PREZENTARE DE CAZ – Medicină de familie ADULȚI

CAZUL NR. 19

Am examinat pacientul P.D., în vârstă de 45 de ani, funcționar public, grup sangvin OI.

MOTIVELE INTERNĂRII:

 Dureri epigastrice apărute postprandial la aproximativ 2 h, însoțite de pirozis.

ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nesemnificative;

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: nesemnificative;

CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ:

 Fumător de la 27 de ani, 20 țigări/zi, 18 PA;

 Consumator de cafea;
 Consum ocazional de vin.

ISTORIC:

Pacientul relatează apariția durerilor epigastrice însoțite de pirozis, în urma cu

aproximativ 5-6 ani, apărute postprandial la 2h postprandial și după ingestia de alimente prăjite.
Simptomatologia are o frecvență mai mare în lunile aprilie-mai și septembrie-octombrie.
Durerile sunt calmate de ingestia de lapte și antiacide.

La EXAMENUL CLINIC OBIECTIV s-au găsit următoarele:

Talia=178 cm;

Greutatea=98 Kg;

IMC=31 – obezitate grad I;

Tegumente și mucoase: clinic normale;

Sistem osteo-articular: clinic normal;

Sistemul musculo-adipos: clinic normal;

Aparatul respirator: clinic normal;

Aparatul cardiovascular: clinic normal;

Aparatul digestiv: epigastru dureros la palparea profundă;

Aparatul urogenital: clinic normal;

SNC și SN: clinic normal.

INVESTIGAȚII PARACLINICE:

Col. =180 mg%;

Trigliceride=120 mg%;

Glicemia=118mg%;

Creatinina=0,85mg%;

Rx gastro-duodenală – nișă cu localizare duodenală;

Anticorpi anti Helicobacter pylori prezenți.

DIAGNOSTIC CLINIC:

 Ulcer duodenal;
 Obezitate grad I.

DIAGNOSTIC POZITIV: este sugerat de simptomatologia tipică sindromului ulceros și

confirmat de explorările paraclinice (examenul imagistic radiologic cu sulfat de bariu,
investigarea infecției cu H. pylori).

Clinic, diagnosticul de ulcer duodenal este sustinut de următoarele:

 Simptomul principal este durerea epigastrică, cu caracter de arsură, fără iradiere

particulară și cu debut postprandial tardiv (2h, în cazul ulcerului cu localizare
duodenală);
 Durerea se ameliorează la ingestia de antiacide și lapte, acest lucru reprezentând un
factor de sugestie diagnostică fundamental;
 Se identifică o periodicitate a durerii în relație cu mesele (mica periodicitate) –durerea
apare postprandial tardiv, și respectiv cea sezonieră ( marea periodicitate) – durerea
apare în special în lunile aprilie-mai, septembrie-octombrie;
 Alte simptome: pirozisul;
 Examenul clinic este sărac, se identifică sensibilitatea la palparea epigastrică – singurul
semn clinic decelabil.

La examenul imagistic radiologic s-a identificat imaginea clasică a ulcerului care presupune
detectarea unei nișe cu localizare duodenală, iar serologia a obiectivat prezenta anticorpilor anti
H. pylori.

Alte investigații care se pot efectua:

  Endoscopia digestivă superioară care permite diagnosticul pozitiv, cu descrierea
leziunii și precizarea localizării, formei și dimensiunilor acesteia și prelevarea de
biopsii în vederea excluderii naturii maligne a leziunilor – nu se recomandă de
rutină). Această investigație este necesară stabilirii planului de management la
pacienții cu vârsta peste 45-50 ani deoarece vârsta reprezintă un factor de risc
independent în patologia ulceroasă, cu impact direct proportional.
 Teste invazive și non-invazive de detecție a infecției cu H. pylori – pentru excluderea
rezultatelor fals pozitive ( pe fondul persistenței markerilor serologici anti H.pylori );

DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

 Tulburările dispeptice gastroduodenale – dispepsia funcțională – caz în care

examinarea endoscopică sau imagistică atestă absența oricărei mărci lezionale
morfologice.
 Duodenită, gastroduodenită (congestivă sau erozivă);
 Esofagita de reglux;
 Neoplasme gastrice și pancreatice;
 Sindromul Zollinger Ellison;
 Ulcerele din boala Crohn cu localizare duodenală.

Alte patologii cu interes mai scăzut în cadrul diagnosticului diferențial includ:

 Ischemii mezenterice;
 Pancreatita cronică;
 Colecitopatii;
 Sindrom de intestin iritabil.

CONDUITĂ TERAPEUTICĂ:

1. Măsuri generale igieno-dietetice:

 Evitarea alimentelor și băuturilor apreciate subiectiv drept agravante ale
simptomatologiei;
 Evitarea consumului de alcool;
 Evitarea fumatului;
 Evitarea consumului de cafea, ciocolată, alimente grase, condimente;
 Orar regulat al meselor, incluzând 3 mese principale și 2 gustări. Se preferă să se
manance puțin și des, o dietă cât mai echilibrată și cu alimente de calitate;
 Scădere în greutate;
 Evitarea stresului și stărilor conflictuale.
2. Terapie de iradicare a infecției cu H. pylori în cazul confirmării infecției:
 Tripla terapie: IPP doză dublă + Amoxicilină 1g x 2 ori/zi ( Metronidazol 500 mg
p.o. la 12h în caz de alergie la peniciline) + Claritromicină 0,5 g x 2/zi, 7-14 zile;
 Terapia secvențială: 5-7 zile IPP doză dublă + Amoxicilină 1g x 2/zi, apoi 5-7
zile IPP în doză dublă + Claritromicină 0,5g x2/zi + Metronidazol 0,5g x 2/zi.
IPP în doză dublă: Omeprazol/Esomeprazol/Rabeprazol 20 mg x 2/zi, sau Lansoprazol 30 mg x
2/zi, sau Pantoprazol 40 mg x 2/zi, preprandial.

3. Tratament medical :

Inhibitori de pompă de protoni Omeprazol 20 mg, p.o/zi, dimineața preprandial.

(IPP)
Blocanți ai receptorilor H2
Antidiareice cu acțiune
antisecretorie și/sau anti H.pylori
Agenți citoprotectivi
Alte substanțe farmacologic active: Pantoprazol,
Esomeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol.
Famotidină 40 mg, p.o/zi urmat de 20 mg p.o/zi, seara la
culcare.
Alte substanțe farmacologic active: Cimetidina,
Ranitidina, Nizatidina.
Subsalicilat de Bismut 525 mg/zi, tablete, p.o, 30 ml/zi,
soluție buvabilă, p.o.
Misoprostol 100-200 mcg x 4-6 ori/zi, p.o. în timpul
meselor și la culcare;
Sucralfat 1 g x 2-4 ori/zi, preprandial.

4. Tratamentul endoscopic, chirurgical sau prin tehnici de radiologie intervențională este

destinat cazurilor de ulcer duodenal complicat. Ulcerele hemoragice prezintă indicație de
hemostază endoscopică ( injectare de soluții vasoactive, aplicare de clip hemostatic, sau
tehnici de coagulare endoscopică). În cazul ulcerelor perforate sau penetrante, cura
chirurgicală impune efectuarea suturii duodenale, vagotomia și piloroplastia în caz de
ulcer duodenal complicat cu stenoză pilorică, sau vagotomia înalt selectivă ca metodă
chirurgicală de suprimare a secreției acidopeptice.