Cursul 3.

Identificarea riscurilor n APSS

CAUZALITATEA N
EPIDEMIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIA: studiaz distribuia bolilor n colectivitatea uman n vederea :
- elucidrii cauzelor
- precizrii relaiei dintre boal i anumii factori
cu scopul:
- prevenirii i combaterii mbolnvirilor
sau
- asigurrii condiiilor meninerii strii de sntate

CONCEPTUL DE CAUZALITATE
- reflect complexitatea conexiunii i interaciunii ntre CAUZ I EFECT
 EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (I)
Sec. XIX - etap crucial n fundamentarea tiinific a conceptului de cauzalitate
(microbiologie): Louis Pasteur (1822-1895); Robert Koch ( 1843-1910); Emile Roux
(1853-1933) etc.

- 1878 L. Pasteur comunic lucrarea Teoria germenilor i aplicaiile sale n medicin

* prin metode observaionale i experimentale =
1. fiecare boala are o cauza specific
2. cauza este un anumit agent patogen
deci o cauza este suficient i implicit necesar

- 1880 R. Koch izoleaz bacilul tuberculozei de la bolnavii cu aceasta boal:

bacilul cauz a bolii:

ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE N BOLILE TRANSMISIBILE :

POSTULATELE KOCH-HENLE (1882)
 EVOLUIA CONCEPTULUI DE CAUZALITATE (II)
Sec. XX - trecerea de la patologia dominat de bolile cronice (boli cardiovasculare, cancer)

- observaiile populaionale (studii extinse ca studiul Framingham SUA) sau clinice duc la :
identificarea factorilor cauzali multipli (denumii FACTORI DE RISC) ;
precizarea interaciunilor dintre acetia;
explicarea mecanismelor complexe de producere a bolii = prin:

TEORIA MULTICAUZALITII

- un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are un rol esenial n
producerea bolii: o singur cauz nu este suficient pentru producerea maladiei;
- un complex de factori cauzali se asociaz mai multor boli: ex: fumatul cauza a > 25
entiti morbide iar bolile cardiovasculare sunt declanate prin asocierea mai multor
cauze (>200 factori de risc) printre care i fumatul

- etapa conceptului cauzal prin implicarea factorilor: de mediu, comportamentali, genetici

- 1965: ENUNAREA CRITERIILOR DE CAUZALITATE

N BOLILE CRONICE; POSTULATELE LUI HILL.
 CAUZE POTENIALE ALE DEZECHILIBRULUI
DINTRE SNTATE - BOAL
FIZICE:
Mecanice: traumatice (accidente de munc, circulaie, casnice)
asfixie mecanic (necuri, strangulri )
Termice: oc termic, insolaii; congelri
Electrocuii: profesionale, casnice
Iradieri: profesionale, n comunitate prin accidente nucleare, iradieri

CHIMICE
Intoxicaii acute: profesionale, accidentale, voluntare
Intoxicaii cronice: profesionale, accidentale, voluntare

BIOLOGICE
Infecii determinate de diveri ageni patogeni: virusuri, bacterii, micete
Parazitoze
Agresiuni ale unor animale, psri sau vectori: mucturi, nepturi

PSIHO-SOCIALE
Stri de excitaie colectiv: violen, psihoze colective sau individuale, tulburri de
comportament
CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (I)

Conceptul de cauzalitate: importana major n

domeniul EPIDEMIOLOGIEI dar i CLINICII prin
facilitarea precizrii diagnosticului i aplicrii corecte
a tratamentului.

CAUZA: fenomen care precede i genereaz

EFECTUL/ REZULTATUL
 CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (II)
Relaiile sunt nuanate i complexe:

1. cauza necesar i suficient :

(ex: rar ntlnit chiar i n bolile infecioase)

FACTORUL A BOALA

2. cauza necesar dar nu suficient:

(ex: carcinogeneza se desfoar n mai multe etape n care intervin,
difereniat anumii factori de agresiune: genetici, de mediu etc)

FACTORUL A +FACTORUL B+FACTORUL C BOALA

CAUZALITATEA I RELAIA DINTRE CAUZE (III)

3. cauza suficient dar nu necesar

(ex: fumatul poate produce cancer pulmonar dar nu toi bolnavii cu cancer pulmonar sunt
fumtori deci acioneaz i ali factori)

FACTORUL A
sau
FACTORUL B BOALA
sau
FACTORUL C

4. cauza nici suficient nici necesar probarea complexitii mecanismelor etiopatogenice

n mod special n bolile cronice
FACTORUL A + FACTORUL B
sau
FACTORUL C + FACTORUL D BOALA
sau
FACTORUL E + FACTORUL F
 FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (I)
FACTORI CAUZALI FACTORI DE RISC

FACTORII CAUZALI sunt factorii

direct asociai efectului;
apropiai ca moment de manifestare a aciunii i efect;
reprezentativi pentru o expunere net la un factor neinfecios/infecios

FACTORII DE RISC sunt factorii:

indirect asociai efectului
ndeprtati ca manifestare a aciunii de efect
reprezentativi pentru expunerea la factori: genetici, de mediu, comportamentali
(ex. tabagismul i cancerul pulmonar; benzenul i leucemia; antecedente eredocolaterale
ncrcate i infarctul miocardic etc...)

RISCUL este ansa sau probabilitatea negativ ca individul sa fac boala prin expunerea la
anumii factori i pot fi exprimate prin :
- risc individual (R)
- risc relativ (RR)
- risc atribuabil (RA)
- risc etiologic
 FACTORI CU ROL N CAUZALITATE (II)

- toi pot fi necesari dar foarte puini sunt suficieni

1. factori predispozani: pregtesc, sensibilizeaz, condiioneaz (ex: vrsta,

sexul, nivelul educaional, antecedente medicale, mediul familial sau profesional,
adresabilitatea la serviciile medicale)

sunt factori necesari dar rareori suficieni

2. factori favorizani (permisivi): faciliteaz manifestarea unor stri negative

sau a unor stri pozitive (vindecare, stare de bine, resurse pentru asistena medical
de sntate etc..)

sunt factori necesari dar rareori suficieni

 FACTORI CU ROL
N CAUZALITATE (III)

3. factori precipitani (acceleratori): sunt asociai cu apariia bolii, invaliditii etc. (ex.:
expunerea la un agent patogen, la noxe, trauma fizic sau psihic etc.)

sunt factori necesari a cror aciune este important i sunt uor de identificat

4. factori complementari (consolidani): contribuie la meninerea sau agravarea bolii, etc.

sau consolideaz starea de bine preexistent (ex.: noxe profesionale, factori psihologici, familiali
etc)

sunt factori care pot sau nu fi obligatorii, aceiai sau similari cu cei predispozani,
favorizani sau precipitani dar care au o aciune repetitiv, recurent sau
persistent
 ANALIZA INTERACIUNILOR I CAUZALITII
Factorii cauzali pot fi n relaii de
- nsumare sau potenare a efectelor,
- antagonism sau diferen

Asocierile cauzale pot fi mixturi cauzale

Relaiile cauzale sau necauzale ntre diveri factori i boala pot prezenta
asocieri :
- statistic nesemnificative;
- cu semnificaie statistic dar fr relaie evident de tip: CAUZA EFECT
- asociere cauzal semnificativ direct sau indirect

Cercetarea factorilor (cauzali sau factori de risc), a relaiilor i asocierilor, se realizeaz

prin metodologia epidemiologic a studiilor descriptive i analitice
Model de asociere cauzal ntre diveri factori i boal

BOAL

FACTORI

INDEPENDENI ASOCIAI N
(fr asociere statistic) PLAN STATISTIC

ASOCIAI FR CAUZ ASOCIAI PRINTR-O

(ntr-o form secundar) CAUZ

PRIN FACTORI DE
INDEPENDENI INDIRECT DIRECT
EROARE
 RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (I)
se bazeaz pe modelul simplu:
agentul patogen produce boala, acionnd concomitent cu manifestarea
favorizant a unor circumstane legate de mediu: POSTULATELE LUI
KOCH

Limitele postulatelor lui Koch :

- nu sunt aplicabile la toi agenii patogeni bacterieni;
- nu sunt aplicabile la virusuri, micete, parazii;
- nu iau n considerare situaia existenei purttorilor asimptomatici etc.

mbuntiri: criteriile lui T.Rivers, R.Huebuer, A.S.Evans, R.Johnson, C.Gibbs

 RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR TRANSMISIBILE (II)
R. Koch (1880 1.Microorganism prezent la toate cazurile de boal
-infecii bacteriene 2.Microorganism totdeauna patogen (nu este o apariie circumstanial)
3.Izolarea microorganismului n cultur pur din produsul recoltat
de la cazul de boal
4.Pstrarea patogenitii chiar dup replicri multiple (reproductibilitatea bolii)

T. Rivers (1937) 5.Mai multe microorganisme pot provoca aceeai boal

-infecii virale- 6.Existena de purttori asimptomatici
7.Reproducerea experimental a bolii printr-o experien controlat
(grup martor)

8.Formarea de anticorpi (dovada imunologic)

R. Huebner (1957) 9.Prepararea unui vaccin (element care dovedete relaia cauzal)
A.S. Evans (1960, 1967) 10.Variate microorganisme pot predomina n diferite situaii epidemiologice
11.Rspunsul variabil al gazdei n funcie de situaia epidemiologic
12.Afirmarea criteriilor de cauzalitate prin tehnologiile noi i apariia de noi
ageni patogeni

R. Johnson 13.Consecinele transmiterii microorganismului la animal

C. Gibbs (1974) 14.Transmiterea agentului patogen prin utilizarea unui filtrat
-infecii latente- 15.Rezultate negative prin utilizarea esuturilor normale.
 RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (I)

cazul bolilor netransmisibile (boli multifactoriale) se

recomand aplicarea criteriilor cuprinse n POSTULATELE
LUI HILL

Postulatele lui Hill bazate pe cercetrile epidemiologice ale

lui Doll (modelul interrelaiilor dintre tabagism i cancerul
pulmonar)

criteriile cuprinse n postulatele lui Hill - completate prin

extinderea studiilor epidemiologice (A.Liliefeld, H.S.Evans)
 RAIONAMENTUL CAUZAL N DOMENIUL
BOLILOR NETRANSMISIBILE (II)
J. Yerushalmy 1.secvena temporal
C.E.Palmer (1959) 2.fora relaiei (risc relativ)
A.B. Hill (1965) 3.specificitate; exclusivitate (componenta etiologic a riscului)
4.gradientul biologic al efectului
5.constanta
6.plauzibilitatea biologic
7.coerena cu cunotinele generale n domeniu
8.dovada experimental

A. Lilienfeld (1959) 9.corelaia ntre incidena, durata i intensitatea expunerii

(conform cu criteriul 4 stabilit de Hill)
10.paralelism ntre distribuia bolii i factorul cauzal
11.spectrul etiologic asociabil factorului

H.S. Evans (1978) 12.schimbarea modurilor de manifestare i rspndire ale bolii

obligatorii dup schimbrile caracteristicilor organismului gazd
NORME N STABILIREA RELAIEI DE CAUZALITATE

Relaia temporal Cauza precede efectul? (element esenial)

Plauzibilitatea Corespunde asociaia cauzal altor cunotine?

(mecanism de aciune, experimente pe animale)

Consisten Au mai pus n eviden i alte studii date similare?

Puterea asocierii Care este puterea asocierii ntre cauz i efect?

(riscul relativ)

Relaia doz-rspuns Exist o asociere ntre expunerea crescut la cauza posibil

i un efect mai mare?

Reversibilitatea ndeprtarea cauzei posibile duce la reducerea riscului de

boal?

Organizarea studiului Datele obinute se bazeaz pe un studiu bine conceput?

Evaluarea dovezilor Cte tipuri de dovezi duc la concluzie?

 IPOTEZA N EPIDEMIOLOGIE

n sistemul judiciar, nu acuzatul trebuie s aduca proba

nevinovaiei sale ci acuzarea trebuie s evidenieze
culpabilitatea.

Acuzatul este prezumat inocent att timp ct nu s-a dovedit c

este vinovat.

Aceasta situaie ilustreaz cele dou moduri posibile de

exprimare a ipotezei :
ipoteza nul acuzatul nu este vinovat i
ipoteza alternativ acuzatul este vinovat
 IPOTEZA DEFINIII

Ipoteza, s.f / hypothse, hypothesis [gr. Hypothesis -

care este pus dedesubt, de la hypo-sub, thesis
punere i tithenai - a plasa, a pune]

o presupunere, o tez provizorie formulat pe baza

datelor experimentale existente la un moment dat sau
pe baza intuiei i care urmeaz s fie verificat
(Valeriu Rusu, Dicionar medical, Edit. Medical, Bucureti, 2001)
 IPOTEZA N STUDIILE EPIDEMIOLOGICE (I)

Cercettorul stabilete o teorie nou i testeaz

valabilitatea acesteia

Formuleaz ipoteza care este expresia

opiniei/convingerii sale
Ipoteza priori Ipoteza priori
absent prezent

Studii descriptive Studii analitice

-Individuale Caz-martor
n funcie de existena unei ipoteze de lucru (raportri de caz, serii de caz) Cohort
stabilite priori i care trebuie demonstrat,
studiile epidemiologice sunt :
-Ecologice/populaionale
(corelaionale, transversale)
 IPOTEZA
ipoteza este o afirmaie/ propoziie ( NU ntrebare, NU problema!)

studiul urmeaz s infirme sau s argumenteze afirmaia (ipotez) prin

instrumentele raionamentului logic

ipoteza enunat orienteaz alegerea tipului de studiu;

ipoteze ipoteza nul - nu exist legtur ntre factorul studiat i criteriul de raionament
- ipoteza alternativ - exist o asociere ntre factorul studiat i criteriul raionrii

studiul trebuie s aduca argumente (inclusiv statistice) pentru a demonstra c

ipoteza (cel mai frecvent ipoteza nul) este/nu este adevrat!

corect metodologic: un studiu o singur ipotez

 STUDII EPIDEMIOLOGICE
NOIUNI GENERALE

" Lpidmiologie a t conu pour repondre a la

question - Qui a quoi, quand, ou et pourquoi ?- "
Benjamin Simard
 Elementele care definesc direciile
importante ale epidemiologiei n Asistena
Primar a Strii de Sntate

distribuia bolilor
factorii care pot interveni n determinarea
bolilor
frecvena factorilor de risc/protecie
studiul fenomenelor la nivelul populaiei
umane
 TIPURI DE STUDIU
STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR

(observaionale transversale)
Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelaie)
Studii de prevalen

STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

(observaionale etiologice)
Caz-martor
Cohorta retrospectiv / prospective

(intervenionale)
Trialuri clinice

METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA N PRACTIC

 STUDIU

ELEMENTE DE
EPIDEMIOLOGIE descriptiv analitic

DESCRIPTIV I
STUDIU DE PREVALEN
ANALITIC =
STUDIU TRANSVERSAL

DE OBSERVAIE EXPERIMENTAL

Studiile descriptive Fr Cu Cu Fara

Reprezentate mai ales prin studiile transversale comparaie
comparaie
sau studii de prevalen, au ca scop raportarea
unui fenomen de sntate, frecvena, distribuia STUDIU DE STUDIU STUDIU STUDIU
COHORT CAZ MARTOR COMPARATIV LIBER
i evoluia sa n interiorul unui grup dat. Ele
aduc date cantitative asupra repartiiei unei boli
sau a unui factor de risc.
CU LOT FR
MARTOR LOT MARTOR
Studiile analitice
Sunt studii de observaie sau studii FR CU
experimentale i au ca scop determinarea rolului REPREZENTARE ALEATORIE REPREZENTARE ALEATORIE
posibil al unuia sau a mai multor factori n STUDIU NERANDOMIZAT STUDIU RANDOMIZAT

stabilirea diagnosticului sau tratamentului unei

boli.
SIMPLU ORB DUBLU ORB

Diferitele tipuri de studii epidemiologice.

 TIPUL DE STUDIU
ADAPTAT DUP OBIECTIVELE ENUNATE

OBIECTIVE TIPUL RECOMANDAT

Prevalena DECRIPTIV - TRANSVERSAL

Incidena ANALITIC - COHORT

Risc ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR

Prognostic ANALITIC- COHORT

Cauzalitate (etiologie) ANALITIC COHORT, CAZ-MARTOR

Intervenie ANALITIC TRIAL CLINIC (randomizat)

Diagnostic DESCRIPTIV TRANSVERSAL

ANALITIC TRIAL CLINIC (randomizat)
 STUDII DESCRIPTIVE

OBSERVAIONALE TRANSVERSALE
AVANTAJE
* stabilesc n mod descriptiv prevalena/incidena
* uoare, rapide, ieftine
* date uor de cules
* aprecierea amplitudinii unui fenomen (utile programelor de sntate public)
* generatoare de ipoteze

DEZAVANTAJE
* nu stabilesc secvena temporal a evenimentelor ("oul sau gina?")
* nu sunt studii predictive (RR)
* riscul unor factori de confuzie
* riscul erorilor sistematice (bias-uri)
* riscul interpretrilor abuzive
STUDII ANALITICE

OBSERVAIONALE ETIOLOGICE :
CAZ- MARTOR, COHORT
 SUBIECI
PREZENTND NIVELUL
BOALA STUDIAT EXPUNERII COMPARAIE
SAU AL
FACTORULUI
SUBIECII DE RISC
STUDIAI NU
PREZINT BOALA Reprezentarea unui studiu
caz martor
BOALA DIRECIA
PREZENT ABSENT STUDIULUI

EXPUNERE DA a b sansa de expunere la bolnavi

FACTOR DE RISC NU c
a+c
d
b+d
OR =
(odd ratio) sansa de expunere la non-bolnavi

SUBIECI
PREZENTND
CANCER PULMONAR NIVELUL
TABAGISMULUI COMPARAIE

SUBIECI CARE NU
PREZINT CANCER
PULMONAR Reprezentarea unui studiu caz martor.
Exemplu: Cancer pulmonar i tabagism
CANCER PULMONAR DIRECIA
ABSENT STUDIULUI
PREZENT
TABAGISM DA a b
NU c d
a+c b+d
 EXPUNERE NALT
REZULTATE

EANTION EXPUNERE MEDIE REZULTATE

DIN
POPULAIE
EXPUNERE SLAB REZULTATE

FR EXPUNERE REZULTATE

REZULTAT =
CRITERIU DE APRECIERE
Concepie general n studiu de cohort
PREZENT ABSENT riscul bolii la expusi
EXPUNERE DA a b a+b
NU c d c+d RR = riscul bolii la neexpusi
DIRECIA STUDIULUI (risc relativ)

SUBIECI Consum cotidian de alcool 40+(ml)

INDEMNI DE
CARDIOPATIE Consum cotidian de alcool 11-39(ml)
ISCHEMIC LA CARDIOPATIE
NCEPUTUL
STUDIULUI
Consum cotidian de alcool 1-10(ml) ISCHEMIC Reprezentarea unui
studiu de cohort.
Consum cotidian de alcool 0(ml)

Exemplu:
CARDIOPATIE ISCHEMIC
PREZENT ABSENT Cardiopatie ischemic i
CONSUM DA a B a+b consumul de alcool.
DE ALCOOL NU c D c+d
DIRECIA STUDIULUI
 STUDII ANALITICE
INTERVENIONALE: TRIALURI CLINICE I
COMUNITARE
 LOT REZULTAT=
EXPERIMENTAL CRITERIU DE
APRECIERE
SUBIECI
STUDIAI
RANDOMIZARE
COMPARAI
Concepie general n
LOT REZULTAT =
studiul clinic randomizat MARTOR CRITERIU DE
APRECIERE

REZULTAT =
CRITERIU DE APRECIERE
PREZENT ABSENT
INTERVENIE DA a b a+b
STUDIAT NU c d c+d
DIRECIA STUDIULUI

SUBIECI TRATAMENT
PREZENTND
ANTICOAGULANT
UN NUMR CAZURI
ACCIDENT
CU
VASCULAR
Studiu clinic randomizat CEREBRAL SUPRAVIEUIRE
FR TRATAMENT
(AVC)
ANTICOAGULANT PESTE 1 AN
Exemplu: Accident vascular
cerebral i tratament SUPRAVIEUIRE > 1 AN
anticoagulant PREZENT ABSENT
TRATAMENT DA a b a+b
ANTICOAGULANT NU c d c+d

DIRECIA STUDIULUI