ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU

BOALĂ ULCEROASĂ

Definiţie:
Boala ulceroasă cuprinde leziunile ulcerative ale mucoase eso-gastro-
duodenale, rezultate în urma dezechilibrului dintre factorii de agresiune şi
factorii de protecţie ai mucoasei. Defectul mucoasei depăşeşte în profunzime
musculara mucoasei şi este înconjurat de un infiltrat inflamator de tip acut sau
cronic. Literatura anglo-saxonă utilizează termenul de ulcer peptic pentru a
sublinia rolul major al agresiunii clorhidro-peptice în geneza afecţiunii.
Factori predispozanţi:
 “personalitatea ulceroasă”:(tipul comportamental A),
 terenul familial,
 grupul sangvin 0,
 nesecretor (susceptibilitate crescută cu 35%),
 stresul,
 fumatul,
 orarul neregulat al meselor,
 consumul de alcool,
 consumul de medicamente: preparate cortizonice orale, aspirină şi
alte antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS).

Etiopatogenia bolii ulceroase:

Boala ulceroasă apare ca rezultat al dezechilibrului dintre acţiunea
excesivă a factorilor de agresiuni şi diminuarea activităţii factorilor de protecţie
ai mucoasei gastrice şi duodenale.
În ulcerul gastric predomină scăderea factorilor de protecţie ai mucoasei,
în timp ce în ulcerul duodenal este implicată agresiune crescută acido-peptică.
Este documentat rolul infecţiei cu Helicobacter pylori în geneza bolii ulceroase.

471
 Fiziopatologie:

Agresiunea clorhidro-peptică:
Hipertonie vagală nocturnă (faza cefalică a secreţiei gastrice);
Hipersecreţia de gastrină (faza gastrică a secreţiei gastrice) – ulcer
duodenal şi sindrom Zollinger-Ellison;
Hiposecreţia de secretină (faza intestinală a secreţiei gastrice) – ulcer
duodenal.

Factorii de apărare ai integrităţii mucoasei:

 Integritatea mucoasei gastrice şi duodenale;
 Bariera mucoasă gastrică:
 Vascularizaţia mucoasei;
 Echilibrul acido-bazic;
 Regenerarea epitelială.

Tabloul clinic:

Durerea ulceroasă:
Caracterul subiectiv al durerii (arsură, foame dureroasă);
Localizarea durerii (epigastrică, ± iradiere posterioară în ulcerul
duodenal);
Marea periodicitate ulceroasă (caracterul sezonier al durerii: episoade
dureroase primăvara şi toamna);

472
 Mica periodicitate ulceroasă (orarul zilnic al durerii: durere tardivă şi
hipertardivă în ulcerul duodenal - 1-3 ore postprandial şi nocturnă, 0-3 a.m.);
Calmarea durerii (ingestie de alcaline, alimente, apă).

Manifestări de însoţire ale durerii ulceroase:

Priozisul (arsură mediosternală);
Eructaţii, hipersalivaţie;
Vărsăturile alimentare (atenţie la prezenţa complicaţiilor!);
Tulburările de tranzit (constipaţia).

Complicaţiile ulcerului peptic:

Debut prin complicaţie inaugurală în 20 – 30 % din cazuri!

Ulcerul penetrant (perforaţie acoperită în organele de vecinătate –
schimbarea caracterului durerii ulceroase);
Ulcerul perforat (peritonită acută);
Ulcerul hemoragic - cu hemoragie digestivă superioară (melenă,
hematemeză);
Ulecrul stenozant (stenoza pilorică ulceroasă).

Diagnosticul bolii ulceroase:

Diagnostic clinic:
Caracterele clinice ale durerii epigastrice;

473
 Examenul fizic (atenţie la prezenţa complicaţiilor!);

Examenul radiologic baritat eso-gastro-duodenal:

Endoscopia digestivă superioară ± biopsia de mucoasă gastrică sau
duodenală şi testul la urează (decelarea infecţiei cu H. pylori);

Diagnosticul neinvaziv al infecţiei cu H. pylori:

Explorarea secreţiei gastrice acide (sindrom Zollinger-Ellison,
aclorhidrii);
Determinarea hemoragiilor oculte fecale.

Principii terapeutice în boala ulceroasă:

Dieta:
Evitarea stressului;
Medicaţia:
Antiacide:

Inhibitorii receptorilor H2:

Cimetidină (3 x 100-200 mg/zi) – efecte secunadare: diaree/ constipaţie,

ginecomastie, confuzie la vârstnici, interacţiuni medicamentoase multiple
Ranitidină (2 x 150 mg/zi) – efecte secundare: constipaţie, ginecomastie,
depresie;
Famotidină (20 mg/zi) - efecte secundare: minime.

474
 Durata tratamentului: 4- 6- 8 săptămâni.

Inhibitorii pompei protonice:

Omeprazol (40 mg/zi);

Pantoprazol (40 mg/zi);
Lansoprazol (30 mg/zi);
Durata tratamentului: 4-6-8 săptămâni.

Anticolinergice:
Neselective (Atropină, Propan-telină);
M1-selective (Pirenzepină, Telen-zepină);
Utilizare limitată datorată efectelor secundare (uscăciunea mucoaselor,
sete, disfagie, tahicardie, tahipnee, midriază, agitaţie);
Împiedecă evacuarea gastrică şi implicit determină persistenţa
hiperacidităţii;
Sunt contraindicate la bolnavii cu glaucom, adenom periuretral cu retenţie
urinară, stenoză pilorică;
Pot fi folosite la bolnavii cu foame dureroasă nocturnă persistentă, cu
doză dublă de antiacid, la culcare.

Medicaţia citoprotectoare:
Derivaţii de Bismut coloidal – subcitrat Bi;
Compuşi dizaharidici sulfataţi – Sucralfat;
Derivaţii de Liquiritia- Carbenoxolona;

475
 Tratamentul infecţiei cu H. pylori (Consensul Maastricht III – 2007):
Tratament de primă intenţie:
Inhibitor de pompă protonică (2 prize/zi) + Claritromicină (2 x 500
mg/zi) + Amoxicilină (2 x 1 000 mg/zi) sau Metronidazol (2 x 500 mg/zi), timp
de 14 zile;
A doua linie de terapie:
Regim cvadruplu, constând din asocierea suplimentară a bismutului
colloidal (De Noll) la schema anterioară sau, când acesta nu este disponibil,
asocierea: inhibitor de pompă protonică + Amoxicilină/ Tetraciclină +
Metronidazol, 14 zile;
A treia linie de terapie:
Fluorochinolone (Levofloxacină) + Rifamicină (Rifabutină), 14 zile.

PLANUL DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI ULCEROS

EVALUAREA BOLNAVULUI ULCEROS:

 Evaluarea caracterului şi severităţii durerii ulceroase;

 Evaluarea stilului de viaţă şi obiceiurilor alimentare:
 Profilul psihologic şi tipul de activitate profesională;
 Gradul de anxietate şi exprimarea acesteia;
 Gradul de satisfacţie în viaţa cotidiană;
 Fumatul, consumul de cafea, ceai şi alcool;
 Ancheta alimentară: orarul meselor, alimente preferate şi evitate,
condimente;

476
  Consumul de medicamente cu potenţial iritant gastric.
 Evaluarea posibilelor complicaţii:
 Schimbarea caracterului durerii;
 Apariţia unor manifestări noi: vărsături alimentare;
 Prezenţa sindromului anemic.

2) OBIECTIVELE TERAPEUTICE:

Calmarea durerii ulceroase;

Reducerea anxietăţii;
Recomandări dietetice;
Odihna;
Educaţia pacientului ulceros;
Obţinerea complianţei terapeutice a pacientului ulceros.

3) ETAPELE PRACTICE:

Calmarea durerii ulceroase:

Evitarea alimentelor şi băuturilor ce determină hipersecreţie acidă;
Evitarea fumatului;

477
 Ingestie adecvată de apă;
Respectarea recomandărilor dietetice;
Respectarea medicaţiei recomandate (antiacide, antisecretorii).

Reducerea anxietăţii:
Exprimarea temerilor şi nemulţumirilor;
Explicarea tehnicilor de investigaţie;
Explicarea raţiunii tratamentului dietetic şi farmacologic;
Tehnici de relaxare.
Recomandări dietetice:
Evitarea fumatului (reduce secreţia alcalină pancreatică de bicarbonaţi);
Evitarea băuturilor alcoolice, a celor cu conţinut crescut de cofeină
(inclusiv cafeaua decofeinizată !) sau teofilină, a ciocolatei (hipersecreţie acidă);
Orar regulat al meselor;
Mese mici, bine mestecate;
Evitarea alimentelor prea reci sau prea calde (hipersecreţie acidă);
Evitarea extractelor concentrate de carne şi cereale (hipersecreţie acidă);
Evitarea condimentelor ce induc hipersecreţie acidă (piper, muştar);
Dietă liber alcătuită, prin testarea alimentelor tolerate individual;
Riscul dietei exclusiv lactate prelungite (sindromul “lapte-alcaline”).
Odihna:
Asigurarea unei perioade suficiente de somn (minim 8 ore/noapte);

478
 Economisirea energiei prin rearanjarea programului de activitate şi a
organizării activităţilor casnice;
Educaţia pacientului ulceros;
Obţinerea complianţei terapeutice a pacientului ulceros.

4) EDUCAŢIA PACIENTULUI ULCEROS:

Înţelegerea cauzelor bolii, a factorilor care favorizează sau agravează

durerea ulceroasă;

Despre medicaţie:
Cunoaşterea medicaţiei recomandate: numele şi conţinutul preparatelor
antiacide, anticolinergice, antisecretorii, dozele recomandate, modul şi orarul
administrării, durata tratamentului;
Cunoaşterea efectelor secundare ale medicaţiei;
Evitarea medicaţiei cu potenţial iritant gastric sau agravant al durerii
(AINS, corticoizi, bicarbonat de sodiu).

Despre dietă:
Cunoaşterea alimentelor individuale netolerate de pacient;
Cunoaşterea recomandărilor dietetice generale;
Cunoaşterea orarului recomandat al meselor şi a medicaţiei antiacide.

Odihna şi măsurile antistres:

Identificarea surselor de stres profesional şi familial;
Organizarea perioadelor de repaus şi relaxare în cursul zilei;

479
 Consiliere psihologică şi psihoterapie;
Organizarea unei vacanţe.

Despre complicaţiile bolii ulceroase:

Complicaţiile hemoragice: cunoaşterea “semnelor de alarmă”(slăbiciune,
sete, lipotimie), sincopă, recunoaşterea hemoragiei digestive superioare
(hematemeză, melenă);
Stenoza pilorică: greţuri, vărsături alimentare cu conţinut abundent,
nedigerat (alimente ingerate în zilele precedente), scădere ponderală, distensie
abdominală, clapotaj;
Perforaţia: peritonita ulceroasă;
Criza hiperalgică: identificarea erorii dietetice sau a posibilei complicaţii.

Urmarire periodică şi control medical:

Necesitatea urmăririi medicale timp de 1 an (dispensarizare);
Posibilitatea recurenţei simptomelor şi a complicaţiilor.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASE:HEMORAGIA DIGESTIVĂ

SUPERIOARĂ (HDS):

Incidenţă = 20-30% cazuri;

Mortalitate = 30-40%;
La pacienţi > 60 ani – risc de deces de 3 ori mai mare;
Sediu de elecţie: porţiunea distală a duodenului;
Clinic:
Hematemeză (2.000-3.000 ml); melenă;

480
 Şoc hemoragic;

Urmărire:
TA, FC, respiraţii, diureză (evaluate la 5 min iniţial, apoi la 15-30 min);
Aspectul scaunului, vărsăturii;
Hb, Ht, grup sangvin, Rh;

Tratament:
1-2 catetere venoase (prevenirea şocului hipovolemic şi evaluarea
presiunii venoase centrale);
Sondă urinară pentru monitorizarea diurezei orare;
Transfuzie de plasmă sau sânge integral izogrup;
Antisecretorii parenteral
Endoscopie digestivă superioară în urgenţă (2- 24 ore de la internare)
diagnostică şi terapeutică;
± Sondă de aspiraţie nazo-gastrică, cu instilare intragastrică de soluţie
salină izotonă rece;
Antiacide p.o. după controlul HDS.

Continuarea HDS impune:

Tratament endoscopic (tehnici de injectare, coagulare sau mecanice):

Vasopresină intraarterial în zona de sângerare, prin endoscopie;
Embolizarea selectivă a sursei de sângerare arterială prin endoscopie;

481
 Electrocoagulare, termocoagulare sau fotocoagulare laser endoscopică.
Intervenţie chirurgicală:
Intervenţie chirurgicală în urgenţă (dacă HDS se reia în primele 48 ore
sau dacă necesită > 5 unităţi transfuzionale/zi pentru menţinerea volemiei);
Intervenţie chirurgicală de principiu (după 3 episoade de HDS).

PERFORAŢIA:

Abdomen acut chirurgical, cu semne de peritonită acută;

Clinic:
Durere abdominală violentă, cu localizarea epigastrică şi iradiere
posterioară (umărul drept) sau în flancul şi fosa iliacă dreaptă;
“Abdomen de lemn”;
Şoc;
Intervenţie chirurgicală în urgenţă: sutura perforaţiei ± rezecţie gastrică;
Postoperator: aspiraţie nazo-gastrică; antibiotice parenteral; urmărirea
complicaţiilor locale (ileus dinamic, peritonită postoperatorie).

STENOZA PILORICĂ ULCEROASĂ:

Rezultat al edemului, spasmului şi deformării cronice bulbare;

Stenoză pilorică:

482
 dinamică (funcţională) – tratament medical;
organică - tratament chirurgical;
Clinic:
Greţuri, vărsături alimentare abundente, cu conţinut alimentar vechi,
incomplet digerat (alimente ingerate în zilele precedente);
Distensie abdominală;
Clapotaj;
Constipaţie;
Anorexie, scădere ponderală.
Tratament:
Tratament medical:
Decompresia gastrică prin aspiraţie nazo-gastrică
Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic
Suport caloric parenteral;
După restabilirea stării generale se practică testul de încărcare gastrică:
introducerea pe sondă nazo-gastrică a 750 ml soluţie salină izotonă; după 20
min repaus în decubit lateral drept se aspiră pe sondă conţinutul gastric: > 400
ml aspirat semnifică stenoză pilorică organică reziduală, cu indicaţie operatorie;
Tratament chirurgical: antrectomie cu piloroplastie şi vagotomie
selectivă.

483