NURSING IN AFECTIUNILE DIGESTIVE

AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV PROCES DE NGRIJIRE

Ulcerul gastro-duodenal Ciroza hepatic Colecistita acut Pancreatita acut Cancerul rectocolonic

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

DEFINIIE
Ulcerul este definit ca un defect al mucoasei gastrice care depete musculatura mucoasei, zona respectiv fiind nconjurat de un infiltrat nflamator. Ulcerul gastric este mai frecvent n decada a 5-a i n mediul rural, iar cel duodenal n decada a 4-a i n mediul urban.

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

FIZIOPATOLOGIE
Ulcerul gastric i duodenal apare prin dezechilibrul dintre factorii de aprare ai mucoasei gastrice i factorii ulcerogeni. Principalii factori ulcerogeni sunt: - acidul clorhidric, - refluxul duodeno-gastric. Factorii de aprare sunt: - mucusul - previne retrodifuzia ionilor de hidrogen i a pepsinei, - bicarbonatul, - inhibiia secreiei gastrice de ctre grsimile alimentare.

ULCERUL GASTRIC I DUODENAL

Ali factori implicai n apariia ulcerului sunt: factorul genetic - s-a observat o agregare familial, o cretere a frecvenei ulcerului la cei cu grupa sanguin OI, infecia cu Helicobacter pylori are un rol important n apariia ulcerului; este o bacterie spiralat i ciliat care posed un bogat echipament enzimatic (ureaz, fosfolipaza A, proteaza, citotoxina),
fumatul, alcoolul, cafeaua, antiinflamatoarele steroidiene i nesteroidiene (n special aspirin).

MANIFESTARI
Principala manifestare clinic a ulcerului gastric i duodenal este durerea. Caracteristicile durerii din ulcer: - ritmicitate: la 30' - 1 or postprandial n cel gastric sau tardiv sau nocturn n cel duodenal, - caracter: arsur, roadere, apsare, - durat: 30'-1 or, poate ceda dup ingestia de alcaline, - periodicitate: primvara i toamna. Alte simptome: - vrsturile sunt precedate de senzaia de grea i durere, vrsturile sunt alimentare, iar dup vrstur durerea dispare, - scderea ponderal datorit alimentaiei deficitare, - gust acru, - pirozis.

EXAMINRI PARACLINICE
1) Examenul radiologic cu substan de contrast (Bariu pasaj) - leziunea ulceroas apare ca un "plus" de substan de contrast ce iese din conturul gastric. Elementele care difereniaz nia benign de cea malign sunt: - margini regulate, - net delimitat, - pliurile converg i se continu pn la craterul ulceros. Semne indirecte de ulcer gastric: incizura sau pliul contralateral.

EXAMINRI PARACLINICE
2) Fibroscopia are o acuratee mai mare n stabilirea diagnosticului. Leziunea ulceroas apare ca o lips a continuitii mucoasei sub forma unui crater acoperit de o membran alb sidefie de fibrin, margini net conturate.

EXAMINRI PARACLINICE
3) Evidenierea infeciei cu Helicobacter pylori se poate face prin metode: - invazive: testul rapid cu ureaz din mucoasa gastric recoltat prin biopsie cultura germenului - neinvazive: evidenierea anticorpilor IgG i anti Helicobacter pylori din serul sau saliva pacientului testul respirator cu uree marcat cu 13C sau 14C.

Complicaiile ulcerului gastric i duodenal

1. hemoragia digestiv superioar, 2. perforaia (mai ales cel situat pe faa anterioar), 3. penetraia n organele vecine (ficat, ci biliare, pancreas, colon i mezocolon), 4. stenoza - mai ales n ulcerul duodenal, 5. malignizarea - n ulcerul gastric.

Tratament
Obiectivele tratamentului: - dispariia durerii, - prevenirea complicaiilor, - tratamentul complicaiilor, - vindecarea ulcerului, - prevenirea recidivelor. Mijloace: - regim igienodietetic: - se va evita consumul de alcool, antiinflamatoare nesteroidiene sau steroidiene, condimente (piper, ardei, castravei, mere, mutar, murturi), - renunarea la fumat. - tratament medicamentos.

Tratament
Clasele de medicamente utilizate n tratamentul ulcerului sunt: antiacidele - se dau la 1 i 3 ore dup mas (ulcerotrat, dicarbocalm, trisilicalm, almagel, gelusil); antisecretorii: - anticolinergice - neselective (atropina), selective (pirenzepina), - antagonitii receptorilor H2 (cimetidina, axid, quamatel, roxatidina) - antigastrinice, - - blocante (mai ales dac ulcerul se asociaz cu HTA, ciroza hepatic). medicaie antienzimatic: - blocante ale anhidrazei carbonice (acetazolamid), - inhibitori ai H+ / K+ ATP-azei (pompa de protoni)- Losec, Omeran, Lansoprazol, Pantoprazol.

Tratament
medicaie protectoare a epiteliului mucos: - prostaglandine (Cytotec, Euprostil, Rioprostil), - sucralfat, - bismut coloidal (De-Nol). medicaie antibacterian- pentru eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori - tratamentul dureaz 7 zile. Tratamentul chirurgical al ulcerului gastric i duodenal este indicat n: - prezena complicaiilor (hemoragie, perforaie, stenoz), - rezistena la tratament medical corect condus, - recidive frecvente, ulcere endocrine.

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU ULCER GASTRO-DUODENAL

DIAGNOSTIC NURSING Durere legat de iritarea mucoasei gastrice OBIECTIVE INTERVENII NURSING RAIONAMENT

- diminuarea durerii

administrarea medicamentelor prescrise: antiacide, inhibitori ai receptorilor H2 ai histaminei, anticolinergice educarea pacientului: - s nu utilizeze medicamente fr prescripie medical - s nu consume alimente care irit mucoasa gastric (cafea, alcool) - s mestece bine alimentele - s mnnce la ore regulate - s nu fumeze

- reduce durerea -neutralizeaz aciditatea secreiei gastrice -diminueaz secreia de acid gastric -inhib producerea de HCl - medicamentele care conin salicilai sunt iritani ai mucoasei gastrice - cofeina stimuleaz secreia de HCl - pentru fraciuni alimentare mari secreia de HCl este mai mare - contribuie la meninerea fraciunilor alimentare n stomac, neutraliznd aciditatea secreiei gastrice - tabagismul crete riscul recidivei ulcerului

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU ULCER GASTRODUODENAL

Anxietate legat de evoluia i consecinele afeciunii - reducerea anxietii - ncurajarea pacientului s-i exprime temerile, s pun ntrebri - explicarea necesitii respectrii regimului igieno-dietetic i a tratamentului medicamentos - ajutarea pacientului s identifice factorii stresani - o bun comunicare favorizeaz stabilirea unei relaii de ncredere ce contribuie la reducerea anxietii i a stresului achiziionarea de cunotine permite reducerea temerilor i favorizeaz modificarea comportamentului - cunoaterea factorilor de stres permite luarea msurilor specifice de eliminarea a acestora

Deficit nutriional legat de teama de durere la ingestia alimentelor

- atingerea unui status nutriional optim

educarea pacientului: - s consume alimente neiritante - s aib mese regulate, s nu mnnce nainte de culcare - s serveasc masa ntrun climat destins, relaxat

- alimentele neiritante reduc durerile epigastrice - mesele regulate duc la neutralizarea acidului gastric, consumul de alimente nainte de culcare mresc secreia de acid gastric

- un climat destins reduce anxietatea diminund secreia de HCl

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU ULCER GASTRODUODENAL Lipsa de cunotine referitoare la prevenirea i tratamentul bolii - achiziiona-rea de cunotine necesare pentru prevenirea i tratamentul bolii evaluarea cunotinelor pacientului i a motivaiei sale oferirea informaiilor necesare prin: - folosirea unui vocabular pe nelesul pacientului - alegerea momentului cnd pacientul este odihnit i interesat s primeasc informaii - s nu se depeasc timpul de 20'- 30' - linitirea pacientului referitor la posibilitatea tratrii afeciunii - capacitatea de concentrare pentru asimilarea noilor cunotine depind de starea psihic a pacientului, de nivelul de anxietate i bunvoina sa - individualizarea planului de nvare - educare favorizeaz asimilarea cunotinelor favorizeaz modificarea comportamentului i a interesului pacientului

PLAN DE INGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU INTERVENIE CHIRURGICAL PE STOMAC

Preoperator
DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENII NURSING RAIONAMENT

Lipsa de cunotine referitoare la intervenia chirurgical i derularea perioadei postoperatorii

- achiziionarea de cu-notine referitoare la intervenia chirurgical i perioada postoperato-rie

informarea pacientului asupra: - naturii operaiei - necesitii unei bune pregtiri preoperatorii - poziiei adoptate dup dispariia efectelor anesteziei (poziia semi-Fowler) - necesitii efecturii de exerciii de respiraie profund n perioada postoperatorie - regimului igienodietetic pn la reluarea peristaltismului intestinal (lichide prin sond gastric) - lichidelor care pot fi consumate pe cale oral i n ce cantitate - modului de trecere progresiv la alimente neiritante - necesitii mobilizrii precoce n perioada postoperatorie

- cunotinele acumulate n perioada preoperatorie permit pacientului s accepte mai uor msurile postoperatorii - o bun pregtire preoperatorie previne apariia incidentelor n timpul interveniei chirurgicale i n perioada postoperatorie - poziia semiFowler favorizeaz drenajul gastric i relaxeaz musculatura abdominal - previn complicaiile pulmonare - sondajul gastric permite efectuarea drenajului coninutului gastric n primele 12 ore - administrarea de lichide permite o bun hidratare prin nlocuirea lichidelor pierdute prin drenaj i vrsturi - trecerea treptat la o alimentaie adecvat crete tolerana digestiv a pacientului - previne staza venoas i tromboflebita

Postoperator
Durere legat de prezena plgii operatorii ameliorarea durerii - sftuirea pacientului s-i schimbe frecvent poziia, s efectueze micri active - administrarea analgezicelor prescrise - asigurarea eliminrilor de lichide, snge i gaze din stomac - inactivitatea favori-zeaz acumularea se-creiilor pulmonare durerea nealinat determin depresie - previne distensia gastric i durerea - diminuarea debitu-lui sanguin determin oc hipovolemic - o hemoragie poate determina oc hipo-volemic ducnd chiar la deces

Risc crescut de deficit de volum lichidian legat de un oc sau hemoragie

- aport lichidian adecvat

supravegherea pacientului pentru a sesiza apariia semnelor de oc: - msurarea TA, AV, respiraii - msurarea secreiilor provenite din drenaj administrarea lichidelor prescrise rugarea pacientului s sesizeze apariia unor semne subiective evaluarea semnelor unei hemoragii: - examinarea lichidului din flaconul de drenaj - msurarea pulsului, respiraiilor, TA - pregtirea pacientului pentru o eventual transfuzie - dac hemoragia persist pre-gtirea pacientului pentru o intervenie chirurgical

Postoperator
Deficit nutriional - atingerea unui legat de status nutriional intervenia optim chirurgical administrarea soluiilor prescrise - administrarea de lichide pe cale oral odat cu apariia zgomotelor intestinale - asigurarea unei alimentaii neiritante i a unui supliment de vitamine - se recomand pacientului alimentele care conin cantiti moderate de grsimi i glucide - administrarea solu-iilor pe cale pa-renteral previne ocul i menine un echilibru hidroelectrolitic - zgomotele intesti-nale indic reluarea peristaltismului alimentele ne-iritante favorizeaz integritatea mucoasei gastrice - un aport de vitamine corespunztor favorizeaz metabolismul tisular i previne anemia - reducerea hiper-tonicitii coninu-tului intestinal previne atracia osmotic de lichide extracelulare n lumenul intestinal

Postoperator
Risc de infecie legat de incizia chirurgical - prevenirea infeciei - examinarea plgii pentru decelarea semnelor i simptomelor infeciei: roea, tumefacie, durere, secreii purulente, febr - msurarea funciilor vitale, n special a temperaturii (la 2 ore) -schimbarea pansamentului respectnd regulile de asepsie - examinarea abdomenului pentru decelarea semnelor de peritonit (durere, rigiditate muscular, distensie) administrarea antibioticelor prescrise n scop profilactic - incizia este uor eritematoas, de regul secreiile sanghinolente dispar progresiv dup 24 de ore dup operaie - pirexia indic pre-zena unei infecii - manevrele aseptice previn infecia - dup intervenia chirurgical pe stomac pot aprea peritonite - previne infecia

Risc de nerespectare a planului terapeutic legat de refuzul pacientului

- respectarea planului terapeutic

- ajutarea pacientului pentru reducerea stresului - determinarea pacientului s accepte un examen medical complex - ajutarea pacientului s se adapteze la situaia prezent

- stresul crete secreia de HCl i irit mucoasa deja lezat - analize hemato-logice pentru depistarea unei anemii, examenul psihic complet poate depista motivele refuzului - pacientul are nevoie de suport real pentru a se adapta

Postoperator
Hemoragie - identificarea precoce a semnelor de hemoragie - observarea plgii operatorii i a drenajului msurarea AV, respiraii, TA la 30' n primele 2 ore, la 60' n urmtoarele 4 ore apoi din 2 n 2 ore - observarea culorii tegumentului - aprecierea pierderilor excesive de snge face posibil iniierea m-surilor de oprire a hemoragiei i nlocui-rea pierderilor - semnele hemoragiei includ: - sngerare vizibil - tahicardie - puls slab btut - hipotensiune arterial - paloare - tegumente umede i reci - absena peristal-tismului poate deter-mina grea, vrsturi dup administrarea oral de lichide - crete confortul pa-cientului - eliminarea coninu-tului gastric amelioreaz greaa, previne exercitarea unei presiuni asupra suturii gastrice

Grea, vrsturi

- prevenirea sau ameliorarea senzaiei de grea

evitarea administrrii lichidelor pe cale oral pn la apariia zgomotelor intestinale la indicaia medicului administrarea de antiemetice aspiraie nazogastric (chiar aspiraie continu)

Postoperator
Reducerea mobilitii - prevenirea sau minimalizarea posibilitii de apariie a complicaiilor imobilitii - schimbarea poziiei la 2 - 3 ore - observarea aspectului tegumentului n locurile expuse presiunii - utilizarea mijloacelor de reduce-re a presiunii (colaci de cauciuc) - ncurajarea pacientului s respire adnc - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor i s-i schimbe poziia n pat - ncurajarea mobilizrii precoce - administrarea de heparin la indicaia medicului - ajutarea pacientului n efectuarea ngrijirilor igienice - efectuarea igienei cavitii bucale la 2 - 4 ore pn la refacerea toleranei la lichidele ingerate pe cale oral - previne apariia escarelor - identificarea rapid a debutului escarei - reduce presiunea exercitat asupra tegumentului - favorizeaz expansiunea pulmonar, pre-vine apariia infeciilor - previne apariia trombozei venoase - asigur confortul pacientului i reduce riscul infeciei la nivelul plgii operatorii - asigur confortul i igiena pacien-tului

Incapacitate de - ajutarea efectuare a pacientului n igienei autongrijire personale

CIROZA HEPATIC
DEFINIIE
Ciroza hepatic este o afeciune cronic a ficatului care const n distrugerea i restructurarea arhitecturii normale a ficatului, cu prezena fibrozei extinse i a nodulilor de regenerare.

CIROZA HEPATIC
ETIOLOGIE Principalii factori implicai n apariia cirozei hepatice sunt: alcoolul, virusurile hepatice: B, C, D, alte virusuri non AE. Ali factori etiologici: hepatita autoimun, ciroza biliar primitiv i secundar, medicamente: metotrexat, izoniazid, tetraclorura de carbon, alfametildopa, hemocromatoza, deficitul de 1- antitripsin, obstacol n drenajul sngelui venos al ficatului (pericardita constrictiv, insuficiena cardiac).

CIROZA HEPATIC
TABLOU CLINIC Ciroza hepatic poate fi: - compensat, - decompensat. n ciroza hepatic compensat apare un sindrom dispeptic nespecific (flatulen, meteorism abdominal), astenie, anorexie, fatigabilitate, scdere ponderal, hepatomegalie de efort, epistaxis, gingivoragii. Decompensarea cirozei hepatice poate fi: - parenchimatoas (metabolic), - vascular (hipertensiune portal). Ascita i encefalopatia hepatic (fetor hepatic, confuzie, com) sunt expresia decompensrii parenchimatoase i vasculare. n decompensarea parenchimatoas apare: - febr, - icter, - sindrom hemoragipar (epistaxis, gingivoragii, echimoze, peteii), - semne vasculare (eritem palmar i plantar, stelue vasculare localizate pe toracele superior, umeri, fa, frunte, membre superioare), - semne de feminizare (reducerea pn la dispariie a pilozitii axilare i pubiene; la brbat se reduce pilozitatea facial; ginecomastie, atrofie testicular; scderea libidoului i potenei).

CIROZA HEPATIC

n cirozele hepatice de etiologie etanolic poate s apar contractura Dupuytren, hipertrofia parotidian i lacrimal. Alte manifestri ntlnite n ciroza hepatic decompensat: - afectare renal (scleroz glomerular cirotic, nefropatia cu IgA, glomerulonefrit crioglobulinemic), - hipertensiune pulmonar, - hipocratism digital i osteopatia hipertrofic, - anemie (de obicei este normocrom, normocitar; mai rar macrocitar sau hemolitic), - dureri abdominale, steatoree, - litiaz biliar, - crampe musculare. n ciroza hepatic decompensat vascular apare: - splenomegalia - este semnul cel mai important de hipertensiune portal, - circulaia colateral abdominal, - varice esofagiene, gastrice, colonice, ano-rectale, - gastropatia portal-hipertensiv.

CIROZA HEPATIC
n ciroza hepatic ficatul este mic, uneori nepalpabil sau palpabil cu marginea inferioar ascuit, dur, nedureros. De asemenea, la examenul obiectiv se constat prezena splenomegaliei, reducerea maselor musculare i a esutului adipos mai ales la nivelul membrelor, abdomen mrit de volum (datorit ascitei) - abdomen de batracian. Ascita este consecina decompensrii vasculare i parenchimatoase. Mecanismele implicate n apariia ascitei sunt: - retenia de sodiu i ap la nivel renal, - hipoalbuminemia, - hipertensiunea portal, - hiperproducia de limf n ficat. Ascita se nsoete de edeme ale membrelor nferioare i de edem scrotal. Ascita precede apariia edemelor.

Examinri paraclinice
1. Endoscopia digestiv superioar evideniaz prezena varicelor esofagiene, gastrice, duodenale i a gastropatiei portal hipertensiv. 2. Ecografia abdominal - metod neinvaziv care permite vizualizarea ficatului, splinei, venei porte, ci biliare principale i lichidului de ascit. n ciroza hepatic ficatul are un aspect neomogen, splina apare mrit n volum. Tromboza de ven port sau ven splenic, circulaia colateral se evideniaz prin ecografie Doppler.

Examinri paraclinice
3. Examenul radiologic baritat pune n eviden prezena varicelor esofagiene. 4. Scintigrafia hepatic evideniaz o scdere a captrii hepatice, cu captare splenic i extrahepatosplenic. 5. Angiografia i splenoportografia - nu este util pentru diagnosticul pozitiv al cirozei hepatice ci pentru diagnosticul unor hemoragii digestive superioare.

Examinri paraclinice
6. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear - ofer informaii despre densitatea parenchimului hepatic, dimensiunea ficatului i splinei. 7. Paracenteza este util pentru depistarea peritonitei bacteriene spontane i a celulelor maligne. 8. Puncia biopsic hepatic (PBH) permite examinarea histologic a esutului hepatic. PBH confirm diagnosticul i arat date sugestive pentru etiologie: - corpii Mallory n ciroza hepatic alcoolic, - ncrcare gras n ciroza hepatic de etiologie etanolic i virusal C, - distrucii de ci biliare n ciroza biliar primitiv i cea virusal C.

Examinri paraclinice
9. Examenele sanguine evideniaz:
- citoliz (TGO, TGP crescute), - colestaz (FAS, gamaGT i bilirubina crescute), - hipoalbuminemie, hipergamaglobulinemie cu inversarea raportului A/G, - hipersplenism pe linia trombocitar, leucocitar i eritrocitar, - TQ prelungit, - colinesteraz seric sczut, - prezena markerilor virali (AgHBs, Ac anti HVC).

Complicaiile cirozei hepatice sunt:

1. Hemoragia digestiv superioar cea mai
frecvent complicaie, datorat rupturii varicelor esofagiene.

2. Encefalopatia hepatic 3. Peritonita bacterian 4. Sindromul hepatorenal 5. Necroza tubular acut 6.Sindromul hepato-pulmonar 7. Carcinom hepatic

Tratament
OBIECTIVE:
- oprirea evoluiei, - ndeprtarea agentului etiologic (alcool/virus), - meninerea strii de inactivitate i compensare, - prevenirea decompensrilor, complicaiilor i tratamentul lor.

Tratament
MIJLOACE: - repaus la pat 14 - 16 ore; - regim igienodietetic bogat n vitamine cu restricie de alcool, evitarea condimentelor, prjelilor; - tratament etiologic: - sevraj (n ciroza hepatic alcoolic), - antivirale (n ciroza hepatic de etiologie viral); - tratament patogenic: - corticoterapie, - acizi biliari; - tratament antifibrotic, diuretic, hepatoprotector; - tratament chirurgical (anastomoze porto-cave, ligatur de varice esofagiene).

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU CIROZ HEPATIC

DIAGNOSTIC NURSING Intoleran la activitate legat de oboseal, slbiciune OBIECTIVE creterea toleranei la activiti INTERVENII NURSING - oferirea regimului alimentar bogat n proteine i factori energetici - asigurarea unui supliment de vitamine: A, K, B - sftuirea pacientului: - s alterneze perioadele de activitate cu cele de repaus - s prelungeasc gradat timpul afectat exerciiilor RAIONAMENT - furnizarea energiei este necesar vindecrii furnizeaz un supliment nutriional - permite refacerea forei necesare tolerrii unor exerciii fizice - va crete i tolerana la efort

Hipertermie legat de prezena procesului inflamator

meninerea tempera-turii corpului n limite normale

- msurarea regulat a temperaturii - sftuirea pacientului s creasc aportul de lichide - aplicarea de comprese reci - administrarea de antibiotice la indicaia medicului - evitarea expunerii la alte infecii - sftuirea pacientului s stea n repaus n timpul perioadei febrile

- permite decelarea febrei i evaluarea interveniilor - compenseaz pierderile prin transpiraie - reducerea febrei creeaz confort - concentraia seric de antibiotice este necesar pentru tratarea infeciei - reducerea riscului de suprainfecie diminueaz riscul de cretere a temperaturii i a metabolismului - reduce metabolismul

Alterarea integritii pielii legat de prezena edemelor

- ameliorarea strii tegumentelor i protejarea esuturilor edemaiate

- reducerea consumului de sare la indicaia medicului - schimbarea poziiei - bilan hidric - efectuarea micrilor la nivelul segmentelor edemaiate
- oferirea de alimente n cantiti mici - asigurarea unei atmosfere agreabil n timpul mesei - suprimarea alcoolului - igiena cavitii bucale administrarea medicamentelor pentru combaterea senzaiei de grea, a vrsturilor, diareei sau constipaiei - n caz de constipaie incitarea pacientului s consume lichide i s se mobilizeze frecvent - observarea pacientului pentru decelarea tuturor semnelor de hemoragie gastrointestinal

previne sau limiteaz formarea edemelor reduce compresiunea prelungit, favorizeaz regresia edemului faciliteaz evaluarea echilibrului hidric i a reteniei de lichid la nivelul esuturilor - favorizeaz regresia edemelor
- sunt mai bine tolerate - stimuleaz apetitul - previne iritaia gastric - nltur gustul dezagreabil din cavitatea bucal i stimuleaz apetitul - aceste medicamente reduc simptomele gastrointestinale care diminueaz apetitul pacientului - favorizeaz o eliminare intestinal normal, reduce metabolismul abdominal - permite instituirea msurilor adecvate

Deficit nutriional legat de anorexie i de tulburrile gastrointestinale

- ameliorarea statusului nutriional

Risc crescut de complicaii legat de hipertensiunea portal sau de perturbarea mecanismelor de coagulare

- reducerea riscului de complicaii

- observarea scaunului (culoare, cantitate, consis-ten) i a vrsturilor - observarea pacientului pentru decelarea unor manifestri hemoragice: epistaxis, peteii, echimoze - supravegherea pacientului n timpul transfuziei - msurarea semnelor vitale la intervale frecvente - linitirea pacientului, asigurarea repausului - educarea pacientului s ia toate msurile necesare prevenirii tuturor trauma-tismelor dispunerea obiectelor i a mobilierului ntr-o manier n care s previn cderile, alunecrile notarea semnelor de hemoragie - administrarea cu pruden a medicamentelor: verifi-carea valabilitii, aprecierea efectelor

- se poate detecta o hemoragie gastrointestinal - indic o alterare a mecanismelor de coagulare - permite decelarea reaciilor pacientului la transfuzie - permite decelarea precoce a unei hipovolemii sau stri de oc - reduce riscul hemoragiei i efortul inutil - asigur securitatea pa-cientului reduce riscul apariiei leziunilor i hemoragiei - permite decelarea noilor hemoragii i supravegherea celor anterioare - reducerea apariiei efectelor secundare

Durere i disconfort legat de hipertrofia i sensibilitatea ficatului i prezena ascitei

- asigurarea confortu-lui, a strii de bine

- sftuirea pacientului s stea n repaus n timpul durerilor abdominale administrarea antispasticelor i sedativelor prescrise - supravegherea atent a pacien-tului - reducerea aportului de sodiu i lichide n funcie de prescripia medicului - reducerea aportului de sodiu i lichide conform prescripiei me-dicului administrarea de diuretice, potasiu i proteine prescrise de medic bilan hidric (ingestie/eliminare) - msurarea circumferinei abdo-menului - instruirea pacientului referitor la necesitatea restriciei de sodiu i lichide

- reduce nevoile metabolice ale pacientului i protejeaz ficatul - reduce iritabilitatea gastrointestinal, ame-lioreaz durerea i dis-confortul - permite decelarea tuturor tulburrilor aprute n starea pacientului i aprecierea rezultatului interveniilor - mpiedic formarea ascitei

Exces de volum de lichid legat de apariia edemelor i a ascitei

- asigurarea unui volum lichidian normal

- reduce posibilitatea formrii ascitei i edemelor - favorizeaz excreia de lichide, menine un echilibru hidroelectrolitic normal permite aprecierea efi-cacitii tratamentului i stabilirea unui aport lichidian corespunztor - ofer informaii despre acumularea de lichid i formarea ascitei - permite pacientului s neleag raionamentul acestor restricii i s colaboreze n acest sens

Alterarea proceselor cognitive legat de disfuncionalitate a ficatului i creterea amoniacului seric

- ameliorarea strii mentale

- reducerea aportului de proteine din alimentaie - asigurarea unui aport corespun-ztor de glucide - protejarea pacientului de infecii - asigurarea unui mediu de securita-te - supravegherea atent a pacientului - orientarea n timp i spaiu

- se reduc sursele de amoniac - glucidele asigur necesarul energetic al organismului - reduce riscul unor creteri a nevoilor metabolice - protejeaz pacientul n caz de com hepatic sau crize convulsive - permite decelarea noilor simptome, reduce riscul de leziuni la pacientul care este confuz - permite stimularea pa-cientului i evaluarea gradului de contien reduce presiunea asupra diafragmului, permite expansiunea toracelui, favorizeaz ventilaia pulmonar - favorizeaz expansiunea pulmonar i oxigenarea - reduce riscul interveniei, se asigur cooperarea pacientului

Respiraie ineficace legat de prezena ascitei, diminuarea micrii cutiei toracice secundar ascitei, meteorism abdominal i prezenei lichidului n cavitatea toracic

- ameliorarea respiraiei

asigurarea poziiei semieznd, eznd - mobilizarea frecvent a pacientului pregtirea pacientului pentru paracentez abdominal sau toracocentez (absolut necesare pentru evacuarea lichidului acumulat)

COLECISTITA ACUT
DEFINIIE
Colecistita acut reprezint inflamaia acut a veziculei biliare manifestat prin dureri abdominale, mai ales n hipocondrul drept, uneori i aprare muscular asociat cu febr i leucocitoz.

COLECISTITA ACUT
ETIOPATOGENIE
Principala cauz a colecistitei acute este litiaza biliar care poate determina obstrucia canalului cistic i secundar staz biliar (colecistita acut litiazic). Colecistitele acute nelitiazice apar n corelaie cu staza, infecia bacterian i ischemia peretelui vascular.

COLECISTITA ACUT
TABLOU CLINIC
Debutul colecistitei acute este brusc, prin durere localizat n epigastru i tendin de iradiere spre hipocondrul drept, dureri care cresc treptat n intensitate i nu rspund la tratamentul medical simptomatic. Asociat mai apar greuri i vrsturi, temperatur (sub 380C). La examenul obiectiv manevra Murphy este pozitiv; apare contracia i aprarea muscular limitat la hipocondrul drept.

Examinri paraclinice
1. Ecografie abdominal - metod noninvaziv care trebuie efectuat de urgen. Poate da relaii despre prezena litiazei biliare i a elementelor sugestive de colecistit: - ngroarea peretelui (3 mm) i dedublarea peretelui vezicular, - distensia colecistului (peste 40 mm diametrul transversal), - durere la trecerea sondei ecografice, - colecii periveziculare n peritonita localizat, - prezena de gaz n peretele colecistului n colecistita gangrenoas.

Examinri paraclinice
2. Radiografia abdominal simpl poate releva: - prezena calculilor biliari, - coninut gazos al colecistului (n colecistita emfizematoas). 3. Scintigrafia biliar - metod invaziv care nu se efectueaz de rutin. n colecistita acut vezicula biliar este exclus scintigrafic, iar cile biliare sunt vizibile.

Examinri paraclinice
4. Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear - sunt utile n ghidarea unei puncii aspirative percutane transhepatice a colecistului n scop diagnostic - bilicultur sau terapeutic - drenaj. 5. Examene biologice: - leucocitoz cu neutrofilie, - transaminaze i amilaze uor crescute, - bilirubina i fosfataz alcalin uor crescute n colecistita gangrenoas.

Complicaii
hidropsul vezicular; piocolecistul (empiem) apare prin suprainfecia bilei datorit persistenei obstruciei canalului cistic; perforaia colecistului cu dou forme: perforaia localizat (abces pericolecistic), perforaia liber, fistulele biliare - intern ( biliobiliar sau bilio-digestiv); ileusul biliar apare la persoanele cu litiaz i fistul colecistoenteric.

Tratament
Colecistita acut este o urgen medicochirurgical care se trateaz n spital. OBIECTIVELE tratamentului: - eliminarea procesului inflamator colecistic, - prevenirea i tratamentul complicaiilor, - ndeprtarea cauzei generatoare de colecistit acut.

Tratament
MIJLOACE: tratament medical: - reechilibrare hidroelectrolitic (glucoz, ser fiziologic, electrolii) cu asigurarea diurezei, - repaus digestiv n primele zile, - antibioterapie (Ampicilin, Gentamicin, cefalosporine de generaia a 3-a), - antispastice, antialgice, - pung cu ghea n regiunea colecistic.

Tratament
tratament chirurgical: - de urgen n cazul unor complicaii majore (colecistit emfizematoas, gangren, perforaie, ileus biliar); - colecistectomia precoce (dup 72 ore de la internare) cnd diagnosticul nu a fost cert sau tratamentul medical nu a avut rezultate favorabile; - colecistectomia ntrziat la 4 - 8 sptmni de la rezolvarea puseului acut.

Tratament
Metoda chirurgical de elecie este colecistectomia deschis sau laparoscopic.

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU COLECISTIT

DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENII NURSING RAIONAMENT

Durere

- ameliorarea durerii i a disconfortului

- prevenirea/ ameliorarea senzaiei de grea i a vrsturilor

- administrarea de analgezice conform prescripiei medicului

- administrarea de antiemetice - diet uoar, fr grsimi, ncurajarea consumului de lichide pe cale oral - dac sunt tolerate - sondaj nazogastric - dac vrsturile sunt severe - bilan hidric - asigurarea repausului la pat n poziie comod - ajutarea pacientului s-i schimbe poziia la 2 - 4 ore - ncurajarea pacientului s respire profund - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor, s se mobilizeze

- ameliorarea durerea

Greuri i vrsturi

- durerea poate cauza grea - prezena obstruciei biliare provoac grea, vrsturi la ingestia de grsimi datorit efectului colecistokinetic - se asigur repausul trac-tului digestiv - se asigur meninerea echilibrului hidroelectro-litic - repausul reduce cererea metabolic a esuturilor - previne apariia escarelor - asigur expansiunea pul-monar maxim, previne infeciile toracice - previne apariia trombo-zelor venoase

Complicaiile imobilitii

- prevenirea apariiei complicaiilor imobilizrii

Dificultate n efectuarea ngrijirilor igienice Dificultate n satisfacerea nevoii de eliminare

- asigurarea unei igiene corespunztoare

- ajutarea pacientului n efectuarea toaletei tegumentelor i la igiena cavitii bucale

- promoveaz confort, asigur o igien corespunztoare

- ajutarea - facilitarea eliminrilor (plosc, pacientului pentru o urinar) eliminare adecvat - efectuarea toaletei regiunii perianale - asigurarea intimitii - monitorizarea eliminrilor de urin i materii fecale - identificarea prezenei infeciei - identificarea icterului i monitorizarea acestuia - ameliorarea pruritului - msurarea funciilor vitale: temperatur, puls la 4 ore - observarea culorii tegumentelor i mucoaselor

- asigur confort i igien - permite aprecierea bilanului hidric - observarea aspectului scaunului e necesar pentru a aprecia prezena unei obstrucii biliare - pirexia i/sau tahi-cardia indic prezena infeciei - se apreciaz progresi-vitatea sau regresia icterului

Infecia

Icter (dac exist obstrucie biliar) Prurit

- igiena tegumentelor, utilizarea de creme pentru reducerea uscrii, administrarea de medicamente prescrise

- amelioreaz pruritul, asigur confort

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU COLECISTECTOMIE

DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENII NURSING RAIONAMENT

Durere

- ameliorarea durerii i a disconfortului

- administrarea de analgezice cu regularitate cel puin 48 de ore postoperator - administrarea de antispastice - ncurajarea pacientului s adopte poziia semieznd iniial, eznd i ortostatism cnd este capabil - susinerea pacientului n aceste poziii - explicarea tuturor procedurilor, oferirea posibilitii de a pune ntrebri, de a-i exprima anxietatea - supravegherea tuburilor de dren dac exist - raportarea imediat a blocrii tuburilor de dren sau a absenei drenajului - prevenirea contactului liber cu tegumentul pacientului, dac se produce acest contact - tegumentul va fi imediat curat

- ameliorarea durerii asigur confortul psihic al pacientului i o ventilaie pulmonar corespunztoare - reduce spasmul musculaturii cilor biliare - ajut la drenarea secreiilor la locul plgii - reduce anxietatea, asigur cooperarea pacientului, promoveaz confortul psihic - blocarea tubului de dren produce durere - permite deblocarea rapid - bila este iritant pentru piele i poate cauza apariia durerii

Potenial de hemoragie

- identificarea precoce a semnelor de hemoragie

- observarea plgii, a drenajului - msurarea pulsului i TA - observarea culorii tegumentului - msurarea temperaturii

- aprecierea pierderilor excesive de snge face posibil iniierea msurilor de oprire a hemoragiei i nlocuirea pierderilor - semnele hemoragiei includ: - sngerare vizibil - tahicardie - puls slab btut - hipotensiune arterial - paloare - tegumente umede i reci - iniial se poate s nu tolereze lichide pe cale oral

Potenial de deshidratare

- asigurarea hidratrii pacientului

- asigurarea unui aport corespunztor de lichide, parenteral sau oral dup apariia zgomotelor intestinale - evitarea administrrii lichidelor pe cale oral pn la reluarea peristaltismului - administrarea de antiemetice

Grea / vrsturi

- prevenirea/ ameliorarea senzaiei de grea

- administrarea de lichide pe cale oral n absena peristaltismului provoac greuri/vrsturi - promoveaz confortul pacientului

Infecie (potenial)

- prevenirea infeciei, identificarea prompt n cazul prezenei infeciei

- respectarea cu strictee a msurilor de asepsie n efectuarea tuturor ngrijirilor (n special n ngrijirea plgii operatorii) - msurarea temperaturii (la 2 h imediat postoperator, dac valorile sunt satisfctoare la 4 ore n continuare) - ajutarea pacientului si schimbe poziia la 2 4 ore - ncurajarea pacientului s respire profund - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor, s se mobilizeze

- previne ptrunderea microorganismelor - pirexia indic prezena infeciei

Potenial de complicaii legate de imobilitate

- prevenirea sau minimalizarea posibilitii de apariie a complicaiilor

- previne apariia escarelor - asigur expansiunea pulmonar maxim, previne infeciile toracice - previne apariia trombozelor venoase profunde

Incapacitate de a-i efectua igiena personal

- asigurarea unei igiene corespunztoa-re

- ajutarea pacientului n efectuarea toaletei tegumentelor i la igiena cavitii bucale - ajutarea pacientului s utilizeze plosca, urinarul sau s se deplaseze la toalet

- promoveaz confort, asigur o igien corespunztoare - se asigur confortul pacientului - dup 48 - 72 ore pacientul poate fi mobilizat - previne sau minimalizeaz posibilitatea apariiei sentimentului de inutilitate - crete stima de sine i sentimentul de autocontrol

Incapacitate de a-i asigura eliminrile

- ajutarea pacientului n satisfacerea nevoii de eliminare

Pierderea demnitii i a autonomiei

- meninerea demnitii i autonomiei pacientului

- asigurarea intimitii - implicarea pacientului n planificarea ngrijirilor i luarea deciziilor

PANCREATITA ACUT
DEFINIIE
Pancreatita acut este o afeciune caracterizat prin dureri abdominale instalate brusc nsoite de creterea enzimelor pancreatice n ser i urin datorit procesului de autodigestie pancreatic produs prin activarea zimogenilor n gland.

PANCREATITA ACUT
ETIOLOGIE Factorii etiologici implicai n apariia pancreatitei acute sunt: procese obstructive: - litiaza biliar - procese patologice periampulare - disfuncia sfncterului Oddi factori traumatici cauze metabolice: - diabet zaharat - hipertrigliceridemie cauze endocrine: - hiperparatiroidism infecii virale: parotidit, rubeol, hepatit acut infecii bacteriene: Mycoplasma, Legionella, leptospiroza afeciuni vasculare: - lupus eritematos sistemic - purpura Schonlein - Henoch factori toxici i medicamentoi: alcool, azatioprin, mercapto-purina, asparaginaza.

TABLOU CLINIC
Principala manifestare clinic din pancreatit acut este durerea cu localizare n epigastru, iradiere n bar spre hipocondrul stng, debut brusc, intensitate crescut, fr fluctuaii, persistent. Asociat apar greuri, vrsturi persistente, uneori hematemez. n aproximativ 2 % din cazuri durerea este absent. Pancreatita acut se instaleaz, de obicei, dup consum excesiv de alcool i alimente bogate n grsimi i proteine.

Examinri paraclinice
1. Explorri biologice: amilazemie crescut; se normalizeaz dup 3 - 7 zile, lipaza seric crescut, leucocitoz, hemoconcentraie, hiperglicemie, hipocalcemie, hipertrigliceridemia, hiperbilirubinemia, citoliz (transaminaze crescute).

Examinri paraclinice
2. Explorri imagistice: a) Radiografia abdominal este util deoarece ofer date care permit diagnosticul pancreatitei acute. Principalele semne ntlnite n pancreatita acut sunt: - ileus localizat ("ansa santinel") sau generalizat, - creterea distanei retrogastrice, - lrgirea cadrului duodenal, - distenia colonului transvers. b) Radiografia toracic evideniaz pleurezia (mai frecvent stng) i infiltratul pulmonar interstiial.

Examinri paraclinice
c) Ecografia abdominal permite evidenierea: - mririi pancreasului (diametrul anteroposterior peste 3 cm), - litiazei biliare, - pseudochistului pancreatic. Fiind o metod neinvaziv are avantajul c se poate repeta.

Examinri paraclinice
d) Tomografia computerizat vizualizeaz mai bine pancreasul i zonele peripancreatice, pseudochistele i coleciile lichidiene. e) Colangiopancreatografia endoscopic retrograd (CPRE) - este indicat n cazurile n care nu s-a putut preciza cauza pancreatitei acute dup explorrile convenionale. f) Biopsia pancreatic percutan ghidat ecografic sau prin TC este rar folosit; este util pentru diagnosticul complicaiilor i pentru diferenierea unei mase neoplazice de una inflamatorie.

Complicaii
1. Extrapancreatice:
- neuropsihice (encefalopatia pancreatic), - pleuropulmonare (pleurezie, atelectazie, sindrom de detres respiratorie a adultului), - cardiovasculare (tromboze arteriale, pericardit, oc), - digestive (hemoragii digestive, infarct mezenteric), - hepatice i biliare (hepatit, tromboz de ven port, icter) - renale - insuficien renal acut cu necroz tubular, - splenice - ruptura splinei, hematom, infarct splenic, tromboza venei splenice, - ascita pancreatic, - steatonecroze sistemice.

Complicaii
2. Pancreatice:
- abcesul pancreatic, - flegmonul pancreatic, - pseudochistul pancreatic, - fistule externe/interne (stomac, duoden, colon, cavitate pleural).

FLEGMON PANCREATIC

Tratament
Tratamentul pancreatitei acute edematoase const n: suprimarea alimentaiei orale pentru a reduce secreia pancreatic (pancreasul este pus n repaus), sond de aspiraie nazogastric, hidratare intravenoas, combaterea durerii cu Mialgin; morfna este contraindicat deoarece determin un spasm important pe sfncterul Oddi. n ziua a 2-4-a se reia dieta cu lichide bogate n glucide i fr proteine; n ziua a 5-7-a se reia dieta obinuit, dar cu evitarea prnzurilor bogate.

Tratament
Administrarea profilactic a antibioticelor nu ofer nici un avantaj n pancreatita acut edematoas; se indic n cazul apariiei abcesului pancreatic sau colangitei. Pancreatita acut necrotico-hemoragic se trateaz n seciile de terapie intensiv, deoarece este necesar monitorizarea semnelor vitale i metabolice. Tratamentul conservator al pancreatitei acute severe cuprinde: - nlocuirea deficitului de lichide i alimentaie parenteral pstrnd sonda nazogastric (6-8 l pe zi), - suprimarea durerii cu Mialgin, - corectarea tulburrilor metabolice i terapia precoce a complicaiilor.

Tratament
Alte metode terapeutice cu efect discutabil: - lavaj peritoneal, - antibioterapie, - medicaie antienzimatic i antisecretorie ancreatic. n pancreatita acut determinat de un calcul coledocian este util sfincterotomia (papilotomia) endoscopic de urgen (n primele 24 72 de ore de la internare).

Tratament
Tratamentul chirurgical este indicat n: - prezena infeciei n ariile de necroz sau a coleciei lichidiene, - evoluie nefavorabil a pancreatitei acute dup 3 zile de tratament conservator, - pancreatit acut litiazic cu calcul pe calea biliar principal care au indicaii de colecistectomie, - prezena complicaiilor pancreatitei acute.

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU PANCREATIT ACUT

DIAGNOSTIC NURSING OBIECTIVE INTERVENII NURSING RAIONAMENT

Durerea intens legat de distensia pancreasului

- ameliorarea durerii - inhibarea stimulrii pancreasului - ameliorarea disconfortului produs de prezena sondei nazogastrice

- administrarea analgezicelor prescrise - evaluarea mpreun cu pacientul a efectului terapeutic al analgezicelor administrate - avertizarea medicului n cazul nediminurii durerii - ajutarea pacientului s adopte o poziie confortabil, mobilizare la 2 ore - administrarea de anticolinergice prescrise de medic - suprimarea alimentaiei orale - asigurarea repausului la pat efectuarea aspiraiei gastrice continue: msurarea secreiei gastrice la intervale regulate notarea aspectului secreiei (culoare, vscozitate)

- diminueaz durerea - este important s diminueze durerea deoarece agitaia pe care o provoac accelereaz metabolismul i astfel apare stimularea secreiei de enzime pancreatice i gastrice - durerea poate stimula secreia de enzime pancreatice i poate fi un semn de hemoragie pancreatic

DIAGNOSTIC NURSING Durerea intens legat de distensia pancreasului

OBIECTIVE - ameliorarea durerii - inhibarea stimulrii pancreasului - ameliorarea disconfortului produs de prezena sondei nazogastrice

INTERVENII NURSING asigurarea permeabilitii sondei - aplicarea unui lubrifiant hidrosolubil n nar - mobilizarea regulat a pacientului, evitarea mobilizrii inutile a sondei - efectuarea igienei bucale - se va explica pacientului motivul utilizrii sondei nazogastrice

RAIONAMENT - o mobilizare regulat a pacientului previne escarele i complicaiile vasculare i respiratorii - reduc secreia gastric i pancreatic - alimentele i lichidele stimuleaz secreia pancreatic - se diminueaz metabolismul i deci secreia gastric i pancreatic - aspirarea secreiei gastrice previne trecerea ei n duoden i nu stimuleaz producia de secretin - previne iritarea mucoasei nazale - manipularea frecvent a sondei cauzeaz leziuni la nivelul esofagului i a mucoasei gastrice - previne iritarea orofaringelui - ajut pacientul s suporte mai uor prezena sondei

Deficit de volum - meninerea de lichid legat de echilibrului aport insuficient, hidroelectrolitic de transpiraii abundente, vrsturi sau de efectele schimbrilor de lichide din compartimentele celulare

- evaluarea echilibrului hidroelectrolitic (semne vitale, aspectul tegumentelor i mucoaselor, diurez) - stabilirea surselor de dezechilibru hidroelectrolitic (vrsturi, diaree, secreii nazogastrice, diaforez) - tratarea ocului - dac este prezent: administrarea de corticosteroizi la indicaia medicului i dac pacientul nu a rspuns la alte tratamente msurarea debitului urinar, trebuie meninut la 50 ml/h administrarea soluiilor electrolitice parenteral conform prescripiei medicului administrarea de plasm sau snge la indicaia medicului - cercetarea semnelor de ascit: msurarea volumului abdominal palparea abdomenului cntrirea zilnic a pacientului

- compoziia lichidelor de nlocuire este dictat de presiunea arterial, de nivelul electroliilor serici, de debitul urinar i starea pacientului - o parte din electrolii se pierd i prin aspirarea secreiilor gastrice, diaforez, vrsturi - pancreatita poate avea complicaii: ocul i colapsul vascular periferic - ajut la restabilirea echilibrului hidroelectrolitic - ajut la restabilirea volumului sanguin circulant - pancreatita se poate complica cu ascit

Deficit nutriional legat de aport inadecvat

- ameliorarea statusului nutriional

- aprecierea statusului nutriional i a creterii solicitrilor metabolice - verificarea glicemiei i administrarea de insulin la indicaia medicului - administrarea de lichide i electrolii parenteral - sftuirea pacientului s nu consume alcool - evitarea consumului de cafea i alimente condimentate

- alterarea activitii pancreasului perturb digestia. Afeciunile grave, infecioase i febra cresc nevoile metabolice - alterarea funciei endocrine a pancreasului produce o cretere a glicemiei - administrarea parenteral de lichide i electrolii, de factori nutritivi este esenial cnd aportul oral este interzis - consumul de alcool poate declana o criz pancreatic i agraveaz leziunile pancreasului - acestea stimuleaz secreia pancreatic i gastric

Respiraie ineficace legat de durere

- ameliorarea respiraiei

- evaluarea funciei respiratorii - aezarea pacientului n poziie semiFowler - ncurajarea pacientului s efectueze exerciii de respiraii profunde - educarea pacientului s se mobilizeze frecvent - nvarea msurilor pentru reducerea solicitrilor metabolice: administrarea de antibiotice la indicaia medicului plasarea pacientului ntr-o camer climatizat administrarea O2 pe sond nazal pentru corectarea hipoxiei msuri hipotermizante

- pancreatita acut provoac un edem retroperitoneal, o compresiune a plmnilor i diafragmului, o acumulare de lichid pleural i alterarea ventilaiei. Infecia abdominal i dispneea cresc cererile metabolice care diminueaz rezerva pulmo-nar i se poate instala insuficiena respiratorie - aceast poziie diminueaz presiunea diafragmului i permite expansiunea pulmonar - respiraia profund degajeaz cile respiratorii i previne atelectazia -schimbarea poziiei favorizeaz ventilaia i drenajul lobilor pulmonari - peritonita provoac o important reacie peritoneal i retroperitoneal care se manifest prin febr, tahicardie i accelerarea frecvenei respiratorii. Plasarea n camer climatizat i administrarea de oxigen reduc suprasolicitarea respiratorie i utilizarea oxigenului de la esuturi. Scderea febrei diminueaz solicitrile metabolice.

CANCERUL RECTOCOLONIC
DEFINITIE Cancerul rectocolonic grupeaz toate tipurile de tumori maligne localizate la nivelul colonului i rectului. Exist dou categori de tumori maligne, n funcie de tipul de celul din structura peretelui colonic care prolifereaz malign: - epiteliale, - nonepiteliale. La nivelul colonului au fost descrise metastaze de la cancere de sn, ovar, prostat, plmn, stomac, melanoame maligne. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul colonului ascendent i rectosigmoid (rect, jonciunea rectosigmoidian i sigmoid).

Etiopatogenie
Mecanismul apariiei cancerului rectocolonic nu este cunoscut. Au fost incriminai: factorul genetic; factori alimentari: - alimentaie srac n fibre vegetale, - alimente cu coninut crescut n lipide de origine animal, - aport insuficient de calciu, asociere cu anumite condiii patologice: - rectocolita ulcerohemoragic, - boala Crohn, - iradierea pelvin (n tumori de col uterin, vezic urinar), - polipi colonici.

Tablou clinic
Cancerul rectocolonic evolueaz asimptomatic o perioad lung de timp, dar sunt prezente sngerrile oculte. Tabloul clinic al cancerului rectocolonic cuprinde: dureri abdominale, tulburri de tranzit (diaree sau constipaie) i modificarea tranzitului intestinal (alternana de perioade cu constipaie i diaree), falsa diaree, tenesme rectale, rectoragii sau hematochezie, sngerri oculte care pot duce la anemie hipocrom, microcitar.

Tablou clinic
n cazurile avansate masa tumoral poate fi palpat i are urmtoarele caracteristici: - dur, - neregulat, - nedureroas, - mobil dac tumora este localizat pe colonul transvers. Manifestrile generale apar n stadiile tardive i constau n: - scdere ponderal, - anorexie, - astenie, - febr, - tegumente i mucoase palide.

Tablou clinic
Tueul rectal este o manoper obligatorie la orice suspiciune de cancer rectocolonic. n stadiile precoce ale cancerului rectocolonic pot aprea sindroamele paraneoplazice: - endocrine - hipoparatiroidism, sindrom Cushing; - cardiovasculare - tromboflebite migratorii, sindrom Raynaud; - nevralgice (polinevrite); - cutanate (dermatomiozit, acanthosis nigricans).

Examinri paraclinice
1. Colonoscopia i rectosigmoidoscopia este metoda care permite diagnosticul, dar care nu poate aprecia extensia intraparietal a carcinomului. Endoscopic cancerul rectocolonic poate avea urmtoarele aspecte: - mas vegetant cu sau fr ulceraii, - stenoz a lumenului, - lumen ngustat care nu se destinde la insuflaia de aer.

Examinri paraclinice
2. Irigografia - const n vizualizarea cadrului colic dup administrarea de sulfat de bariu. Aspectul tumorii poate fi de: - lacun, - stenoz, - ni n lacun.

Examinri paraclinice
3. Ecografia abdominal - este mai puin util pentru identificarea maselor tumorale digestive, dar poate furniza informaii despre prezena: - metastazelor hepatice, - lichidului de ascit, - infiltrarea ganglionilor limfatici. 4. Ecografia endorectal - este metoda care poate aprecia extensia locoregional a tumorii rectale.

Examinri paraclinice
5. Tomografia computerizat este util pentru diagnosticul metastazelor viscerale i al adenopatiilor. 6. Radiografia abdominal pe gol - este util pentru diagnosticul complicaiilor. 7. Radiografia toracic - poate evidenia metastazele pulmonare. 8. Radiografia sau scintigrafia osoas evideniaz metastazele osoase.

Examinri paraclinice
9. Cistoscopia - este indicat n cazul suspiciunii de invazie a vezicii urinare. 10. Examene sanguine: - antigenul carcinoembrionar (ACE) are o specificitate redus, - anemie, - sindrom inflamator (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv, 2globuline crescute), - sindrom de citoliz i colestaz (transaminaze,fosfataz alcalin i gamaglutamiltranspeptidaza crescute) n metastaze hepatice.

Complicaii
1. Ocluzia intestinal incomplet 2. Perforaia 3. Fistule vezicale, vaginale 4. Metastazare hepatic, peritoneal

Tratament
Tratamentul cancerului rectocolonic este chirurgical. Se face n scop curativ n cazul tumorilor localizate la peretele intestinal sau paleativ n cancerele rectocolonice complicate i/sau cu metastaze la distan. n cazul cancerelor situate pe partea dreapt a cadrului colic se face hemicolectomie dreapt, iar cele localizate pe colonul descendent hemicolectomie stng.

Tratament
n cancerele localizate la nivelul sigmoidului se face sigmoidectomie, iar n cel rectal sub 6 cm se face amputaie rectal cu colostom stng. Tratamente nechirurgicale: - radioterapie, - chimioterapie, - terapie endoscopic paleativ cu laser.

PLAN DE NGRIJIRE PENTRU UN PACIENT CU STOMIE INTESTINAL

DIAGNOSTIC NURSING Lipsa de cunotine despre intervenia chirurgical i msurile preoperatorii OBIECTIVE - cunoaterea derulrii operaiei i a msurilor preoperatorii INTERVENII NURSING - se poart discuii cu pacientul supus deja interveniei chirurgicale i se noteaz impresiile pozitive i negative - utilizarea ilustraiilor pentru a indica amplasarea i aspectul stomei, dac pacientul este interesat i receptiv - se explic pacientului c este uneori necesar evacuarea mecanic a intestinului i administrarea de antibiotice pe cale oral sau parenteral - se ncurajeaz pacientul s-i exprime sentimentele vis--vis de stomie - se pune pacientul n legtur cu ali pacieni cu stomie - se va spune pacientului c va fi alturi de el cnd va vedea i atinge stoma pentru prima dat RAIONAMENT - mprtirea experienei atenueaz anxietatea, permi-te exprimarea sentimentelor - reduce anxietatea i teama continu - se reduce flora microbian intestinal

Perturbarea conceptului de sine legat de modificarea aspectului corporal

- ameliorarea conceptului de sine

- precizarea temerilor pa-cientului va ajuta asistentul s ia msuri de reducere a acestora - reconfort pentru pacient, reduce sentimentul de izolare - crete dorina pacientului de a vedea i atinge stoma, se poate rspunde la ntrebri

Risc crescut de alterare a integritii pielii din jurul stomiei legat de secreiile iritante evacuate

meninerea integritii pielii

- se informeaz pacientul care sunt semnele i simptomele de iritaie i inflamaie a pielii - se va explica modul n care se aplic o barier cutanat - se nv pacientul s-i curee cu blndee pielea din jurul stomei - se nv pacientul s ndeprteze punga colectoare - efectuarea unui bilan nutriional complet pentru a stabili consumul de alimente care s previn creterea peristaltismului i iritarea intestinului - educarea pacientului s evite alimentele cu coninut mare de celuloz - educarea pacientului s evite consumul exagerat de fructe ca: banane, prune, struguri care provoac o iritaie

- n mod normal esutul cutanat din jurul stomiei este roz pal fr leziuni, trebuie s fie asemntor cu pielea abdominal - aceste produse protejeaz pielea de enzime i bacterii - curirea blnd cu ap i spun reduce iritarea pielii i previne apariia leziunilor - ndeprtarea cu blndee a pungii colectoare previne iritarea pielii - pacientul reacioneaz di-ferit la unele alimente n funcie de sensibilitatea sa - conine reziduuri, pro-voac retenia de ap, mresc volumul materiilor fecale i stimuleaz evacuarea - aceste fructe cresc volumul scurgerilor

Risc de deficit nutriional legat de refuzul alimentelor care ar putea provoca dureri gastrointestinale

meninerea unui aspect nutriional adecvat

Risc de deficit de volum lichidian legat de anorexie sau vrsturi

- meninerea unui echilibru hidric

- efectuarea bilanului hidric (intrri, ieiri) - verificarea sodiului seric din urin i snge observarea culorii tegumentelor i aspectul mucoaselor

- permite verificarea echili-brului hidric - o diferen ntre ingestie i eliminare indic debitul unui dezechilibru hidric - normal o persoan inger lichide i alimente i excret prin urin, materii fecale, transpiraie, respiraie - echilibrul hidroelectrolitic este meninut n mare parte de sodiu. Vrsturile antre-neaz pierderea de sodiu. Pierderile de sodiu se conjug cu cele de potasiu. Un deficit important de potasiu este asociat cu o reducere de bicarbonat de potasiu intracelular, care provoac acidoz i hiperventilaie de compen-sare - un dezechilibru hidroelec-trolitic determin uscarea tegumentelor i mucoaselor i n acest caz e necesar s se precizeze rapid gradul deshidratrii

Durere

- prevenirea sau ameliorarea durerii i disconfortului

- administrarea cu regularitate a analgezicelor prescrise - ncurajarea pacientului s adopte poziia semieznd, apoi eznd cnd este capabil (susinut cu perne i pturi) - explicarea tuturor procedurilor, ncura-jarea pacientului s pun ntrebri i s-i exprime anxietatea - observarea plgii, a drenajului plgii operatorii, a stomei, a pierderilor de snge - puls, TA - la 1/2 h - 2 h, 2 h - 4 h, apoi la 4 h - 8 h - observarea culorii i temperaturii tegu-mentelor

- promoveaz o stare de bine psihic - diminuarea durerii permite i o ventilaie pulmonar adecvat - favorizeaz drenajul la locul plgii operatorii - reduce anxietatea pacientului - asigur cooperarea - promoveaz starea de bine psihic

Hemoragia

- sesizarea prompt a semnelor de hemoragie

- aprecierea pierderii excesive de snge face posibil luarea msurilor de oprire a hemoragiei i nlocuirea rapid a pierderilor - semnele hemoragiei includ: sngerare vizibil tahicardie puls slab btut paloare piele rece i umed

Infecia

- prevenirea infeciei

- asigurarea tehnicilor aseptice n timpul ngrijirii plgii operatorii - msurarea temperaturii la 2h imediat postoperator i dac este satisfctoare la 4 ore n continuare - observarea aspectului stomei: roea excesiv, secreii purulente - ajutarea pacientului n efectuarea ngrijirilor igienice - efectuarea igienei cavitii bucale la 2 4 ore pn cnd sunt capabili s tolereze lichidele pe cale oral

- previne ptrunderea micro-organismelor la nivelul plgii operatorii - pirexia indic prezena infeciei - indic prezena unei infecii - asigur confortul pacientului i reduce riscul infeciei la nivelul plgii operatorii - asigur confortul i igiena pacientului

Incapacitate de a-i efectua ngrijirile igienice

- asigurarea igienei personale a pacientului pn cnd este capabil de autongrijire

Reducerea mobilitii

- prevenirea complicaiilor legate de imobilitate

- schimbarea poziiei la 2 - 3 ore - observarea aspectului tegumentului n locurile expuse presiunii - utilizarea mijloacelor de reducere a presiunii (colaci de cauciuc) - ncurajarea pacientului s respire adnc - ncurajarea pacientului s efectueze micri ale membrelor i s-i schimbe poziia n pat - ncurajarea mobilizrii precoce - administrarea de heparin la indicaia medicului

- previne apariia escarelor - identificarea rapid a debutului escarei - reduce presiunea exercitat asupra tegumentului - favorizeaz expansiunea pulmonar, previne apariia infeciilor - previne apariia trombozei venoase profunde

Stabilii planul de ngrijire

Pacient n vrst de 28 ani, cu grupa sanguin O I, de profesie inginer, fumtor a 30 igri pe zi se prezint la medicul de familie pentru dureri epigastrice, sub form de arsur aprute la 2 ore postprandial asociate cu greuri, vrsturi. De menionat c pacientul a urmat tratament cu Diclofenac pentru o discopatie lombar, timp de 3 sptmni i mnnc la ore neregulate. Medicul de familie i recomand efectuarea urmtoarelor investigaii: - examen radiologic cu substan de contrast (bariu pasaj) - ecografie abdominal - analize de laborator - examen de scaun (reacie Addler) - endoscopie digestiv superioar