Cursul 5.

Aspecte operaţionale în Asistenţa

Primară a Stării de Sănătate

SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICA

PROGRAME PENTRU SANATATE :

Regulamentul Sanitar International (RSI)
SUPRAVEGHEREA EPIDEMIOLOGICA
IN MEDICINA COMUNITARA

“informatie pentru actiune”

 Definitie - proces continuu si sistematic de
colectare, prelucrare, analiza, interpretare a datelor
si diseminare a informatiei pentru initierea
actiunilor prin masuri de prevenire si control

 Bolile supuse sistemului de supraveghere sunt cele

cu: frecventa crescuta in populatie sau
impact medical/social/economic particular

 Terminologie :
supravegherea epidemiologica (sanatatea publica) ≠ supravegherea medicala
supravegherea epidemiologica ≠ cercetarea epidemiologica
supravegherea epidemiologica ≠ sistemele de informare medicala
 Scopuri :

1. urmarirea unor probleme de sanatate ( descrierea istoriei naturale a bolii; a

modului de manifestare in populatie a procesului epidemiologic; urmarirea instalarii unor
schimbari de tipul rezistentei microorganismelor la antibiotice sau a scaderii imunitatii
organismelor gazda; schimbari in practica asistentei de sanatate )

2. realizarea legaturii cu interventia de sanatate publica ( stabilirea unor

prioritati bugetare; unor masuri de prevenire si/sau control; evaluarea unor noi strategii;
prognozarea tendintelor de evolutie a unor boli in populatie)

3. verificarea unor ipoteze

4. arhivarea datelor privind manifestarea bolii la nivel populational

 Caracteristicile sistemului de supraveghere:

Simplu
Sensibil
Flexibil
Acceptabil
Oportun
Reprezentativ
Valoare predictiva pozitiva
( daca sistemul de supraveghere releva starea de sanatate a populatie/persoanei reprezinta ca la
momentul respectiv probabilitatea ca aceasta stare sa fie adevarata este foarte mare)
 Etapele supravegherii :

Culegerea datelor
Prelucrarea
Interpretarea
Difuzarea concluziilor
 Tipul de date : mortalitate, fertilitate, morbiditate, din studii speciale ,
indicatori ai bolii (date demografice, absenteism, de mediu, consum de
medicamente de alte produse sau prestatii …)

 Culegera datelor :
- sistem activ- operativ, simplu, accesibil, sensibil
- sistem pasiv – raportari, inregistrari, consemnari in registre
- sistem santinela – supraveghera pe esantioane omogene , bine
precizate, din zone prestabilite …

 Calitatea datelor :
- inalta;
- administrarea corecta a documentelor cu inregistrarea datelor
(corectitudine, confidentialitate)
- prezentarea finala a datelor
- arhivarea datelor
 Interpretarea

 Raportarea : tabele, grafice, harti, analiza matamatica

 Difuzarea informatiei : caracter de urgenta

POPULATIE

DIFUZAREA REZULTATELOR CULEGEREA INFORMATIILOR

RETEAUA DE APSS
PRELUCRARE SI STOCARE
Supraveghere:
Raportare
Iceberg –ul BT
Pozitivi
Supraveghere prin laborator
Testare
Supraveghere clinica
Bolnavi : perioada de stare,
Depistare pasiva
forme tipice
Bolnavi in incubatie; forme Supraveghere comunitara
atipice; asimptomatici Depistare activa
Persoane contaminate Studii serologice : screening

Persoane expuse
ORGANIZAREA SISTEMULUI DE
SUPRAVEGHERE A BOLILOR
NETRANSMISIBILE
(Ex : CARDIOVASCULARE )
 PREMISE
ROMANIA : caracteristici epidemiologice

Declinul tradiv al mortalitatii generale si fertilitatii

Intarzierea intrarii in stadiul de declin al bolilor cronice

Persistenta:
 cresterii mortalitatii cardiovasculare,
 sperantei de viata scazuta,
 crizelor economice si sociale
 ARGUMENTE
Rata deceselor prin bolile aparatului circulator, 2000
(dupa MSF-CSSDM)

Aparat circulator (%000)

785
800
698
600 540

400 280
200

0
UE ECE RO FUS

UE – tarile Uniunii Europene ; ECE – tarile Europei Centrale si de Est ; RO - Romania;

FUS – tarile Fostei Uniuni Sovietice
 60 Accidente vasculare
Boala coronariana
Toate BCV
50 Alte cauze  Declinul bolilor
cardio si
40 cerebrovasculare
in SUA -
%

30
consecinta a
introducerii
20
sistemului
10
organizat de
supraveghere si a
0 programelor de
preventie primara
68

70

72

74

76

78

80

82

84

86

88

90

92

94
19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19

19 si secundara.
ani
 16
Toate BCV
14

12

10
 Evolutia
incidenta %

8 morbiditatii si
6
mortalitatii
4

2
prin BCV in
0 ansamblu si
70 980 989 990 995 996 997 998 999 000 001 002 003 004 005 006
19 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
pe diverse
900

800 entitati
700
clinice, in
600
Accidente vasculare
Romania, in
decese %000

Boala coronariana
500 Toate BCV
Alte cauze
400

300
ultimile
200 decenii
100

0
70

80

89

90

95

96

97

98

99

00

01

02

03

04

05

06
19

19

19

19

19

19

19

19

19

20

20

20

20

20

20

20
 SOLUTII
Dezvoltarea sistemului de
supraveghere a bolilor
cardiovasculare prin APSS
 Supraveghere: Iceberg –ul BNT
DECES

Bolnavi – stadiul complicatiilor Monitorizare

Preventie tertiara
INTERVENTIONALA
Monitorizare
Bolnavi – stadiul clinic manifest Preventie secundara si tertiara
(monitorizare, spitalizare)
Depistare
Bolnavi – stadiul inaparent Preventie secundara
(boala nedepistata, ignorata)
Bolnavi – stadiul Depistare
PREVENTIONALA preboala Preventie primara si secundara

Grupuri din populatia generala Depistare

purtatoare de FR Preventie primara

Populatia generala Identificarea problemelor

 Etape propuse

1. Identificarea prioritatilor
2. Definitia de caz : expunerea la factorii de risc /boala
3. Culegerea informatiilor :algoritm al sist. de raportare
4. Analiza datelor
5. Feedback-ul actiunilor
1. Identificarea prioritatilor :
Etapa 1. Culegerea informatiilor anterioare privitoare la
prevalenta BCV si FR (istoria naturala a BCV in teritoriu)

Etapa 2. Studiu transversal pentru actualizarea evaluarii

prevalentei FR cardiovascular la nivelul populatiei asistate

Etapa 3. Studiu prospectiv pentru ierahizarea FR specifici,

dupa puterea de asociere cu BCV (RR sau OR >2 )
2. Definitia de caz
Etapa 1. Verificarea ca fiecare FR identificat sa corespunda
definitiei : ex - obezitatea este definita ca “obezitate abdominala
prin masurarea Indicelui Abdomino-Fesier (IAF) sau prin
determinarea IMC”

Etapa 2. Evaluarea diagnostica corecta si incadrarea formei

clinice dupa definitia de caz : ex – HTA

Definitia si clasificarea nivelelor hipertensiunii arteriale

(dupa Ghidul Soc.Europ.Cardiol, 2003)

Optima <120 / <80 mmHg

Normala
Normal inalta
HTA grad I (usoara)
HTA grad II(moderata)
HTA grad III (severa)
HTA sistolica izolata
120-129/ 80-84 mmHg
130-139 / 85-89 mmHg
140-159 / 90-99 mmHg
160-179 / 100-109 mmHg
≥180 / ≥ 110 mmHg
≥140 / <90 mmHg
 3. Algoritmul sistemului de raportare
Nivel periferic MS MF MP MS MF MP

Nivele intermediare CNAS DSP; ISP;UMF

Nivel central Ministerul

Sanatatii

Nivel international
OMS; CDC
alte..
4. Analiza datelor

Etapa1. Crearea bazei de date si verificarea

inregistrarii corecte a informatiilor

Etapa 2. Aplicarea algoritmului de calcul a riscului

global si stratificarea acestuia pentru cuantificarea
prognosticului prin intermediul unor soft-uri
adaptate.
 Factori ce influenţează prognosticul (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune,2003)

Factori de risc Afectare de organ ţintă Diabet zaharat Condiţii clinice asociate
cardiovascular
 Niveluri sistolice şi  Hipertrofie ventriculară  Glocoza  Boala cerebrovasculară:
distolice ale TA stângă (electrocardiograma: plasmatică à jeune accident vascular ischemic;
 Bărbaţi peste 55 ani Sokolov-Lyon > 38 mm; 7.0 mmol/l (126 hemoragie cerebrală; atac
 Femei peste 65 ani
Cornell > 2440 mm*ms; mg/dl) ischemic tranzitor
ecocardiogramă: LVMI M   Glucoza  Boala cardiacă: infarct
 Fumatul
125, F  110 g/m2) plasmatică miocardic; angină;
 Dislipidemia (colesterol
 Dovezi ultrasonice de postprandială > 11.0 revascularizare
total > 6.5 mmol/l , > 250 îngroşare a peretelui arterial mmol/l (198 coronariană; insuficienţă
mg/dl*, sau LDL-
(IMT carotidă  0.9 mm) sau mg/dl) cardiacă congestivă
colesterol > 4.0 mmol/ l, > placă aterosclerotică  Boală renală: nefropatie
155 mg/dl* sau HDL-
 Uşoară creştere a creatininei diabetică; insuficienţă
colesterol M < 1.0, F < 1.2
mmol/l, M< 40, F < 48 serice (M 115-133, F 107-124 renală (creatinina serică M
mg/dl) mg/mmol/l; M 1.3-1.5, F 1.2- > 133, F > 124 mmol/l; M >
1.4 mg/dl) 1.5, F > 1.4 mg/dl);
 Istoric familial de boală
Microalbuminuria (30-300 proteinurie (> 300mg/24h)
cardiovasculară prematură
(la vârsta < 55 ani M, < 65 mg/24 h; raportul albumină/  Boală vasculară periferică

ani F) creatinină M  22, F  31mg/dl;  Retinopatie avansată:

M  2.5, F  3.5 mg/mmol) hemoragii sau exsudate,
 Obezitatea abdominală
(circumferinţa abdominală papiledem
M  102 cm, F  88 cm)
 Proteina C-reactivă  1
mg/dl
M, masculin; F, feminin; LDL, low-density lipoprotein; H, high-density lipoprotein; LVMI, index masa ventriculară stângă;
IMT, intima-media thickness.
* Nivele mai scăzute de colesterol total şi de LDL –colesterol sunt cunoscute ca marcând creşteri de risc, dar nu au fost
folosite în clasificare
 Stratificarea riscului în cuantificarea prognosticului
Tensiunea arterială (mmHg) (dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune, 2003)

Alţi factori de risc şi Normală Înalt normală Grad 1 Grad 2 Grad 3

istoric de boală TAs 120-129 TAs 130-139 TAs 140-159 TAs 160-179 TAs  180
sau sau sau sau sau
TAd 80-84 TAd 85-89 TAd 90-99 TAd 100-109 TAd  110

Nici un alt factor de Risc obişnuit Risc obişnuit Risc adiţional Risc adiţional Risc
risc scăzut moderat adiţional
înalt
1-2 factori de risc Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc
scăzut scăzut moderat moderat adiţional
foarte înalt

3 sau mai mulţi Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc
factori de risc sau moderat înalt înalt înalt adiţional
AOT sau DZ foarte înalt

CCA Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc
înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt adiţional
foarte înalt

CCA – condiţie clinică asociată; AOT – afectare de organe ţintă; TAS – tensiune arterială sistolică; TAD –
tensiune arterială diastolică
5. Feedback-ul actiunilor
 Protocol pentru managementul riscului de boală cardiovasculară
(Medici şi personal specializat de asistenţă medicală)(dupa Ghidul Societatii Europene de
Hipertensiune,2003)
V
I Risc înalt de BCV Risc mediu de BCV Risc scăzut de BCV
• consiliere in vederea • consiliere in vederea • consiliere pentru dietă şi
Z renuntarii la fumat; dietă şi renuntarii la fumat; dietă şi activitate fizică
I activitate fizică activitate fizică • reevaluare: 6 luni
• prima doză redusă de • prima doză redusă de
T tiazidă (1) thiazidă
A • se adaugă al doilea medicament • reevaluare: 1-2 luni
1 • reevaluare: 2-3 săptămâni

TA  140 şi  90 TA < 140 sau < 90 TA  140 sau  90

V • consiliere in vederea
renuntarii la fumat; dietă
I si activitate fizică
Z • reevaluarea IMC şi
I circumferinţei abdominale
• creşterea dozei (1)
T sau adăugarea unui
A medicament nou(2)
• reevaluare: 1-2 luni
2 modificarea tratamentului
TA  140 sau  90
V evaluarea riscului în BCV
•consiliere in vederea
I renuntarii la fumat; dietă şi
Z activitate fizică
•reevaluarea IMC şi
I circumferinţei abdominale
•creşterea dozelor 1 şi 2 sau
T adăugarea unui medicament
A nou (3)
•reevaluare: 1-2 luni
3
• consiliere in vederea •continuarea consilierii TA < 140 şi < 90
renuntarii la fumat; dietă pentru dietă şi • continuarea consilierii
activitate fizică pentru dietă şi
si activitate fizică
• reevaluarea IMC şi •reevaluarea IMC şi activitate fizică
circumferinţei abdominale circumferinţei abdominale • reevaluarea IMC şi
• continuarea terapiei •prima doză redusă de circumferinţei abdominale
• reevaluare: 1-2 luni tiazidă • dacă apar şi alţi factori
•reevaluare: 3-4 luni de risc în timpul supra-
vegherii: se decide
TA< 140 şi < 90 privind protocolul pentru
•consiliere in vederea
renuntarii la fumat; dietă şi
activitate fizică
•reevaluarea IMC şi
circumferinţei abdominale
•continuarea terapiei pentru
menţinerea TA ţintă
• a se lua în consideraţie adăugarea aspirinei
•reevaluare: 3-4 luni
 Protocol pentru consilierea privind dieta şi activitatea fizică
(dupa Ghidul Societatii Europene de Hipertensiune,2003)

Consiliază pacientul pentru:

O dietă pentru o Încetarea O activitate

inimă sănătoasă fumatului fizică normală

SAREA (clorură de sodiu) Activitatea fizică

- mai puţin de 5 g (1 linguriţă) pe zi
- reducerea consumului de sare mai ales în semipreparate şi alimente tip fast food - creşterea progresivă
FRUCTE ŞI LEGUME a unei activităţi fizice
- 5 gustări (400-500 g) pe zi moderate: mers susţinut,
- 1 gustare este echivalentă cu o portocală,un măr, un mango ori o banană sau ciclism, până la 30 minute pe zi
3 linguri de legume preparate

GRĂSIMI
- limitarea consumului de carne grasă, grăsime din lapte şi ulei pentru gătit
(mai puţin de două linguri pe zi)
- înlocuirea uleiului extras din nuci de cocos sau alţi palmieri cu ulei de măsline, soia, cereale,
rapiţă sau şofran
- înlocuirea cărnii grase cu cea de pui (fără piele)

PEŞTE
- a se consuma peşte cel puţin de 3 ori pe săptămână, preferabil peşte în ulei ca: ton, macrou păstrăv

ALCOOL
- a se evita consumul de alcool concentrat (bărbaţi: maxim 2 doze pe zi; femei: maxim o doză pe zi)
 PROGRAME DE SĂNĂTATE

“Interesul meu este în viitor deoarece în viitor

îmi voi petrece restul vieţii mele. Aceasta este o
atitudine pe care fiecare ar trebui să o
împărtăşească, pentru că viitorul este într-
adevăr locul unde ne este gândul. Cei care
anticipează corect acest lucru vor beneficia
mai mult decât cei ce nu o fac.”

Charles F. Kattering
 PROGRAME DE SĂNĂTATE

 Definiţii:
Program =“Ansamblu organizat, coerent şi
integrat de activităţi şi servicii realizate
simultan, sau succesiv, cu resursele necesare,
în scopul îndeplinirii obiectivelor stabilite în
raport cu probleme precise de sănătate,
pentru o populaţie definită”

Proiect = “Combinaţie de resurse umane,

materiale şi de timp, adunate într-o
organizaţie temporară, pentru a atinge un
anumit scop”

R. Pineault
 Implementarea
Regulamentului Sanitar
International (RSI)
in Regiunea Europeana
OMS
Siguranţa Sănătăţii Publice la nivel internaţional, 1980 -2007
 Regulamentul sanitar
internaţional (RSI)
 Un Grup de lucru
Interguvernamental a realizat
revizuirea RSI (1969)
 Statele Membre OMS au adoptat
RSI (2005) cu ocazia celei de a 58a
Adunări Mondiale
 În vigoare de la 15 iunie 2007
 Angajament legal
 Descrie drepturile, obligaţiile şi
procedurile Statelor Părţi şi OMS
 Scop

“… de a preveni, a proteja, a controla şi a

acţiona printr-un răspuns de sănătate publică
împotriva răspândirii internaţionale a bolii, în
funcţie de şi în limitele riscului de sănătate
publică şi să evite interferenţe inutile cu traficul
şi comerţul internaţional"

(Articolul 2)
 CE este
NOU?

 De la trei boli la toate ameninţările asupra sănătăţii

 De la măsuri prestabilite la răspunsuri adaptate
 De la control la frontiere la limitare/control la sursă
 Comunicarea în relaţie cu evenimentul înregistrat

Determină dacă Consultanţi Comitet

externi Urgenţă Listă
evenimentul este o USPII Director General OMS Experţi
şi recomandă măsuri Comitet OMS
Poate împărtăşi informaţie Revizie
cu alte state
Coordonare Alte organizaţii
Primeşte, evaluează
şi răspunde la
Punct Contact competente
evenimentele RSI OMS (IAEA etc.)
notificate

Consultă sau Comunică

notifică OMS asupra Ministere/
Centru National
oricărui eveniment Sectoare
ce ar putea fi USPII RSI implicate

Detectare şi
raportare a oricărui Supraveghere Naţională
eveniment urgent de Sănătate Publică Raportare
sau neaşteptat
 Instrument de decizie (Anexa 2)
4 boli care vor fi notificate :
poliomelita (wild-type polio virus),
variolă, gripa umană subtip nou,
SARS.

Orice eveniment potenţial de

sănătate publică de interes
internaţional

Boală care va duce la utilizarea

algoritmului: holeră, pestă
pneumonică, febra galbenă, VHF
(Ebola, Lassa, Marburg), WNF,
altele de interes regional (Denga,
Rift valley fever, boala
meningococica, etc.)
 Instrumentul de decizie (RSI Anexa 2)

Evenimentul îndeplineşte cel puţin două din următoarele criterii?

 Este impactul evenimentului serios asupra sănătăţii publice?

 Este evenimentul neobişnuit sau neaşteptat?
 Există risc semnificativ de răspândire la nivel internaţional?
 Există un risc semnificativ de restricţii internaţionale asupra călătoriilor
şi comerţului?

 Notificare către OMS în cadrul RSI

 Este evenimentul
serios?

da Nu

Este evenimentul neaşteptat? Este evenimentul neaşteptat?

da Nu da Nu

Risc de răspândire Risc de răspândire

internaţională? internaţională?
da Nu

Nu
Risc de sancţiune
da internaţională? Reevaluare
atunci când
sunt
disponibile mai
da Nu multe
informaţii

Notificare eveniment conform Regulament Sanitar Internaţional

 Exemple
Cursul unui eveniment de sănătate publică o dată
ce informaţia ajunge în atenţia profesioniştilor de
sănătate publică la nivel naţional şi internaţional
 Chikungunya
Italia, Septembrie 2007
Informaţie de la CN RSI în
cadrul RSI
Misiune în teren şi evaluare
comună a riscului
Transmiterea informaţiei la
nivel regional şi global
Margele de jucărie contaminate cu 1,4 butanediol
mai multe ţări, Noiembrie 2007–Ianuarie 2008

Informaţii de la autorităţi naţionale via

OMS/Geneva

Transmiterea informaţiei
la nivel regional

Acţiune de către
autorităţile naţionale la
nevoie
Gripă rezistentă la Oseltamivir virus A(H1N1)
Norvegia, Januarie–Mai 2008
Notificare sub RSI Articolul 6

Transmiterea informaţiei la nivel

regional şi global

Colectare şi diseminare a
datelor la nivel global,
eforturi substanţiale de
coordonare
 Informatie despre variolă
Uzbekistan, Mai 2008
Raport Media privind una dintre bolile notificabile din RSI Anexa 2

Cerere de verificare sub RSI

Articolul 10

Răspuns la timp de la
Ministerul Sănătăţii
dezminţind informatia
 Febra hemoragică Marburg in
Olanda provenind din Uganda, Iulie 2008
Informaţii de la CN RSI

Împărtăşire a informaţiei la
nivel regional şi global

Facilitarea contactului cu
autorităţile din Uganda
privind restricţionarea
accesului în peştera
implicată
Febra hemoragică Crimea-Congo (CCHF)
Partea Sud-Est a Regiunii, Martie 2008

Informaţii din diverse surse (CN

RSI/autorităţi naţionale, ProMed,
media, comunicare personală)

Împărtăşire a informaţiei
la nivel regional cu
partenerii

Sfat tehnic privind

tratamentul

Iniţierea trecerii în revistă a

dovezilor privind
tratamentul şi prevenţia
realizată de colaboratorii
academici
 Gastroenterită Acută
Muntenegru, August–Septembrie 2008

Informaţii de la CN RSI/autorităţi
naţionale şi media prin birourile
OMS din ţările respective

Cerere de asistenţă OMS

Misiune în teren

Investigarea focarului
(epidemiologică, de laborator,
component de mediu),
inclusiv sfat tehnic
Cerinţe de capacităţi cheie (IHR
Anexa 1)
 Anexa 1A: Supraveghere şi răspuns
 Nivel local

 Nivel intermediar

 Nivel naţional

 Anexa 1B: Aeroporturi, porturi şi

puncte terestre de trecere a graniţei
desemnate
 In orice moment

 Ca răspuns la evenimente
Capacităţile de supraveghere şi răspuns
necesare la fiecare nivel

Evaluarea riscului
Nivel naţional Notificare
Răspuns

Evaluarea riscului
Nivel intermediar Raportare
Răspuns

Detectare
Nivel Raportare
local/comunitar Răspuns
Dialog între nivelele de sănătate
publică
Comunicare în cadrul
nivelelor subnaţionale
pentru a ajuta la
evaluarea riscului
Comunicare către nivelul
naţional pentru a obţine
perspectiva generală
naţională

Comunicare către nivelul

internaţional pentru a obţine
perspectiva generală
intrenaţională
Hartă produsă de Dr Wilfrid van Pelt, RIVM, Olanda
Capacitate necesară pentru răspuns
la eveniment de sănătate publică de
interes internaţional (urgenţă)

Furnizare spaţiu
b separat pentru a
Furnizare evaluare SP
şi îngrijiri pentru c intervieva persoanele
călătorii afectaţi, suspecte sau
afectate
a Plan de răspuns la
urgenţă,
animale, bunuri prin
stabilirea de
coordonator, aranjamente cu
persoane de medici, veterinari,
contact Puncte de facilităţi de izolare,
Furnizare de spatiu
Intrare, SP, alte tratare &alte servicii
carantina pentru
agenţii d călatorii suspecţi
sau afectaţi

g Aplicare măsuri
Furnizare acces la recomandate,
echipamentul desinsecţie,
necesar, personal e dezinfecţie,
protejat pentru decontaminare
transferul bagaj,marfă,contain
călătorilor cu ere, bunuri, pachete
infecţie sau
contaminaţi
f Aplicare control
poştale etc

intrare/ieşire
pasagerilor care
sosesc/pleacă