ULCERUL GASTRIC

ISTORICUL BOLII Ulcerul gastric continu s fie o problem medical major. El provoac dureri puternice i tulburri digestive la aproximativ 10% din oameni n anumite perioade ale vieii lor, iar n urma unor complicaii severe, ca de exemplu, hemoragia, pot constitui, chiar n zilele noastre, cauza unei mori premature. Pn n 1976, singurul tratament radical al ulcerului, menit s in sub control secreia gastric acid, era tratamentul chirurgical, n diferitele lui variante. Interveniile chirurgicale nu erau totdeauna reuite, pacientul rmnnd adesea un infirm, incapabil s se alimenteze n mod obinuit. Cu douzeci de ani n urm , cercettorii britanici au descoperit o nou clas de medicamente( antagoniti ai receptorilor H2 ai histaminei) , care au schimbat viaa suferinzilor de ulcer. Administrate sub form de comprimate, aceste medicamente au putut controla secreia gastric acid, determinnd apariia rapid a simptomelor. Totui , acestea din urm reapreau dac pacienii nu luau cte o doz mic n fiecare noapte.

Pacienii cu ulcer consider adeseori boala lor drept o afeciune minor. Cnd ncep s simt arsuri gastrice nghit cteva comprimate antiacide sau beau un pahar cu lapte. Nu i dau seama c ulcerul poate deveni o boal foarte grav. Acum zece ani a fost descoperit un nou germen patogen, i anume, Helicobacter pylori. S-a descoperit c acest microb este un co- factor de prim importan n dezvoltarea ulcerului. Tratamentul cu o asociaie adecvat de antibiotice poate distruge microbul menionat, steriliznd astfel mucoasa gastric i determinnd cura radical a ulcerului. Descoperirea rolului jucat de Helicobacter pylori a modificat teoriile privitoare la cauza ulcerului , concepia actual fiind c acest microb este cauza principal la aproximativ 75 % din cazurile de ulcer gastric 1.DEFINIIE Este expresia digestiv cu localizare la nivelul mucoasei gastrice a unei afeciuni cronice ce evolueaz n puee acute, periodice, produs prin aciunea clorhidro-peptic a secreiei gastrice. 2.ETIOLOGIE Studiile cele mai recente au evideniat faptul c cele mai frcvente cauze ce duc la apariia ulcerului gastric sunt:

A. Infecia cu Helicobacter pylori se produce mai ales n copilrie ( n special n primii 5 ani de via ) , pare contactat prin ingestia bacteriei, aceasta rezistnd datorit proprietilor ureazice. Helicobacter pylori produce ulcerul prin aciune direct asupra celulelor mucoasei gastrice urmat de un proces inflamator ct i prin declanarea unei creteri a secreiei agresive clorhidro-peptice, acesta fiind un mecanism indirect. B.Medicamentele favorizeaz ulcerogeneza fie prin mecanism direct asupra celulelor mucoasei gastrice, fie prin inhibiia i diminuarea mecanismelor de aprare.

Consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroide (AINS)

precum: Indometacin, Fenilbutazon, Piroxicam, Diclofenac, Acid acetilsalicilic, Ibuprofen, Naproxen, etc, reprezint una din cauzele cele mai frecvente de apariie a ulcerului gastric, ele producnd leziuni ale mucoasei.

Acidul acetilsalicilic (AAS) este incriminat n special n

producerea ulcerului gastric. Aproximativ 25% din bolnavii cu artrit reumatoid tratai cu aspirin i din bolnavii cu cardiopatie ischemic la care se administreaz profilactic prezint ulcer gastric.

Corticoizii, n special Prednisonul ce se administreaz frecvent

n afeciuni reumatice sau autoimune n doze mari sau perioade lungi de timp sunt de asemenea responsabili de ulcerogenez. C.Regimul alimentar prin aspectele sale n general calitative, cum ar fi: 1.Igiena defectuoas a alimentaiei constnd n ingerarea unor cantiti mari de alimente iritante, excitante ale secreiei gastrice, picante, cum ar fi condimentele, usturoiul, ceapa, grsimile prjite, mezelurile, brnzeturile fermentate, conservele determin apariia ulcerelor. Dantura deficitar, pioreea alveolar, infeciile nazofaringiene, amigdalitele acute repetate, masticaia incomplet a alimentelor sau ingerarea unora prea fierbini sau prea reci precum i a unor cantiti mari de alimente cu pauze lungi ntre mese duc la tulburri digestive i implicit la formarea ulcerului. 2.Consumul de alcool poate interveni n ulcerogenez prin stimularea secreiei acidopeptice, prin agresarea direct a mucoasei gastrice . 3.Cafeaua prin cofeina pe care o conine i prin produsele de torefacie rezultate din boabele de cafea prjite produce

hiperaciditate, aceasta fiind unul din factorii patogeni primordiali ai ulcerului. 4.Fumatul intervine n ulcerogenez prin anularea mecanismelor inhibitorii ale secreiei gastrice i s-a dovedit c frecvena ulcerului la fumtori se coreleaz cu durata fumatului i c la fumtori vindecarea ulcerului este ntrziat. D. Terenul neuroendocrin dezechilibrat constituie o cauz favorizant a apariiei bolii: - indivizii astenici, distonici, neurovegetativi sunt predispui la asocierea bolilor respective cu un ulcer gastric; - la bolnavii cu hiperparatiroidie ulcerul se ntlnete la aproximativ 10-30% dintre ei. E. Stresul declanat de o mulime de ageni agresivi de naturi diferite i nespecifice factori psihici, frigul, cldura, traumatismele, tensiunea nervoas, etc. ofer condiii favorizante, pn la implicaii patogenice n apariia leziunilor ulceroase. F.Cauze genetice Se observ numeroase cauze de ulcer familial ceea ce ridic problema factorului genetic, prezena acestuia n etiopatogenia ulcerului fiind argumentat de agregarea familial, prezena ulcerului la gemeni i existena unor markeri genetici.

G. Dezechilibru ntre factorii de agresiune i factorii de aprare ai mucoasei gastrice i n sensul creterii factorilor de agresiune i/sau scderii factorilor de aprare. 3.SIMPTOME Majoritatea pacienilor care se prezint la medic acuz un sindrom dispeptic ulceros. Acesta este dominat de: A. Durere localizat n epigastrul mediu i iradiaz n hipocondrul stng sau chiar subcostal stng i are caracterul de cramp cu senzaia de arsur, de roadere, sau de torsiune, o senzaie de foame dureroas sau de gol dureros n regiunea epigastric. Particularitile durerii ulceroase sunt: -Ritmicitatea const n apariia i dispariia durerii n funcie de ingestia de alimente i este oarecum tipic: ingestia de alimente calmarea durerii pentru 30-90 minute durere calmarea spontan a durerii. n acest tip de ulcer durerea poate fi exacerbat de alimente i chiar s se accentueze postprandial. - Episodicitatea const n apariia durerii cu orarul zilnic descris, dar n mai multe zile succesive. Fr tratament durerea persist 2 sptmni la 30-40% dintre pacieni i 6 sptmni la 60 dintre acetia. Sub tratament antisecretor durerea dispare n 2-6 zile.

- Periodicitatea const n reapariia durerii atunci cnd se produce recurena bolii, ceea ce coincide cu reapariia niei. Aceast periodicitate este dubl: - mica periodicitate atunci cnd durerea apare la ore fixe n cursul unei zile dup ingerarea de alimente; - marea periodicitate cnd perioada dureroas este urmat de intervale lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonier, crizele dureroase aprnd mai ales primvara i toamna, sau ori de cte ori domin diverse forme de stres psihic i dureaz aproximativ dou sptmni. Pe msur ce boala se cronicizeaz, perioadele dureroase devin mai lungi i mai dese. B. Vrsturile Vrsturile cnd apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau tardive, , ele fiind determinate de mese mai copioase, de abateri de la diet, de consumul de buturi alcoolice. Vrsturile sunt precedate de grea i durere, conin alimente, sunt abundente i au miros caracteristic acid; uneori, bolnavul vars numai suc gastric pur. O caracteristic a vrsturilor este aceea c atenueaz durerea, deseori chiar o face s dispar, motiv pentru care unii bolnavi i provoac singuri vrsturile. C.Scderea n greutate i anorexia sunt prezente mai ales la pacienii cu ulcer gastric, ceea ce face dificil diagnosticul

diferenial cu cancerul gastric care se poate prezenta clinic cu dureri, anorexie i slabire din greutate. Pierderea n greutate se explic prin reinere de la alimentaie de teama durerilor, alteori se datoreaz respectrii cu strictee a unor regimuri alimentare. D.Hemoragia Hemoragia constituie mai degrab o complicaie dect un simptom; uneori un sindrom ulceros activ se poate nsoi de sngerri minime, care se manifest frecvent prin prezena sngelui sub form de hemoragii oculte (reacia Adler este pozitiv) sau chiar de mici melene. Hematemeza i melena masive sunt complicaii grave ale ulcerului gastric. E. Pirozis-ul senzaia de arsur retrosternal - este un semn des ntlnit, care uneori nlocuiete durerea i are caracter ritmic i periodic. F. Eructaiile, sialoreea, tulburrile de apetit i tulburrile de tranzit (predominant constipaia) sunt semne secundare inconstante, ce pot nsoi semnele clinice anterior descrise. 4.DIAGNOSTIC Diagnosticul se face lund n considerare datele clinice i utiliznd una dintre metodele de diagnostic. A.Examene Paraclinice

a)Examene de Laborator: examene hematologice: - examenul citologic al sngelui evideniaz hiperleucocitoz cu polineutrofilie i creterea hematocritului prin hemoconcentraie - examenul biochimic al sngelui evideniaz creterea moderat a amilazemiei examenul secreiei gastrice Dintre numeroasele metode pentru determinarea aciditii gastrice se utilizeaz: - testul la histamin ce const n dozarea secreiei gastrice, a acidului clorhidric liber i a aciditii totale nainte i dup injectarea de histamin; - testul la insulin (Hollander) prin administrarea unei doze standard de 10 u insulin subcutan se testeaz aciditatea neurogen vagal; - studiul secreiei nocturne nestimulate se obine o msurare calitativ i cantitativ a secreiei gastrice n timpul fazei interdigestive exprimat n miliechivaleni. La indivizii normali valoarea secreiei medii este de 18 mEq/12 h, la indivizii cu ulcer gastric valoarea este de 12 mEq/12

 examenul materiilor fecale Reacia Adler de cercetare a hemoragiilor oculte n materiile fecale. Examenul este concludent numai dac nu exist o alt cauz de sngerare pe ntreg tractul digestiv i dac s-a inut un regim strict lacto-finos timp de 3 zile. b) Examenul Radiologic baritat Examenul radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sau semne indirecte. Semnul radiologic direct este nia Haudek caracterizat ca o umbr n plus pe conturul stomacului. Cnd este vzut din fa apare ca o pat persistent. n jurul niei apare o zon mai clar, determinat de edem. Se descriu trei imagini radiologice complementare ale niei benigne: 1. Linia Hampton, care const ntr-un contur radiolucent extrem de subire care separ substana baritat din stomac de substana baritat din ni. 2. Gulerul niei este imaginea edemului mucoasei nconjurtoare prezent n stadiul acut al ulcerului i care apare ca o band mai puin opac situat ntre lumenul gastric i ni. 3. Gura ulcerului este zona de inflamaie care depete crac terul ulcerului.

Semnele radiologice indirecte sunt: prezena unor pliuri convergente ale mucoasei ctre ni. n ulcerul gastric nia este localizat de obicei pe mica curbur, ea are tendina s regreseze, chiar pn la dispariia complet, ntr-un interval de 3-4 sptmni. Cnd nu dispare n acest interval, devine suspect de ulceraie malign. c) Endoscopia Digestiv Gastroscopia este un examen care poate s precizeze cu o acuratee destul de mare (95,98%) diagnosticul, s urmreasc procesul de vindecare i s diferenieze nia benign de nia malign. Endoscopia digestiv superioar permite vizualizarea craterului ulceros acoperit de o membran alb-sidefie de fibrin. n ulcerul gastric este imperativ necesar s se recolteze biopsii multiple (din marginea ulcerului, peri-ulceros i din baza ulcerului) precum i s se repete examenul endoscopic dup 8 -12 sptmni de tratament medical pentru confirmarea benignitii i respectiv a vindecrii ulcerului gastric. d)Chimismul gastric se practic foarte rar astzi. n ulcerele gastrice, nivelul aclorhidriei nu spune nimic. Eventuala aclorhidrie n ulcerul gastric, evideniat radiologic sau endoscopic pledeaz pentru malignitate.

e)Teste pentru evidenierea Helicobacter pylori Evidenierea infeciei cu Helicobacter pylori se poate face prin urmtoarele metode: - invazive: - testul rapid cu ureaz din mucoasa gastric recoltat prin biopsie; -cultura germenului; - neinvazive - evidenierea anticorpilor IgG i anti Helicobacter . B..Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv al ulcerului gastric poate fi schematizat astfel: este sugerat de anamneza corect i atent fcut; este sprijinit de semnele clinice i de laborator; este impus de examenul radiologic i/sau endoscopic i de testele de depistare a infeciei cu Helicobacter Pylori. C. Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial este vast i poate parcurge ntreaga patologie care se manifest prin durere n etajul abdominal superior boli digestive dar i extradigestive. Bolile ce intr n discuie n cadrul diagnosticul diferenial al ulcerului gastric sunt:

Gastrita acut i cronic cu evoluie capricioas unde

durerea nu are caracter de periodicitate i ritmicitate, ea fiind persistent, cu hipoclorhidrie i mucus n cantitate mare.

Pancreatitele cronice ce se nsoesc deseori de dureri n

bar cu iradieri n spate.

Cancer gastric, forma ulcerativ cu dificulti mari de

diagnostic diferenial cu ulcerul gastric care se poate maligniza.

Hernia gastric transhiatal sau esofagita de reflux care au

ca simptome comune pirozisul, sialoreea, durerea epigastric, dar lipsesc celelalte caractere.

Ocluzia intestinal n care durerea este violent, nsoit de

vrsturi, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale i gaze.

Colica renal, colica intestinal, colica biliar - caracterele

durerii n aceste afeciuni fiind diferite: colica biliar debuteaz brusc, iradiaz n spate sau n umrul drept, vrsturile ce o nsoesc sunt bilioase; colica intestinal este intermitent iar la nlturarea obstacolului cedeaz; colica renal are sediul n regiunea lombar i iradiaz n jos. 5.TRATAMENT A. Tratamentul profilactic

Pentru prevenirea bolii ulceroase se iau msuri care s protejeze scoara cerebral la diferite traume psihice, stres i care s fereasc stomacul de agresiuni. Astfel se impun: respectarea ritmului de munc i de repaus, evitarea suprasolicitrilor, evitarea strilor emoionale, crearea condiiilor de relaxare. Pentru a feri mucoasa gastric de factori iritani, se va cuta s se respecte orarul meselor, s se ia mesele n condiii de linite, ntr-un anturaj plcut, s nu abuzeze de condimente, de buturi iritante i de tutun, s se mestece bine alimentele i s se ngrijeasc dantura. B. Tratament igieno-dietetic n cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu, dup atenuarea suferinei se vor face mici plimbri. n perioadele de linite se vor evita eforturile fizice i intelectuale prea mari i se vor respecta circa 10 ore de repaus zilnic i repaus postprandial. Este interzis cu desvrire fumatul, consumul de cafea i alcool i medicamente antiinflamatoare nesteroide. Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastric trebuie s fie individualizat i adaptat stadiului n care se afl boala. Dieta trebuie s protejeze mucoasa gastric din toate punctele de

vedere: protecie mecanic (alimente bine mestecate, bine frmiate, n piureuri, rase, tocate), protecie termic (alimentele s nu fie prea fierbini sau prea reci), protecie chimic (s nu fie iritante, excitante, s nu staioneze mult n stomac). C. Tratamentul medicamentos Medicamentele folosite n tratamentul ulcerului gastric urmresc: s protejeze mucoasa gastric, s stimuleze secreia de mucus protector, s tamponeze pepsina, excitarea unei aciuni antiacide, antisecretoare i antispastice, s atenueze motilitatea antro-piloric, suprimarea durerii i vindecarea ulcerului activ. Se folosesc trei categorii de medicamente clasificate dup fiziopatologia ulcerului: 1. Medicamente care diminu sau anuleaz factorii de agresiune a) Medicaia folosit pentru diminuarea secreiei acide gastrice cuprinde dou grupe farmacologice : Medicamente antisecretorii : - anticolinergicele blocheaz secreia de HCl mediat pe cale vagal: - PROPANTELINA; - PIRENZEPINA. - antagonitii receptorilor H2 :

- RANITIDIN ( Zantac), (150 mg x 2/ zi) sau n doz unic seara, tratamentul dureaz n medie 6 sptmni; - FAMOTIDIN,( 20 mg x 2/ zi), iar durata tratamentului este n medie de 2-4 sptmni ; se poate administra i n doz unic, (40 mg / zi) seara; - inhibitorii pompei de protoni ( H-/ K- - ATP- aza) : - OMEPRAZOL ( Losec ),(20 mg / zi) doz unic sau 40 mg n dou prize; - LANSOPRAZOL ,( 30 mg / zi), seara sau dimineaa, durata tratamentului este de 2 sptmni. Medicamente antiacide sunt indicate att n faza acvtiv ct i pentru prevenirea recurenelor, mai ales la persoanele cu risc. Preparatele comerciale sunt numeroase : DICARBOCALM, GELUSIL, MALOX, etc. b) Tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori : vindecarea ulcerului i prevenirea recurenelor presupune eradicarea infeciei cu Helicobacter pylori. Bacteria este sensibil la o multitudine de antibiotice. Studiile efectuate de-a lungul anilor recomand urmtoarele asocieri medicamentoase : - AMOXICILIN ( 2 g / zi ) + CLARITROMICIN ( 1 g / zi ) + OMEPRAZOL ( 40 mg / zi ), timp de 7 zile urmat de tratament cu RANITIDIN ( 300 mg / zi ), 4-6 sptmni;

- DE- NOL + TETRACICLIN ( 2 g / zi ) + METRONIDAZOL ( 1 g / zi ). Controlul eradicrii se poate face la 4-6 saptmni de la terminarea antibioterapiei printr-un test neinvaziv, cel mai indicat fiind testul respirator cu uree C13. 2. Medicamente care stimuleaz factorii de aprare a) Medicamente care stimuleaz secreia de mucus i bicarbonat : - CARBENOXOLONA (DUGASTRONE) se administreaz (100 mg x 3/zi) timp de 7 zile urmate de( 50 mg x 3/zi) timp de 6 sptmni. b) Medicamente ce formeaz o pelicul de protecie la baza

ulcerului:
- DE-NOL (Subnitratul coloidal de bismut) , (120 mg x 4 / zi )pe stomacul gol; - SUCRALFAT (Ulcogant) , ( 1g x 4 / zi), de preferin cu o or nainte de mas, durata tratamentului este de 4-8 sptmni. 3. Medicamente cu aciune mixt diminueaz factorii de agresiune i stimuleaz factorii de aprare cum ar fi derivaii i omologii sintetici de Prostaglandine. - ENPROSIL , 75 mg timp de 4 sptmni; - MISOPROSTAL (Cytotec) , (800 mg /zi) n 2-4 prize timp de 4-6 sptmni.

D. Tratamentul hidromineral Tratamentul cu ape minerale alcaline se face numai n perioadele de acalmie ale bolii recomandndu-se cure la Sngeorz (izvorul Hebe), Malna (izvorul Maria) i Slnic Moldova. Aceste ape scad aciditatea i secreia iar schimbarea mediului, repausul, relaxarea nervoas, regimul regulat de via i dieta din staiuni au efectul cel mai bun. E.Tratament chirurgical Indicaiile tratamentului chirurgical sunt: - lipsa de rspuns la tratamentul medical aplicat corect timp de 6-8 sptmni; de ntreinere; - suspiciune de malignitate din cauza modificrii simpromelor sau ca urmare a examenului endoscopic i histologic; - apariia complicaiilor: hemoragie, perforaie, penertrare, scleroz periulceroas sau mediogastric; - malignizare. Procedee chirurgicale: - rezecie gastric; - vagotomie cu antrectomie, procedeul fiind Anastomoza Billroth 1- se secioneaz trunchiul vagal, se extirp antrul iar - reapariia ulcerului n timpul tratamentului

continuitatea tractului gastrointestinal se reface aducnd stomacul restant la duodenul proximal; - vagotomia pe cale laparoscopic;