardiaca
Auscultatia cardiaca se realizeaza atat in
decubit dorsal , cat si in decubit lateral
stang si in pozitia aplecat inainte( in cazul
unei suspiciuni de stenoza mitrala,
respective insuficienta cardiaca). De
asemenea, pacientul poate inspira adanc
sau poate expira adanc, in vederea
accentuarii unor sufluri localizate in cordul
drept, respective cordul stang( manevra
Rivero-Carvalho)

Parametrii urmariti la un suflu

cardiac
La un suflu cardiac trebuie analizati
urmatorii parametrii :
Localizarea in ciclu cardiac : sistolic,
diastolic sau continuu, ulterior, se va
incerca delimitarea mai precisa a suflului:
proto , mezo , sau tele sistoloc/diastolic.
Localizarea anatomica a focarului de
maxima intensitate: focarul aortic,
pulmonar, mitral , tricuspidian,
Iradierea

Intensitatea: se va evalua pe o
scara de la 1 la 6
gradul 1 se aude cu dificultate, dupa mai
multe incercari, este necesara atentie
speciala si liniste completa
gradul 2 se aude slab , dar usor de
detectat
gradul 3 - intensitatea moderata
gradul 4 intensitate mare
gradul 5 = intensitate foarte mare
Gradul 6 se aude si de la distanta de
torace chiar fara stetoscop.

 Suflurile cu intensitate mai mare de gradul

4 sunt insotite si de freamat.
Tonalitatea-inalta / joasa
Timbru-aspru , rugos, suflat, aspirativ,
musical
Calitate-crescendo, descrescendo, in
banda, rhomboidal-aspect fonocardiografic
Variatia cu diverse manevre- Valsalva
Muller, ortostatism, Rivero-Carhalho

Suflurile inocente-nepatologice
Localizarea in ciclul cardiac: nu sunt
niciodata diastolice , ci doar sistolice
Durata: sunt scurte , ocupa doar o
parte din sistola-proto, mezo, tele
Localizare:anatomica: nu au un focar
bine delimitat, sunt maxim audibile
parasternal spre baza cordului
Iradiere: nu iradiaza

 Intensitate : slaba, nu depaseste niciodata

gradul 3
Timbru: dulce
Variatie : dispar la modificarea pozitiei
Sunt audibile doar in decubit dorsal, dispar
in ortostatism sau sezut
Apar in stari febrile , anemii, stari de
anxietate, dupa efort
Nu necesita investigatii suplimentare

Exemplu
murmurul venos cervical( tonalitate si
intensitate scazuta ) care este audibil
pe vasele de la baza gatului la copii.
suflul mamar ( care este sistolic si
continuu ) este tot un suflu ce apare
la gravide in ultimul trimestru de
sarcina datorita fluxului crescut la
nivelul glandelor mamare.

Sufluri oraganice
sufluri sistolice

Sunt intense
Sunt mezotelesistolice: incep la
distanta de zg1 , fiind despartite de
acesta de un interval distinct, care
corespunde contractiei izovolumetrice
Nu inglobeaza zg2
Au un aspect fonocardiografic
romboid-crescendo-descrescendo , cu
un maxim mezosistolic

Stenoza aortica
Suflu mezo(tele) sistolic, cu maxim de
intensitate in focarul aortic, aspru ,
razuitor, iradiaza pe vasele de la baza
gatului spre varf
in stenoza aortica degenerative intensitatea
la varf poate fi chiar mai mare decat focarul
aortic-efectul Gallavardin-iar suflul este mai
muzical. De obicei este insotit si de
freamat, iar intensitatea se coreleaza cu
severitatea stenozei (stenoza foarte stransa
poate da un suflu slab sau poate sa nu aiba
suflu stenoza aorticamuta).

Diagnosticul diferential
se face cu suflul din stenoza pulmonara (
manevra Rivero-Carvalho) , din insuficienta
mitrala-aceasta iradiaza in axila , este
holosistolic si are aceeasi intensitate pe
toata durata sa.
in timpul manevrei Valsalva- scaderea
volumul telediastolic duce la cresterea
gradului de obstructie prin aspirare catre
sept a valvei mitrale .

Stenoza pulmonara
Are aceleasi caractere ca si stenoza
aortica

Regurgitarea
Sunt zgomote holosistolice
Au aspect fonocardiografic in banda
Inglobeaza zgomotul 2
Insuficienta mitrala : suflu holistic, de
tonalitate inalta , timbru in tasnitura de
vapori , maxim audibil la apex si in
decubit lateral stang , iradiaza in axial si
posterior( uneori circular),
Diagnosticul diferential se face cu suflu din
stenoza aortica si cel in insuficienta
tricuspidiana.

Insufiecienta tricuspidiana
Suflu cu aceleasi caractere ca si cel
din insuficienta mitrala maxim audibil
la baza sternului, iradiaza in epigastru
, spre apexul cordului , se
accentueaza in apnee postinspiratorie
manevra Rivero-Carvalho, se
insoteste de pulsatie hepatica
sistolica

Alte sufluri sistolice

In defectul septal interatrial DSA se
pot auzi unul sau doua sufluri , in
functie de marimea defectului si de
gradul de crestere a debitului
pulmonar- un suflu sistolic,
mezocardic, unul diastolic ,
tricuspidian , cu dedublare fixa fata
de zgomotul 1.

 Defectul septal interventriclar DSV

suflu aspru , efectional , similar celui
din stenoza aortica , dar incepe
imediat dupa zgomotul 1 si se
prelungeste dupa zgomotul 2, maxim
audibil mezocardic sau la apex, cu
iradiere caracteristica in spite de
roata

Stenoze diastolice
Este maxim protodiastolic, in timpul
umplerii rapide , apoi diminua in intensitate
spre mezodiastola
La pacientii in ritm sinusal suflul de
insuficienta valvulara AV are o intarire
telediastolica ( presistolica) data de
contractia atriala care impinge sange
impotriva unui obstacol
Suflul este precedet de un clacment de
deschidere al valvei respective, care
traduce rigidizarea si ingrosarea acesteia,
cu scaderea mobilitatii .
Nu iradiaza

Stenoza mitrala
Suflu de tonalitate joasa, cu caracter de
uruitura diastolica, maxim audibil in focarul
mitral si cu pacientul in decubit lateral
stang, se intensifica dupa efort moderat- in
tahicardie extrema nu se mai aude este
precedat de clacmentul de deschidere al
mitralei-zgomot pocnit, apare la 0,06-0,12
sec de A2-si este intarit de suflu presistolic
la pacientii in fibrilatie atriala intarirea
presistolica dispare

 Durata uruiturii se coreleaza direct

proportional cu severitatea stenozei .
Semne de severitate in stenoza
mitrala : Q-Z1 prelungit ( inchiderea
VM se face atunci cand presiunea VS
depaseste valorile crescute ale
presiunii din AS, ceea ce face ca la
pacientii cu stenoza severa, zg1 sa fie
intarziat )

 Apropierea Zg 2 de CDM (VM se redeschide

atunci cand presiunea din VS scade sub cea
din AS facand ca la un pacient cu presiune
mare in AS , CDM sa apara rapid dupa sg2)
scaderea intensitatii CDM si Zg 1 traduc o
mobilitate redusa a VM
suflul Graham-Steel suflu de insuficienta
pulmonara functionala aparut ca urmare a
HTPu fixe , de rezistenta , pulsatia sistolica
hepatica indica insuficienta tricuspidiana

Diagnosticul diferential
se face ecocardiografic.
Uruitura Austin-Flint ,suflu audibil in
insufucienta aortica ca urmare a lovirii
VMA de catre jetul regurgitant.
Insuficienta mitrala sau auscultatia
diastolica-aparuta printr-un flux crescut in
diastola, ca urmare a adaugarii volumului
regurgitat.

Stenoza tricuspidiana
similar stenozei mitrale , doar ca
asociaza pulsatia diastolica hepatica.

Insuficienta aortica
Suflu prototmezo sau holodiastolic,
descrecendoo-scade in intensitate pe
masura ce diminua gradientul de
presiune atrioventricluar in siastola;
in timp ce presinea din Ao ramane
constanta sau chiar scade, presiunea
din VS creste prin umplerea prin
mitrala cu jetul regurgitat.

 E maxim audibil in focarul SAo sau

focarul Erb, cu tonalitate
inalta,dulce,aspirativ, insotit de o
multitudine de semne periferice:soc
apexian globules,puternic hippos
pupilar, puls capilar, dans arterial
formula sfingomanometrica
divergenta-TAS crescuta TAD
scazuta.

Sufluri continue
Sunt sufluri sistolo-diastolice, au un maxim
de intensitate langa zgomotul 2.
apar ca urmare a unei comunicari intre
cavitati cardiace sau vase, care mentin un
gradient presional pe toata durata ciclului
cardiac: persistenta canalului arterial,
fistule arteriovenoase sistemice sau
coronariene, anevrism rupt de sinus
Vaslsalva.

 Pot aparea ca urmarea a fluxului crescut

printr-un segment vascular suflul mamareste un suflu innocent , in al treilea
trimestru de sarcina , audibil.
Murmurul venos cervical suflu continuu de
tonalitate si intensitate scazuta, audibil pe
vasele de la baza gatului, apare la copii si
bolnavi de ascita si presiune venoasa
crescuta.

Frecatura pericardica
Este un zgomot uscat, aspru , rugos,
asemanator scartaitului produs de
pasii pe zapada, caracteristic
pericarditei uscate(fibrinoide) , are 3
componente-unul sistolic, unul proto
si unul telediastolic)

 Este calare pe zgomotele cardiace si

se aude mai bine apasand usor cu
stestoscopul pe torace. Diagnosticul
diferential se face cu frecatura
pleurala
auscultatia se va face in apnee