Capitolul 10.

INTOXICAIA ACUT CU
ACETAMINOFEN

Ctlina Lionte
Acetaminofenul, cunoscut i ca Paracetamol, se gsete n sute de preparate pentru rceal,
tuse i antalgice, fie singur (ex. Paracetamol, Tylenol, Panadol cp.500 mg, etc.), fie n combinaie
cu alte droguri precum anticolinergicele, antihistaminicele (ex. Paracetamol Sinus, Tylenol Cold,
Coldrex etc.), barbituricele, cafeina, musculorelaxantele, narcoticele, fenotiazinele i
simpatomimeticele. Rspndirea sa larg i popularitatea pe care i-a ctigat-o dup 1960 ca agent
analgezic antipiretic mai puin toxic dect aspirina, dar i disponibilitatea sa i n preparate ce se
elibereaz fr prescripie medical explic incidena crescut a intoxicaiilor accidentale sau
voluntare cu acest produs. Intoxicaia cu acetaminofen poate avea ca rezultat necroza hepatic
potenial fatal.
Intoxicaiile cu acetaminofen reprezint a doua cauz principal de intoxicaii acute n
S.U.A. Un studiu retrospectiv asupra intoxicaiei acute cu acetaminofen a evideniat c, ntr-o
perioad de 10 ani (1991-2000), n Clinica Medical a Spitalului Clinic de Urgene s-au nregistrat
73 cazuri, care au reprezentat 0,5 % din totalul de 15497 pacieni cu intoxicaii acute exogene
spitalizai n aceast perioad.

Rapel fiziopatologic

Acetaminofenul, folosit frecvent n practic pentru efectele sale antalgice i antipiretice, cnd
este luat n cantiti ce depesc dozele terapeutice cauzeaz necroz centrolobular n relaie direct
cu doza. Dozele de 10-15 g produc leziuni hepatice evidente clinic, iar cele de 25 g produc hepatit
fulminant. Toxicitatea consecutiv supradozrii Paracetamolului este direct corelat cu
metabolizarea sa, cu apariia i acumularea unor metabolii cu nalt toxicitate (tabel 1).

Tabel 1. Parametri farmacocinetici ai paracetamolului.

Concentraii terapeutice: - 5-20 mg/ml;

Legarea de proteine: - 25-50 %;
Metabolism i - 90 % glucuronid i sulfat; - 5% nemodificat; - 5% oxidare:
eliminare: intermediar toxic;
Timp de njumtire: - 2-3 ore;
Doz toxic minim la adult: - 5-15 g;
Doz letal: - 13-25 g;
Hepatotoxicitate: - la peste 50% dintre intoxicai: 250 mg/kg;
- la 100% dintre intoxicai: 350 mg/kg.
 Acetaminofenul este rapid i aproape complet absorbit din tractul gastrointestinal.
Concentraiile plasmatice ating un vrf n 30-60 minute i semiviaa plasmatic este de 2 ore dup
doze terapeutice. Acetaminofenul este relativ uniform distribuit n majoritatea fluidelor
organismului. Legarea drogului de proteinele plasmatice este variabil, doar 20-50% poate fi legat la
concentraiile atinse n timpul intoxicaiei acute. Dup doze terapeutice, 90-100% din medicament
poate fi regsit n urin din prima zi, n principal dup conjugarea hepatic cu acid glucuronic
(60%), sulfuric (35%) sau cistein (3%). Au mai fost detectate mici cantiti de metabolii
hidroxilai i deacetilai. O mic proporie de acetaminofen ia calea metabolizrii prin citocromul
P450, de unde prin N-hidroxilare formeaz N-acetil-benzochinonimin, un metabolit intermediar
foarte reactiv. Acest metabolit reacioneaz n mod normal cu gruprile sulfhidril ale glutationului.
Totui, dup ingestia unor doze mari de acetaminofen, acest metabolit se formeaz n cantiti ce
duc la depleia glutationului hepatic. n aceste circumstane, crete reacia cu grupurile sulfhidril ale
proteinelor hepatice i poate rezulta necroz hepatic, posibil ca rezultat n parte a acumulrii
intracelulare de Ca2+, activrii endonucleazei Ca2+ - dependente i fragmentrii ADN ca o consecin
a acesteia. Orice situaie care conduce la depleia glutationului va crete toxicitatea, aa cum
creterea depozitelor de glutation o va diminua. Postul i alcoolul scad glutationul mitocondrial, N-
acetilcisteina reface depozitele de glutation. Enzima P450 2E1 implicat n apariia metabolitului
reactiv NAPQI e stimulat de alcool i inhibat de cimetidin. Vrsta avansat i insuficiena renal
pot avea un rol ajuttor important. Sindromul alcool-paracetamol este cea mai frecvent cauz de
insuficien hepatic acut n S.U.A. i Australia.
Tractul gastrointestinal, ficatul i plmnii sunt trei sedii poteniale ale metabolizrii
paracetamolului.

Toxicitatea hepatic

Aa cum se arat n figura 1, Acetaminofenul este metabolizat n principal n ficat pe trei ci

principale: glucuronidare, sulfatare i oxidare dup administrare pe cale oral. Citocromii umani
CYP2E1, precum i CYP1A2 i CYP3A4 pot converti acetaminofenul n metabolii reactivi care
formeaz legturi covalente cu proteinele i prin urmare cauzeaz efectele toxice.
Cnd sunt ingerate doze mari de acetaminofen (> 10 g), geneza n exces a NAPQI va
produce consumul i epuizarea glutationului redus, endogen, legndu-se suplimentar de o serie de
enzime i alte proteine tiolice cu funcii critice la nivel hepatic sau la alte niveluri, putnd rezulta
necroza hepatic (probabil parial ca rezultat a acumulrii intracelulare de Ca2+, activrii
endonucleazelor Ca2+-dependente i producerii fragmentrii ADN). Metabolitul rmas n exces dup
epuizarea glutationului va produce lipoperoxizi. Formarea de radicali liberi nu pare a fi implicat n
iniierea hepatotoxicitii, dar poate fi implicat n propagarea secundar a acesteia. Se propune i un
mecanism alternativ al hepatotoxicitii metabolitului activ (toxic) al paracetamolului i anume
legarea covalent de proteinele i enzimele tiolice eseniale pentru funcia i structura hepatocitului.
 Fig. 1. Efectul consumului de alcool asupra metabolismului Acetaminofenului.

La om, exist o sensibilitate individual la doze toxice de paracetamol, deoarece peste 20%
dintre cei cu concentraii plasmatice toxice nu dezvolt hepatotoxicitate. Mai mult, la numai
jumtate din pacienii fr tratament antidot, dar cu concentraii toxice de paracetamol la nivel
plasmatic, se evideniaz leziuni hepatice grave, din care 1-2% dezvolt o insuficien hepatic
fatal.
Efectul consumului de alcool asupra toxicitii paracetamolului este variabil (fig.1).
Interaciunea alcool etilic-acetaminofen este complex, consumul acut sau cronic de alcool avnd
efecte opuse. Ingestia acut de etanol inhib oxidarea microsomial a paracetamolului att la
animale, ct i la om, protejnd asupra afectrii hepatice la om. Efectul protector dispare cnd
etanolul este eliminat i intervalul de timp ntre ingestia etanolului i paracetamolului este critic.
Muli autori raporteaz c toxicitatea paracetamolului este crescut la alcoolicii cronici.
Acetia sunt mai vulnerabili la efectele toxice ale acetaminofenului n timpul primelor zile ale
sevrajului, dar dozele maxime terapeutice administrate n aceast perioad nu au efecte adverse
asupra testelor funcionale hepatice. Consumul cronic de alcool induce enzimele microsomiale P 450
dependente i crete riscul hepatotoxiciii paracetamolului, chiar la doze terapeutice. n aceast
situaie se descrie insuficien hepatic acut, cu mortalitate ridicat.
Sunt consemnate efecte toxice hepatice ale acetaminofenului i la subieci non-alcoolici, care
inger alcool n doze uzuale i acetaminofen n doze terapeutice.
n concluzie, pn la clarificarea tuturor aspectelor privind interaciunea alcool-paracetamol
la alcoolicii cronici, toi pacienii care consum alcool n exces trebuie considerai a avea un risc de
afectare hepatic important dup o intoxicaie acut cu paracetamol i s fie tratai cu N-
acetilcistein.
 Afectarea
gluconeogenezei

Intoxicaie acut cu INSUFICIEN HIPOGLICEMIE

Acetaminofen HEPATIC

Epuizarea glicogenului
hepatic

la 25% pacieni Hiperinsulinemie prin

se asociaz catabolism redus

Generare de metabolii
toxici n medulara Necroz tubular Fosfaturie
renal acut

HIPOFOSFATEMIE

INSUFICIEN
RENAL

Fig.2. Mecanisme ale toxicitii sistemice i complicaii ale intoxicaiei acute cu acetaminofen

Coma i acidoza metabolic sunt prezente tot foarte rar, la pacieni cu ingestia unor doze
masive de acetaminofen. n cazuri izolate, s-au raportat pancreatit i necroz miocardic difuz,
aritmii, hemoragii gastrointestinale, edem cerebral, la pacienii cu insuficien hepatic.
Hiperlactacidemia i acidoza metabolic sunt complicaii metabolice adiionale ale
intoxicaiei acute cu paracetamol. Hiperlactacidemia tranzitorie observat n primele 15 ore dup
ingestia unor doze chiar mici de paracetamol este secundar inhibiiei respiraiei mitocondriale i
creterii produciei de lactat, putnd s fie asociat acidozei metabolice. n formele grave de
intoxicaie (concentraii plasmatice de acetaminofen > 500mg/l la 4 ore dup ingestie), acidoza
poate fi asocit cu com. O hiperlactacidemie i acidoz tardive apar la pacienii care se prezint
tardiv i dezvolt afectare hepatic cu scderea clearence-ului lactatului. La aceti pacieni, acidoza
lactic are semnificaie de prognostic rezervat.

Elemente de diagnostic clinic

Doza minim toxic de acetaminofen este de 150 mg/kg la copil sau aproximativ 7,5 g la
aduli. Se descriu dou situaii clinice distincte. Una este ingestia n cantiti mari de acetamiofen n
scop suicidar, iar cealalt este situaia alcoolicilor cronici care inger cantiti mici (doze
terapeutice) n scop analgezic. Evoluia clinic a intoxicaiei acute cu acetaminofen poate fi
sistematizat n 4 faze. (tabel 2).
Evoluia clinic a intoxicaiei severe (netratate) cu paracetamol trece prin etapele:
 Com instalat brusc prin hipoglicemie, la 24-72 ore de la ingestie;
Encefalopatie hepatic gradul 3, la > 72 ore de la ingestie;
Encefalopatie hepatic gradul 4, la 96-120 ore de la ingestie;
Leziuni de trunchi cerebral, la > 96 ore de la ingestie.

Tabel 2. Tabloul clinic al intoxicaiei acute cu paracetamol (>200 mg/kg).

Stadiu Simptomatologie
INIIAL Asimptomatic;
(0-24 ore) Anorexie;
Grea; Vom; Dureri abdominale;
Letargie;
Transpiraii; Paloare.
INTERMEDIAR Fals bunstare;
(24-48 ore) Dureri la palparea ficatului +/- dureri abdominale generalizate;
Tahicardie; Hipotensiune posibil prin depleie volemic;
Ocazional icter discret;
Cresc valorile TGO, TGP, bilirubinei, timpului de protrombin;
HEPATIC Encefalopatie hepatic (confuzie, letargie, com);
(3-4 zile) Continu vrsturile;
Icter;
Sngerare;
Creterea valorilor TGO, TGP, bilirubinei, timpului de protrombin;
Hipoglicemie;
Modificri ECG sugestive pentru atingerea miocardic;
Dureri lombare, rinichi sensibili la palpare;
Posibil sindrom hepato-renal;
Pancreatit;
FINAL Exitus posibil n 4-18 zile prin insuficien hepatic;
(dup 5 zile 14 Sau evoluie favorabil cu normalizarea testelor funcionale hepatice;
zile) Refacerea arhitecturii hepatice (n aproximativ 3 luni).

Confirmarea paraclinic
Diagnosticul precoce este vital n tratamentul intoxicaiei acute cu acetaminofen, existnd
metode de determinare rapid a concentraiilor drogului n plasm. Nomograma Rumack-Matthew
(fig.3) este util ca mijloc predictiv al toxicitii, pe baza concentraiilor serice de acetaminofen la
peste 4 ore dup ingestia unei doze acute. Nu este util n cazul ingerrii unor prize repetate, a
preparatelor cu eliberare prelungit, la pacienii cu ingestie cronic de acetaminofen, sau la cei cu
ingestia unor asocieri de toxice (ex. anticolinergice, opioide, etc.).
Oricum, terapia nu va fi ntrziat pn la rezultatul laboratorului, dac anamneza este
sugestiv de intoxicaie.

Investigaiile de laborator vor evidenia:

transaminaze crescute proteinurie i hematurie la cei cu necroz

(> 1000 UI/l n formele severe); tubular acut;
bilirubin crescut; fosfatemie sczut;
glicemie sczut; amilaze crescute;
creatinin crescut; timp de protrombin alungit;
 pH < 7,3; factorii de coagulare II, V, VII sczui.
lactat crescut; trombocite sczute;

Fig.3. Nomograma Rumack-Matthew pentru aprecierea hepatotoxicitii acetaminofenului

Explorrile imagistice necesare sunt:

CT cerebral evideniaz edemul cerebral la pacienii care se prezint tardiv n evoluia
intoxicaiei, cu encefalopatie;
Ecografia hepatic evideniaz hepatomegalia moderat n stadiul tardiv (hepatic) al
intoxicaiei.

Autopsia evideniaz la cazurile cu evoluie infaust - afectare hepatic caracteristic

acetaminofenului (similar celei descrise experimental), cu necroz celular centrolobular
confluent (zona 3), aa cu se prezint n fig. 4.
 Fig. 4. Arii confluente de necroz pericentrovenular, cu pstrarea hepatocitelor
periportale
Diagnosticul - animal intoxicat cu Panadol(paracetamol), la 7 zile de la administrarea toxicului.
diferenial
HE x 10
Trebuie (studiu
avute experimental).
n vedere pentru diagnostic diferenial:
- gastrita i ulcerul peptic;
- gastroenteritele (n stadiul iniial sau intermediar al intoxicaiei);
- hepatita;
- pancreatita;
- intoxicaii cu alte toxice hepatice (amatoxine din ciuperci necomestibile, solveni etc.);
- sindromul hepatorenal sau insuficiena hepatic, de alte cauze (n stadiul intermediar i
hepatic al intoxicaiei acute).
O alt problem este diferenierea ntre afectarea hepatic toxic produs de acetaminofen i
hepatita alcoolic (tabel 3)

Tabel 3. Elemente de difereniere ntre hepatita alcoolic i toxicitatea acetaminofenului.

Toxicitate Supradoz n scop de Hepatit alcoolic

Acetaminofen suicid
Activitate AST Mult crescut Iniial normal, apoi Uzual < 300 UI/l.
marcat crescut
Activitate ALT Crescut, dar mai Iniial normal, apoi Normal sau uor
puin ca AST marcat crescut crescut

Raport AST/ALT >2 <2 >2

Timp de Uor crescut Iniial normal, apoi Crescut, dar de regul

protrombin mult crescut normal
Acetaminofen Normal sau uor Crescut Nivel normal.
sanguin crescut
AST: aspartat aminotransferaz; ALT: alanin aminotranferaz.
Complicaiile sunt reprezentate de sngerri digestive, pancreatit, necroz miocardic i aritmii
consecutive, insuficien renal.

Evoluie, prognostic
Formele clinice uoare i medii evolueaz n general favorabil, mai ales dac prezentarea la
medic i tratamentul antidot s-a nceput rapid. Formele clinice grave evolueaz spre com hepatic
prin insuficien hepatic fulminant, cu prognostic rezervat n absena transplantului hepatic. Aa
cum s-a mai artat, creatinina > 3,4 mg/dl, pH < 7,3 care nu se corecteaz prin administrarea de
fluide, reprezint factori de prognostic rezervat.
Mortalitatea este de 2-20% n formele severe de intoxicaie.

Tratament
Conduita n faa unei intoxicaii cu acetaminofen este diferit n funcie de momentul
prezentrii la medic, dup ingestia unei doze toxice.

Sub 8 ore de la ingestie:

1. Recoltare de snge pentru determinarea nivelului de acetaminofen;
2. Administrarea de crbune activat 50 g (la adult) i lavaj gastric n cazul prezentrii sub 1
or de la ingestia toxicului;
3. Administrare de antidot N-acetilcistein (NAC) dac nivelul plasmatic de paracetamol este
peste cel terapeutic sau dac au fost ingerate cantiti > 150 mg/kg (n absena determinrilor
plasmatice de paracetamol);
4. Determinarea timpului de protrombin (TP), INR, transaminazelor i creatininei;
5. ntreruperea NAC dac concentraiile plasmatice de paracetamol sunt sub limita terapeutic;
6. Dac pacientul este asimptomatic i investigaiile sunt normale, nefiind risc de complicaii,
se poate externa.
8-15 ore dup ingestie:
1. Recoltarea de probe biologice pentru determinarea concentraiei plasmatice de paracetamol,
TP, INR, TGO, TGP, creatinin, bilirubin, RA, lactat, pH, hemoleucogram;
2. Administrarea de NAC imediat dac doza ingerat a fost > 150 mg/kg;
3. ntreruperea NAC dac concentraiile plasmatice de paracetamol determinate sunt sub limita
terapeutic;
4. n paralel cu tratamentul antidot, repetarea investigaiilor biologice (cu excepia concentraiei
plasmatice de acetaminofen);
5. Dac pacientul este asimptomatic i investigaiile sunt normale, nefiind risc de complicaii,
se poate externa.
15-24 ore dup ingestie:
1. Administrarea de NAC imediat dac doza ingerat a fost > 150 mg/kg;
2. Recoltarea de probe biologice pentru determinarea concentraiei plasmatice de paracetamol,
TP, INR, TGO, TGP, creatinin, bilirubin, fosfatemie, RA, lactat, pH, hemoleucogram;
3. Repetarea acestor investigaii la sfritul tratamentului cu NAC;
4. Dac acestea sunt anormale sau dac pacientul este simptomatic, se va continua tratamentul
cu NAC 100 mg/kg n 1000 ml glucoz 5% timp de 16 ore, repetat pn la remisia
fenomenelor.
5. Monitorizarea investigaiilor biologice.
> 24 ore de la ingestie:
1. Recoltarea de probe biologice pentru determinarea concentraiei plasmatice de paracetamol,
TP, INR, TGO, TGP, creatinin, bilirubin, fosfatemie, RA, lactat, pH, hemoleucogram;
 2. Administrarea imediat de NAC dac doza ingerat a fost > 150 mg/kg sau pacientul este
simptomatic sau are analize anormale;
3. Repetarea acestor investigaii la sfritul tratamentului cu NAC i continuarea eventual a
tratamentului cu NAC 10 mg/kg n 1000 ml glucoz 5%, n 16 ore, pn la remisia
simptomelor, dac pacientul are risc de a dezvolta insuficien hepatic fulminant.

Am sistematizat msurile terapeutice n intoxicaia acut cu acetaminofen n tabelul 4.

Antidotul pentru aceast intoxicaie este N-acetilcisteina (NAC), care acioneaz prin mai
multe mecanisme protective. Precoce n evoluia intoxicaiei, NAC previne formarea i acumularea
metabolitului toxic NAPQI. NAC mrete depozitele de glicogen, se combin direct cu NAPQI ca
un substituient de glutation i mrete conjugarea cu sulfat. NAC funcioneaz i ca un anti-
inflamator i antioxidant, avnd efecte inotrope i vasodilatatoare, care mbuntesc fluxul
microcirculaiei i cedarea oxigenului la esuturi. Efectele protectoare ale NAC sunt mai mari cnd
acesta este administrat n primele 8 ore de la ingestie. Oricum, indiferent de ora ingestiei, preparatul
trebuie administrat, deoarece a sczut mortalitatea la pacienii care se prezint tardiv, cnd este
instalat insuficiena hepatic fulminant (n absena acetaminofenului n ser).
Tratamentul cu N-acetilcistein trebuie nceput deci n primele 8 ore de la ingestia dozelor
toxice de acetaminofen, dar tratamentul este totui indicat chiar i la 24 ore de la ingestie. Pe baza
datelor existente, regimul de tratament pe cale oral de 72 ore (iniial 140 mg/kg, apoi dup 4 ore 70
mg/kg la fiecare 4 ore, 17 administrri n total) este la fel de eficient ca cel de 20 ore pentru situaiile
cnd N-acetilcisteina se administreaz intravenos (150 mg/kg n 200 ml glucoz 5% n 15 minute,
apoi 50 mg/kg n 500 ml G 5% n 4 ore urmat de 100 mg/kg n 1000 ml G 5% n 16 ore). La
pacienii cu istoric de abuz de alcool i administrare de doze terapeutice sau supradoze de
paracetmol s-a evideniat un vrf al transaminazelor de peste 800 U/L, care a avut ca rezultat o
mortalitate de 32%. La aceast categorie, tratamentul cu NAC nu a avut o eficien prea mare
datorit prezentrii tardive la spital sau a diagnosticrii ntrziate.
Alt preparat recomandat ca antidot n intoxicaia cu paracetamol, cu eficien comparabil cu
NAC, este metionina, care se administreaz oral 2,5 g (36 mg/kg) la fiecare 4 ore, timp de 12 ore.
Tabel 4. Tratamentul intoxicaiei cu acetaminofen.

1. Msuri evaluarea funciilor vitale;

imediate: determinarea circumstanelor de producere a intoxicaiei;
recoltarea de produse biologice pentru determinri toxicologice;
2. Epurare a crbune activat 1 g/kg, p.o. sau de 10 ori doza de toxic ingerat;
toxicului pn la decontaminarea digestiv (emez sau lavaj gastric) doar n cazul ingestiei
absorbie n concomitente de alte toxice;
primele 1-2 ore: purgative osmotice (sulfat de sodiu sau manitol 20% - 200 ml);
3. Epurare a hemodializ;
toxicului dup hemoperfuzie;
absorbie: plasmaferez;
toate scad T1/2 al acetaminofenului, fiind utile n formele grave.
4. Antidot: N-acetilcistein 140 mg/kgc iniial, 70 mg/kgc la 4 ore, 3-4 zile;
sau Metionin 2,5 g p.o., apoi nc 3 doze de 2,5 g la 4 ore (10 g n 12 ore);
Reechilibrare hidroelectrolitic, acido-bazic, metabolic, caloric;
5. Tratament de Antiemetice: Metoclopramid 10-20 mg i.v. (pn la 1 mg/kg sau 3
susinere: mg/kg/zi, n doze divizate); Ondansetron (Zofran) 0,15 mg/kg sau 8 mg i.v.
 la fiecare 8 ore (3 doze n total);
Administrare de Vitamin K1, plasm proaspt, pentru tulburrile de
coagulare;
Terapia edemului cerebral n contextul encefalopatiei (manitol i.v.,
corticoizi, diuretice);
Susinerea funciilor vitale.

Tratamentul insuficienei hepatice fulminante n intoxicaia acut cu acetaminofen const n:

1. tratament antidot NAC (dac nu a fost nc nceput) i/sau se continu tratamentul nceput
cu 100 mg/kg n 1000 ml glucoz 5% timp de 16 ore pn la revenire;
2. glucoz 10% i.v. pentru prevenirea hipoglicemiei, cu monitorizarea glicemiei;
3. antagoniti ai receptorilor H2 (ranitidin, nizatidin) i.v. pentru a reduce riscul de hemoragii
gastrointestinale;
4. meninerea echilibrului hidroelectrolitic i administrare de fosfat de potasiu i.v. dac e
prezent hipofosfatemia sever;
5. corectarea acidozei severe (pH < 7,2) i monitorizarea echilibrului acidobazic;
6. plasm proaspt dac survin sngerri active (vit.K este mai puin eficient);
7. nu se vor folosi sedative, fiind de preferat ventilaia mecanic de la nceput;
8. manitol i.v. dac apare encefalopatia; ar fi util monitorizarea presiunii intracraniene;
9. tratamentul infeciilor (obinuit sunt cu stafilococi sau cu germeni din tractul
gastrointestinal);
10. dializ sau hemofiltrare n caz de insuficien renal;
11. transplant hepatic.

Transplantul hepatic este de luat n considerare la pacienii cu insuficien hepatic fulminant

care nu rspund la terapia de susinere. Nu va fi de luat n considerare devreme (n prima
sptmn), deoarece muli pacieni reuesc s se refac, n ciuda citolizei importante din etapele
iniiale ale intoxicaiei.

Indicaii:
1. Hipoglicemia recurent;
2. Acidoza lactic (pH < 7,3 la 2 zile dup ingestia toxicului i reechilibrare hidric);
3. Timpul de protrombin ce continu s cresc peste 100 secunde i la 4 zile dup debutul
intoxicaiei;
4. Creatinina seric > 3,4 mg/dl;
5. Encefalopatia de grad nalt (3 sau 4)
6. Raport >30 al factorilor de coagulare VIII / V.

DE REINUT

1. Intoxicaia cu acetaminofen poate avea ca rezultat necroza hepatic potenial fatal.

2. La etilicii cronici, doze terapuetice de acetaminofen sunt responsabile de apariia
insuficienei hepatice acute.
3. Decontaminarea digestiv (emez sau lavaj gastric) se practic doar n cazul ingestiei
concomitente de alte toxice.
 4. NAC trebuie administrat n primele 8 ore de la ingestie, chiar nainte de a obine rezultatul
dozrii acetaminofenului, dac doza ingerat a fost > 150 mg/kg sau pacientul este
simptomatic.
5. NAC poate fi administrat i tardiv n evoluia intoxicaiei (la pacienii cu insuficien
hepatic fulminant a sczut mortalitatea).

Bibliografie
1. Ellenhorn M.J., Schonwald S., Ordog G., Wasserberger J. - Ellenhorns Medical Toxicology:
Diagnosis and Treatment of Human Poisoning, 2nd Edition, Williams & Wilkins, p.305-405,
1799-1832, 1997.
2. Farrell S.E. - Toxicity, Acetaminophen, eMedicine Journal, Vol. 3, Nr. 1, January 22, 2002.
3. Georgescu M. Bolile ficatului, Ed. Aius, 1996.
4. Gherasim L.- Medicin intern. Bolile digestive hepatice i pancreatice, vol.3, Ed. Medical,
1999.
5. Goodenberger D. Medical Emergencies, in The Washington Manual of Medical Therapeutics,
30th Ed., Editors Shubhada N.A., Kellie Flood, Subramanian Paranjohti, Lippincott
Williams&Wilkins, p.544-572, 2001.
6. Goodman&Gilmans The pharmacological basis of therapeutics, 9th edition, 1996.
7. Gyamlani G. Geeta, Parikh C.R. Acetaminophen toxicity: suicidal vs accidental, Critical Care,
6:155-159, 2002.
8. Lee W. M.-Medical progress : Drug-induced hepatotoxicity, N.E.J.Med., vol. 333, nr. 17, 1995
9. Linden C.H. Acetaminophen, Emergency Medicine Plus: A Comprehensive Study Guide, 4th
Edition, 1996.
10. Lionte Ctlina Hipoglicemiile n practica medical i toxicologic, Editura Junimea Iai,
Colecia Esculap, 2004.
11. Lionte Ctlina, Teleman S., Mungiu O.C., Mihailovici Maria-Sulatana Aspecte morfologice
n intoxicaia acut experimental cu Panadol(paracetamol), Romanian J.Path, vol.6,1&2, 209-
216, 2003.
12. Lionte Ctlina, V. unel, J. Hurjui, Felicia Grdinariu, S. Teleman, O.C. Mungiu Efectele
unor derivai originali de sintez ai metioninei n intoxicaia acut experimental cu paracetamol.
Revista Infomedica, nr.10 (104), pg.24-30, 2002.
13. Lionte Ctlina, J. Hurjui, O.C. Mungiu, V. unel, Felicia Grdinariu - Studiul hipoglicemiei n
intoxicaia acut experimental cu Panadol (paracetamol) Revista medico-chirurgical, vol.106,
nr.3, Supliment editat cu ocazia Simpozionului Zilele Spitalului Universitar C.F. Iai 31 oct.-1
nov. 2002, pg. 368-372, 2002.
14. McClain C.J., Price S., Barve S., Devalarja R., Shedlofsky S. Acetaminophen hepatotoxicity:
an update, Curr Gastroenterol Rep, 1(1):42-9, 1999.
15. Meredith T.J., Vale J.A., Proudfoot A.T. Poisoning caused by analgesics, in Oxford Textbook
of Medicine, Eds. Weatherall D.J., Ledingham J.G.G., Warell D.A., 3rd edition, Oxford, 1996.
16. Mogo Ghe., Sitcai N. - Toxicologie clinic. Fiziopatologie, diagnostic, tratament, vol.1, Ed.
Medical,1988.
17. Prescott F. L. Paracetamol (Acetaminophen) A Critical Bibliographic Review, Taylor &
Francis Ltd., 1996.
18. Prescott F. L. Paracetamol, alcohol and the liver, British Journal of Clinical Pharmacology,
vol.49, 4:291, 2000.
19. Sherlock S., Dooley J. Diseases of the Liver and Biliary System, 9th Edition, Blackwell
Scientific Publications, Oxford, 1993.
20. Tanaka E., Yamazaki K., Misawa S. Update: the clinical importance of acetaminophen
hepatotoxicity in non-alcoholic and alcoholic subjects, Journal of Clinical Pharmacy
&Therapeutics, vol.25, 5:325, 2000.
21. Tintinalli J.E., Ruiz E., Krome R.L. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 4th
edition, 1996.
22. Vale J.A., Proudfoot A.T. Paracetamol (acetaminofen) poisoning, Lancet, 346:547-552, 1995.
23. Voicu V., Macovei R., Miclea L.- Ghid de toxicologie clinic, Ed. Medical AMALTEA, 1999.
24. Voicu V.A. - Toxicologie clinic, Ed. Albatros, 1997.
25. Weinbren K. - Drug and toxin-induced disease, Oxford Textbook of Pathology, vol. 2 a., 1993.