Emrich Delinke

MDJ,an 2

Tratamentul cu anticoagulante orale in

cabinetul de medicina dentara

Anticoagulantele fac parte dintr-o categorie de substante care actioneaza asupra texturii sangelui,
prevenind coagularea acestuia si formarea trombilor, cunoscuti si sub denumirea de cheaguri.

Acestea actioneaza asupra diferitilor factori de coagulare, care pot favoriza inchegarea sangelui.
Cheagurile de sange pot fi consecinta atat a ingrosarii subtantelor solide din sange (trombocitelor) cat si
a substantei lichide (plasmei).Astfel factorii de coagulare au effect asupra ambelor componente si sunt
reprezentati de urmatoaree substante:

 fibrinogen, protrombina, tromboplastina, calciu, proaccelerina, accelerina, proconvertina,

factorii antihemofilici A si B, factorii Stuart, PT A, Haegeman si factorul de stabilizare a fibrinei

Coagularea este rezultatul hemostazei, un proces foarte complex care implică activarea, adeziunea și
agregarea plachetară (a trombocitelor) dar și formarea unei rețele de fibrină. Se mai poate descrie si
totalitatea mecanismelor care intervin in oprirea sangerarii la nivelul vaselor mici (capilare) si mijlocii

In functie de modalitatea de oprire poate fi fiziologica (proprie corpului) sau medicamentoasa (prin adm.
de coagulante) sau chirurgicala.

Stările patologice ale coagulării pot să se manifeste ori prin hemoragie (sângerare), ori prin tromboză.

Ceea ce poate face o substanta anticoagulanta este sa inhibe activitatea factorilor de coagulare iar ca
rezultat, sangele poate circula mai usor in vasele corpului. Prin urmare avem urmatoarele forme de
anticoagulante :

- heparinele -actioneaza direct asupra coagularii, intr-o maniera rapida, si sunt injectate pe cale
subcutana (in zona abdomenului) sau intravenoasa.Previne acumularea fibrinei in plasma

- antivitaminele K, derivati de cumarina sau de indanediona- impiedica sintetizarea de catre ficat a

factorilor activi ai coagularii. Ele sunt administrate pe cale orala si au o intarziere mai mare in exercitarea
actiunii,insa au effect pe o perioada indelungata. Ele lucreaza prin stoparea procesului de sintetizare a
factorilor de coagulare si prin combaterea actiunii vitaminei K de la nivelul ficatului.

O alta categorisire se poate face si in functie de provenienta, iar aici amintim anticoagulantele naturale
si cele de sinteza. In categoria celor naturale intra heparina,heparinele
fractionate,sulodexidul,antitrombina lll.
In categoria celor de sinteza sunt enumerate :

• Anticoagulante orale (derivati cumarinici): acenocumarol, dicumarol, biscumacetat de etil,

warfarina

• Inhibitori ai trombinei: Dabigatran etexalat, Desirudina, Lepirudina, Bivalirudina, Agatroban

• Inhibitori ai factorului Xa: Apixaban , Rivaroxaban, Fondaparinux

Cea mai frecventa indicatie a coagulantelor este în profilaxia și tratamentul tromboembolismului

venos, la pacienții cu boli cardiace şi valvulare (prevenirea și tratamentul infarctului miocardic acut, la
purtătorii de proteze valvulare mitrale, aortice, biovalve, în fibrilația atrială). Scopul acestor substante
este de a preveni formarea trombilor si de a mentine starea de coagulare a sangelui la un nivel optim.
Acest nivel poate fi detectat cu ajutorul unei analize specifice numita INR .

O valoare normala se situeaza intre 2 si 3, ceea ce inseamna ca sangele are un nivel potrivit de
coagulare.Insa, daca valoarea scade sub 2, atunci sangele prezinta un grad ridicat de ingrosare si apare
riscul de formare a cheagurilor. In functie de aceste rezultate, va trebui sa se urmeze un tratament
personalizat pe baza de substante anticoagulante.

Ca si reprezentat principal warfarina este de asemenea cunoscută sub numele de 4-hidroxicumarină,

este o substanță medicamentoasă cu efect anticoagulant care este utilizată pentru
prevenirea trombozei , tromboemboliei si in profilaxia secundara infarctului miocardic.

In practica clinică, orice boală care determină necesitatea imobilizării prelungite a pacientului crește
riscul de tromboză venoasă. Factori de risc suplimentari sunt vârsta înaintată, excesul de greutate,
prezența tumorilor maligne și a varicelor,iar in acest context nefavorabil, warfarina poate fi eficientă.
Recepția acestui medicament de către persoanele care au avut tromboză venoasă trebuie efectuată
pentru o lungă perioadă de timp (de la 3 la 6 luni), iar în unele cazuri pe viață.

Un alt domeniu de activitate al warfarinei este terapia antitrombotică, pentru prevenirea complicațiilor
aterosclerotice. Cu toate acestea utilizarea medicamentului la pacienții cu boală cardiacă coronariană
este limitată datorită creșterii frecvenței complicațiilor hemoragice.

Exista o serie de contraindicatii in utilizarea acestui medicament cum ar fi bolile și afecțiunile cu risc
crescut de sângerare ,operațiile craniocerebrale recente, operațiile oftalmice, intervențiile chirurgicale
pentru traume cu un câmp larg de operare, leziunile ulcerative ale tractului gastrointestinal, hemoragiile
cerebrovasculare, anevrismele, pericardita, endocarditele si in hipertensiune arteriala severa

In literatura sunt prezente o serie de studii care aproba,chiar recomanda utilizarea

anticoagulantelor ,mai ales a warfarinei in cabinetele de medicina dentara ,pe cand o categorie opusa de
studiine expune care sunt riscurile utilizarii acestui medicament pe termen lung,chiar si in interventii
stomatologice banale. Studiile au relatat că din 38 de pacienţi aflaţi sub medicaţie antitrombotică,
majotitatea (21 pacienţi sau 55,3%) bolnavilor urmau cura cu trombostop, urmaţi de cei aflaţi sub
warfarină (9 pacienţi sau 23,7%), aspirină (5 pacienţi sau 13,1%) şi fenilină (3 pacienţi sau 7,9%).

Intr un studiu in care s-a analizat interactiunea warfarinei cu alte medicamente ,mai exact 86 de
medicamente diferite ,26 au interactionat cu warfarina. Efectul anticoagulant a fost crescut la
combinatia cu antibiotice precum cotrimoxazol,eritromicina,fluconazol,izoniazid,miconazol si in
combinatia cu medicamente pt boli cardiace de ex amiodaron,clofibrat,propafenon,sulfinpirazon.
Alcoolul si fenilbutazonul au de asemenea in efect potentator.

Efectul anticoagulant a fost inhibat de antibiotice precum griseofulvin,rifampin si nafcilin si alte grupe de
medicamente care actioneaza asupra sistemului nervos precum si alimente bogate in vit K.

Un studiu sistematic in care s-a analizat efectul warfarinei post extractiilor dentare anunta ca nu exista
vreun motiv pentru a renunta la tratamentul cu acest anticoagulant dupa extractia dentara ,atata timp
cat INR-ul se afla intre valori acceptate clinic. Pacientii cu prescriptie de warfarina pot continua
tratamentul dupa interventia chirurgicala cu conditia stoparii acestuia inainte de interventie cu 48 de
ore. [4]

Au fost raportate multiple studii de evaluare a extracţiilor dentare la pacienţii aflaţi sub medicatie cu
anticoagulante orale, fiind propuse diferite abordări şi anume[5] :

1. Suspendarea tratamentului anticoagulant oral cu câteva zile preextracţional

2. Suspendarea anticoagulantelor orale şi administarea heparinei înainte de tratamentul stomatologic ;

3. Reducerea (fără suspendare) terapiei anticoagulante

4. Menţinerea neschimbată a tratamentului anticoagulant şi aplicarea diferitelor măsuri hemostatice

locale, cu menţinerea valorilor INR-lui < 2,5 sau INR < 4,0

D. Hwang şi H.L. Wang (2006) consideră că una dintre contraindicaţiile absolute către instalarea
implantelor dentare sunt pacienţii cu proteze valvulare, cu coagulopatii. In contradictie cu C. Madrid şi
M. Sanz (2009) care nu au găsit nici o contraindicaţie pentru instalarea implantelor dentare la pacienţii
aflați sub medicatie acg.

Una dintre concluzii a fost ca implantele dentare la pacienţii aflaţi sub medicaţie antitrombotică pot fi
instalate fără suspendarea acestor remedii cu condiţia ca acestea sa nu fie efectuate cu un lambou
extins, in caz contrar exista aparitie unui esec al tratamentului.[6]

Am identificat un caz clinic concret in care 4 pacienţi aflaţi sub tratament anticoagulant (acenocumarol,
warfarină), au efectuat următoarele intervenţii: instalarea implantelor dentare de stadiul doi în mod
convenţional, fără decolarea lambourilor mucoperiostale, sinus lift crestal , sinus lift lateral.
Dupa aprecierea INR-ului , 3 pacienti aveai valoare sub 2 si li s-a aplicat o majorare de doza,iar al 4-lea
pacient avea valoare INr-ului usorcrescuta de normal insa nu i s-a modificat doza de administrare.
Medicaţia anticoagulantă nu a fost suspendată la nici unul dintre pacienti , iar doza acestor remedii a fost
modificată în dependenţă de valorile INR-lui. Fara sangerari grave in timpul interventiei, insa la 3 din 4
pac au aparut hematoame in lojile invecinate ,postoperative. Edemul gingiei şi al ţesuturilor moi

adiacente au fost mai pronunţate în cazurile practicării chirurgiei cu lambou versus fără lambou .
La pacientul cu hemoragie nesemnificativa a fost tratata cu pulbere de trombina umana si acid
aminocaproic 5% pt a ajuta la formarea reletei de fibrina. Acesta fiind un procedeu de asigurare a
hemostazei locale minimal invaziv, ce permite atât formarea cât şi protejarea trombului sangvin.
Consideratiile finale ar fi ca anticoagulantele orale joaca un rol important in tratamentul bolilor

trombotice. Au un efect ce se instaleaza lent insa este de durata. Avand la dispozitie o gama larga de
anticoagulante ,trebuie identificata medicatia potrivita fiecarei afectiuni, ajutand atat doza cat si
concentratia acesteia.

Pentru a evita accidentele de hemoragii severe si tromboembolice doza anticoagulantelor trebuie

modificata in functie de valoarea INR-ului pacientului cu mentinerea acestuia in limitele normale.

Si in cele din urma Hemoragiile aparute in cursul unor interventii chirurgicale pot fi de o semnificatie
redusa ,spre nesimnificative la pac cu sistem hemostatic sanatos insa la necesitate merita acordate
masuri pt a fi mentinute sub control.

Bibliografie:

• 1. Prof.Dr.Dafin Muresanu, Prof.Dr.Ovidiu Bajenaru, Particularitati clinice si farmacologice ale

anticoagulantelor, Revista Viata Medicala

• 2. Aurelia Nicoleta Cristea- Tratat de Farmacologie, Editia I, editura Medicala,2020.

• 3. Lu SY, Lin LH, Hsue SS. Management of dental extractions in patients on warfarin and
antiplatelet therapy. J Formos Med Assoc. 2018 Nov;117(11):979-986

• 4. Weltman NJ, Al-Attar Y, Cheung J, Duncan DP, Katchky A, Azarpazhooh A, Abrahamyan L.

MANAGEMENT OF DENTAL EXTRACTIONS IN PATIENTS TAKING WARFARIN AS ANTICOAGULANT
TREATMENT: A SYSTEMATIC REVIEW. J Can Dent Assoc. 2015
• 5. Salam S., Yusuf H., Milosevic A. Bleeding after dental extractions in patients taking warfarin.
In: Br J Oral Maxillofac Surg, 2007, vol. 45,
• 6. Bacci C., Berengo M., Favero L., Zanon E. Safety of dental implant surgery in patients
undergoing anticoagulation therapy: a prospective case-control study. In: Clinical Oral
Implants Research, 2011,vol 2
• 7. PROTOCOALE DE TRATAMENT ANTICOAGULANT, Ioan Nediglea ,Spitalul Clinic Judeţean de
Urgenţă Timişoara
• 8. Zănoagă O. Hemoragiile postextracţionale dentare. Teză de dr. în medicină. Chişinău, 2010.
• 9. Beirne O.R. Evidence to continue oral anticoagulant therapy for ambulatory oral surgery. In: J
Oral Maxillofac Surg, 2005, vol. 63, no. 4, p. 540-545