MANAGEMENTUL PNEUMOTORAXULUI SPONTAN PRIMAR

- STATE OF THE ART

SEF LUCR.DR. CRISTINA GRIGORESCU

CLINICA DE CHIRURGIE TORACICA
UMF GR.T.POPA IASI
Pneumotoraxul spontan primar (PSP) este o
afecţiune benignă, ce survine în general la adulţii
tineri fără o leziune pulmonară aparentă,
preponderent la sexul masculin, longilini şi
fumători.
Diagnosticul de PSP este stabilit radiologic la
pacientii cu durere toracica brusc aparuta
si/sau dispnee, prin prezenta
hipertransparentei demarcata net de linia
pleurei viscerale.
Clasificarea pneumotoraxului in functie de
marime a fost revizuita de catre M.Henry,
T. Arnold, J. Harvey “BTS guidelines for the
management of spontaneous pneumothorax” in
Thorax 2003;58(Suppl III):ii39-ii52, impartind
pneumotoraxul in 2 categorii : sub 2 cm=mic si
peste 2 cm =mare.
Substratul fiziopatologic ramine incert, fiind
considerat ca rezultat al ruperii de bule sau blebs-
uri subpleurale.
Factorul declansator este controversat, de la
schimbarile bruste atmosferice la efortul fizic
mare, la inflamatie locala etc.
Inflamaţia căilor aeriene distale, anomaliile
bronşice, infiltratul eozinofilic perivascular
asociate factorilor ereditari şi fizionomiei
(pacienţi longilini), conduc la obstrucţia căilor
aeriene distale, ceea ce reprezintă elementul
esenţial în apariţia schimbărilor de tip
emfizematos ELCs (emphysema-like changes)
Elementele descriptive morfopatologice:

• alveolită macrofagică şi hemoragică, alveole lărgite

• focare de atelectazie şi inflamaţie cronică nespecifică
• fenomene de angiogeneză importantă
• inflamaţie cronică moderată peribronşică şi perivasculară
• hiperplazie mezotelială.
infiltrat eozinofilic perivascular
endarterită obliterantă a vaselor pulmonare
pleură cu fenomene inflamatorii reacţionale cu
eozinofile sau cu granuloame de corpi străini
emfizem paraseptal
emfizem panacinar
Tratamentul PSP vizeaza doua aspecte:
- indepartarea aerului din cavitatea pleurala,
- prevenirea recidivei.

Metodele de tratament variaza in functie de

spitale, de scoala medicala, de tara (aspecte socio-
medicale)
Trei factori conteaza pt. diferentierea tratamentului:
 PSP este o afectiune ce se poate vindeca fara
tratament, insa cel cronicizat/recidivat necesita
manevre medico-chirurgicale. Decizia tipului de
tratament depinde de medic.
 Este insuficient sa tratezi PSP dupa ghidurile actuale.
 Prognosticul si urmarirea dupa tratament nu este bine
documentata.
Metode terapeutice utilizate:
- repausul la pat cu/fara oxigenoterapie,
puncţia aspirativă pe ac
drenajul pleural cu sau fără aspiraţie, cu /fără
pleurodeza chimică pe tub,
tratamentul chirurgical deschis sau VATS, cu
bulectomie, pleurodeză sau pleurectomie.
 Tratamentul aplicat in PSP tine cont de :
marimea pneumotoraxului ,
pacient cu/fara simptome, stabil/ instabil
respirator.
tarele organice preexistente, altele decit pleuro-
pulmonare
Studiu retrospectiv ce cuprinde un lot de 557
pacienţi care s-au internat cu diagnosticul de
pneumotorax spontan primar în perioada 01
ianuarie 1996 - 31 decembrie 2004 în Clinica de
Chirurgie Toracică din cadrul Spitalului Clinic de
Pneumologie Iaşi, cu urmarire prospectiva pe 2
ani(2004-2006)
Criterii de includere:
 vârsta între 18-55 de ani,
 pneumotorax spontan primar la primul
episod, recidivat sau controlateral, confirmat
radiologic,
 acordul pacienţilor ca datele lor să fie folosite
în scop ştiinţific
Criterii de excludere:
istoric de traumatism toracic recent,
manevră recentă la nivel pleuro-pulmonar:
istoric recent de anestezie generală cu intubaţie oro-
traheală sau orice altă cauză ce a necesitat suport
ventilator,
pneumotorax dezvoltat pe o afecţiune pulmonară
preexistentă, cunoscută la momentul internării,
intervenţie chirurgicală recentă în sfera ORL sau
abdominală,
afecţiune respiratorie acută la momentul internării,
- existenţa unei boli asociate grave, în special pacienţi
dializaţi, cu afectare hepatică sau cardiacă importantă,
istoric de malignitate,
pacienţi epileptici
pacienţi care au părăsit spitalul la cerere sau fără
aviz înainte de terminarea tratamentului,
lipsa dosarului radiologic sau diagnostic stabilit
radioscopic (perioada 1996-2000),
omisiuni importante din foaia de observaţie
Erori potenţiale şi corecţia erorilor:
Subdiagnosticarea potenţială a unor maladii
asociate.
variabilitatea opiniilor.
modificarea evoluţiei naturale a afecţiunii prin
intervenţii medicale şi chirurgicale ce au
survenit anterior internării în clinica de chirugie
toracică.
pierderea din urmărire a pacienţilor
Parametri clinici de urmarire:
data exactă a debutului simptomatologiei,
prezenţa eventuală a unor factori favorizanţi /
declanşatori,
examenul clinic general şi al aparatului respirator, o
atenţie acordată durerii toracice, gradului de dispnee
şi tusei,
parametri demografici: sex, vârstă, mediu de
provenienţă (urban/ rural, judeţ), înălţime, greutate,
elemente de istoric al afecţiunii,
statusul tabagic.
Parametri paraclinici de urmarire:
probe biologice – sânge, spută, examen lichid
pleural,
investigaţii imagistice-radiografie toracică,
examen computer tomografic,
examen anatomopatologic al piesei de rezecţie,
alte investigaţii : examenul fibrobronhoscopic,
examenul ORL, testele spirometrice în repaos,
EKG-ul, ecografia pleurală şi abdominală,
scintigrafie pulmonară de perfuzie
Observaţia şi administrarea de oxigen

a fost utilizată la 87 pacienti (15,6% comparativ

cu lotul total ).
Rata de succes a metodei la 65 pacienti(75%)
Drenaj pleural 8,9%
Punctie aspirativa 16%
Puncţia aspirativă
 utilizată într-un număr 36 de cazuri (6,4%)
a obţinut rezultate bune la 29 pacienti
rată de succes 80,5% (93%)*
7 pacienţi - drenaj pleural.

*Noppen- Am J Respir Crit Care Med 2002

Drenajul pleural

463 de pleurotomii (83,1%),

Factori locali - tubul de dren din cauciuc talcat,
- durata prelungită a drenajului,
- pensarea tubului.
Complicaţiile drenajului pleural (17,27%)
- 28 cazuri (6,04%) - emfizemului subcutanat,
12 cazuri (2,59%) - de rebound post pensare
tub,
10 cazuri (2,15%) - repoziționarea tubului,
12 cazuri (2,59%) -schimbarea tubului de dren,
12 cazuri (2,59%) -o nouă pleurotomie,
 2 cazuri (0,4%) - edem de reexpansiune
 3 cazuri (0,6%) - infectii nosocomiale
 1 deces (0,2%)
Rata de eşec - 8,42% (15%)*, fiind definită ca
pacienţi la care, datorită nereexpansiunii
pulmonare şi/sau pierderilor aeriene prelungite a
fost necesară intervenţia chirurgicală.
Rata de recidivă la un an - 12,5% (27%)*
doi ani - 13,39% (16-50%)*
-prin corelatia de 5% pacienţi care au fost pierduţi
din observaţie -rata de recidivă estimată la un an ar
fi de 14,39%, iar la doi ani de 15,1%,
*Schramel F.M.N.H –Eur Respir J 1997
Pleurodeza pe tub cu talc (13cazuri)
2 pacienţi cu pneumotorax la primul episod
3 pacienţi cu pneumotorax la al doilea episod ,
2 pacient la al 3-lea episod,
2 pacienţi cu pierderi aeriene prelungite
1 pacient cu pneumotorax bilateral, succesiv în
antecedente
1 pacient cu pneumotorax controlateral în
antecedente,
1 pacient după repoziţionarea tubului,
1 pacient după schimbarea tubului de dren

Pleurodeza cu sange autolog(12 cazuri):


5 cazuri pentru a preântâmpina o recidivă la un pacient aflat la
primul episod,

1 pacient cu pneumotorax la primul episod cu rebound la
pensarea tubului,

3 pacienţi la al 2-lea episod,

1 pacient la al 3-lea episod,

1 pacient cu pneumotorax controlateral în antecedente,

1 pacient cu pneumotorax bilateral succesiv în antecedente
Rata de eşec a metodei a fost definită ca reapariţia
pneumotoraxului în primele 30 de zile după
scleroterapie - 0% pentru talc,
- 8,3% pentru sânge autolog (un pacient care se afla
la al 3-lea episod a dezvoltat un nou pneumotorax la
11 zile după suprimarea tubului de dren).
 Rata de recidivă la un an -talcaj 15,3% (8%)*
-sânge autolog 25% (18%)**
*Almind M.- Thorax 1989
**Lang-Lazdunski- Eur J Cardiothorac Surg 2004
Indicaţiile operatorii 63 pacienti- 11,3%

38 cazuri de pierderi aeriene prelungite, la primul episod,

16 cazuri de recidive, al doilea episod sau mai mult,

6 cazuri de pneumotorax controlateral,

3 cazuri de hemopneumotorax, cu şoc hipovolemic

PL- 13%
AL-38%
AV- 35%
TAMT-8%
VATS-6%
Tehnicile folosite la nivel pulmonar :
40 de rezecţii de blebs-uri şi bule,
21 de rezecţii de apex pulmonar,
la 2 pacienţi nu s-a efectuat nici o manevră
asupra plămânului.
sutura manuală - 59,67% ( 37de pacienţi)
sutura mecanică - 40,32% (24 de pacienţi)
Tehnici utilizate asupra pleurei parietale:
 pleurectomie subtotala- 9%
Pleurectomie apicala – 52%
Ponsaj pleural -78%
Talcaj – 9%
Modificari constatate intraoperator dupa clasificarea
Vandershueren:

1 – fără modificări decelabile - 8,16% (28%)*

2 – aderente pleuro-pulmonare - 22,4% (11-12%)*
3 – blebs/bule subpleurale < 2 cm - 53,06% (39%)*
4 – bule numeroase si/sau voluminoase - 16,32% (21%)*

*Noppen –Eur Respir Mon 2002

Rezultate postoperatorii:
0% recidiva la toracotomii
1 caz recidivat la 3 luni dupa VATS( curba de invatare
a tehnicii)
0% mortalitate
Morbiditate data de-
dureri la nivelul toracotomiei la o luna de la operatie
22%,
- seroame 15% (perioada catgut)
TAMT -rapiditate în execuţie,
-estetica,
- costurile intervenţiei cele mai mici,
-funcţional valori similare ale capacităţii vitale
şi ale VEMS-ului cu cele din VATS,
- abord cu endoluminare video-toracoscopica,
VATS – sigură, rapidă, facilă (pe cazuri selecţionate)
estetică, costisitoare
Tratamentele moderne aplicate vizeaza;
Needle-thoracoscopy,
Embolizarea spigot endobronsica Watanabe,
Utilizarea de sigilanti cu fibrina toracografic.
Aceste tehnici vor putea deveni mai comune in
viitor, pastrind totusi unii pacienti pentru
interventie chirurgicala.
Auditul efectuat la 4 ani dupa implementarea BTS
a relevat ca este respectat in proportie de 70% de
personalul medico-chirurgical aflat in rezidentiat
si sub 50% de specialisti!
Ramin intrebari:
-primul episod : drenaj sau VATS ,
- pleurectomie sau ponsaj
- rezectie apicala sau nu in lipsa elementelor ELC-
s vizibile toracoscopic.
Pentru Romania se impune un consens de
tratament in PSP generat de:
Particularitati de migrare a populatiei active in
alte tari,
Persoane ce depun efort fizic intens la locul de
munca,
Deplasari in locuri izolate
Calatorii frecvente cu avionul
Concediu medical repetat si prelungit pt aceeasi
afectiune, periclitind locul de munca
Optiunea pacientului , ce trebuie informat asupra
evolutiei si prognosticului, precum si posibilitatile
terapeutice actuale.
 Neexistind un protocol terapeutic standardizat,
multiple specialitati sunt implicate in tratamentul
acestei afectiuni:medici UPU, chirurgi generalisti,
pneumologi , chirurgi toracici.

Ultimii sunt cei ce au capacitatea de

instrumentare
si monitorizare corecta a pacientului cu PSP prin
suport tehnic si cadre medicale specializate.