Gastrita cronica

Generalitati
Sus
Gastrita cronica reprezinta termenul ce descrie inflamatia persistenta a mucoasei gastrice (mucoasa
stomacului). Gastritele pot fi clasificate in functie de mai multe criterii, cum ar fi agentul etiologic
(Helicobacter pylori, reflux biliar, antiinflamatoare nesteroidiene, mecanism autoimun, raspuns alergic),
criterii histologice, aspect endoscopic si multe altele.

Gastrita cronica este legata cel mai adesea de infectia cronica cu Helicobacter pylori. Aceasta bacterie
gram negativa are o capacitate uimitoare de a infecta si coloniza stomacul. Ea poate sa supravietuiasca
in mediul extrem de acid din stomac, unde pH-ul poate atinge si valoarea 1, si populeaza mucoasa
gastrica o perioada impresionanta de timp. Se pare ca infectia este contactata in copilarie.

Germenele se cantoneaza adanc in stratul mucos unde declanseaza un raspuns inflamator intens din
partea tesutului gazda. Helicobacter pylori are un sistem foarte complex de aparare, care ii permite sa
supravietuiasca in mucoasa gastrica. Produce adezine prin intermediul carora se leaga de celulele
epiteliale din jur si produce o cantitate foarte mare de ureaza. Aceasta este o enzima care degradeaza
urea (un produs ce se secreta in stomac in mod normal) la dioxid de carbon si amoniac, care
neutralizeaza acidul gastric.

Supravietuirea bacteriei este dependenta de producerea ureazei. Daca aceasta este oprita, Helicobacter
pylori moare deoarece sucul gastric o distruge. Amoniacul rezultat nu numai ca apara bacteria, dar
lezeaza si celulele epiteliului gastric, ducand la aparitia inflamatiei cronice. Specialistii estimeaza ca peste
50% din populatia globului este infectata cu Helicobacter si 80% din acestia sunt purtatori
asimptomatici. Infectia este mai raspandita in tarile in curs de dezvoltare, in comunitatile foarte
aglomerate si cu igiena deficitara.

Gastrita cronica poate fi asociata si cu refluxul cronic de suc biliar sau secretii pancreatice in stomac sau
cu administrarea pe termen lung, in lipsa unui protector gastric, a medicamentelor de tipul
antiinflamatoarelor nesteroidiene (aspirina), sau/si chemoterapicelor. Aceste substante (endogene sau
exogene) pot determina aparitia leziunilor si eroziunilor epiteliale.
Cuprins articol
Generalitati
Cauze
Simptomatologie
Consultarea unui specialist
Investigatii paraclinice
Tratament
Complicatii
Prognostic
Prevenire
Cauze
Sus
Specialistii considera ca cele mai frecvente cauze de aparitie a gastritei cronice sunt reprezentate de
administrarea prelungita a antiinflamatoarelor nonsteroidiene, infectia cu Helicobacter pylori, anemia
pernicioasa, agresarea chimica a mucoasei prin bila refluata in stomac sau degenerarea epiteliului
gastric corelata cu inaintarea in varsta.

Gastrita cronica indusa de infectia cu Helicobacter pylori poate fi de 2 tipuri: gastrita antrala ce se
caracterizeaza prin inflamarea epiteliului din regiunea antrala gastrica si este mai frecvent intalnita la
pacientii cu ulcer gastric, si gastrita multifocala atrofica in care afectarea este atat a corpului, cat si a
antrului gastric, iar evolutia este spre atrofie glandulara. Epiteliul atrofic este inlocuit partial cu epiteliu
intestinal (printr-un proces patologic numit metaplazie intestinala). Aceasta forma de gastrita cronica
are un risc crescut de evolutie spre carcinom gastric.

Gastrita autoimuna asociaza autoanticorpi antifactor intrinsec si anticorpi anticelula parietala. Cel mai
afectat este corpul gastric, unde apare atrofia progresiva, se instaleaza apoi insuficienta de factor
intrinsec si in final pacientul dezvolta anemie pernicioasa.

Gastrita cronica chimica reactiva sau mai corect numita gastropatia cronica reactiva este determinata de
ingestia cronica de aspirina (sau compusi care contin aspirina-exista pe piata farmaceutica peste 300 de
compusi ce includ aspirina in substantele active) sau de refluxul biliar in stomac. O parte din compusii
bilei pot altera bariera protectoare de mucus a stomacului, ducand la aparitia unor leziuni mai mult sau
mai putin extinse, in functie de gradul refluxului si de compozitia particulara a sucului biliar refluat.

Gastrita cronica a pacientilor imunodeprimati (cu imunitate scazuta) este corelata cu infectia cu CMV
(cytomegalovirus). Virusul se cantoneaza intracelular si in lipsa unui tratament prompt determina
necroza si ulceratii. Alte infectii care pot sta la baza aparitiei gastritei cronice sunt cea cu herpes simplex,
mycobacterium avium, tuberculoza, infectiile fungice, infectiile parazitare cum ar fi schistosomiaze,
diphyllobotrium latum.

Gastrita postiradiere poate fi de 2 tipuri: reversibila, daca pacientul este expus la doze relativ reduse de
radiatii, si ireversibila cu atrofie si ulceratii induse de ischemia locala, in expunerea la doze ridicate. Daca
expunerea este prelungita, lezarea mucoasei este insotita de atrofia glandelor fundice, eroziuni si
hemoragii capilare.

Gastrita ischemica apare in cadrul proceselor trombotice aterosclerotice care afecteaza trunchiul celiac
si artera mezenterica superioara. Pacientii predispusi la o astfel de etiologie sunt in special varstnicii, cei
cu hipertensiune arteriala, diabet zaharat, sindrom dislipidemic si persoanele care fumeaza.

Gastrita cronica granulomatoasa noninfectioasa este asociata cu urmatoarele procese patologice: boala
Crohn, sarcoidoza, abuzul de cocaina, noduli reumatoizi, limfom gastric, histiocitoza cu celule
Langerhans, vasculite, granulomatoza Wegener.

Cea mai frecventa gastrita cronica este reprezenata de cea din infectia cu Helicobacter pylori. Alte
etiologii sunt mai rare. De exemplu, gastrita autoimuna a fost descrisa la populatia din Europa nordica
cel mai frecvent. Prevalenta anemiei pernicioase induse de gastrita autoimuna a fost estimata la 127 de
cazuri la 100000 de persoane in tarile nordice.

Morbiditatea si mortalitatea asociata gastritei cronice depind de cauza de aparitie. Daca este incriminata
infectia cu Helicobacter pylori in aparitia ei, evolutia poate fi asimpotmatica sau pot fi prezente
fenomene dispetice care scad considerabil calitatea vietii pacientului. Infectia cu Helicobacter este un
factor de risc pentru aparitia bolii ulceroase, a limfomului gastric si a carcinomului gastric. Infectia cu
acest germen este contagioasa, si cel mai frecvent se face prin contact direct infectant pe cale fecal orala
sau oral-orala. In pericol de contaminare sunt persoanele care traiesc in tari sarace sau in curs de
dezvoltare unde igiena comunitara si chiar personala este deficitara.
Reclama ta aici
Simptomatologie
Sus
Simptomele pacientului cu gastrita cronica pot varia foarte mult, cel mai adesea in functie de cauza
exacta, de exemplu, in gastrita cu Helicobacter pylori pacientii prezinta: dureri epigastrice, senzatia de
plenitudine gastrica, greata, varsaturi, flatulenta, stare generala alterata si uneori febra.
De asemenea pacientul poate avea si anorexie si poate scadea in greutate.

Simptomele pot sa apara si in momentul aparitiei complicatiilor: ulcer peptic, adenocarcinoame gastrice,
limfoame gastrice.

In cazul gastritei autoimune manifestarile clince sunt dominate de deficitul de cobalamina (aceasta nu se
absoarbe corespunzator datorita insuficientei de factor intrinsec). Factorul intrinsec este o glicoproteina
produsa de celulele parietale ale stomacului a carui existenta este esentiala pentru absorbtia ileala a
vitaminei B12.
Deficitul de cobalamina are repercursiuni asupra sistemului hematologic, gastrointestinal si nervos.
Astfel, pacientul cu anemie pernicioasa va avea si anemie megaloblastica alaturi de toate consecintele
ei: astenie, vertij, tinitus, palpitatii, angina, simptome gastrointestinale - dureri linguale, anorexie cu
scaderea ponderala usoara, diaree si manifestari neurologice de tipul paresteziilor, ataxiei, incontinenei
sfincteriene, tulburarilor cognitive.
Daca pacientul are gastrita cronica granulomatoasa poate prezenta: ulcere gastrice, stricturi pilorice,
hemoragii, indigestie, melena, hematemeza.
Consultarea unui specialist
Sus
Pacientii sunt sfatuiti sa consulte medicul daca prezinta simptome sugestive pentru un sindrom
dispeptic, daca au hematemeza sau melena, mai ales daca acestea apar pe fondul unei scaderi
semnificative in greutate.

De asemnea, daca diagnosticul de gastrita cronica a fost stabilit si pacientul se afla in tratament dar nu
observa ameliorarea simptomatologiei, specialistii ii recomanda prezentarea de urgenta la medic pentru
o reevaluare a starii generale.
Investigatii paraclinice
Sus
Investigarea pacientului trebuie inceputa cu anamneza. In urma discutiei atente si amanuntite cu
pacientul, medicul poate afla care sunt simptomele bolnavului, de cand au aparut, daca se amelioreaza
sau se agraveaza in anumite conditii, care este relatia lor cu alimentatia, si care sunt bolile cronice cu
care pacientul a fost deja diagnosticat. Este de asemenea important de stabilit daca in cadrul familiei
pacientului au existat rude care au suferit de boli grave consumptive, inclusiv neoplazii.
Anamneza este completata cu examinarea fizica generala.

Valoarea acesteia este limitata in gastrita cronica, insa exista si anumite elemente ce pot fi corelate cu
aparitia complicatiilor bolii, cum ar fi:
- Halena (respiratie urat mirositoare) si balonare (in sindromul de supradezvoltare bacteriana);
- Tulburari neurologice (daca apare anemia pernicioasa);
- Tegumente palide sau usor icterice, puls rapid si suflu sistolic la auscultatia cordului (in deficitul de
cobalamina).
Investigatiile paraclinice ulterioare sunt ghidate de informatiile obtinute in urma anamnezei si
examenului fizic si sunt reprezentate de:

1. Endoscopie si biopsie
Diagnosticul de gastrita cronica nu poate fi pus decat pe baza aspectului histopatologic al fragmentului
de tesut gastric recoltat la biopsie.
2. Testul ureazei si teste pentru identificarea Helicobacter pylori
Metoda standard de determinare a implicatiei Helicobacter in aparitia gastritei consta in identificarea
histologica a microorganismului. In plus, prin examinarea histologica a tesutului gastric se poate aprecia
si gradul extinderii si distribuutia zonelor de inflamatie. Se recolteaza de obicei 3 probe din mucoasa
gastrica. Chiar si daca se obtin mai multe probe de tesut, acest test nu poate garanta diagnosticarea
infectiei deoarece Helicobacter poate popula orice regiune a stomacului. In plus, exista si unele
medicamente care influenteaza temporar capacitatea bacteriei de a produce ureaza si astfel testul
ureazei poate sa apara fals negativ. Un rezultat fals negativ spune ca in organism nu exista bacteria
cautata, cand de fapt, in realitate, infectia este prezenta.
3. Culturi bacteriene
In functie de rezultatul biopsiei.

4. Determinarea autoanticorpilor

5. Masurarea nivelului de vitamina B12

6. Hemoleucograma completa care poate sa evidentieze anemie

7. Investigarea unor posibile hemoragii oculte

Identificarea cauzei de baza a gastritei cronice si evaluarea diverselor complicatii se face prin teste de
laborator specifice inclusiv masurarea secretiei gastrice bazale precum si a celei stimulate, determinarea
nivelului pepsinogenului, cautarea autoanticorpilor antifactor intrinsec si anticorpilor anti-celula
parietala.
Aspecte paraclinice da natura histopatologica demne de a fi mentionate in cazul gastritei cronice sunt:

1. In cazul gastritei cu Helicobacter pylori
Bacteriile se gasesc in mucoasa gastrica si formeaza grupuri mai mari la suprafata apicala a celulelor
gastrice. Helicobacter apare mai ales in antru si corp (sunt chiar mult mai numeroase in antru). In jurul
lor exista un infiltrat inflamator (uneori formand chiar microabcese). Daca boala are o evolutie foarte
indelungata se poate ajunge la gastrita atrofica. Ea apare prin atrofia celulelor epiteliale gastrice.
Acestea fie nu sunt inlocuite de alte celule (prin proliferarea normala) fie sunt inlocuite, in cadrul unor
sinteze anormale, de celule intestinale (metaplazie intestinala). Metaplazia duce in timp la hipoclorhidrie
(scaderea secretiei gastrice de acid clorhidric). Pe masura ce metaplazia avanseaza, numarul bacteriilor
scade, deoarece ele nu pot popula si coloniza aceste zone de mucoasa anormala.
2. In cazul gastritei cronice autoimune
Modificarile difera in functie de etapa de evolutie a procesului inflamator. In fazele precoce exista o
infiltrare difuza si mutifocala a mucoasei cu celule mononucleare, eozinofile si limfocite T care vor
determina distructia glandelor oxintice. In fazele tardive se ajunge la o afectare difuza a corpului si
fundului gastric (antrul este crutat). Atofia gastrica este insotita de aparitia metaplaziei intestinale.
3. In cazul gastritei chimice
Cea mai afectata este regiunea prepilorica. Mucoasa supusa actiunii prelungite a antiinflamatoarelor
nesteroidiene sau bilei refluate apare edematiata, congestionata. Secretia de mucus este redusa iar
procesul distructiv lezional apare in prezenta unor infiltrate inflamatorii paucicelulare.
Tratament
Sus
Tratamentul gastritei cronice depinde de agentul etiologic al afectiunii (daca acesta este cunoscut). Daca
boala apare in cadrul unor patologii sistemice atunci tratamentul trebuie directionat initial catre cauza
primara si ulterior spre procesul gastritic.

In general, schemele terapeutice includ antibiotice, daca este implicat Helicobacter pylori, antiacide si
antisecretorii gastrice, administrarea de suplimente nutritive pentru corectarea dezechilibrelor
alimentare. Este foarte important de indepartat cauza gastritei (daca este reprezentata de
medicamente, alcool, substante chimice) si de a administra pacientilor cu anemie pernicioasa, vitamina
B12.

Tratamentul gastritei cronice cauzata de Helicobacter pylori este axat pe distrugerea bacilului.
Specialistii prefera in prezent un regim triterapeutic, deoarece bacteria are capacitatea de a dezvolta
rapid rezistenta daca se adminsitreaza un singur agent antibacterian. Cele mai eficiente antibiotice
impotriva Helicobacter sunt claritromicina, amoxicilina, metronidazol, si tetraciclina, insa ele trebuie
obligatoriu combinate, studiile demonstrand ca rata curabilitatii in cazula administrarii unui singur
antibiotic este foarte scazuta, 0- 35%.

Schemele actuale eficiente in tratarea cu succes a infectiilor cu Helicobacter pylori includ: un inhibitor de
pompa de protoni sau saruri de bismut (care au si actiune antihelicobacter), claritromicina si amoxicilina
sau metronidazol. Tratamentul se administreaza timp de 7-10 zile, iar dupa vindecarea si eradicarea
infectiei se mentine timp de 6 luni medicatia antisecretoare. Medicamentele antisecretorii eficiente sunt
fie inhibitoare de pompa de protoni (de tipul omeprazolului, lansoprazolului) fie blocante ale
receptorilor histaminici H2.

Complianta pacientilor la triterapie este destul de scazuta deoarece trebuie sa isi administreze trei
medicamente, la intervale orare diferite. Aderenta la tratament depinde in principal insa de nivelul de
educatie al pacientului si mediul din care provine.

Daca pacientul a fost tratat pentru infectia cu Helicobacter pylori, dupa 2 saptamani sau la incheierea
tratamentului, trebuie sa se verifice eradicarea infectiei. Acest lucru poate fi realizat prin metode
noninvazive, fara a crea un disconfort pacientului (se pot detecta antigene de Helicobacter in scaun).

Recomandarile terapeutice uramatoare depind de aspectul endoscopic al mucoasei: daca exista zone de
displazie, de metaplazie si daca apare gastrita atrofica, se recomanda o supraveghere atenta, din punct
de vedere medical, a pacientului. In astfel de cazuri se realizeaza investigatii endoscopice pentru
controlul periodic la fiecare 6 luni sau chiar mai devreme daca medicul curant considera necesar.
Complicatii
Sus
Potentialele complicatii ale gastritei cronice includ:
- Adenocarcinoame gastrice : apar mai frecvent la pacientii cu atrofie gastrica extinsa si metaplazie
intestinala;
- Ulcer peptic;
- Limfom gastric: poate sa apara in special la pacientii infectati cronic cu Helicobacter pylori;
- Anemie pernicioasa: cea mai frecventa cauza de apartie a acestei afectiuni este gastrita cronica
autoimuna;
- Complicatii ale anemiei pernicioase
- Complicatii cardiovasculare: insuficienta cardiaca congestiva,
- Complicatii neurologice: tremor, ataxie, dementa, psihoza.
Prognostic
Sus
Majoritatea cazurilor de gastrita se amelioreaza rapid daca sunt tratate corespunzator. Prognosticul
depinde de cauza de baza a bolii, desi exista si numeroase situatii care evolueaza complet asimptomatic
(mai ales cele determinate de infectia cu Helicobacter pylori).
Eradicarea infectiei duce la vindecarea clinica, disparitia simptomelor si curatarea mucoasei gastrice.
Prevenire
Sus
Recomandarile cu scop preventiv includ evitarea consumului crescut de alcool, de antiinflamatoare
nesteroidiene, evitarea expunerii la factori chimici cu potential lezional. De asemenea, daca exista boli
sistemice, acestea trebuie tratate corect astfel incat sa se previna instalarea complicatiilor de natura
gastrica.