INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

Conf. Dr. Cristian STĂTESCU

Institutul de Boli Cardiovasculare ”Prof. Dr. George I.M. Georgescu” Iași
 S CU

DEFINIȚIE Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Injuria miocardică vs. Infarctul miocardic
•Injuria miocardică: detectarea unei valori
crescute a cTn peste limita superioara a
percentilei 99. TE
S CU
Ă

•Infarctul miocardic: prezența injuriei

ST
n
t ia
is
Cr

miocardice acute detectată prin biomarkeri

.
Dr
i v.
un
f .

cardiaci anormali în contextul dovezilor de

©
C on

ischemie miocardică acută.

ESC Fourth Universal definition of myocardial infarction, 2018

Definiție
Prezența injuriei miocardice acute + modificări clinice de
ischemie miocardică și minim unul din următoarele:
Ø simptome de ischemie miocardică;
Ø modificări ischemice electrocardiografice, Ă T E SC
U
nou instalate;
ST
Ø apariția de unde Q pe ECG; r i s t i a n
C
Ø dovada imagistică a unei iv
. pierderi de miocard viabil nou
D r.

instalată sau tulburări f .de kinetică regională compatibile cu

u n
n
Co
etiologia ischemică;©

Ø identificarea prezenței unui tromb la nivel coronarian, fie

angiografic, fie necroptic.

ESC Fourth Universal definition of myocardial infarction, 2018

 Definiție
• Tipul 1: IMA apărut ca urmare a injuriei miocardice determinată prin
complicarea unei plăci de aterom;
• Tipul 2: IMA apărut ca urmare a injuriei miocardice determinată printr-un
dezechilibru între necesarul și aportul de oxigen, în absența originii
aterosclerotice (spasm coronarian, embolie coronariană, anemie, aritmii,
etc.); ĂT
E SC
U

ST
• Tipul 3: Moarte subită ca urmare a unui ieveniment an
st
i presupus coronarian dar,
r
anterior obiectivării unor niveluri crescute .
Dr
.
C
ale troponinei cardiace;
iv
un
• Tipul 4a: IMA apărut în primele n f . 48ore după o intervenție coronariană
Co
percutanată; ©

• Tipul 4b: IMA apărut ca urmare a trombozei intrastent;

• Tipul 4c: IMA apărut ca urmare a restenozei intrastent;
• Tipul 5: IMA asociat intervenției de by-pass aorto-coronarian.
ESC Fourth Universal definition of myocardial infarction, 2018
02
CLASIFICARE
 Clasificare

Ø IMA cu supradenivelare de segment ST (STEMI) ST

Ă TE
S CU

Ø IMA fără supradenivelare de segment ST (NSTEMI). t ia

is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Zeitouni et al., Eur Heart J. 2018

 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Thygesen et al., Eur Heart J. 2018

03
ETIOLOGIE
Etiologie
Ø ateroscleroza coronariană (> 90 % din cazuri);
Ø leziuni coronariene non-aterosclerotice;
Ø embolia coronariană; U
E SC
ĂT
Ø anomalii congenitale ale arterelor i an
S coronare;
T
t
is
Ø dezechilibru între aportul/consumul
.
Dr
.
C r
de oxigen miocardic
v
(valvulopatii aortice, ntireotoxicoză);
f.
u ni

Co
Ø cauze hematologice;©

Ø droguri (cocaină).
Factori de risc

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
04
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologie

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Zeitouni et al., Eur Heart J. 2018

 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Fiziopatologie

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
05
DIAGNOSTIC CLINIC
Diagnostic clinic

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Caracteristicile durerii toracice

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Diagnostic clinic

Ødiabetici;

NT Ă Øvârstnici; S CU

E
TE
Øpacienți cu tulburări
Ă

S
ST

B
n
t ia

A
is
Dr
.
Cr
psihiatrice;
i v.

C on
f .
un
ØIMA complicat cu edem
pulmonar acut;
©

ØIMA cu sincopă la debut

05
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
CHEST PAIN – DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Lecturer Cristian STĂTESCU MD, PhD

CHEST PAIN – DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Lecturer Cristian STĂTESCU MD, PhD

CHEST PAIN – DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Lecturer Cristian STĂTESCU MD, PhD

CHEST PAIN – DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Lecturer Cristian STĂTESCU MD, PhD

CHEST PAIN – DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Lecturer Cristian STĂTESCU MD, PhD

CHEST PAIN – DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Lecturer Cristian STĂTESCU MD, PhD

CHEST PAIN – DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Lecturer Cristian STĂTESCU MD, PhD

06
DIAGNOSTIC PARACLINIC
 Diagnostic paraclinic – analize de laborator

Diagnosticul
factorilor de risc și a
ST
Ă TEpatologiei asociate
S CU

Ø hemoleucograma; is
t ia
n

Cr
Ø profilul lipidic; v.
Dr
.
i
un
Ø funcția renală și hepatică; o n f .
C
Ø glicemia; ©

Ø parametrii de coagulare;
Ø grupul de sânge
 Diagnostic paraclinic – analize de laborator
Markeri de necroză miocardică
Ø CK-MB – crește la 4-9 ore, atinge maximum la 24 de ore, cu
normalizare la 48-72 ore;
Ø TGO – crește la 12 ore, atinge maximum S la CU
48 de ore, cu
TE
normalizare la 4 zile; n
ST
Ă
ia
Ø LDH – crește la 24 de ore, atinge D r .
C r maxim la 4-5 zile, se
i st

normalizează la 7 zile; f . u n i v .

n
Ø Troponinele cardiace©, T și I – cresc la 6-8 ore, cu maximum la
Co

12-24 ore, persistând crescute până la 7-10 zile;

Ø D-dimerii au sensibilitate și specificitate crescută în a diferenția
necroza miocardică de angina instabilă.
 Diagnostic paraclinic – electrocardiograma

Østadiul supraacut (câteva minute); CU

Østadiul acut (aproximativ 24 ore);

S
Ă TE
ST
n
ia

Østadiul subacut (în prima săptamână);

t
is
Cr
.
Dr
i v.

Østadiul cronic (după 7 zile).

©
C on
f .
un
 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Diagnostic paraclinic – electrocardiograma

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Diagnostic paraclinic – electrocardiograma

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
ECG – localizarea STEMI
• DII, DIII, aVF – infarct inferior;
• DI, aVL și/sau V5, V6 – infarct lateral, anterolateral;
• DII, DIII, aVF, V5, V6 – infarct inferolateral;
U
• V5,V6 sau V7, V8 – infarct lateral;S T Ă T E SC

an
• V1-V3 – infarct antero-septal;C r i s ti
.
Dr
• V2-V4 – infarct anterior; un
iv
.

n f.
• V1-V6 și eventual ©DI,Co
aVL – infarct antero-extensiv;
• V9 – infarct posterior;
• VR – infarct de VD.
ECG
STEMI anterolateral stadiul electric
supraacut (A) și acut (B)

C U A
T ES
Ă
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

B
ECG

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
ECG

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ø unde T hiperacute în II, III și aVF;

Ø supradenivelare de ST și unde Q în DIII;
Ø subdenivelare reciprocă ST și unde T inversate în aVL;
Ø supradenivelare ST în DIII > DII sugerează ocluzie RCA, susținută și
de supradenivelarea ST din V4R.
ECG

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ø supradenivelare de ST în DII, DIII, aVF;

Ø unde Q în DIII și aVF;
Ø subdenivelare reciprocă ST și unde T inversate în aVL;
Ø supradenivelare ST în DIII = DII și absența modificărilor ST
reciproce în DI, sugerează ocluzie LCX.
ECG
STEMI postero-infero-lateral

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
ECG

STEMI lateral stadiul

acut (A) și subacut (B)
A
S CU
E
ĂT
ST
an
s ti
C ri
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

B
ECG

• STEMI inferior cu
supradenivelare
CU
TE
S de ST în DIII > DII.
Ă
ST
ia
n • În V1 ST este
Cr
is
t
izoelectric iar în
Dr
. V2 este
v.
.
un
i subdeniverare ST.
f
©
C on • Supradenivelare
de ST în V3R-V6R.
ECG

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ø Supradenivelarea ST concavă superior în II, III and aVF

poate fi confundată cu pericardita;
Ø Totuși, localizarea acesteia în teritoriul inferior și
modificările reciproce în aVL, confirmă STEMI inferior.
ECG

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

• STEMI infero-lateral; supradenivelarea ST ≥ 2 mm în V5,

V6 sugerează o extindere mare a zonei de infarct.
ECG

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

• STEMI postero-infero complicat cu BAVT.

ECG

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

• NSTEMI anterolateral.
ECG

Subdenivelări de segment
ST extinse și
supradenivelare de segment
ST în aVR și V1, sugestive
CU
TE
S pentru boală
Ă
n
ST multicoronariană sau de
t ia trunchi principal al arterei
is
Cr coronare stângi.
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
ECG – STEMI anterior cu BRS

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
ECG – STEMI anteroextensiv cu BRD

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Ecocardiografia

Ø tulburările de kinetică;
Ø funcția globală și regională a VS și VD; SC
U
E
ĂT
Ø complicații postinfarct (rupturai a ncardiacă, S T
anevrismul,
t
prezența trombilor, insuficiența Dr
.
Cr
is
mitrală, pericardita);
.
iv
Ø permite urmărirea evoluției;
n f.
u n

Co
Ø ajută la diagnosticul diferențial.
©
Coronarografia

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Coronarografia

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ocluzie acută obtuza marginală, ram din CX. Angioplastie cu stent OM

Coronarografia

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ocluzie acută arteră coronară dreaptă. Angioplastie cu stent RCA

Diagnostic diferențial
• Alte forme de SCA (angină • Esofagite, ulcer.
pectorală instabilă,
NSTEMI). • Zona zoster.
• Pericardita. • DureriC U musculo-scheletice.
T ES
• Embolia pulmonară. •i aAccidentele
n
ST
Ă
vasculare
cerebrale, ischemice sau
t
is
• Disecția de aortă. C r
.
Dr
un
iv
.
hemoragice, se pot însoți
• Pneumotorax sub tensiune.
Co
n f.
de modificări ECG și de
©
• Miocardita. creșteri ale biomarkerilor
• Cardiomiopatia de stres. cardiaci (troponine).
 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
07
TRATAMENT
Tratament - scop

Ørestabilirea fluxului sanguin coronarian;

Ø stabilizarea pacientului; S CU
Ă TE

Ø ameliorarea durerii; is
t ia
n
ST

Cr

Ø prevenirea şi tratarea complicaţiilor.

.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Tratament nonfarmacologic

Ø oxigenoterapia (când SaO2 < 90%);

CU
Ø repausul la pat (min 48 ore); ST
Ă TE
S

n
ia
Ø modificarea stilului de viață;
t
is
Cr
.
Dr
i v.
Ø controlul factorilor de risc.
C on
f .
un

©
Tratament farmacologic

Ø ameliorarea durerii şi a anxietăţii; C U

T ES
Ø ameliorarea dispneei; an
ST
Ă

s ti
i
Ø reducerea ischemiei miocardice.
.
Dr
.
Cr

iv
un
f .
C on
©
 Strategia de
reperfuzie în
STEMI
S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghid ESC 2017

 Strategia de
reperfuzie în
STEMI
S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Ghid ESC 2017

Morfina

Ø ameliorează durerea;
U
SC
Ø administrare lent intravenos, în ndoză S T ĂT
E
de 2-4 mg, cu ritmul
de 1 mg/minut, şi dacă durerea Cr
i s t persistă, poate fi repetată
ia

.
la intervale de 5-15 minute; un
i v .
D r

.
nf
Ø atenție la: hipotensiune,
©
C o
bradicardie, vărsături și depresie
respiratorie.
Blocantele beta-adrenergice

Ø scad consumul miocardic de oxigen;

Ø calmează durerea;
U
SC
Ø reduc mortalitatea; S T ĂT
E

i an
Ø reduc recurenţa infarctelorr . nonfatale;
C r is
t

D
.
Ø scad riscul de fibrilaţie
nf
.
u ventriculară primară.
n iv

Co
FRECVENȚA CARDIACĂ ȚINTĂ
© ÎN REPAUS 55-60 BĂTĂI/MINUT
Blocantele beta-adrenergice: DE EVITAT
Ø la pacienţii cu infarct miocardic acut inferior şi de
ventricul drept;
Ø la cei cu edem pulmonar acut;
Ø cu şoc cardiogen; ĂT
E SC
U

S T
Ø AV <60 bătăi/minut şi TAS <90 r is
tmmHg;
i an
C
Ø blocuri atrioventriculare; n iv
.
D r.

u
Ø astm bronşic; ©
Co
n f.

Ø BPOC;
Ø arteriopatii periferice severe.
IECA

Øpacienților cu insuficienţă cardiacă;

Ø disfuncţie sistolică de ventricul stâng;C U
T ES
Ø diabet zaharat; an
ST
Ă

s ti
i
Ø STEMI anterior. .
Dr
.
Cr

iv
un
f .
C on
©
Statine

Ø recomandate tuturor pacienţilor cu STEMI cât mai devreme

de la momentul diagnosticului, în doză E SC
U mare, indiferent de

nivelul LDL colesterolului; an

S T ĂT

t i
is
Ø ținta LDLc < 70 mg/dl sau. Dor . Creducere cu minim 50 % față de
r

valoarea inițială. nf
.
un
iv

Co
©
Nitroglicerina

Ø intravenos şi se începe cu o doză de 5-10 µg/min, care va fi

crescută progresiv cu câte 5-10 µg/minU la fiecare 5 minute
în funcţie de tensiunea arterială. S T Ă T E S C
an
Ø doza de nitroglicerină se plafonează .
Cr
i s ti
sau se reduce dacă
tensiunea arterială sistolicăun
iv
.
Dr
scade sub 100 mmHg şi/sau
frecvenţa cardiacă ©creşte
Co
n f.
peste 100 bătăi/min
Aspirina

Ø se administrează încă din faza precoceU pacienților care nu

au contraindicații;
C
T ES
Ă
ST
an
Ø doza 150-300 mg po inițial,r . ulterior
Cr
i s ti
75-100 mg/zi pe
termen lung. un
i v .
D

f .
C on
©
Inhibitorii P2Y12

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Inhibitorii de glicoproteină IIb/IIIa

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Inhibitorii de glicoproteină IIb/IIIa – indicații

Ø pacienţii cu STEMI și:

U
SC
• material trombotic intracoronarianS T Ăîn T E
cantitate mare;
an
• fenomen de no-reflow; .
Cr
i s ti

Dr
.
• flux intracoronarian lent;
n f.
un
iv

Co
• complicaţii trombotice ale procedurii.
©
Medicația anticoagulantă
Ø HEPARINA NEFRACȚIONATĂ
- bolus iniţial de 60-70 UI/Kg/oră, doză maximă de 5000 UI,
urmată de administrarea i.v. în doza de 12-15 UI/Kg/oră,
până la o doză maximă de 1000 UI/oră: T ĂT
E S C (aPTT) între 50-75
U

sec. is
t i an
S

C r
Ø HMGG (ENOXAPARINA) n i v . D r.

u
f.
- 1 mg/kg subcutanat© Cxo 2/zi, cu reducerea dozei la 1 mg/kg o
n

dată pe zi, la pacienţii cu rata de filtrarea glomerulară <30

ml/min/1,73 m²
 Medicația anticoagulantă

• Administrarea de rutină a tratamentului anticoagulant

postangioplastie NU este indicată; SC
U
E
ĂT
• Excepţie: pacienții cu fibrilaţie atrială, i an
S protezele mecanice sau
T
t
tromboza ventriculară stângă, sau Dr
.
C în doză profilactică pentru
r is

prevenţia trombozei venoase f .

u n iprofunde
v.
la pacienţii care necesită
repaus prelungit la pat.© C o n
Tratamentul trombolitic

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 Tratamentul trombolitic
Medicamentul Doza
Streptokinaza Ø 1,5 mil. U în 100 ml glucoză 5% sau SF 0,9% în 30 min
Medicamentul Doza
Streptokinaza Ø 1,5 mil. U în 100 ml glucoză 5% sau SF 0,9% în 30 min
Ø 15 mg i.v. bolus 0,75 mg/kg în 30 min, apoi U
0,5 mg/kg în 60 min i.v.;
C
Alteplaza (tPA) doza totală maximă 100 mg; Ă T ES
Ø 10 mg i.v. bolus, 50 mg i.v. în 60 ST
min, 40 mg în 2 ore;
n
t ia
Ø 50 mg i.v. în bolus repetatC rlai s 30 min.
.
Reteplaza (rPA) Ø 10 U+10 U i.v.bolus la. interval
Dr de 30 min
i v
Bolus unic i.v. un
.
nf
Tenecteplaza Ø 30 mg (6000 ©
C UI) dacă G <60 kg;
o

(TNK-tPA) Ø 35 mg (7000 UI) dacă G 60-70 kg;

Ø 40 mg (8000 UI) dacă G 70-80 kg;
Ø 45 mg (9000 UI) dacă G 80-90 kg;
Ø 50 mg (10000 UI) dacă G ≥90 kg;
Ø se recomandă reducerea dozei la jumătate la pacienţii cu vârsta ≥ 75ani.
Tratamentul trombolitic
CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE CONTRAINDICAŢII RELATIVE
Istoric de AVC hemoragic sau Accident ischemic tranzitor în ultimele 6 luni
AVC de etiologie neprecizată
AVC ischemic în ultimele 6 luni Terapie anticoagulantă orală
Traumatisme, tumori cerebrale sau Sarcina sau prima
CU
săptămână post-partum
E S
malformaţii arterio-venoase cunoscute ĂT
ST
an i
Intervenţii majore ortopedice/chirurgicale HTA
i s t refractară
Cr
sau traumatisme craniene importante în D (TAS >180 mmHg şi/sau TAD >110 mmHg)
r .
.
ultima lună n iv
u
n f.
Hemoragie gastro-intestinală în ultima
Co lună Boli hepatice avansate
©
Coagulopatii cunoscute Endocardita infecţioasă
Disecţia de aortă Ulcer peptic activ
Puncţii în zone necompresibile în ultimele Resuscitarea traumatică sau prelungită
24 ore (biopsii hepatice, puncţii lombare) (nu resuscitarea de scurtă durată)
Tratamentul trombolitic: criterii neinvazive de reperfuzie
• dispariţia bruscă a durerii anginoase;
• reducerea cu cel puţin 50% a supradenivelării ST iniţiale pe
înregistrările ECG efectuate la 60-90 minute după iniţierea
fibrinolizei;
• apariţia aritmiilor de reperfuzie: extrasistole T E SC
U
ventriculare, ritm
idioventricular, tahicardie şi fibrilaţie n
S T ventriculară în cazul
Ă

infarctelor anterioare şi bradicardie Cr

i st
ia
sinusală, bloc sinoatrial sau
atrioventricular de diferite vgrade, .
Dr
.
mai ales în infarctele postero-
inferioare; .
un
i
nf
• aspectul de ,,spălare”©
C o
al curbei CK-MB, care ajunge în timp
scurt la valori foarte ridicate şi ulterior coboară rapid la valori
normale.
Revascularizarea intervențională – indicații în STEMI
Recomandare Clasa/Nivel
Reperfuzia miocardică este indicată tuturor pacienţilor cu simptome sugestive pentru ischemie miocardică cu durată
≤12 ore şi cu supradenivelare persistentă de segment ST. I A
Angioplastia coronariană primară este preferată faţă de terapia fibrinolitică cu condiţia încadrării în intervalul de I A
timp indicat.
Dacă angioplastia primară nu se poate efectua în 120 minute de la stabilirea diagnosticului de STEMI, terapia I A
fibrinolitică este recomandată în primele 12 ore de la debutul simptomelor, în absenţa contraindicaţiilor.
În absenţa supradenivelării de segment ST, angioplastia coronariană primară este indicată la pacienţii cu simptome de I C
ischemie persistentă şi cel puţin unul dintre următoarele criterii: C U
T ES
- instabilitate hemodinamică sau şoc cardiogen; Ă
ST
- angină persistentă sau recurentă în ciuda tratamentului medicamentos n maximal;
t ia
- aritmii ameninţătoare de viaţă sau stop cardiac; i s
Cr
- complicaţii mecanice ale infarctului miocardic; Dr
.
- insuficienţă cardiacă acută; v .
u ni
- modificări în dinamică ale segmentului ST sau alefundei
. T, cu supradenivelare de segment ST intermitentă.
n
Co
Angiografia coronariană în primele 24 ore este recomandată pacienţilor la care simptomatologia şi supradenivelarea I C
©
de segment ST dispar spontan sau după administrarea de nitroglicerină (în absenţa recurenţei simptomelor sau a
supradenivelării de segment ST).
La pacienţii cu un debut al simptomelor de peste 12 ore, angioplastia coronariană este indicată în cazul persistenţei I C
simptomelor sugestive de ischemie, a instabilităţii hemodinamice sau a aritmiilor ameninţătoare de viaţă.
Angioplastia primară trebuie luată în considerare la pacienţii cu prezentare tardivă, la 12-24 ore de la debutul IIa B
simptomelor.
La pacienţii asimptomatici, angioplastia de rutină a arterei responsabile de infarct la >48 ore de la debutul III A
simptomelor este contraindicată.
Stratificarea riscului în cazul pacienţilor cu NSTEMI
Criterii de risc foarte înalt
• instabilitate hemodinamică, şoc cardiogen sau insuficienţă cardiacă acută;
• angină persistentă sau refractară la tratamentul medical;
• aritmii ameninţătoare de viaţă sau stop cardiac;
• complicaţii mecanice ale infarctului miocardic;
• modificări recurente ale segmentului ST în dinamică, mai ales cu supradenivelare tranzitorie de
segment ST. SC
U
E
Criterii de risc înaltS T Ă T
• creşterea sau scăderea troponinei cardiace sugestivă spentru an infarctul miocardic acut;
ti
i
• modificări în dinamică ale segmentului ST sau ale Cr
r . undei T (simptomatice sau silenţioase);
D
• scor GRACE >140. ni
v .
u
f .
C on
©Criterii de risc intermediar
• diabet zaharat;
• boală renală cronică (rata de filtrare glomerulară <60 ml/min/1,73 m²);
• fracţie de ejecţie VS <40% sau insuficienţă cardiacă congestivă;
• angină precoce postinfarct;
• revascularizare miocardică în antecedente;
• scor GRACE între 109 şi 140, sau simptome recurente de ischemie la teste non-invazive.
Criterii de risc scăzut
• alte caracteristici în afara celor menţionate mai sus.
Revascularizarea intervențională – indicații în NSTEMI
ØStrategia invazivă imediată: în primele 2 ore de la
prezentare, pentru pacienții cu minim un criteriu de risc
foarte înalt.
ØStrategia invazivă precoce: în primele Ă T E S24
CU
ore de la
ST
prezentare, pentru pacienţii cu cel i st
i a puţin un criteriu de risc
n

înalt. .
D r .
Cr

i v
un
ØStrategia invazivă în primele
C o nf
.
72 ore: pentru pacienții care
au cel puţin un criteriu
©
de risc intermediar.
ØStrategia invazivă selectivă: la pacienții cu risc scăzut.
Revascularizarea chirurgicală

Ø la pacienţii cu STEMI și anatomie coronariană nepretabilă

revascularizării intervenţionale;
Ø leziuni multivasculare care nu se Ăpretează T E SC
U
la angioplastie
coronariană; st
ia
n
ST

i
Cr
Ø zonă mare de miocard afectat i v .
D r .
sau cu şoc cardiogen sau
un
alte complicaţii mecanice
Co
n f . ale infarctului miocardic şi care
necesită revascularizare
©
miocardică chirurgicală.
08
COMPLICAȚII
Complicațiile STEMI

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Complicațiile STEMI
Complicații acute • Disritmice
• Edemul pulmonar acut
• Șocul cardiogen
• Ruptura E S C cardiacă
U
ĂT
• Pericardita
an
S T precoce
i
i s postinfarct
t
C r
.
Dr
v.

Complicații la f.
un
i
• Disritmice
on
©
C
• Insuficiența cardiacă cronică
distanță • Anevrismul de VS
• Emboliile sistemice
 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Lancet, 2017
Complicațiile STEMI
Disritmice • Tahiaritmii supraventriculare și ventriculare
• Bradiaritmii și tulburări de conducere

Hemodinamice • Starea hiperadrenergică

• Edemul pulmonar acut
• Debitul cardiac mic
• Șocul cardiogen SC
U
E
• Insuficiența cardiacă S T Ăcronică
T

Mecanice • Anevrismul des tVS ia

n
i
• Ruptura cardiacăCr
.
Dr
(perete
iv
. liber, sept interventricular, pilier)
un
• o n Insuficiența
f. mitrală acută
© •C Pseudoanevrismul de VS
Tromboembolice • Sistemice sau pulmonare

Ischemice • Reinfarctizare
• Extensia infarctului
• Angina pectorală precoce postinfarct
Pericardita • Precoce
• Tardivă – Sdr. Dressler
 FV la un
pacient cu
STEMI
inferior și
TE
S CU CEP
Ă
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

TV la un pacient
cu STEMI
anteroextensiv
Blocuri atrioventriculare

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

STEMI postero-inferior cu BAVT

Blocuri atrioventriculare

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

STEMI inferior cu BAV grad II 2/1

Blocuri atrioventriculare

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

STEMI postero-infero-lateral cu BAV grad II Mobitz 1

Complicații hemodinamice - șocul cardiogen

Øhipotensiune (TAS <90 mmHg / tensiune arterială medie <60

mmHg / scăderea TAS cu peste 40 mmHg faţă de valoarea
de bază); E SC
U

T ĂT
S
Øscăderea IC ˂2 l/min/m ; 2
r is
t i a n

C
.
Øcreșterea PCP ˃18 mmHg; u n iv
.
Dr

f.
Øsemne de hipoperfuzie
©
Co
n
(vasoconstricție periferică, status
mental alterat, oligurie, acidoză lactică).
Șocul cardiogen

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Managementul șocului cardiogen prespital

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Mebazza et al., Intensive Care Med 2018

Managementul șocului cardiogen în spital

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Mebazza et al., Intensive Care Med 2018

Complicații mecanice

Ø ruptura cardiacă (perete liber, sept interventricular, S CU

pilier
VS, pseudoanevrism) - în primele n 24 S T de ore și la 5-7 zile de
Ă TE

ia
la debutul STEMI. .
Cr
i st

D r

Ø anevrismul de VS. f .
un
i v .

n
Co
©
Complicații mecanice

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Secțiune apical patru camere: anevrism apical de VS și

pseudoanevrism lateral cu șunt VS - pericard
Complicații mecanice

S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©

Secțiune apical patru camere: ruptură de sept interventricular apical

Complicații tromboembolice

Ø embolii sistemice; CU
S
TE
Ø embolii pulmonare. ia
n
ST
Ă

t
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
Complicații ischemice

Ø reinfarctizare;
Ø extensia infarctului; S CU
Ă TE

Ø angină pectorală precoce postinfarct; is

t ia
n
ST

Cr
.
Ø pericardita precoce; un
i v.
Dr

f .
on
Ø pericardita tardivă.
©
C
Infarctul miocardic acut de ventricul drept

Suspiciune clinică la pacienții cu STEMI inferior și:

- hipotensiune arterială până la șoc cardiogen; Ă TE
S CU

ST
- semne de insuficiență ventriculară dreaptă: Cr
is
t ia
n

jugulare turgide, hepatomegalie, insuficiență

i v.
Dr
.

tricuspidiană; C on
f .
un

©
- absența congestiei pulmonare.
Infarctul miocardic acut de ventricul drept

Ø ECG: supradenivelare de segment ST de minim 1 mm în

U
derivațiile precordiale drepte – V3R-V6R, T ĂT
E SC
cel mai sugestiv în
S
V4R; r is
t i a n

C
.
Ø Ecocardiografie: dilatare u n i v VD, hipo- sau akinezie de perete
.
Dr

liber al VD, regurgitare

Co
n f.
tricuspidiană, TAPSE < 20 mm,
©
mișcare paradoxală a septului interventricular.
Infarctul miocardic de ventricul drept: tratament
Ø menținerea presarcinii în ciuda congestiei sistemice
(administrare de fluide);
Ø evitarea medicației vasodilatatoare: opiacee,
nitroglicerina, diuretice, inhibitorii enzimei de conversiei a
angiotensinei; ĂT
E SC
U

T
Øterapie: is
t i an
S

• fluide 1000-2000 ml/zi; D r .

Cr

• inotrop pozitive; .
un
i v .

• contrapulsație aortică
©
C o nf
cu balon;
• fibrilația atrială – de corectat rapid (pentru importanța sistolei
atriale în determinarea debitului cardiac);
• bloc atrioventricular total – pacing secvențial AV;
• revascularizare miocardică de urgență.
09
PROGNOSTIC
Prognosticul infarctului miocardic acut

Ø scoruri care pot ajuta la cuantificarea prognosticului post

STEMI (TIMI, GRACE); ĂT
E SC
U

S T
Ø factori care pot influența prognosticul: r is
t i an
vârsta, clasa Killip,
C
accesul întârziat la tratament, i v.
D r.
antecedentele de boală
cardiacă ischemică,C oprezența
n f .
un
diabetului zaharat sau a
insuficienței renale,
©
afectarea multicoronariană, fracția
de ejecție a VS.
10
PREVENȚIE
Prevenția primară

Ø bărbați > 40 ani și femei > 50 ani cu istoric familial S CU

TE
de boală cardiovasculară, fumători, diabetici. t ia
n
ST
Ă

is
Cr
Ø evaluare pe baza diagramei SCORE cel puțin o dată
i v.
Dr
.

un
la 5 ani, sau chiar mai des la cei cu risc crescut.
C on
f .

©
 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 Prevenția secundară
Ø controlul
factorilor de
risc; Ă TE
S CU

ST
Ø tratament Cr
is
t ia
n

corect.
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©
 S CU
Ă TE
ST
n
t ia
is
Cr
.
Dr
i v.
un
f .
C on
©